TEMA 8
FISIOTERAPIA EN LESIONES MEDULARES
1. INTRODUCCIÓN
El síndrome parapléjico/tetrapléjico es una interrupción de las vías de conducción de la médula
espinal, de forma completa o incompleta que se acompaña de:
• Parálisis fláccida de la movilidad voluntaria.
• Alteraciones sensitivas y de reflejos por debajo del nivel lesional.
• Alteraciones vesicales y rectales, respiratorias, vegetativas.
No obstante, no existe ningún método para regenerar la médula espinal, como en los animales.
• La Paraplejia afecta a tronco y MMII (lesión por debajo de T1).
• La Tetraplejia afecta al tronco, MMSS y MMII (lesión a nivel cervical).
• Los pacientes pentapléjicos presentan tetraplejia + ventilación asistida.
Causas de lesión medular: congénitas (espina bífida) o adquiridas (traumáticas, tumorales,
mecánicas, inflamatorias y vasculares).
Su incidencia está en 14-20 por cada millón de personas y es más frecuente en adultos jóvenes
mayores de 18-45 años por el mayor número de personas trabajando.
La valoración inicial se hace según la escala ASIA (American Spinal Injury Association), la cual
valora el control motor mediante la escala Daniels en 5 músculos del MS y en 5 músculos del MI
para paraplejía.
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2. CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN: ESCALA ASIA
2.1 EN CUANTO AL CONTROL MOTOR
Tendrá un máximo de 50 puntos para tetraplejía y 25 puntos para paraplejía en uno y otro lado,
valorando de 0-5 el control motor de cada músculo, siendo el 5 la máxima puntuación.
Miembros superiores (25 puntos):
• Flexores de codo (C5)
• Extensores de muñeca (C6) y de codo (C7)
• Flexores de los dedos de la mano (C8)
• Abductor del dedo meñique (T1)
Miembros inferiores (25 puntos):
• Flexores de cadera (L2)
• Extensores de rodilla (L3)
• Dorsiflexores de tobillo (L4)
• Extensores del dedo gordo del pie (L5)
• Plantiflexores de tobillo (S1)
2.2 EN CUANTO A LA SENSIBILIDAD
• 0: ausente (no estímulo)
• 1: alterada (hiper/hipoestesia)
• 2: normal o intacta
• NE: no examinable
3. ASIA IMPAIRMENT SCALE (AIS)
Es una escala de afectación neurológica que permite la clasificación de los pacientes:
• Completa: “A” no hay función sensitiva/motora por debajo del nivel de la lesión. Será
un trabajo paliativo.
• Incompleta: se podrá recuperar algo:
o B: sí función sensitiva bajo el nivel de la lesión, pero no motora.
o C: sí función sensitiva y motora no funcional bajo el nivel de la lesión (mayoría
de los músculos con un BM<3).
o D: sí función sensitiva y motora funcional bajo el nivel de la lesión (mayoría de
los músculos con un BM>3).
• “E” normal: función sensitiva y motora normales.
4. DEFICIENCIAS CLAVE ABORDABLES POR EL FISIOTERAPEUTA
Abordaje de:
• Falta de capacidad (entrenamiento motor), trabajando la fuerza y la resistencia para
evitar el síndrome de desacondicionamiento.
• Falta de movimiento articular (contracturas).
• Dolor.
• Déficit respiratorio y cardiocirculatorio.
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5. NORMAS COMPLEMENTARIAS DURANTE EL TRATAMIENTO
• Ejercicio constante para conseguir la máxima independencia.
• Evacuación regular de la vejiga y el intestino para evitar problemas asociados.
• Cuidados cutáneos (daños tróficos, UPP y roces por órtesis).
• Deportes y actividades adaptadas realizadas de forma regular.
6. FASES EN EL ABORDAJE FISIOTERÁPICO
• Fase I: estancia en cama (de 6 a 8 semanas) aunque depende del control del paciente.
• Fase II: estancia en silla de ruedas (sedestación) cuando controle la verticalización en
plano inclinado con cincha.
• Fase III: estancia en bipedestación y marcha.
6.1 FISIOTERAPIA EN LA FASE I
• Tratamiento postural en cama (lo ideal es una cama tipo Rotorest System que permita
los volteos y almohadilla en herradura para evitar escaras en supino) con cambios cada
2-3 horas
o Raquis cervical en posición neutra, evitando la flexión prolongada con una
almohada bajo el raquis cervical.
o En supino ir alternando:
▪ Hombro 90º ABD y ligera RI, codo flexionado 90º, antebrazo en ligera
pronación.
▪ Hombro 90º ABD y ligera RE, codo flexionado 90º, antebrazo pronado.
▪ Hombro en ligera ABD, codo extendido, antebrazo supinado.
o Muñeca en ligera extensión con flexión de articulación metacarpofalángica y el
ABD del pulgar.
o Supino: MMII alineados con ligera flexión de rodilla y tobillo en neutro, evitando
rotaciones externas de cadera.
o Lateral: MMII, el superior irá en flexión y el inferior en extensión con tobillo en
neutro.
Tener en cuenta los puntos de presión en cada posición para usar sistemas de protección y
aumentar el cuidado. Existe un spray/aceite protector (corbital/omepentol) para el cuidado de
la aparición de una rojez ya que protege de la humedad.
SIGNOS ASOCIADOS
• Atrofia tanto de músculos sanos como afectados, osteoporosis y osificación de las
partes blandas (cadera, sobre todo)
• UPP, Infecciones urinarias
• Complicaciones circulatorias (trombosis en MMII)
• Complicaciones respiratorias restrictivas (neumonía)
• Cálculos renales
• Debilidad e hiperreflexia
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Todos estos signos mejoran con el ejercicio físico:
• Tratamiento y cambios posturales – volteos.
• Fisioterapia respiratoria diafragmática (sobre todo), higiene bronquial, tos y
expectoración.
• Movilizaciones pasivas sin forzar (¡osificaciones heterópicas!) el ROM:
o Paraplejia: <90º con flexión de cadera y rodilla o <45º con flexión de cadera y
rodilla extendida.
o Realizarlas dos veces al día.
EN FASE INICIAL
• Irradiación con FNP de los menos afectos a los más afectados (conductividad muscular).
• Potenciar la musculatura indemne (poleoterapia)
• Estirar la columna lumbar en flexión, isquiosurales, tríceps sural y bíceps braquial
• Estática en plano inclinado progresivo según tolerancia:
o En caso de fractura vertebral: corsé durante 20-30min aproximadamente, 60º
vertical.
o En caso de problemas circulatorios: utilizar medias elásticas por la mañana en
cama.
• Transferencias iniciales
Cuando el paciente tolere la verticalidad se podrá pasar a silla de ruedas, bajando a la sala de
fisioterapia.
6.2 FISIOTERAPIA EN LA FASE II
Manejo de la silla de ruedas adaptada, colchonetas, paralelas, etc.
Realizar movilizaciones pasivas del MMII, fisioterapia respiratoria y, transferencias en cama y
pulsiones colchoneta-cama-silla.
Trabajar el equilibrio del tronco y potenciar los MMSS en sedestación asistida en lesiones por
encima de C7 – libre por debajo. Además, se debe tratar la hipertonía a través de estiramientos
y crioterapia.
Para mejorar la capacidad de enderezamiento de tronco se realiza ejercicio terapéutico de
fuerza y resistencia (máquinas, ciclómetros).
• Incorporaciones desde el suelo a la silla progresando con peldaños.
• Reptación, cuadrupedia, arrodillado sobre talones.
• Marcha con mini muletas y balanceo pélvico.
• Incorporarse estabilizando rodillas, utilizando el dorsal ancho ya que es el principal
propulsor del tronco.
• Drenaje linfático y medias elásticas.
6.3 FISIOTERAPIA EN FASE III
Se debe realizar la bipedestación en paralelas o con órtesis. También se puede utilizar el
Standing (Balance Trainer dynamic) o una silla bipedestadora (C6-C8).
Paralelas con bitutores (T1-L3):
• Bitutores cortos-antiequinos (L4-L5).
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La marcha se realiza en parte, gracias a los MMSS y la cintura escapular.
• Disminuye la hipertonía y previene contracturas.
• Realizarla con extensión de caderas y lumbares, con pulsión en muletas.
• Los músculos usados en paraplejía para caminar son el dorsal ancho, trapecio inferior,
pectoral mayor, serrato mayor (RE) y tríceps braquial (porción larga).
Con el paciente agarrado a las paralelas, el fisioterapeuta resiste el avance de la pelvis con los
codos flexionados 30º.
• Aparatajes: vigilar posibles zonas de espina irritativa o presión.
• Muletas: la altura debe ser del suelo a la axila del paciente + 5 cm, con codo flexionado
30º.
• En lesiones bajas se utilizarán bastones ingleses y en lesiones altas, muletas axilares.
Tipos de marcha:
• Fláccidos: marcha en cuatro puntos con ayuda del cuadrado lumbar.
• En hipotónicos: pendular o balanceada.
• En hipertónicos: arrastrada (cualquier desnivel del suelo, provoca tropiezos,
aumentando el riesgo de caídas).
Escaleras: subida de espaldas y bajada de frente, aunque hay ligera controversia.
Vigilar las zonas de presión de las órtesis o de la silla.
Ejercicios al aire libre y deportes.
Hidrocinesiterapia (Watsu, Bad Ragaz y Halliwick).
NOTA:
• Se recomienda realizar la mayor actividad posible todo el día.
• Sillas con ruedas diagonales, no estándar, y guantes para evitar callos.