Historia Urgencias No.
6875576
Inicio Atención: 2025/11/17 21:46:00 Fin Atención: 2025/11/17 22:04:00
IPS Atención: Hospital Universitario Clinica San Rafael Ciudad: Bogotá D.C.
Paciente: JOSHUA ALEJANDRO SALAS MORENO Identificación: TI 1011226113 Estado Civil: SOLTERO
Sexo: MASCULINO Edad: 12 años 4 meses 12 dias Fecha Nac: 2013/07/04 Grupo Atención: Otros
IPS Primaria: Regional:
Fecha Ingreso: 2025/11/17 Hora Ingreso: 21:35:44 Nro Cuenta: 6292522 Ocupación: Indefinida
Dirección: CARRERA 5C 51 20 Teléfono: 3133430577 - 3209534671
Convenio: Nueva Eps Sa - Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Ámbito Realización: URGENCIAS
Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL - Email: na
Finalidad: NO APLICA
Acompañante: LEIDY MORENO Tel: 3209534671
Responsable del usuario: Tel:
Parentesco del Responsable: MADRE
Estado Llegada: CONCIENTE Forma Llegada: PROPIOS MEDIOS
Remitido de: Destino Paciente: Paciente por definir Conducta
Manejo de Referencia y Contrareferencia:
Motivo Consulta: Motivo de consulta: “tiene fiebre y le duele el oido ”
Edad: 12 años
Acompañante: LEIDY MORENO
Teléfono: 3133430577
Enfermedad Actual:Enfermedad actual:
Paciente de 12 años de edad con cuadro clinico de 1 dia de evolucion consiste en picos febriles mayor de 40.4° en manejo
con 1gr de acetaminofen asociado a otalgia y odinofagia, madre refiere hiporexia, niega episodios emeticos, refiere tos hu
meda niega rinorrea, diuresis y deposiciones de caracteristicas usuasles. Niega viajes recientes, nexo epidemiológico asist
e a jardin.
Antecedentes:
Perinatales: Fruto de primera gestación, a las 38 semanas, por via vaginal. Peso al nacer: 2890 Talla al nacer: 49, Egreso b
inomio a las 24 horas postparto. No requirio UCPN ni IOT.
Patológicos: Niega
Farmacológicos: Niega
Quirúrgicos:Niega
Hospitalarios: A los 11 años por gastroenteritis
Tóxico/alérgicos: Niega
Familiares: Madre obesidad, abuela materna y paterna HTA, abuela paterna CA de pancreas.
Inmunizaciones: PAI completo para la edad. No trae carnet.
Objetivo:
Signos vitales: FC 119 TA: 127/75 FR: 32 Sat: 91 T:37
Talla: 168
Peso: 85 Obesidad
Examen físico:
Paciente en buenas condiciones generales, alerta, hidratado, afebril.
Cabeza y cuello: Mucosa oral húmeda, no lesiones en orofaringe, otoscopia bilateral con evidencia de canal auditivo extern
o izquierdo permeable, membrana timpánica integra, cono luminoso apreciable, otoscopia derecha eritema edema de me
mbrana timpanica con abombamiento no se aprecia cono luminoso, cuello móvil, sin adenopatías ni masas palpables
Cardiopulmonar: Tórax simétrico, normoexpansible. Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares sin agre
gados, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.
Abdomen: Ruidos peristálticos con adecuada amplitud y frecuencia. No distendido, blando, no doloroso a la palpación. No s
ignos de irritación peritoneal.
Extremidades: Simétricas, sin edema, pulsos palpables simétricos de adecuada amplitud, llenado capilar distal menor a 2 s
egundos
Piel: acantosis nigricans en cuello y axilas.
Neurológico: Alerta, lenguaje sin alteraciones, moviliza las 4 extremidades, no movimientos anormales, no signos menínge
os, ni focalizaciones, no déficit motor o sensitivo aparente.
SIGNOS VITALES: FC: 119 Sístole: 127 Diástole: 75 T.A.M: 92.33 FR: 32 T°: 37 Saturación: 91 Glucometría: 0
Talla: 168 Peso: 85 I.M.C: 30.12
ANTECEDENTES PERSONALES
Grupo Antecedente Fecha Observaciones
Conciliación Medicamentosa Niega Antecendentes
Farmacológicos
Fecha de impresión: 18 de Nov de 2025 11:30:00
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Código Validación: 97af7e6746a4f2239bb0af3d601ce3fc
Historia Urgencias No. 6875576
Inicio Atención: 2025/11/17 21:46:00 Fin Atención: 2025/11/17 22:04:00
IPS Atención: Hospital Universitario Clinica San Rafael Ciudad: Bogotá D.C.
Paciente: JOSHUA ALEJANDRO SALAS MORENO Identificación: TI 1011226113 Estado Civil: SOLTERO
Sexo: MASCULINO Edad: 12 años 4 meses 12 dias Fecha Nac: 2013/07/04 Grupo Atención: Otros
IPS Primaria: Regional:
Fecha Ingreso: 2025/11/17 Hora Ingreso: 21:35:44 Nro Cuenta: 6292522 Ocupación: Indefinida
REVISIÓN POR SISTEMAS
Sistema Variable Observaciones
Piel y Faneras
Órganos de los sentidos
Sistema Respiratorio
Sistema Cardiovascular
Sistema Gastrointestinal
Sistema Genito-Urinario
Sistema Hematopoyético
Sistema Endocrino
Sistema Osteoarticular
Sistema Nervioso Central
GLASGOW
Apertura Ocular Respuesta Motora Respuesta Verbal Estado Conciencia Resultado:
ESPONTANEAMENTE OBEDECE/LACT:MOVIMIENTOS ORIENT Y Alerta 15
NORMALES CONVER/LACT:BALBUSEA
DIAGNÓSTICOS
Nombre Tipo CIE10 Tipo Dx Observaciones
Otitis media, no especificada DIAGNOSTICO PRINCIPAL H669 IMPRESION DIAGNOSTICO
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Nombre Observaciones
Consulta de Urgencias Por Medico General Lateralidad:
MEDICAMENTOS
Nombre Posología Observaciones
Naproxeno 250mg tab Tomar 1 tableta(s) cada 8 Horas durante 3 día(s)
Acetaminofen 500mg tableta Tomar 1 tableta(s) y media cada 6 Horas durante 5 día(s) (750 mg)
Amoxicilina 500mg capsula Tomar 2 capsula(s) cada 8 Horas durante 7 día(s)
INCAPACIDADES Fecha Inicial: 2025/11/18 Fecha Final: 2025/11/20 Duración (Días): 3
Tipo: Ambulatoria No Quirúrgica Concepto: Enfermedad General
Diagnóstico: H669 Otitis media, no especificada
Observaciones
RECOMENDACIONES: Diagnosticos:
1. Infeccion respiratoria aguda de vias altas
2. Otitis media aguda derecha
3. Obesidad II
Joshua preadolescente masculino de 12 años de edad, con obesidad grado II y signos clinicos de resistencia a la
insulina, quien consulta con cuadro agudo de sintomas respiratorio y otalgia derecha, quien se valora en adecuadas
condiciones generales, hidratado. afebril, con signos inflamatorios de oido medio derecho sin signos de otomastoiditis
ni deficit neurologico sin embargo llama la atencion respiracion agitada y superficial con aumento de la proporcion
espiratoria, probablemente en relacion con obesidad y patron restrictivop sin embargo madre refiere pocas horas de
patron agitado, por lo que se considera se beneficia de explroacion radiologica apra descartar complicacion infecciosa
pulmonar, se solicita glucometria, segun reporte y evolucion se definiran conductas adicionales y ambito de
tratamiento
PLAN TERAPÉUTICO:
Profesional: Juan Camilo Reyes Garcia Especialidad: MEDICINA GENERAL
Identificación: 1007101318 Registro Profesional: 1007101318
Fecha de impresión: 18 de Nov de 2025 11:30:00
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