Enfermedad

inflamatoria del
intestino

Dr. Alfredo Vivas López

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) agrupa un complejo de patologías que
traducen una inflamación intestinal crónica idiopática
y comparten muchas características comunes

Adaptado de Satsangi J, et al. Inflammatory Bowel Diseases Churchill Livingstone; 2003

EC CI
colitis CU Etiología desconocida
Enf. indeterminada Colitis
de Crohn 5-15% ulcerosa

Reservoritis

a. Enfermedad inflamatoria INCLASIFICABLE: no se puede distinguir entre CU, EC u otras

colitis por la clínica, imagen endoscópica, histopatología de múltiples biopsias y radiología.
b. Colitis INDETERMINADA: término anatomopatológico de una pieza quirúrgica de
colectomía con hallazgos superponibles de CU y EC.

- -
Patogenia Se plantea la secuencia:
desconocida 1 ) alteración de la microbiota luminal intestinal
2) aumento de permeabilidad intestinal
3) disregulación de la inmunidad intestinal
4) daño gastrointestinal

CU patrones de
citoquinas menos
Entorno claros (probable
(microbiota respuesta TH2 EC citoquinas de
Susceptibilidad entérica) modificada por IL) células T tipo 1
genética (TH1)

CU
IL-5, IL-10
Respuesta inmune Crohn
anómala IL: interleukinas IL-1, IL-12,
local y sistémica TNFa, IFNg

Inflamación

Shanahan F, et al. Gastroenterology 2001

La respuesta inmune y el perfil de citoquinas generadas se rigen por el factor genético

y determinan las características del proceso inflamatorio

- -
Epidemiología
EII se ha convertido en una enfermedad mundial

Incidencia: aumento en países con reciente industrialización

estable o en descenso en Europa y Occidente
crecimiento de la incidencia en niños
España 8/100.000 (CU) y 5,5/100.000 (EC)
Prevalencia
La más alta en Europa > 0,3%
100-200/100.000 hab
> áreas urbanas en EC
> clases socioeconómicas altas en EC
> inmigrantes a áreas de mayor prevalencia

- -
Epidemiología
HIPÓTESIS
- personas menos expuestas a infecciones o condiciones insalubres en la infancia
- perderían los microorganismos nativos o aquellos que promueven el desarrollo de
las células T reguladoras
- no desarrollarían un repertorio inmunitario eficaz

Factores protectores
 Lactancia materna
 Apendicectomía en CU

Factores de riesgo para EC

El uso de antibióticos se ha asociado al desarrollo de EC en niños OR = 2.75
El tabaco y los anticonceptivos orales incrementan el riesgo de EC y asocia peor evolución (RR 1.46)

Lancet Oct 2017

- -
Algoritmo diagnóstico inicial

Enter oRM

- -
• hemograma: leucocitosis, trombocitosis, anemia, micro o macrocitosis Laboratorio
• coagulación : puede haber coagulopatía (malabsorción de vitamina K)

• bioquímica básica y hepática:

• hipoproteinemia, hipoalbuminemia
• alteración de bioquímica hepática obliga a descartar la asociación de colangitis
esclerosante primaria (entre otras entidades)
• alteraciones electrolíticas
• déficits de vitaminas (B12, K, D…), malabsorción, despistaje de enf. celiaca asociada, etc.

• metabolismo del hierro: ferropenia o anemia

• reactantes de fase aguda: marcadores de inflamación, no específicos,

pero muy útiles para la clasificación de gravedad de un brote
 Proteína C reactiva (PCR):
 mejor relación con la actividad inflamatoria
 vida media corta, refleja cambios actividad inflamatoria de forma precoz
 aceptable correlación con la actividad clínica y endoscópica
 Inconveniente: la inespecificidad
 VSG: depende de la morfología eritrocitaria, del hematocrito y de las proteínas
tarda más en reflejar cambios de actividad
puede no elevarse en colitis distal
 Fibrinógeno

- -
 Laboratorio 2
Marcadores fecales: marcadores de inflamación intestinal

 Calprotectina: proteína procedente de los neutrófilos

• traduce su migración por pared intestinal inflamada hasta la mucosa
• estable en heces 7 días
• se correlaciona con la actividad inflamatoria endoscópica e histológica
• alta sensibilidad diagnóstica, poco específica
• distingue frente a patología funcional
• *VPP 85-90% para EII frente a sd. intestino irritable
• predice las recidivas
• no hay niveles límite uniformes

 Otros marcadores estudiados: lactoferrina, elastasa, lisozima, S100A1

*VPP valor predictivo positivo

- -
Laboratorio 3
estudios microbiológicos
① Diagnóstico inicial IMPRESCINDIBLE recoger muestras de heces para descartar patología
infecciosa (recomendable varias muestras)
 coprocultivo
 parásitos
 toxina de Clostridium difficile

② EII en brote con diarrea y sangre: para descartar enterocolitis infecciosa por agentes
enteroinvasivos

③ Colitis graves y/o refractarias descartar infección por:

a. Citomegalovirus: reactivación en inmunocomprometidos, por la propia enfermedad
o por fármacos inmunosupresores.
Biopsias colorrectales: múltiples cuerpos de inclusión intranucleares.
Tratamiento: antiviral específico (ganciclovir, valganciclovir)

a. Clostridioides difficile: incidencia en aumento

puede desencadenar o agravar un brote
④ M. Preventiva:
• Serologías previas a vacunaciones pertinentes
• Mantoux con Booster (o IGRA) + Rx tórax para despistaje de tuberculosis

- -
 respuestainmune a diferentes autoanticuerpos
antígenos microbiológicos

ASCA p-ANCA
Anticuerpos anticuerpos
anti-Saccharomyces cerevisae anticitoplasma de neutrófilos perinucleares
Laboratorio atípicos
no se conoce el antígeno contra el que van dirigidos
4 MARCADORES contra secuencias manosídicas de pared
celular de esta levadura
SEROLÓGICOS IgG e IgA IgG

Presentes en 50-80% de pacientes EC Presentes en 65% de pacientes CU

pobre sensibilidad - E 95% (alta) para diagnóstico de EC - menos frecuenteen EC (<10%)
alta especificidad - menos frecuente en CU (<10%)

ELISA (título > 1/100) + patrón de

inmunofluorescencia indirecta perinuclear:
S 60 %
E 88,5 % para CU, frente a otros procesos
asociado a asociado a
edad precoz al diagnóstico fenotipo B3 Colangitis esclerosante primaria
(penetrante)
S 65 % y E 100 % frente a otras afecciones
hepatobiliares
el patrón ASCA/ANCA ayuda en clasificación de EC y Colitis indeterminada

- -
Ileocolonoscopia y biopsias
Técnica diagnóstica de elección: permite visión directa de la mucosa del colon y su estudio histológico

OBJETIVOS:
① diagnosticar la enfermedad
② determinar extensión de las lesiones
③ establecer si existe inflamación y cuantificar su grado (actividad)
④ despistaje de displasia/ cáncer de colon
⑤ actuaciones terapéuticas (dilatación de estenosis, polipectomías, hemostasia en hemorragias, etc.)
⑥ discordancia clínica/marcadores biológicos que sugieran actividad (PCR, calprotectina …)

⑦ CURACIÓN MUCOSA (CM)

 es un parámetro más objetivo que la remisión clínica
 conseguir CM se asocia a mejor pronóstico
disminuye: cirugías, hospitalizaciones y recurrencias
 Definición (aun no está consensuada): ausencia completa de lesiones mucosas o presencia
de lesiones mínimas no relevantes

CONTRAINDICACIONES  megacolon tóxico

 sospecha de perforación
 en el brote agudo grave sólo se explorará el segmento distal

- -
Otras técnicas
diagnósticas
Endoscopia digestiva alta: síntomas altos en Enf. de Crohn

Cápsula endoscópica, enteroscopia: sospecha EC de I. delgado

Densitometría ósea: descartar osteopenia, osteoporosis

Gammagrafía con leucocitosmarcados (M. Nuclear)

 en desuso desde la llegada de la entero-RM
 marcaje con isótopos de leucocitos extraídos al paciente, se reinfunden una vez marcados
 captación patológica de leucocitos marcados en zonas de inflamación
 puede ayudar al diagnóstico diferencial entre estenosis inflamatoria y fibrosa
 en algunos casos puede orientar la extensión

- -
Índices de actividad inflamatoria
Determinan el tratamiento y seguimiento de la enfermedad
Tipos de índices:
1. Múltiples parámetros: clínicos, analíticos y endoscópicos
 para CU: Truelove-Witts, Índice de Rachmilewitz

 para EC: Crohn´s Disease Activity Index (CDAI), Harvey-Bradshaw

 CU y EC: Clasificación de Montreal

- -
Colitis ulcerosa
 Colitis ulcerosa
 Enfermedad crónica inflamatoria del recto y una extensión variable de colon
Rara vez: puede respetar recto y existir un parche inflamatorio en ciego

 Etiología: desconocida, interacción de factores ambientales y genéticos

 Epidemiología
 Predomina en países desarrollados
 Incidencia: en aumento
 Edad: adolescentes o jóvenes y 2º pico > 50 años

 Lesiones: Afecta mucosa de forma difusa y continua

edema, eritema, microulceraciones, úlceras
exudado de moco, sangre o pus, hemorragias o friabilidad
pérdida patrón vascular submucoso
pueden desarrollar pseudopólipos y/o estenosis

 Tratamiento: No existe curación, salvo la colectomía

Anatomía patológica (mucosa)

 infiltrado inflamatorio: plasmocitosis basal, linfocitos, cél. plasmáticas, neutrófilos-microabscesos criptales
 distorsión arquitectural: pérdida de ramificaciones glandulares, disminución de células caliciformes
Colitis ulcerosa: Síntomas
Curso o patrón de la enfermedad
Dependen de la extensión y la severidad de la CU

 Diarrea sanguinolenta diurna y/o nocturna continuo

periodos síntomas
 Proctitis: de persistentes
 Rectorragia (> 90% de casos) remisión
 Tenesmo 5%
clínica
 Urgencia
 Incontinencia fecal
 Estreñimiento severo brotes o recaídas
clínicas
 Otros síntomas: deposición nocturna, astenia
• frecuentes (≥ 2 año)
• infrecuentes (≤ 1 año)
 Fístulas: pueden aparecer fístulas simples

 Colitis severa (15% debutan así): aumento de nº de deposiciones

dolor abdominal, nauseas, vómitos
pérdida de peso, taquicardia, fiebre, anorexia

-
 CU ① Inicio de los síntomas
② Rectorragia
Anamnesis ③ Frecuencia de deposiciones, diarrea nocturna
④ Urgencia, tenesmo, incontinencia rectal
⑤ Dolor abdominal
⑥ Manifestaciones extraintestinales (ver tema 19.4)
⑦ Viajes recientes
⑧ Contactos posibles con enfermedades entéricas infecciosas
⑨ Medicación (AINES, antibióticos …)
⑩ Tabaco
⑪ Prácticas sexuales
⑫ Antecedentes familiares de EII o cáncer colorrectal
⑬ Antecedente de apendicectomía

Factores de riesgo

AUMENTA el riesgo DISMINUYE el riesgo y severidad

Antecedente familiar de EII (RR 1,51-4.08) Apendicectomía por apendicitis en infancia o
adolescencia

Abandono del tabaco puede predisponer a CU Tabaco

AINES pueden exacerbar CU

-
Colitis ulcerosa: Extensión
 se define por la máxima extensión macroscópica en la colonoscopia:
proctitis colitis izquierda colitis extensa

 influye en el tratamiento indicado: oral y/o tópico

 determina el inicio y frecuencia de la vigilancia endoscópica
 comportamiento dinámico en el tiempo, se valorará la MÁXIMA extensión descrita

CLASIFICACIÓN MONTREAL

EXTENSIÓN ANATOMÍA
E1 proctitis Recto, distal a unión RS
E2 colitis izquierda (CU distal) distal a ángulo esplénico
E3 colitis extensa (pancolitis) Se extiende proximal a ángulo esplénico

Riesgo de progresión 20-50% Tasa de regresión: 1.6%

- Silverberg MS et al. Gastroenterol 2005

 Colitis ulcerosa: Severidad

 Implicación en el tratamiento indicado, vía de administración y pronóstico

 Puede encontrarse en remisión o con actividad inflamatoria en leve, moderada o severa
Remisión
 ≤ 3 deposiciones/día
 sin sangre rectal
 mucosa normal en endoscopia
 Se valorará mediante Índices (no validados) y parámetros analíticos
o Clínicos (Ej, Truelove, Truelove modificado, Mayo, etc.)
o Laboratorio • PCR
• calprotectina fecal
• fibrinógeno
• proteínas
• electrolitos
• plaquetas
o Imagen
o Endoscópicos
o Anatomopatológicos (ausencia de actividad inflamatoria histológica predice curso quiescente)

-
CU Severidad: Clasificación de Montreal
S0 Asintomático, en remisión
REMISIÓN
S1 </= 4 deposiciones diarias con sangre, no síntomas sistémicos (fiebre,
LEVE taquicardia), anemia ni marcadores inflamatorios elevados (leucocitosis, VSG)
S2 > 4 y > 6 deposiciones diarias, con signos de mínima toxicidad sistémica
MODERADA
S3 ≥ 6 deposiciones diarias con sangre, signos de toxicidad sistémica y FC > 90 lpm
SEVERA o T ª > 37.5ºC o Hb <10.5 g/100 ml o VSG > 30 mm/h o PCR > 30 mg/l

Colitis severa:
 poco frecuente (8-19% de los brotes)
 forma de debut en 10-15% casos
 colectomía: 29%
 mortalidad 1%
 > mortalidad en > 60 años y comorbilidades

Silverberg MS et al. Gastroenterol 2005

- Sicilia B y cols. Gastroenterol Hepatol 2020
Colitis ulcerosa: Complicaciones

- Megacolon tóxico
 10-15% evolución fulminantey grave

- Colitis severa  inflamación grave del colon asociada a toxicidad sistémicacon o

sin dilatación cólica

- Hemorragia  precisa cuidados intensivos

 1/3 requieren cirugía en el brote inicial, de estos 1/3 en 1º año

- Perforación
 difícil distinguir de colitis grave
- Displasia, cáncer colorrectal

- Retraso crecimiento en niños

-
 Colitis ulcerosa: Pruebas complementarias

Hemograma
Electrolitos
Bioquímica hepática y renal
Metabolismo del hierro
Vitamina D
PCR y calprotectina fecal
Estado de inmunizaciones
Cultivos fecales: excluir diarrea infecciosa, incluyendo
Endoscopia e histología
Recidivas o refractariedad al tratamiento: descartar infección por
Clostridioides Difficile y/o citomegalovirus

Trombocitosis: respuesta crónica inflamatoria

Anemia: actividad de la enfermedad crónica o severa
Leucocitosis: inflamación o complicación infecciosa
PCR elevada: correlaciona con la severidad, generalmente también se eleva VSG
Hipoalbuminemia

-
 Tratamiento CU Toma de decisiones en base a:

OBJETIVOS ACTUALES
1. Mantener la calidad de vida en salud del paciente
2. Evitar la destruccion de la función del colon
3. Rápida resolución de síntomas
4. Conseguir curación mucosa endoscópica: ha demostrado mejorar resutlados a largo plazo

Objetivo treat-to target "tratar buscando objetivos"

 Monitorizar para mantener estrictos objetivos de control de la enfermedad inactiva

 Modificando y optimizando los tratamientos de forma personalizada y continua
 Buscar la Remisión: basada en "patient-reported outcomes PRO":
 cese del sangrado rectal y diarrea
 remisión endoscópica ( Índice Mayo 0-1) a los 3 meses de tto

FÁRMACOS
 AMINOSALICILATOS son el tratamiento de primera linea en CU leve-moderada
 INMUNOSUPRESORES:
 CORTICOIDES tópicos y sistémicos en los brotes
 TIOPURINAS (azatioprina y 6 mercaptopurina), FÁRMACOS BIOLÓGICOS (anti-TNF, vedolizumab,
ustekinumab) y NUEVAS MOLÉCULAS tofacitinib en CU moderada -severa

-
 Tratamiento Escenarios posibles:

 1. CU brote LEVE
 2. CU brote MODERADO-SEVERO

 3. CU brote SEVERO

1º tratamiento de INDUCCIÓN

2º tratamiento de MANTENIMIENTO

-
 Tratamiento: Fármacos en CU
 Sistémicos
o SALICILATOS: SULFASALAZINA, MESALAZINA (o 5ASA)
o CORTICOIDES ORALES:
 Sistémicos: HIDROCORTISONA, PREDNISONA, METILPREDNISOLONA,
DEFLAZACORT, BETAMETASONA Y DEXAMETASONA
 Acción tópica en intestino: BECLOMETASONA DIPROPIONATO (BDP)

BUDESONIDA (ORIGINAL O MULTIMATRIX)

o INMUNOMODULADORES (inmunosupresores):
 Tiopurínicos: AZATIOPRINA, MERCAPTOPURINA
 Calcineurínicos: CICLOSPORINA Y TACROLIMUS
 Inhibidores de Jak-quinasa: TOFACITINIB
 BIOLÓGICOS Y BIOSIMILARES (anticuerpos monoclonales):
o Anti-TNF: INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, GOLIMUMAB
o Anti-integrinas: VEDOLIZUMAB
o Anti-IL 12-IL 23: USTEKINUMAB

 Administración RECTAL
o Mesalazina
o Tacrolimus rectal
o Corticoides acción tópica: budesonida, beclometasona y prednisolona-metasulfobenzoato

Sicilia B y cols. Gastroenterol Hepatol 2020 -

Tratamiento: ¿Antibióticos en brotes graves?
No se puede establecer una recomendación basada en evidencia

En la práctica clínica se usan si alto riesgo de perforación, megacolon

Elección empírica: cubrir Gramnegativos y anaerobios.
- Cefotaxima+ metronidazol
- Imipenem o meropenem
- piperacilina-tazobactam

- Sicilia B y cols. Gastroenterol Hepatol 2020

1º Inducción
Extensión de CU Fármaco y forma Dosis mínima diaria

SALICILATOS orales dosis única ≥ 2 g (2,4-3)

afectación > que recto MEJOR ASOCIAR salicilatos orales y rectales 2 g oral + tópica 1 g

CU izquierda Salicilatos RECTALES (1º línea) ≥ 1g

corticoides rectales (2º línea)

Subgrupo de pacientes Sugerida BECLOMETASONA 5 mg

sin remisión con mesalazina,
como intento previo a
corticoides sistémicos
o BUDESONIDA MMX (no comercializada en España) 9 mg

2º Mantenimiento Objetivo:
• control de la inflamación
• endoscopia sin lesiones mucosas (Mayo 0), como es prueba invasiva y cara, se usan -->
• marcadores --> normalización de: albúmina, hemoglobina, PCR y calprotectina fecal

Extensión de CU Fármaco y forma Dosis mínima diaria

SALICILATOS orales ≥ 2g

o SULFASALAZINA ≥ 2g
CU izquierda Salicilatos RECTALES ≥ 1g

Sicilia B y cols. Gastroenterol Hepatol 2020

- Reine T, et al. Journal of Crohn's and Colitis, 2022
 Brote moderado-severo
1º Inducción

1. Budesonida MMX (No comercializada e España)

2. Corticoide sistémico

Rescate
• AntiTNF (infliximab + azatioprina o adalimumab o golimumab)
• Vedolizumab
• Tofacitinib
• Ustekinumab

2º Mantenimiento
1. Si la inducción se consiguió con corticoides --> azatioprina
2. Si la inducción se consiguió con antiTNF, vedolizumab, tofacitinib, ustekinumab -->> continuarlo

-
 Definiciones:
Corticodependencia
 20-25% de los que responden:
 imposibilidad tras 3 MESES de disminuir prednisona < 10 mg/día

 tras conseguir retirada: recidiva precoz en < 3 meses

 necesidad de esteroides sistémicos 2 veces/en 6 meses o 3 veces/en un año

- Sicilia B y cols. Gastroenterol Hepatol 2020

Tratamiento: 20-60% de casos

Corticorresistencia
 En brotes brotes leves o moderados: definida como persistencia de actividad clínica a pesar
de tratamiento 4 semanas con dosis plenas (0,75 mg/kg/día de prednisolona o 1 mg/kg/día
de prednisona, o equivalente)

 En brotes graves: definición controvertida, la mayoría definen como falta de respuesta tras
corticoides a dosis plena vía intravenosa durante 7 días (incluso 3-5 días)

SIEMPRE DESCARTAR:

MEGACOLON TÓXICO cirugía

Sobreinfección Toxina positiva

Clostridioides Difficile vancomicina vo

Sobreinfección CMV ganciclovir iv

-
 Brote grave CU cualquier extensión INGRESO HOSPITALARIO

Pruebas complementarias Fracaso a corticoides 3-7º día: ciclosporina

 Analítica con RFA infliximab
 Coprocultivo (3), toxina Clostridioides difficile
 Radiografía tórax y simple abdomen (diaria)
colectomía
 Rectosigmoidoscopia: Inmunohistoquimica CMV
 TAC si sospecha complicación
 Estudio pre-IMS metilprednisolona 60 mg/d o
 Serología CMV, VIH, VHC, VHB hidrocortisona 100 mg/6h
 Cribado tuberculosis

 Reposición hidroelectrolítica (hipo-hiperK) y tratar anemia

 Nutrición: dieta oral + suplementos, nutrición enteral
 Antibióticos: si fiebre elevada, irritación peritoneal o sospecha infección
 Heparina bajo peso molecular sc profilaxis de tromboembolismo
 Analgésicos: evitar opiáceos, antidiarreicos, AINES y espasmolíticos
 Planear estrategia inmediata y opciones de rescate si hay fallo
 Planear tratamiento a medio y largo plazo

Raine T, et al. J Crohn's and Colitis, 2022

Sicilia B y cols. Gastroenterol Hepatol 2020
Reine T, et al. J Crohn's and Colitis, 2022
Harbord M et al. Consenso ECCO 2017
Rubin DT et al. Am J Gastroenterol 2019 -
Inducción en BROTE GRAVE (S3) de cualquier extensión

ECCO statement 11H

En no respondedores, la respuestaa corticoides iv debe ser
valorada al 3º día.
Las opciones de rescate son: ciclosporina, infliximab, tacrolimus
o cirugía.
La colectomía se recomienda, si no hay respuesta a este
tratamiento de rescate del 4º-7º día

• Recomendada CICLOSPORINA iv en CU corticorresistente

Dosis 2 mg/kg/día, hasta 4 mg en función de respuesta, efectos adversos y niveles

• Recomendado INFLIXIMAB iv, especialmente CU corticorresistente Dosis 5 mg/kg en semana 0, 2 y 6)

• TACROLIMUS: experiencia aun limitada

Sicilia B y cols. Gastroenterol Hepatol 2020

Harbord M et al. Consenso ECCO 2017
Rubin DT et al. Am J Gastroenterol 2019
-
Enfermedad de Crohn
E. Crohn: Datos e historia natural
 Enfermedad crónica inflamatoria idiopática de etiología desconocida

 Cursa en brotes de inflamación inteetinal recurrente alternando con remisión:

Recidiva infrecuente (≤1/año), frecuente (≥2/año) o actividad continua

 Produce daño intestinal progresivo afectando su función y produciendo discapacidad

 La afectación puede ser mural y extramural, desde inflamación de la mucosa hasta transmural,
produciendo complicaciones como estenosis, fístulas o formación de abscesos

 Las lesiones pueden extenderse desde boca hasta ano

* 10% se localiza proximal a ileon terminal

 Influyen factores genéticos, inmunológicos y ambientales

 Puede asociar manifestaciones sistémicas extraintestinales

 Elevada tendencia a recurrencia después del tratamiento quirúrgico

 Historia natural: en su mayoría es una enfermedad progresiva, destructiva

20-30% patrón no progresivo

- -
E. Crohn PATOGENIA
 desencadenada probablemente por factores ambientales, aun no definidos (cambios en
microbiota intestinal, tabaco, antibióticos, infecciones intestinales…)

 en individuos genéticamente predispuestos

 transmisión poligénica compleja:
 genes identificados>> NOD2/CARD15 (aún sin uso en clínica)

 respuesta inmune anómala, exagerada e incontrolada que se perpetúa en el tiempo,

mediada por linfocitos T contra antígenos luminales, que incluirían la propia microbiota
intestinal

 Afecta considerablemente la calidad de vida:

Función física/sistémica
Deterioro psicosocial
Deterioro emocional: ansiedad y depresión

- -
E. Crohn Localización

Enfermedad de Crohn

Luminal Pe
erianal

desde boca hasta ano

tracto GI alto
intestino delgado
colon
ileocólica

- -
 Los síntomas de la EC son heterogéneos, deben hacer sospechar EC,
E. Crohn especialmente en jóvenes:
Clínica  diarrea crónica (el más frecuente)
 dolor abdominal (generalmente cuadrante inferior dcho)
 pérdida de peso
Otros síntomas sistémicos frecuentes:
 astenia (por inflamación, anemia, déficit de vitaminas o minerales)
 fiebre
 anorexia

Abdominales  dolor abdominal cólico post-ingesta (frecuente en FID)

 diarrea (moco, sangre), puede haber rectorragia, vómitos…
Perianales abscesos, fístulas (4-10%), fisuras, estenosis …

Sistémicos  anemia, fiebre, astenia, malnutrición, pérdida de peso, déficits de vitaminas,

oligoelementos, electrolitos …
Extraintestinales  oculares, cutáneos, articulares, hepáticos …

Complicaciones  obstrucción, fístulas, abscesos, perforación, hemorragia, complicaciones

postquirúrgicas ( sd. intestino corto …)
El Índice de Lemann cuantifica el daño producido por las complicaciones intestinales

Lichtenstein GR, et al. Am J Gastroenterol 2004

Feagan BG, et al. Am J Gastroenterol 2003
Gomollon F. et al. J Crohns Colitis. 2017
- - Lichtenstein GR, et al. Am J Gastroenterol 2018
E. Crohn Laboratorio
El estudio inicial debe evaluar: inflamación, anemia, deshidratación y malnutrición

En enfermedad activa: recoger estudios fecales para patógenos y Cl. Difficile

para inflamación: calprotectina fecal

Más frecuentes  Anemia y trombocitosis

Reactantes de fase aguda  Signos indirectos de inflamación aguda

VSG  Ninguno específico de EC, pueden estar elevados en colitis infecciosas
 Si la afectación es leve (40% de los casos): no se elevan
 PCR: buena correlación con la actividad, por su corta vida media (19 h)
PCR
 CF ayuda a diferenciar del SII
Calprotectina fecal (CF) Tiene menos sensibilidad si la afectación es de intestino delgado

Gomollon F. et al. J Crohn`s Colitis. 2017

- -
Lichtenstein GR, et al. Am J Gastroenterol 2018
 o NO EXISTE un “gold standard” para el diagnóstico de EC
E. Crohn Se confirma tras: evaluación clínica y combinación de hallazgos
DIAGNÓSTICO endoscópicos, histológicos, radiológicos y/o bioquímicos.
Los test genéticos y serológicos no se recomiendan para diagnóstico de rutina

Criterios de Lennard Jones

Clínicos dolor abdominal recurrente, diarrea, pérdida de peso, masa abdominal, fiebre o febrícula,
enfermedad perianal, fístulas, manifestaciones extraintestinales
Radiológicos úlceras aftoides, lineales o en espina de rosal, úlceras longitudinales, pólipos inflamatorios,
edema de válvulas conniventes. Estenosis, dilatación, fístulas, asimetría de las lesiones
Endoscópicos  COLON: aftas, ulceras lineales profundas o serpiginosas, aspecto empedrado,
estenosis, orificios fistulosos, pseudopólipos y pólipos, lesiones segmentarias, de
extensión variable
 RECTO mayoritariamente preservado
 ÍLEON: aftas, ulceras, estenosis
Histológicos MAYORES: inflamación transmural, granulomas no caseificantes, agregados linfoides sin
centro germinal.
MENORES: inflamación discontinua, inflamación de la submucosa con arquitectura epitelial
conservada, retención de moco con inflamación crónica, fisuras

Enfermedad definida Granulomas y otro criterio o ausencia de granulomas + 3 criterios

Enfermedad probable 2 criterios en ausencia de granulomas

ECCO Statement 2B. Gomollon F. et al. J Crohns Colitis. 2017

- - Lichtenstein GR, et al. Am J Gastroenterol 2018
E. Crohn Índices de actividad
Índice Uso
Crohn’s disease activity Index 8 variables, complejo
(CDAI) utilizado en ensayos clínicos
Cuantifican
actividad clínica Harvey-Bradshaw sencillo
Y uso clínico en seguimiento
morfológica Rutgeerts (endoscópico)  valora la recurrenciade la
enfermedad después de una cirugía
resectiva
 útil para decisiones terapéuticas en
post-operados
Índice Harvey-Bradshaw

CDAI

- -
E. Crohn Manifestaciones
extraintestinales
Ver tema 12.4
Inflamación ocular 2%–13%

Ulceración bucal 20%–30%

Espondilitis
anquilosante 1%–6%

Artritis
periférica 10%–20%

- - Satsangi J, et al. Inflammatory Bowel Diseases Churchill Livingstone; 2003

 E. Crohn Exploraciones
Ileocolonoscopia Biopsias
Íleon terminal (2) y de los cinco segmentos del colon (incluido recto) (2)
Independientemente de los hallazgos
--> se recomienda ampliar el estudio de la extensión de la EC en intestino delgado
Endoscopia digestiva alta no rutinaria en adultos asintomáticos

Hallazgos endoscópicos

① Afectación inflamatoria parcheada, con áreas de mucosa respetada

② Úlceras longitudinales
③ Patrón en empedrado
④ Recto respetado frecuentemente
⑤ Orificios fistulosos
⑥ Estenosis
⑦ Criterio de gravedad: úlceras profundas

- -
TAC y RM abdomino-pélvica con 1. diagnóstico de estenosis intestinales
contraste oral + iv 2. valorar signos de actividad inflamatoria
3. descartar complicaciones intraabdominales o perianales: fístulas, colecciones,
abscesos y masas

Ecografía abdominal 1. valora pared intestinal, pero NO la luz

2. valorar masas, colecciones, abscesos

Tránsito de intestino delgado Uso: diagnóstico de estenosis y fístulas inter-asas o con órganos vecinos

Desventaja: radiación ionizante, por lo que está en desuso

Cápsula endoscópica Uso: alta sospecha diagnóstica de EC de ID, que no se ha podido demostrar con otras
técnicas

Contraindicada: si hay estenosis POR RIESGO de IMPACTACIÓN

Endoscopia digestiva alta con Uso: sospecha afectación de tramo digestivo alto (L4) basada en síntomas
biopsia o encaso de debut en edad joven

Gammagrafía con captación patológica en zonas de actividad inflamatoria

leucocitos marcados USO: orientar la extensión y actividad en pacientes específicos

- -
E. Crohn 25-30% de los casos
perianal (EPA)
Lesiones anorrectales en paciente diagnosticado de EC

Deterioro de la calidad de vida

5-9% de los pacientes precede a la afectación intestinal, es el debut de la EC

La EPA al diagnostico supone riesgo de EC de curso más severo

Clasificación de las lesiones

• Primarias: relacionadas con actividad de la enfermedad intestinal
• fisuras, úlceras y colgajos cutáneos edematosos
• Secundarias: complicaciones mecánicas o infecciosas de las primarias
• abscesos, fístulas y estenosis
• Concomitantes: sin relación directa con la EC

- -
E. Crohn perianal
pruebas de elección para el estudio de las fístulas/abscesos perianales
 Resonancia magnética*
 Ecoendoscopia endoanal
 Exploración bajo anestesia del cirujano

- - *Gecse KB et al. Gut. 2014

Pueden coexistir

Hemorragia Perforación
Neoplasia maligna:
- áreas estenosis
- CEP (menos que en
CU)
Abscesos
intraabdominales
Megacolon tóxico
(menos
frecuente que
Complicaciones
en CU) EC

Obstrucción

Fístulas y
patología Estenosis
perianal • Inflamatorias: tratamiento
médico.
• Fibrosas: tratamiento
quirúrgico o dilatación
endoscópica

- -
 E. Crohn COMPLICACIONES
Perforación 1. Rx simple abdomen: valor predictivo negativo (VPN) muy bajo para descartar obstrucción /
perforación
2. sí alta sospecha preferible TAC, fiabilidad y valor en el diagnóstico diferencial

Abscesos 1. sospechar si fiebre > 39º C, suelen asociar perforación transmural

2. Ecografía abdominal, TAC abdominopelvico

3. Drenaje SIEMPRE, percutáneo o quirúrgico, salvo tamaño muy pequeño que pueden responder al
tratamiento antibiótico
Obstrucción 1. Completa: descartar otra causa, como adherencias, hernias o vólvulos

2. Secundaria a estenosis luminal inflamatoria: por espasmo y edema que acompañan al brote
inflamatorio
- suele mejorar con tratamiento médico
- ausencia mejoría 48-72 h o deterioro clínico >> plantear cirugía

3. Secundaria a estenosis luminal fibrosa o cicatricial: suele requerir tratamiento quirúrgico

50% de los casos de EC serán corticodependientes/corticorresistentes

- -
 Tratamiento enfermedad Crohn

 La base del tratamiento es el manejo médico: CORTICOIDES tópicos y sistémicos durante los brotes

 En Crohn moderado severo y/o corticodependiente o corticorrefractario se utilizan

inmunomoduladores: TIOPURINAS (azatioprina y 6 mercaptopurina), METOTREXATE, fármacos
BIOLÓGICOS (anti factor de necrosis tumoral –antiTNF-, vedolizumab, y ustekinumab)

 50% pacientes requieren CIRUGÍA al desarrollar complicaciones como estenosis o fístulas

• Se recomienda una estrategia "TREAT-TO-TARGET" adaptada a la actividad y severidad de la

enfermedad y a la posterior respuesta a cada tratamiento, realizando una monitorización continua
de la inflamación mediante marcadores biológicos, pruebas de imagen y controles endoscópicos
para un ajuste activo del tratamiento

- -
1. Tratamiento para INDUCIR respuesta en enfermedad ILEOCECAL según severidad

leve moderada
Budesonida oral severa
Budesonida oral
o sulfasalazina o
corticoide sistémico Corticoide: prednisolona iv

si previamente a. Si recidiva: antiTNF *

corticodependiente,
corticorefractario o
intolerante a corticoides: b. Refractaria a tratamiento médico:
anti-TNF* cirugía

Si recidivas infrecuentes: Corticoide + IMS*

* En el primer año la asociación antiTNF + IMS (azatioprina)

aumenta la efectividad y disminuye la inmunogenicidad y la
formación de anticuerpos antiTNF

Refractario a corticoide y/o anti-TNF: vedolizumab

ustekinumab
- - *IMS: inmunosupresores Gomollon F. et al. J Crohns Colitis. 2017
2. INDUCIR respuesta en EC CÓLICA 3. INDUCIR respuesta en EC extensa
INTESTINO DELGADO

Sulfasalazina o corticoide sistémico Corticoide

recidivas valorar antiTNF precoz

- si actividad severa
- factores de mal pronóstico
Si infrecuente:
corticoides + IMS Recidiva de enfermedad severa

Si frecuente: anti-TNF
antiTNF
Si refractario a corticoide y/o anti-TNF Ustekinumab
vedolizumab

Vedolizumab, ustekinumab o cirugía

*IMS: inmunosupresores

Gomollon F. et al. J Crohns Colitis. 2017

- - Panaccione R, et al. J of the Canadian Association of Gastroenterology2019
4. INDUCIR respuesta en enfermedad esófagica y gastroduodenal

leve
moderada- severa
IBP (inhibidor bomba protones)

refractaria

Corticoide +/- antiTNF precoz

Si estenosis sintomáticas: dilataciones o cirugía

- - Gomollon F. et al. J Crohns Colitis. 2017

 5. Tratamiento de Dependerá de:
las recidivas
Efectos
Tratamientos adversos Tiempo Tratamiento
previos previos hasta la concurrente en
recidiva el momento de
Preferencia la recidiva
del paciente Necesidad de
una vez
rapidez de Adherencia al
informado
respuesta tratamiento

No se puede hacer ninguna recomendación sobre la DURACIÓN de los tratamientos

con los datos actuales

Podría plantearse SUSPENDER tras una remisión prolongada y profunda,

aunque siempre existirá el riesgo de recidiva

- -
 Tratamiento de inducción

Paciente bajo riesgo

Leve-moderada Paciente altoriesgo

Íleon y/o Difusa o EC moderada severa

colon derecho colon izquierdo antiTNF combinado con IMS los primeros 6-
BUDESONIDA 9 mg/d PREDNISONA
12 meses (ver riesgos)
pauta descendente o 2º antiTNF por fracaso al primero:
o PREDNISONA +/-
pauta descendente IMS AZATIOPRINA tratamiento combinado con
+/-  AZATIOPRINA o
IMS AZATIOPRINA  METROTEXATE (si no toleran AZA)

o VEDOLIZUMAB

o USTEKINUMAB
IMS= inmunosupresores

- - Sandborn WJ. Crohn's Disease Evaluation and Treatment: Clinical Decision Tool. Gastroenterology 2014
 Tratamiento de MANTENIMIENTO de remisión
Paciente bajo riesgo Paciente alto riesgo

Inducción con Inducción con

opciones corticoides antiTNF +/- IMS

 Stop y ver IMS (AZA o MTX) antiTNF +/- IMS

evolución (alto riesgo o 6 meses
recidiva en 1 año) antiTNF +/- AZA

 budesonida 6 mg/d temporal Revisar cada 3 meses

 IMS (riesgo infección, linfoma)

azatioprina/mercaptopurina antiTNF
metrotexate monoterapia
o
 monitorizar densidad ósea combinado + IMS
IMS= inmunosupresores
AZA= azatioprina o mercaptopurina
MTX= metrotexate

- -
Sandborn WJ. Crohn's Disease Evaluation and Treatment: Clinical Decision Tool. Gastroenterology 2014
Fallo al tratamiento

Paciente altoriesgo

Medir niveles de antiTNF y los anticuerpos- antiTNF

Nivel fármaco bajo Nivel fármaco bajo Nivel fármaco correcto

Anticuerpos bajos Anticuerpos altos Anticuerpos bajos

Aumentar dosis Cambiar a otro antiTNF Investigar inflamación

NO SI

Excluir Cambiar a fármaco

otras de otro mecanismo
causas

- - Sandborn WJ. Crohn's Disease Evaluation and Treatment: Clinical Decision Tool. Gastroenterology 2014
 Complicaciones y
Manifestaciones
Extraintestinales de la EII
I. Complicaciones potenciales de la EII
Hemorragia digestiva baja
 terapéutica endoscópica si es factible
 Inestable: CT con angiografía y si es posible embolización por arteriografía
 Hemorragía incoercible: colectomía subtotal con ileostomía urgente
Perforación
 5% en EC
 Mortalidad 50% en colitis severas
 Puede ocurrir como complicación de megacolon tóxico o realización de colonoscopia
total en una colitis grave
Estenosis:
 siempre descartar malignidad
 sí es inflamatoria tratamiento médico, sí es fibrosa dilatación vs cirugía
Fístulas: ciprofloxacino + antiTNF. Sí sepsis manejo quirúrgico.
Abscesos:
 < 3 cm: podría valorarse manejo inicial con antibioterapia in (riesgo de
recurrencia)
 > 3 cm: se puede plantear drenaje percutáneo para evitar cirugía urgente, como
puente a cirugía programada, reduciendo necesidad de estoma y limitando
la resección intestinal en pacientes malnutridos de alto riesgo
sepsis o fracaso al drenaje: cirugía
Enfermedad tromboembólica
Megacolon tóxico
Tumores: cáncer colorrectal
 SIEMPRE PROFILAXIS

Enfermedad tromboembólica:
☞ Prevalencia 1-8%
 2 veces mayor que población general
 una de las causas más frecuentes de mortalidad en EII (50%)

☞ no se limita a casos graves hospitalizados o con cirugía

☞ la actividad inflamatoria eleva el riesgo

☞ 60% pacientes con EII activa presentan hipercoagulabilidad y coexistencia de otros

factores de riesgo
☞ encamamiento, infección, catéteres venosos, procedimientos invasivos y cirugías

☞ Localización del trombo: venosa o arterial

 tromboflebitis o TVP: > MMII, TEP, trombosis v mesentérica o portal, otros
territorios: (v. retiniana, renales, cerebrales…)
 trombosis arteriales (isquemia mesentérica aguda, IAM, ACVA)
Private & Confidential Dra. V. Opio
Megacolon tóxico: elevada morbilidad y MORTALIDAD
☞ Prevalencia poco frecuente, pero muy grave

☞ Presentación: en un brote o como debut de la EII

 30% aparece en los primeros 3 meses del diagnostico
 10% es la primera manifestación de EII

☞ Más frecuente en: CU (5%) que EC (3%)

si hay infección por Clostridioides difficile

☞ Diagnóstico: dilatación total o segmentaria del colon NO obstructiva

(más frecuente en transverso) ≥ 5,5 cm
+ cuadro clínico de toxicidad sistémica

☞ Técnica de imagen: Radiografía simple de abdomen, CT abdomen o ecografía

3. Otras causas de Megacolon tóxico
colitis infecciosas Clostridioides difficile

Salmonella
Shigella
Campylobacter
Yersinia
Serotipo O157 E. coli enterohemorrágica (sd. urémico hemolítico)
Entamoeba histolytica
Aspergillus
Citomegalovirus
Rotavirus
VIH-SIDA asociada a: CMV, Crysptosporidium,
Clostridioides difficile o sarcoma de Kaposi
colitis inflamatorias colitis isquémica
colitis colágena
enfermedad de Behcet
quimioterapia
tumores linfoma colónico
sarcoma Kaposi
 Megacolon tóxico 4: Tratamiento en EII

Manejo Elevada morbilidad y

 monitorización estrecha
 exploración física, control radiológico y analítico mortalidad
 valoración inmediata por cirujano y manejo conjunto  últimas décadas ha disminuido
 solicitar coprocultivos, toxina C. Difficile (tratar con por el manejo precoz
vancomicina hasta recibir resultado)  peor pronóstico en mayores de
40 años (mortalidad 30%)
Alto riesgo de perforación
(mortalidad 20-40%)
① Tratamiento etiológico si se conoce
② Suspender fármacos que disminuyan la motilidad colónica
③ Dieta absoluta
④ Sonda entérica de aspiración
⑤ Reposición hidroelectrolítica y nutrición parenteral
⑥ Profilaxis de tromboembolismo (HBPM)
⑦ Cambios posturales para redistribuir el gas colónico
⑧ Corticoides iv altas dosis (salvo infección)
⑨ Antibióticos amplio espectro iv si fiebre/leucocitosis/ peritonismo

Ausencia de respuesta a tratamiento conservador en 24-72 h>>>

COLECTOMÍA SUBTOTAL URGENTE + ILEOSTOMÍA Y FÍSTULA MUCOSA RECTAL
La cirugía precoz disminuye mortalidad de 30% al 6%
I. Complicaciones potenciales de la EII: ¿qué TUMORES están asociados?

① adenocarcinoma colorrectal: > en CU o EC de

colon 1,2/1000 pac/año
x 1,7 veces riesgo de pob gral
Factores de riesgo:
 Larga evolución de la colitis
1-2% (a los 10 años) >> 3-8% (a los 20 años) >> 7-18% (a los 30 años)
 Colitis extensa (pancolitis) x 6 veces riesgo pob gral
 Afectación inflamatoria severa o persistente, pseudopólipos ??
 Colangitis esclerosante primaria asociada (OR 7,4)
 Antecedente familiar de CCR (riesgo x 2,5 veces)
 Sexo masculino
 Estenosis
② adenocarcinoma de intestino delgado en EC
> riesgo en segmentos aislados por cirugía o por fístulas entero-entéricas

Profilaxis de cancer colorrectal en EII ¿cómo?

1. MESALAZINA
Disminuye ligeramente la incidencia de 2. COLONOSCOPIAS de CRIBADO
CCR en CU (no es preciso en proctitis) con endoscopios de alta definición
 Profilaxis del cáncer colorrectal en EII: Colonoscopia
⇰ es una estrategia coste-efectiva
⇰ NO disminuye el riesgo de CCR, pero consigue diagnóstico precoz en estadíos menos avanzados
⇰ Exige muy buena preparación
⇰ Se realiza en periodos sin brote
Biopsias:
- de cualquier lesión sospechosa
- biopsias seriadas (4 por cada 10 cm de colon)
- biopsias dirigidas por cromoendoscopia (tinción con colorantes vitales) o
- nuevos sistemas de visualización endoscópica (ej.: magnificación)
Inicio: colitis extensas o distales al 8º año de evolución o al cumplir 50 años. Proctitis NO
PRECISAN

ALTO RIESGO: al año RIESGO INTERMEDIO: al 2º-3º año

Estenosis en los 5 años previos Colitis extensa con inflamación leve-moderada
Displasia en los 5 años previos Pólipos post-inflamatorios
Colangitis esclerosante primaria Familiar de primer grado con CCR >50 años
Colitis extensa Resto
Inflamación activa severa
AF de CCR < 50 años
Reservorio ileoanal con antecedente de displasia o CCR

Magro F et al. ECCO Guideline 2017

Rubin DT et al. Am J Gastroenterol 2019
II. Manifestaciones extraintestinales (MEI) de la EII
 Ocurren en 25-35% de pacientes
 más frecuentes en EC
 Más si es de colon
 más frecuentes si hay enfermedad perianal
 Predisposicion familiar
 ¿Desencadenante inmune?

Espondilitis anquilosante
Eritema nodoso
1-10%
5-8%

Episcleritis /uveitis Colangitis esclerosante primaria Pioderma gangrenoso (hasta

(hasta 5%) 5%)
 MEI:
Relación actividad EII SI NO
INMUNOMEDIADAS 1. Articulares Artropa a periférica I Artropa a periférica II
y osteomusculares Pauciarticulares
No destructivas
Axial
Espondilitis anquilosante, sacroileitis
2. Oculares (4-12%) epiescleritis
uveitis
3. Cutáneomucosas Eritema nodoso Pioderma gangrenoso
Estomatitis aftosa
Aftas orales recurrentes
4. Hepatobiliares Colangitis esclerosante primaria
NO INMUNOMEDIADAS 5. Enfermedad metabólica ósea
Retraso crecimiento
6. Anemia

7. Tromboembolismo

8. Malnutrición
Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA)

9. Pancreatitis

10. Nefrolitiasis, colelitiasis

11. Amiloidosis
BIBLIOGRAFIA
 Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S. L., Longo, D. L., Jameson, J. L.
(Eds.). (2022). Harrison's Principles of Internal Medicine (21st ed.). McGraw-
Hill Education.
• Ng SC, Shi HY, Hamidi N, Underwood FE, Tang W, Benchimol EI et al. Worldwide
incidence and prevalence of inflammatory bowel disease in the 21st century: a
systematic review of population-based studies.
• Lancet 2018;390: 2769-78 doi: 10.1016/S0140-6736(17)32448-0.
• Bernstein CN, Eliakim A, Fedail S, Fried M, Gearry R, Goh KL et al. World
Gastroenterology Organization
• Global Guidelines Inflammatory bowel disease: Update August 2015. J Clin
Gastroenterol. 2016;50:803-18.
• Muñoz JF. Riesgos de los tratamientos inmunomoduladores y biológicos en la
enfermedad inflamatoria intestinal. En: Manual de emergencias médicas en
gastroenterología y hepatología. AEG. Editores Montoro M y García J. C. 2010