DENGUE

-El dengue es una enfermedad causada por un arbovirus (“Arthropod-borne viruses” = virus transmitidos por
artrópodos) que se transmite por la picadura de un mosquito denominado Aedes aegypti, vector de la
enfermedad. Este mosquito tiene hábitos domiciliarios por lo que la transmisión es predominantemente
doméstica.
-La infección puede ser clínicamente asintomática o sintomática, causando una patología de variada intensidad
que puede llevar a un cuadro de shock y muerte. Los casos de dengue grave son más frecuentes en personas
que ya padecieron dengue por un serotipo determinado y se infectan nuevamente con un serotipo diferente al
de la infección primaria.
-Hoy en día, ante la falta de tratamiento específico y del desarrollo de una vacuna, la herramienta más fuerte
contra el dengue es la prevención que consta de medidas para la eliminación de los huevos, larvas y mosquitos
adultos, la prevención de picaduras del mosquito con repelente y el diagnóstico y notificación temprana de los
casos sospechosos.

1. Situación epidemiológica
-En la actualidad, el dengue es uno de los principales problemas de salud en el mundo. La OMS estima que 80
millones de personas se infectan cada año y que la enfermedad es de carácter endémico en más de 100 países
-En Argentina se distribuye actualmente desde el norte del país hasta las provincias de Buenos Aires, La Pampa
y Mendoza.
-El compartimiento del mismo es epidémico y evoluciona por brotes que se restringen a los meses de mayor
temperatura, en estrecha relación con la ocurrencia de brotes en países limítrofes.
-Si bien Argentina no ha evidenciado hasta el momento una endemia de dengue en su territorio, se verifica la
presencia del vector en la mayoría de las provincias del país. Por lo tanto, la introducción del virus se produce
a partir de viajeros infectados provenientes de países con circulación viral.

2. Agente etiológico
-Dentro de la familia Flaviviridae y del género Flavivirus, se encuentra el virus del dengue.
-Es un virus envuelto con un genoma compuesto por ARN monocatenario de polaridad positiva que codifica
tres proteínas estructurales (cápside C, membrana M y envoltura E) y siete proteínas no estructurales.
-La proteína E tiene una función importante en el desarrollo de los anticuerpos y la respuesta inmune
protectora, así como el fenómeno de inmuno-amplificación viral.
-La proteína NS1 se presenta asociada a la célula infectada en su superficie y en forma extracelular y puede
detectarse en los primeros momentos de la infección y marcar la replicación del virus.
-Se lo clasifica en cuatro serotipos (DENV-1, DENV-2, DENV-3 Y DENV-4), los cuales confieren una inmunidad
sero-específica, es decir, la primoinfección confiere inmunidad permanente contra un solo serotipo
(inmunidad homóloga) y sólo por unos meses contra el resto de los serotipos (inmunidad heteróloga).

3. Vector
-El Aedes aegypti es un mosquito de coloración oscura, con franjas plateadas en sus patas y dorsalmente una
estructura plateada sobre el tórax.
-Se desarrolla en envases caseros y extradomiciliarios que puedan almacenar agua (tanques, floreros,
neumáticos, macetas y otros).
-El desarrollo del mosquito puede dividirse en distintas fases: Las hembras pueden colocar entre 50 y 150
huevos en las paredes de los recipientes sobre el nivel del agua, cuando el recipiente recibe agua nuevamente
se produce la eclosión de los huevos. Los huevos son una forma de resistencia que puede sobrevivir en climas
adversos durante meses, adoptan un color negruzco característico cuando contactan con el aire. Los huevos
eclosionan dando lugar a formas larvarias, que entre 7 a 14 días, si encuentra un ambiente óptimo, mudan al
estado de pupa. En 1 a 3 días, luego de cambios anatomo-fisiológicos se conduce a la última fase de
desarrollo, el adulto alado.
-Las formas adultas tienen dimorfismo sexual, ambos son fitófagos pero la hembra además es hematófaga y se
mantiene siempre en la cercanía de las viviendas del hombre. Tienen un promedio de vida de una semana en
los machos y aproximadamente un mes en las hembras.
 4. Transmisión
-El virus se transmite por la picadura de un mosquito infectado. Puede picar a cualquier hora del día, aunque
generalmente tiene un período matutino y vespertino. Las personas infectadas presentan una viremia elevada
desde un día antes y hasta cinco días posteriores a la aparición de la fiebre, este es el periodo en el cual un
mosquito no infectado puede picar a la persona e infectarse.
-Luego de un periodo necesario para el desarrollo de la infección viral en el mosquito (periodo de incubación
extrínseco), el mismo permanece infectante de por vida. Existen además evidencias de transmisión del virus
entre generaciones del mosquito por transmisión vertical entre vectores (transmisión transovárica).
-La enfermedad no se transmite por vía oral, respiratoria o sexual. Sin embargo si están descriptas las
transmisiones durante el embarazo y por vía transfusional.

5. Patogenia
-Luego de la picadura el virus se replica en los ganglios regionales y en 2 a 3 días se disemina por sangre
(monocitos, linfocitos B y T) a otros tejidos. Como ya se mencionó, los distintos serotipos no desencadenan
inmunidad cruzada, lo que significa que una persona puede infectarse y enfermar cuatro veces.
-La viremia, en general, coincide en el tiempo con la aparición de los síntomas y no es detectable en el
momento de la caída de la fiebre.
-Se pueden distinguir dos tipos de respuesta inmune: primaria (a predominio de IgM) y secundaria (a
predominio de IgG). La respuesta primaria se detecta en individuos que no son inmunes, la aparición de
anticuerpos IgM coincide con el tiempo de desaparición de la viremia y se mantiene hasta 30 a 60 días. La
respuesta secundaria se observa en personas que sufrieron una infección por dengue, otro Flavivirus e
inclusive por vacunación contra uno de ellos (fiebre amarilla).
-Los distintos miembros del género Flavivirus comparten similitudes en la secuencia de nucleótidos del
genoma, esto lleva a que las reacciones serológicas entre los miembros del grupo definen:
 Determinantes antigénicos de grupo (el suero reconoce a todos los Flavivirus);
 Determinantes antigénicos de complejo (el suero reconoce a algunos Flavivirus);
 Determinantes antigénicos de tipo (el suero reconoce específicamente a un solo virus, por ejemplo
virus del dengue serotipo 1).
 6. Cuadro clínico
-Luego de un periodo de incubación de 5 a 7 días se desarrolla la infección, que puede ser asintomática o
sintomática. La enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: febril, crítica y de recuperación. A
su vez puede clasificarse, según la OMS, en formas leves y formas graves.
-La forma leve, dengue clásico o “fiebre quebrantahuesos” se presenta con un cuadro febril agudo de duración
entre 2 a 7 días que puede estar asociado o no a malestar general, cefalea, dolor retro ocular, dolores
musculares, dolores articulares y en el 50% de los casos un exantema pruriginoso (fase febril). Algunos
pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrágicas leves (gingivorragia, petequias, epistaxis, purpura
o equimosis) sin que corresponda a un cuadro de dengue grave.
-El dengue grave se produce desde la caída de la fiebre hasta 48 hs posteriores (fase crítica) y se manifiesta
con manifestaciones hemorrágicas (hematemesis, melena y otros), escape de plasma debido al aumento de la
permeabilidad vascular y presencia de colecciones líquidas en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis y
derrame pericárdico), que puede llevar a un cuadro de distress respiratorio, shock hipovolémico (piel fría,
pulso débil, taquicardia e hipotensión), falla multiorgánica y coagulación vascular diseminada. Los casos de
dengue grave son más frecuentes en personas que se infectan con dos serotipos distintos,
independientemente del intervalo entre ambas infecciones. No obstante, también la infección primaria puede
asociarse a infección grave, en relación a la virulencia de la cepa o a otros factores del huésped.
-Otras formas clínicas menos frecuentes son la afectación de un órgano o sistema específico: encefalitis,
miocarditis, hepatopatía y afectación renal con insuficiencia renal aguda.
-En la etapa de recuperación, por lo general, se hace evidente la mejoría del paciente pero, en ocasiones,
existe un estado de sobrecarga de volumen así como alguna infección bacteriana sobreagregada. En esta etapa
es importante vigilar aquellos pacientes que tengan dificultades en el manejo de los líquidos (insuficiencia
renal crónica, insuficiencia cardiaca, pacientes ancianos).
-El dengue es una enfermedad sistémica y dinámica, en pocas horas un paciente puede pasar de un cuadro
leve a un cuadro grave. Por lo tanto debe realizarse un seguimiento estricto del paciente hasta al menos 48
horas después de la desaparición de la fiebre, en busca de los signos de alarma.

7. Métodos diagnósticos
a. Examen clínico
-Un caso de dengue sospechoso se define como aquella persona que vive o haya viajado a un área endémica
de dengue y presente fiebre de menos de 7 días de duración sin afección de las vías aéreas superiores más 2 o
más de los siguiente criterios: Náuseas, vómitos, rash, mialgias y artralgias, test del torniquete positivo*,
leucopenia, cualquier signo de alarma.
-Los signos de alarma a buscar son:
● Dolor provocado o espontáneo de abdomen,
● Vómitos persistentes,
● Acumulación clínica de fluidos,
● Sangrado de mucosas,
● Letargia/irritabilidad,
● Hepatomegalia > 2cm y
● Aumento del hematocrito con rápida caída de las plaquetas.
*Test del torniquete: Consiste en inflar el manguito del tensiómetro a un punto intermedio entre la presión
sistólica y diastólica durante 5 minutos y luego desinflar el manguito, esperando que la piel vuelva a su color
normal y contando después el número de petequias visibles en un área de 2,5 x 2,5 cm en la superficie ventral
del antebrazo. La presencia de 20 o más petequias indica una prueba positiva ya que ofrece información sobre
la fragilidad capilar e indica que pacientes tienen más probabilidad de sufrir sangrados espontáneos.

b. Laboratorio general
-Es frecuente la aparición de leucopenia con linfocitosis relativa (50-90%), trombocitopenia (35-50%) e
incremento de las transaminasas. En la etapa crítica, debido a la extravasación de plasma, el hematocrito se
eleva (20% por encima del promedio para la edad).
-El resto de los exámenes complementarios deben realizarse de acuerdo al cuadro clínico del paciente:
coagulograma, proteínas totales, albúmina, ionograma, gasometría, urea y creatinina.
-Los estudios por imágenes (radiografía de tórax y ecografía abdominal) son útiles para evaluar presencia de
líquido libre en cavidad abdominal o en las serosas.

c. Examen microbiológico
-La confirmación del diagnóstico se hace dependiendo de la situación epidemiológica de la región y del
momento entre el inicio de los síntomas y del tipo de muestra (suero o tejidos). La muestra de elección es el
suero estéril (por lo menos 2 ml) en tubos con cierre hermético (Eppendorf o similar), rotulado con nombre y
apellido y refrigerado a 4°C. La muestra debe ser enviada inmediatamente para su análisis. En caso de que el
envío deba ser demorado, conservarla a -20°C y enviarlas refrigeradas.
-Se utilizan métodos diagnósticos directos como el aislamiento viral por cultivos celulares (método de
referencia aunque en desuso para fines diagnósticos), detección de antígeno NS1 por ELISA,
inmunofluorescencia o inmunohistoquímica y detección del ARN viral por métodos genómicos (RT-PCR y qRT-
PCR); y métodos diagnósticos indirectos como detección de Ac IgM por MAC-ELISA y detección de Ac IgG por
ELISA, hemaglutinación indirecta o prueba de neutralización (método de referencia)**.
**La prueba de neutralización detecta anticuerpos neutralizantes específicos. Se usa para determinar más
precisamente la causa de infección midiendo los valores de concentración de los anticuerpos neutralizantes. Es
una prueba que requiere mucho trabajo, que tiene un costo relativamente alto y que necesita de un personal
sumamente entrenado. Además, no tiene buen rendimiento en el diagnóstico de infecciones secundarias.
▪ Ante un resultado negativo, se descarta el diagnóstico.
▪ Ante un resultado positivo, se considera caso probable y se debe tomar una nueva muestra a los 15 días para
confirmar por prueba de neutralización.
- Si el resultado es NEGATIVO se descarta el caso de dengue.
- Si el resultado es CONSTANTE se considera un caso de dengue anterior.
- Si el resultado es POSITIVO se confirma el caso de dengue.

8. Prevención y medidas de control

-Como no existen vacunas que prevengan el dengue ni medicamentos específicos, la medida más importante
de prevención es la eliminación de todos los criaderos de mosquitos, es decir, de todos los recipientes que
contienen agua tanto en el interior de las casas como en sus alrededores. Si los recipientes no pueden
eliminarse porque se usan de modo frecuente debe evitarse que acumulen agua, dándoles vuelta o
vaciándose frecuentemente.
-La aplicación de insecticidas es una medida destinada a eliminar a los mosquitos adultos pero no los huevos y
las larvas. Su implementación debe ser evaluada por las autoridades sanitarias ya que solo se recomienda en
momentos de emergencia, y siempre debe ser acompañada por la eliminación de todos los recipientes que
acumulan agua en las casas y espacios públicos.
-Es importante prevenir la picadura del mosquito, usando repelentes, ropa que cubra los brazos y las piernas,
colocando mosquiteros en puertas y ventanas, utilizando repelentes ambientales, etc.
-Otro de los puntos importantes es la detección rápida e importante de los casos mediante la vigilancia de
síndromes febriles inespecíficos y el aislamiento entomológico (protección de las picaduras) de los pacientes
enfermos de dengue mientras se encuentren febriles.