FEC - II (Adulto) Antonio González García

Mario Caro Galiana

TEMA 8
FISIOTERAPIA EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE (EM)

1. INTRODUCCIÓN
La EM es una enfermedad inflamatoria y degenerativa focal del SNC que afecta a las vainas de
mielina, con la aparición de zonas gris-rosáceas. Se producen placas en las zonas de mielina,
dificultando el paso del impulso nervioso a través del axón y al no llegar a la musculatura pierde
la movilidad que se recupera en la mayoría de los casos (aunque va empeorando a lo largo del
tiempo; nunca se recupera de una manera total).

• Etiología  influencia viral, alimentación, genética, alteraciones enzimáticas,

autoinmunes o de alto riesgo, etc.
• En Europa, EEUU y Oceanía aumenta la prevalencia de esta enfermedad.
• Causa más frecuente de discapacidad neurológica NO ADQUIRIDA (degenerativa) en
adultos jóvenes. El TCE en más frecuente, pero es causa adquirida.
• 20-40 años. 2/3 son mujeres (El ELA es más frecuente en hombres).
• 50-100/100.000 habitantes en España.

2. ¿CÓMO SE PRESENTA? TIPOS

Esclerosis múltiple BENIGNA  después del brote se queda sin secuelas.

Esclerosis PROGRESIVA - RECIDIVANTE (recurrente-remitente)  es la

más frecuente. Tiene un brote con una afectación importante; se
recupera con secuelas (NO como estaba antes), y vuelve a tener otro
brote; y así sucesivamente. El estado del paciente empeora
progresivamente conforme ocurren estos brotes.

Esclerosis progresiva SECUNDARIA CRÓNICA  es rara empieza

progresivamente el paciente.

Esclerosis progresiva PRIMARIA (10-20%)  empieza a empeorar

progresivamente hasta el fallecimiento. No hay periodo de brotes.

Los picos en rojo son los BROTES (sintomatología acentuada). Características del brote:

• La duración de este será mínimo 24h.

• NO tiene fiebre o infección subyacente. Si el paciente tiene fiebre, puede provocar una
infección y provocar un pseudobrote (se puede confundir con un brote propio de la
enfermedad). Por ello hay que trabajar con el paciente en aulas frescas y en las horas
del día donde haga menos calor.
• Tiene que haber un periodo mínimo de 30 días entre brote y brote; si es a los 10 días,
estamos ante el mismo brote del que todavía no se ha terminado de recuperar.
• Instauración durante varios días.
• Remite a las 2-8 semanas.

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3. SÍNTOMAS Y FASES

SÍNTOMAS

Las estructuras más afectadas son: cerebro, cerebelo, nervios craneales (óptico +++), médula,
aparición tras shock, traumatismo, fatiga, fiebre, embarazo, etc.

Lo 1º casi siempre al principio es la DEBILIDAD de los flexores dorsales de tobillo, flexores de

cadera y abdomen anterior inferior. Si sabemos que presenta dicha debilidad, ENTRENAR la
fuerza y la resistencia en estos músculos desde un principio.

Los SÍNTOMAS son muy variables:

• Iniciales: oculares (pérdida de visión, visión borrosa,

diplopía, menos agudeza, dificultad de enfoque, etc).
• Debilidad ( MMII +++) y espasticidad
• Alteración de la sensibilidad (en ELA no).
• Desactivación (-): menos tono VS Desinhibición (+): +
tono.
• Fatiga precoz, movimientos más lentos. Fenómeno de
DESACONDICIONAMIENTO (el paciente cada vez se
mueve menos).
• Puede ser fatiga central (+ general, cardiovascular) o periférica (músculos, localizada).
• Alteración del equilibrio y la marcha. Incoordinación
• Menor resistencia muscular.
• Hipertonía (MMII +++), hiperreflexia, dolor (sobretodo por desequilibrio muscular).
• Signo de Lhermitte: sensación de descarga eléctrica cuando se estira la musculatura.
• Afectación MMSS (manos-dedos/hipoestesia).
• Ataxia.
• Aumento de la sensibilidad plantar.
• Disminución de movimientos selectivos y aumento de movimientos globales.
• Incontinencia/retención. Disfunción sexual y problemas urinarios.
• Alteraciones sexuales.
• Síntomas psicológicos y psiquiátricos, cognitivos-emocionales.
• Trastornos EMOCIONALES: estos pacientes suelen ser muy lábiles (de pronto están
riéndose y de pronto se ponen a llorar), durante todo el proceso de la enfermedad.

Si el paciente está en un estadío avanzado (evolucionado):

• Hipertonías, contracturas | Ataxias | Clonus (pie+++)

• Alteraciones sensitivas y propioceptivas | Alteración del trofismo.

FASES

• Inicial con independencia: no son síntomas importantes, pero tienen debilidad,

alteraciones sensitivas…
• Semi-independencia: dependencia parcial; signos neurológicos.
• Fase de silla de ruedas: dependencia.
• Fase de incapacidad total: El paciente no tiene control sobre la cabeza, tronco… por lo
que estará encamado (no puede verticalizarse); y por lo tanto las consecuencias que ello
conlleva (+++ respiratorias).

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Fases (clasificación COLVILLE ET AL, 1994)

1. Inicial (diagnóstico). El paciente es independiente.

2. Precoz: remisión posible de algunos brotes porque vuelve a mejorar, pero no a estar
igual que antes (excepto la benigna).
3. Tardía: síntomas mantenidos y discapacidad importante.
4. Avanzada: discapacidad permanente con dependencia total (silla/cama).

FENÓMENO DE UHTHOFF  Provoca un pseudobrote (no se considera causa de brote). Algunas

causas son: fatiga, agua caliente, sauna, exposición al sol, secador (aire caliente), fluctuaciones
hormonales, esfuerzo físico intenso, una infección proveniente de una fiebre, etc.

4. VALORACIÓN-EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

• Funciones piramidales: marcha, equilibrio (Romberg), temblores, motricidade fina,

paresias.
• Función cerebelar: coordinación, ataxia, movimientos alternos.
• Tronco cerebral: movimientos oculares, deglución, habla, respiración.
• Sensoriales: disestesias, sensibilidad superficial y profunda, táctil, térmica, dolor,
estereognosia.
• Tono y fuerza: postura (desalineado), ROM. Mantener la capacidad de caminar es buen
pronóstico.
• Problemas intestinales/urinarios.
• Pisco-emocionales, cognitivos, socio-familiares, etc.

5. VALORACIÓN FUNCIONAL
Marcha, escaleras, AVD, aseo, autocuidados, calidad de vida, fatiga, etc.

ESCALAS

• Escala de deficiencias (EDSS) DE KÜRTZKE: es específica de Esclerosis Múltiple y es la

que más se utiliza (del 0 al 10).
• Escala de ASWOERTH (espasticidad).
• Escala ISS: Incapacidades.
• Escala ESS: Inconvenientes, medio ambiente.
• Fatigue Scale for Motor and Cognitive (FSMC).
•

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ESCALA DE KÜRTZKE:

6. OBJETIVOS DE TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

En función de la etapa EVOLUTIVA. Anticiparnos a la progresión +++.

Para los SÍNTOMAS REVERSIBLES

• Normalizar tono.
• Evitar compensación.
• Buscar el movimiento normal.
• Normalizar postura, equilibrio y marcha.
• Mejorar propiocepción, y función respiratoria.
• Reducar la fatiga y mejorar la fuerza.
• Existen organismo de apoyo (asociaciones, grupos de autoayuda, etc).

Para los SÍNTOMAS IRREVERSIBLES SIN DISCAPACIDAD PERMANENTE

• Mejorar compensaciones.
• Fisioterapia respiratoria +.
• Ayudas técnicas (andador).
• Ergonomía (transferencias, cuidadores).

Para la DISCAPCIDAD CONSTANTE

• Mejorar el trofismo.
• Evitar úlceras por presión (UPP).
• Mejorar ergonomía.
• Aumentar la función respiratoria +++ (será casi la única fisioterapia que se hace en esta
fase y la más importante).
• Bipedestación pasiva hasta lo posible (mejor función respiratoria, intestinal, etc).
• Cuidador+++.

OJO  la FISIOTERAPIA RESPIRATORIA se aumentará e intensificará a medida que evolucione la

etapa de la enfermedad.

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EQUIPO TRANSDISCIPLINAR (FAMILIA)

• Cortos periodos de ejercicio, 1-5 minutos de descanso entre series.

• Aumentar la funcionalidad (FNP): rotación disminuye el tono, disociar.
• Fortalecimiento a nivel proximal, trabajo con el 85% FC (220-Edad x 85%).
• En pacientes sin condición física comenzar con 50-60% FC, monitorizar la FC, TA y
percepción del ejercicio (Escala de Borg).
• Resistencia, coordinación

7. PAUTAS ENTRE Y DUTANTE LOS BROTES

DURANTE LOS BROTES

• Reposo
• Evitar estímulos que aumenten la temperatura (fenómeno de Uhthoff).
• Fisioterapia respiratoria.
• Cinesiterapia pasiva, asistida en sesiones cortas y repetidas para evitar el acaloramiento
del cuerpo.
• Disminuir fatiga.
• Tratar la hipertonía

ENTRE LOS BROTES

• Recuperar la funcionalidad y el trofismo.

• <marcha en periodos crecientes.
• Actividades funcionales con o sin ayudas técnica.
• AVD

8. TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO
MASOTERAPIA: Evitar si existe hipertonía, drenaje linfático…

HIPERTONÍA: Ducha fría pre/post, baños (26-29 ºC; <30º), vibración (para relajar musculatura
hipertónica), movilizaciones pasivas suaves, estiramientos previos (60”), FNP (contraer –
relajar - ganar), estiramiento + rotaciones rítmicas, mantener la nueva postura durante 30-60”,
ETC (ejercicio terapéutico cognoscitivo: Perfetti, el paciente puede aprender a controlar la
hipertonía).

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REFUERZO DE MUSCULATURA: evitar fatiga, trabajo global, analítico, mecanoterapia,
electroestimulación funcional. Tríceps sural ++ para la marcha es importante, el ritmo (que no
haga paradas…). 2-3 veces por semana unos 30 minutos (10-40´) con descansos, poco peso al
principio y muchas repeticiones. Cinta monitorizada, peldaños, FNP, modificaciones en función
del estadio evolutivo. 1º movimientos globales-series de movimientos-movimientos analíticos.

EQUILIBRIO Y MARCHA: FNP (estabilizaciones rítmicas “mantén la postura”): equilibrio;

inversiones lentas, balones y planos desequilibrantes, caballero sirviente (importante para
aprender a levantarse del suelo si se cae), Frenkel (movimientos amplios al principio y reducir
para ataxia), marcha multidireccional, escaleras (NO fatigar), cinta motorizada (con un poco de
inclinación) hasta cansancio-2 minutos descanso- repetir 2 veces.

REALIDAD VRITUAL

• Bipedestación al menos 1 hora al día (no necesario 1 hora seguida, sino repartir).

• Intensificar tronco y MMSS si el paciente está en silla de ruedas.

• Se pueden utilizar chalecos enfriadores (fenómeno de Uhthoff).

• Si el paciente no marcha con regularidad hay que disminuir el control de tronco. En

estadios avanzados, incluir suspensores de peso (no>20%).

DISMINUCIÓN DE LA FATIGA  entrenamiento aeróbico interválico (de intensidad moderada

50-60% FC máx. si menos entrenado. NO FATIGA, ¡NO CALOR!) varias veces por semana 30
minutos, alternado con entrenamiento de fuerza, reducir la hipertonía (porque si esta
hipertónico tendrá que hacer mucho mas esfuerzo y le vendrá la fatiga mas fácilmente. Si <
actividad física = > fatigabilidad: dosificación adecuada por deterioro progresivo), fisioterapia
respiratoria, por la mañana hacer menos calor, con descansos y posturas correctas, .campos
magnéticos disminuyen fatiga?

• AYUDAS COMPLEMENTARIAS: bastones, órtesis , andadores, bipedestadores, chalecos

y prendas enfriadoras. Dependerá del estado del paciente.

• VEJIGA Y FISIOTERAPIA INTESTINAL: frotación percusión, presión, prensa abdominal,

masaje Voggler (pedir al paciente que beba un poco y se ausculta con el fonendo y
donde se escuche ruido de peristaltismo realizar el masaje).

• AVD: para compensar defectos posturales (en dependencia parcial), auto elongación
(multífidos), orientado a tareas que vea que hay cosas que puede hacer (motivación).

• DESCANSO: relajación, posturas (lateral/prono), yoga (combinación de la relajación

muscular con la mental). En relación directa con la cantidad de grupos musculares
implicados.

• ACTIVIDADES DEPORTIVAS: no competitivas (natación +++).

• APOYO PSICOLÓGICO/NEUROPSICOLÓGICO.

• ERGOTERAPIA: adaptación del esfuerzo (mínimo esfuerzo para máxima funcionalidad).

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• EQUINOTERAPIA: reacciones de equilibrio/enderezamiento con el trote del caballo

(caballos especiales).

• HABLA/DEGLUCIÓN: reeducación del tracto orofacial , estabilidad de cabeza y cuello,

maniobra de Heimlich (+ familia), fisioterapia respiratoria.

• SENSIBILIDAD: FNP, Freeman, visión, sonido, tacto, temperatura, estereognosia,

orientar a las AVD.

• ENSEÑANZA EN EL MANEJO DE AYUDAS TÉCNICAS

GENERALIDADES-EJERCICIO TERAPÉUTICO

• NO fatiga ni sensibilidad al calor  aeróbico normal sin agotamiento.

• Sí fatiga o sensibilidad al calor  según condición física, 2-3 sesiones a la semana.
Postura, equilibrio y coordinación. Ejercicios en agua (<30ºC).
• Etapa tardía  marcha con descansos, FNP, musculatura respiratoria, equilibrio y
coordinación.
• Etapa avanzada  mantener ROM, estiramientos, respiración +++, AVD.
IMÁGENES (Armenta no nos la ha enseñado)

Abdominales y glúteos mayores

Rotación de tronco inferior

Sentarse lateralmente desde cuadrupedia

Activación de multífidos

Reacciones equilibrio y manejo PCP en

bipedestación

Estabilidad en bipedestación

Trabajo con balón neurológico.

Mecanoterapia

Ejercicios grupales

Terapia asistida con animales

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