El decúbito prono en una unidad d

protocolo y plan de c
María Cristina Benítez Canosa, Alejandro Brea Fernández, Miguel Cam ino Castiñeiras, Rosa Fernández Barral,
María Fragua Mariño, Josefa Roca Vázquez y Rosario Villar Redondo
Unidad de Reanimación y Anestesiología. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago. Santiago de Compostela. A Coruña. España.

Introducción
El alto índice de mortalidad del síndrome de distrés respiratorio El síndrome de distrés respiratorio
agudo (SDRA) se caracteriza por
agudo (SDRA), unido a una fisiopatología especial y al hecho de ser la presencia de insuficiencia
un proceso en estudio en el que se están descubriendo nuevos respiratoria aguda ocasionada por un
edema pulmonar no cardiogénico
aspectos de su desarrollo, lo convierten en un tema interesante y secundario a un aumento de la
permeabilidad capilar pulmonar.
abierto a nuevas terapéuticas. Una de ellas es la técnica protectora Esto da lugar a la aparición de
del decúbito prono (DP) que mejora la hipoxemia, aspecto clave infiltrados pulmonares bilaterales,
disminución de la elasticidad
en la clínica del SDRA. Este trabajo parte de la base de que pulmonar, hipoxemia, alteración
en la producción y calidad del
los cambios posturales son una actividad autónoma del profesional
surfactante, colapso alveolar,
de enfermería, y de que el DP también lo es. incremento de los cortocircuitos
(shunt) intrapulmonares y aumento
Se elabora un estudio prospectivo observacional, que estudia de la presión arterial pulmonar.
a 11 pacientes, con un total de 113 series de cambios, en los que El SDRA ha llamado la atención
tanto a clínicos como a
se pretende valorar que realmente el DP mejora la oxigenación investigadores debido a su elevado
índice de mortalidad, a su difícil
en el SDRA, y también los problemas relacionados con el cambio tratamiento y a su fisiopatología
que se pueden resolver o mejorar con nuevos cuidados o actividades única. Aushbauhg et al, en 1967, lo
denominaron síndrome de distrés
(p. ej., JD, crawl). respiratorio del adulto 1 . En 1994, el
American-European Consensus
Esto nos lleva a la elaboración de un protocolo para unificar Conference on ARDS sustituyó la
criterios y disponer de una referencia escrita de consulta, pero denominación de “adulto” por la de
“agudo”. También2 definió los
asimismo a elaborar un plan de cuidados para mejorar la calidad conceptos de lesión pulmonar aguda
(LPA) y SDRA. Los criterios clínicos
de los cuidados y los beneficios para el paciente y también
recomendados para diagnosticar el
la eficacia de las actividades de enfermería. SDRA incluyen:
1. Presencia de un proceso agudo
Tras la realización del estudio, la implantación del protocolo capaz de causar SDRA.
y la elaboración del plan de cuidados se llega a la conclusión de que 2. Infiltrados bilaterales difusos en
la radiografía de tórax.
el DP mejora la oxigenación del paciente al mejorar el índice 3. Presión positiva al final de la
espiración (PEEP) ≤ 18 mmHg o
PaO2/ FiO2, y se observa que hay un aumento en la seguridad de la ausencia de manifestaciones clínicas de
maniobra, en la destreza y la eficiencia del personal y en la calidad hipertensión en la aurícula izquierda.
4. Índice presión arterial de
de los cuidados, con un descenso de las complicaciones. oxígeno/concentración alveolar de
oxígeno en el aire inspirado

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española

d de cuidados críticos: 1. Mantener la perfusión pulmonar

e cuidados.
en el área dorsal.
2. Aumentar la ventilación regional
debido a cambios en los gradientes
de presión pleural14,21,28,29 .
3. Reclutamiento alveolar26,30 de
alveolos no dañados de la zona dorsal.

Primera parte 4. Disminución del peso de

algunos órganos sobre los pulmones
(pulmones21 , desplazamiento del
diafragma31 y corazón32 ).
Estaría contraindicado en algunos
(PaO 2 /FiO 2 ) ≤ 200 mmHg en el Los factores más importantes en el pacientes33,34, y la coexistencia de un
SDRA y ≤ 300 mm Hg en la LPA; desarrollo de LPIV son9,10 : gran daño pulmonar evidenciado por
cuanto menor es el cociente, más • Asociación de sobredistensión la necesidad de PEEP muy altas y por
grave es la lesión. alveolar y altas presiones índices PaO 2/FiO 2 extremadamente
Esta definición tiene 2 ventajas3 : transpulmonares. bajos contribuye al pobre éxito del DP,
• Reconoce que la gravedad de la • Apertura y cierre cíclicos de los ya que estas situaciones dejan pocas
clínica de la lesión pulmonar varía: alveolos debida a una ventilación unidades alveolares sanas que puedan
< 300 se considera LPA y < 200 se inapropiada en los rangos de tidal ser utilizadas33. El DP es una maniobra
considera SDRA. para la presión transpulmonar. simple cuya pronta instauración ayuda
• Facilita la aplicación clínica. El tratamiento actual del SDRA se a su eficacia35 y cuyo éxito depende en
Se observa que la lesión directa del basa en el empleo de una estrategia gran medida de su utilización por los
pulmón se asocia a consolidación, ventilatoria protectora del pulmón, profesionales de enfermería33,36,37.
mientras que la indirecta surge como constituida por combinación de VT
resultado del edema intersticial y el bajos (6-7 ml/kg de peso), PEEP altas Objetivos
colapso alveolar4 . y uso de modalidades ventilatorias Ante el aumento de la aplicación de
En el SDRA destaca la hipoxemia, de presión limitada. Con ello, al esta terapia en nuestra unidad de
que hace que los pacientes requieran mismo tiempo que se consigue trabajo y el escaso conocimiento de
ventilación mecánica para aumentar inducir el reclutamiento de zonas la misma por parte del personal,
la oxigenación arterial y minimizar previamente colapsadas, se facilita la surge la necesidad de realizar este
el coste de energía para respirar. redistribución del flujo sanguíneo estudio en el que se plantean como
Esto lleva a considerar la ventilación hacia alveolos ventilados objetivos de esta primera parte:
mecánica y la PEEP como terapias correctamente, con una reducción • Instaurar un protocolo de giro
estándar del SDRA5 . del shunt y una mejoría en la relación del paciente a DP.
En diferentes estudios realizados se ventilación-perfusión (V/Q). • Elaborar un plan de cuidados
ha visto que el uso de la ventilación Además, existe una estrategia para enfermos en DP.
mecánica aumentaba la mortalidad farmacológica con la que se busca
en estos pacientes, ya que la reducir la respuesta Protocolo de giro
estrategia ventilatoria clásica, que inflamatoria5,6,9,11,12 . a decúbito prono
incluía el uso de volúmenes En las estrategias actuales se Los pacientes fueron movilizados a
corrientes (VT) altos (de 10 a 20 encuentra el decúbito prono (DP). Ya DP por indicación médica. Para la
ml/kg) inducía una lesión pulmonar en los años setenta se demostró un realización del cambio a DP se ha
iatrogénica (lesión pulmonar aumento de la oxigenación del desarrollado un protocolo basado en
inducida por la ventilación [LPIV]) 5 , paciente con distrés en DP, tanto en las revisiones bibliográficas y en las
dando lugar a una sobredistensión terapia individualizada13-16 como propias experiencias previas, que se
de los alveolos que permanecían combinada con otras17-21. El aumento utiliza en todos los pacientes del
activos, hiperventilación local y la en la oxigenación posibilitaría la estudio. A continuación describimos
inhibición o depleción del disminución de la FiO 2 y de la PEEP, los diferentes apartados de los que
surfactante6,7 . Los pacientes con y evitaría los daños ocasionados por consta el protocolo:
SDRA son susceptibles al LPIV, pues LPIV7,22-24. El aumento en la 1. Recursos humanos
su patología provoca un colapso o oxigenación durante el DP es debida 1.1. Un médico localizado dentro
consolidación de la mayor parte de a mecanismos multifactoriales y/o de la unidad.
sus pulmones, manteniendo sólo una dependientes del tiempo 25, pero el 1.2. Dos profesionales de
pequeña porción del pulmón con principal es el aumento de la relación enfermería situados a cada lado de
capacidad para ser ventilada8 . V/Q 21,26,27 al: la cabecera de la cama.

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 1.3. Una auxiliar de enfermería. 3.9. Una vez hechas todas estas 3.10.6. Una vez el paciente está
1.4. Dos celadores, colocados a comprobaciones y con el personal centrado en la cama, se le acomoda
ambos lados de la cama. ya ubicado en su puesto, se coloca la cabeza en posición lateral sobre
la cama en posición horizontal para el sistema de apoyo diseñado. Se
2. Recursos materiales proceder al giro. procede, asimismo, a recalibrar los
2.1. Una cama articulada que 3.10. El giro de decúbito supino sistemas de presiones invasivas.
permita la posición de anti- (DS) a DP se realiza hacia el lado en el 3.11. Se colocan las 2 almohadas
Trendelenburg. que existan menos accesos vasculares finas horizontalmente a la altura de las
2.2. Cuatro almohadas: 2 gruesas y (esto facilita el procedimiento). Si hay tibias, de forma que las piernas queden
largas y 2 finas y largas. que efectuar el giro hacia el lado ligeramente flexionadas, y se valora la
2.3. Un sistema de apoyo especial izquierdo del paciente, se procede colocación de almohadillas a nivel de
para la cabeza, denominado JD, que de la siguiente forma: miembros superiores, procurando que
permite mantener libres de presión 3.10.1. El profesional de enfermería las extremidades queden de la forma
los ojos, las orejas, la nariz y el tubo situado en el lado derecho del más anatómica posible.
orotraqueal (TOT) o traqueotomía paciente sujeta con su mano izquierda 3.12. Se posiciona la cama en anti-
(fig. 1). la zona occipital del paciente y con la Trendelenburg ± 30 grados; se baja
2.4. Dos almohadillas. derecha el TOT (o traqueotomía) la FiO 2 hasta la cifra previa al prono
2.5. Ropa de cama. y la SNG, y es el encargado de dirigir si la saturación de oxígeno (SatO 2 )
2.6. Colchón antiescaras (aire). la maniobra de giro. del paciente lo permite, y se reinicia
2.7. Monitorización del paciente. 3.10.2. El profesional de la nutrición enteral.
2.8. Aspirador de secreciones y enfermería situado en el lado 3.13. Se introduce una nueva
tubos de aspiración. izquierdo sujeta y controla los posición de miembros superiores,
2.9. Ambú conectado a una toma accesos vasculares. que hemos denominado crawl por
de O 2 . 3.10.3. La auxiliar de enfermería analogía con la posición de los
2.10. Carro de paradas para situada en el lado derecho del enfermo nadadores en este mismo estilo. Así,
reanimación cardiopulmonar. colabora en el desplazamiento de los los miembros superiores se podrían
miembros inferiores. colocar de las siguientes formas:
3. Método y procedimiento de giro 3.10.4. Los celadores se sitúan, a cada 3.13.1. Crawl derecho: miembro
3.1. Informar al paciente, si está lado de la cama, a la altura dorsolumbar superior derecho hacia arriba,
consciente, del procedimiento que se del paciente, desplazándolo hacia el miembro superior izquierdo hacia
le va a realizar. lado derecho. El miembro superior abajo y cabeza girada hacia el lado
3.2. Informar y distribuir al izquierdo del paciente se coloca paralelo izquierdo.
personal implicado en la maniobra. al cuerpo, con la palma de la mano 3.13.2. Crawl izquierdo: miembro
3.3. Entre 30 y 60 min antes del extendida hacia arriba y debajo del superior izquierdo hacia arriba,
giro se realiza la aspiración de glúteo izquierdo (lo que evita la posible miembro superior derecho hacia abajo
secreciones. luxación de hombro). Una vez en esta y cabeza girada hacia el lado derecho.
3.4. De 5 a 10 min antes se posición, se gira al paciente hasta 3.13.3. Sin crawl: brazos flexionados
aumenta la FiO 2 al 100%, se dejarlo en decúbito lateral izquierdo. Se hacia arriba o extendidos hacia abajo y
suspende la nutrición enteral (si la coloca el sensor de pulsioximetría en la cabeza girada indistintamente.
hubiera) y se conecta la sonda mano derecha y se cambia la 3.14. Salvo escasas excepciones, el
nasogástrica (SNG) a una bolsa. monitorización electrocardiográfica tiempo de permanencia en DP en
3.5. Se seda y relaja al paciente hacia la espalda del paciente. El esta unidad suele de ser de 5 a 6 h,
según indicación médica. miembro inferior izquierdo permanece alternando con otras 6 h de DS.
3.6. Se comprueba la fijación del extendido y el miembro inferior Debido a ello, se ha diseñado un
TOT (o traqueotomía), de la SNG, de derecho, flexionado. En este momento, horario de cambio postural a DP, de
los accesos vasculares y de los drenajes. el profesional de enfermería situado en tal forma que el primer período en
3.7. Se vigila que las tubuladuras el lado izquierdo pasa a sujetar con su supino coincida con el horario de
del ventilador y los equipos de las mano izquierda el TOT (o aseo y de exploraciones terapéuticas.
líneas venosas y arteriales tengan traqueotomía) y la SNG, y con su mano De tal manera, se coloca al paciente
margen suficiente para proceder al derecha la zona occipital del paciente. en DP de 14.00 a 20.00 h y de 2.00
giro, y lo mismo se hace con los El profesional de enfermería situado a la a 8.00 h, y se coloca en DS de 20.00
drenajes. En caso de existir drenajes derecha pasa a vigilar los accesos a 2.00 h y de 8.00 a 14.00 h
abdominales, se vacían y se colocan vasculares. (período en que se procede al aseo y
bolsas colectoras. 3.10.5. Se colocan 2 almohadas se llevan a cabo las exploraciones).
3.8. La sonda vesical y el sistema gruesas, una a la altura de la cintura
recolector de orina se colocan del lado escapular (elevando al paciente de la Complicaciones debidas al giro
contrario al que se vaya a girar al cama 10 o 15 cm) y otra en la cintura En la técnica de colocación del
paciente, pasándolos por debajo de la pélvica. Seguidamente se gira al paciente en decúbito prono, el
pierna para que, al final de la paciente sobre las almohadas y, mayor riesgo de complicaciones se
maniobra, queden por encima de ésta. mediante éstas, se le centra en la cama. da en la maniobra del giro a DP.

58 Nursing. 2005, Volumen 23, Número 6

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española

Las más frecuentes, en la bibliografía

relacionada, son15,27,38 :
1. Extubación accidental o Figura 1. Para la realización
de este dispositivo (denominado
desconexión de la cánula de
JD por su forma) se enrollan 2
traqueostomía. toallas y se les da la forma de
2. Taponamiento u obstrucción JD (teniendo en cuenta las
del TOT o cánula de traqueostomía dimensiones de la cabeza del
paciente y la presencia o no de
por acumulación de secreciones. traqueotomía), se fijan con
3. Broncoaspiración. esparadrapo, se almohadillan
4. Deterioro hemodinámico. vendando la estructura con
algodón (2 o 3 capas según el
5. Pérdida de accesos vasculares grosor) y se cubre con 1 o 2
durante el giro. capas de velband para acabar
6. Desconexión de sondas y con una capa de crepé que le
drenajes. da consistencia y permite que,
en caso de mancharse, sólo sea
7. Lesiones de córnea, úlceras por necesario retirar esta capa
decúbito (en zonas no habituales) para reutilizar el sistema.
y edema facial, lingual o palpebral.

Algunas de estas complicaciones cardiopulmonar38, desfibrilación y/o función de la arritmia, se comprueba

surgen por una mala técnica o por las cardioversión efectivas en pacientes en el contacto entre palas y tórax y se
propias características de la colocación DP41. Los pasos a seguir son: procede a la descarga.
del paciente en DP, que se podrían El uso de estas técnicas ha facilitado
minimizar con la aplicación adecuada 1. Reanimación cardiopulmonar. la obtención de resultados efectivos y
del protocolo y de cuidados de Colocar la tabla de masaje cardíaco eficientes respecto a las actuaciones en
enfermería individualizados para las entre la cama y el pecho del paciente. DS, con el añadido de ganar un tiempo
necesidades de cada paciente. Así, se Se sitúa una mano, con el puño importante en el inicio de terapia.
ha descrito que en pacientes muy cerrado, entre la tabla y el tórax a la Es importante remarcar que durante
obesos colocados en DP39, al riesgo altura del tercio inferior del esternón; la la realización de los 113 cambios a DP
aumentado de úlceras se añade el otra mano se coloca en la espalda del de este estudio no se han producido
del deterioro de la función paciente, en la zona media de la espina complicaciones graves, tales como
cardiopulmonar. Este riesgo de mayor torácica, y es con la que se va a realizar fallecimientos, paros cardiorrespiratorios
ulceración también aparece aumentado la compresión durante la maniobra de y shocks, ni tampoco extubaciones
en las personas muy caquécticas y en masaje cardíaco. Como la mano situada accidentales ni retiradas involuntarias
las mujeres con implantes o prótesis bajo el tórax soporta el peso del de vías centrales y drenajes.
mamarias40, en las que se debe valorar paciente y el de las compresiones, se Por el contrario, se constata una ligera
la mayor disposición de medidas fatiga más prontamente, por lo que se caída de la SatO 2 en los momentos
antipresión (almohadas, apósitos sugiere alternar la posición de ambas posteriores al cambio, que se minimiza
coloidales) o incluso valorar la manos durante la maniobra. Si la con la aspiración de secreciones y la
duración del DP. situación se desarrolla con 2 colocación de la FiO 2 al 100 % de 5 a
Dentro de las complicaciones reanimadores: uno colocará la mano 10 min antes del cambio postural.
menores, no se han registrado retiradas bajo el tórax y el otro realizará las
accidentales de accesos vasculares compresiones. Este método se ha Comentarios al protocolo
periféricos, SNG o sondas vesicales. desarrollado para una situación de Como reflejan otros estudios33,35-37 ,
reanimación avanzada con el paciente se ha observado que la realización y
Otras complicaciones intubado y con accesos vasculares; el seguimiento del protocolo para
Hay una serie de complicaciones graves para situaciones de reanimación posicionar a los pacientes en DP
que aparecen como consecuencia del cardiopulmonar básica se ha descrito disminuyen la inseguridad en el
estado crítico del paciente y que pueden el método de McNeil42. personal que va a realizar la
comprometer seriamente su viabilidad. maniobra y aumentan la seguridad
Se trata de ciertas complicaciones 2. Desfibrilación/cardioversión. para el paciente, evitándose
hemodinámicas, como la fibrilación Con el paciente en decúbito prono, cualquier tipo de complicación.
ventricular, la asistolia y la hipotensión se coloca una pala sobre el lado Como consecuencia de un buen
grave, en las que normalmente se pierde izquierdo del tórax, en la parte seguimiento del protocolo, en el
un tiempo muy valioso de actuación posterior de la línea media axilar y presente estudio no se han descrito
localizando personal y recolocando al en la parte superior del borde retiradas involuntarias de catéteres
paciente en DS. Además, esto supone inferior de la caja torácica. La otra arteriales o venosos, drenajes o
un riesgo añadido en cuanto a la pala se sitúa en la parte derecha de la sondas, y no se han producido
pérdida de accesos vasculares o a la columna vertebral, medial a la parte extubaciones accidentales, ni salidas
extubación. Actualmente se han descrito superior de la escápula derecha. Se de cánulas de traqueostomía, debidas
casos de reanimación selecciona el modo y el voltaje en a una mala movilización.

Nursing. 2005, Junio-Julio 59

 dedicación exclusiva de un
profesional de enfermería en este
paciente durante 1 h en el período
en que se realiza el giro.
Dentro de los efectos beneficiosos
obtenidos con el uso del protocolo se
puede comprobar cómo disminuyen
las reticencias del personal a realizar
esta maniobra, la cual se lleva a cabo
en menos tiempo y de una forma
más eficaz.
Durante el proceso de elaboración
de este protocolo surgió la necesidad
de crear un dispositivo que sujetase
adecuadamente la cabeza y evitase las
lesiones faciales y oculares producidas
por las almohadas. Tras probar varios
modelos, se decidió utilizar el
dispositivo bautizado como JD, que
se realiza con una base de algodón,
velband, paño impermeable y venda
de crepé; esta última puede cambiarse
cada vez que esté sucia o sea necesario.
Este dispositivo deja totalmente libre
de presión la oreja y la zona ocular, y
además favorece el acceso al TOT o a la
boca (fig. 1). De hecho, no se evidenció
ningún signo de lesión en los pacientes
en los que se utilizó. Durante el proceso
de aplicación del protocolo se constató
una mejor aplicación y una mayor
aceptación cuando el protocolo se
pasó a formato gráfico (póster, fig. 2),
pues, según sus comentarios, permitía
una mejor interpretación de los pasos
a seguir, así como compresión y
solución de dudas más rápida durante
el proceso de giro a DP.

Cuidados de enfermería
Figura 2. Póster del DP; se resumen las indicaciones del protocolo y se acompañan de gráficos. Ante el aumento de la utilización del
DP como elección terapéutica en el
SDRA, surge la necesidad de realizar
En la bibliografía consultada, el que el DP se realice cada 6 h: 8.00 h, un plan de cuidados específico para
personal implicado en el giro a DP DS; 14.00 h, DP; 20.00 h, DS; 2.00 h, este tipo de enfermos. Aunque los
varía en gran medida. A diferencia de DP. Es conveniente que en las cuidados de enfermería no van a variar
otros estudios14, no creemos necesaria primeras horas de la mañana el demasiado 34, existen determinadas
la presencia del médico en la enfermo esté en DS para la realización acciones en las que la enfermería
realización del giro, aunque sí se del aseo, radiografía de tórax y otras realiza un papel fundamental y a veces
exige su presencia en la unidad ante exploraciones que deban realizarse. Se invisible en la prevención de las
una posible complicación. Por otro aprovecha el hecho de la movilización lesiones y complicaciones en los
lado, se evidencia una disminución para el aseo del enfermo como punto enfermos colocados en DP37,43. El
de la eficacia y la seguridad en la de inicio de los períodos de DP. compendio de esas acciones es el plan
realización del giro cuando se cuenta La necesidad de la presencia de 2 de cuidados, que, por una parte, es
con menos de 5 personas para su profesionales de enfermería para la una guía para el personal, y, por otra,
puesta en práctica. realización del giro supone una el lugar donde se muestra la calidad de
Otro punto que hay que destacar es sobrecarga en el trabajo de los cuidados recibidos por el paciente.
la disponibilidad de todo el personal enfermería. Aunque se ha calculado Por consenso para la elaboración del
para realizar la maniobra, y para esto que la realización del cambio puede plan de cuidados al paciente en DP se
se ha establecido un horario siempre llevar unos 10 min, es necesaria la han utilizado los diagnósticos

60 Nursing. 2005, Volumen 23, Número 6

 aeedición
española

1. RESPIRACIÓN
Problemas Objetivos Acciones enfermeras Evaluación
interdependientes

Deterioro del intercam bio Mejorar la hipoxem ia • Control y registro de le frecuencia • Posición correcta
gaseoso relacionado con y la hipercapnia con cardíaca, la presión arterial, la SatO2 , • Estado de la oxigenación
hipoxem ia e hipercapnia cam bios posturales la gasom etría y los parám etros del paciente
secundaria a shunt en DP ventilatorios • Tolerancia hem odinám ica
• Colocación en DP al DP

Patrón respiratorio Mantener al paciente • Control de los parám etros del • Parám etros respiratorios y
ineficaz en relación con adaptado respirador ventilatorios adecuados
la ventilación a PEEP • Control de la posición del TOT
altas y VT bajos o traqueostom ía
• Control del balón de
neum otaponam iento
• Adecuados niveles de
sedoanalgesia-relajación
• Com probación de cam pos
pulm onares antes y después de DP
• Vigilancia de la perm eabilidad
de la vía aérea

Lim pieza ineficaz de vías Mantener las vías • Aspiración de secreciones antes • Ruidos respiratorios
aéreas relacionada con aéreas perm eables de cam bios a DP y siem pre que • Funcionam iento del
la respiración asistida y hum idificadas sea necesario hum idificador
• Uso de hum idificador-calentador • Estado de las tubuladuras
y m ucolíticos
• Control del estado del
hum idificador y tubuladuras libres
de agua y acodam ientos

Riesgo de aspiración Evitar la broncoaspiración • Com probación de la SNG y • Valores de residuo

relacionado con el DP, del residuo norm ales para protocolo
sedoanalgesia-relajación • Aspiración de secreciones de tolerancia de nutrición
y nutrición enteral nasofaríngeas antes de DP enteral
antes de DP y cada 6 h y siem pre que sea necesario • Situación de la SNG
• Anti-Trendelenburg 30 grados • Cam bios en las
durante DP características
• Control del balón de de las secreciones
neum otaponam iento orotraqueales

1.1. RESPUESTAS CARDIOVASCULARES RESPIRATORIAS

Problemas Objetivos Acciones enfermeras Evaluación
interdependientes

Riesgo de dism inución del • Detectar precozm ente • Monitorización hem odinám ica • Ausencia de
gasto cardíaco relacionado los cam bios hem odinám icos • Control de la perfusión de inotropos com plicaciones
con PEEP elevada e • Detectar la auto-PEEP y óxido nítrico hem odinám icas
hipertensión pulm onar en DP • Control estricto de la diuresis
• Control de la presión venosa central

2. ALIM ENTACIÓN/ HIDRATACIÓN

Problemas Objetivos Acciones enfermeras Evaluación
interdependientes

Alteración de la nutrición Mantener un aporte • Control hidroelectrolítico por • Aparición de signos de

e hidratación relacionada calórico, nutricional e hídrico turno y balance diario deshidratación (pliegue
con un aum ento de las adecuado a las necesidades • Control de signos de deshidratación cutáneo, sequedad en
necesidades m etabólicas del paciente • Vigilancia de la tolerancia a m ucosas, presión venosa
la nutrición enteral central y oliguria)
• Control analítico según protocolo • Parám etros bioquím icos

Nursing. 2005, Junio-Julio 61

 3. ELIM INACIÓN
Problemas Objetivos Acciones Evaluación
interdependientes

Riesgo de estreñim iento Mantener la evacuación • Control del núm ero, características • Núm ero, características
relacionado con intestinal dentro de y frecuencia de las deposiciones y frecuencia de
sedoanalgesia-relajación los parám etros norm ales • Dieta con fibra e hidratación las deposiciones
e inm ovilidad (nutrición enteral) adecuada • Características de
(si el estado del paciente lo perm ite) la dieta
• Uso de reblandecedores de heces,
glicerina, enem a o extracción m anual

Diarrea • Norm alizar la evacuación • Control del núm ero, características Núm ero, características y
intestinal y frecuencia de las deposiciones frecuencia de las
• Evitar lesiones perianales • Lim pieza y asepsia en m anejo de deposiciones
la SNG y nutrición enteral • Estado de la zona
• Control del estado de la piel en perianal
la zona perianal, nalgas e ingle • Características de la
• Envío de coprocultivo dieta y farm acoterapia
• Dieta astringente y uso
de antidiarreicos según pauta

4. M OVILIZACIÓN
Diagnósticos Objetivos Acciones Evaluación
de enfermería

Riesgo de síndrom e Mantener la m ovilidad • Colocación alineada del cuerpo • Presencia de rigidez
de desuso relacionado funcional de • Revisión de posición y funcionalidad de las articular
con la inm ovilidad y las articulaciones articulaciones cada 2 h • Pulsos periféricos
las posiciones • Colocación de las articulaciones de las extrem idades
inadecuadas ligeram ente flexionadas, evitando la distensión y el uso
de alm ohadas en las cinturas pélvica y escapular y
bajo las tibias
• Fisioterapia pasiva o activa (si el estado del paciente
lo perm ite)

5. HIGIENE/ PIEL
Diagnósticos de Objetivos Acciones Evaluación
enfermería

Alto riesgo de • Mantener la integridad • Dism inución de la presión en las zonas de riesgo • Estado general de
deterioro de cutánea (orejas, m am as, genitales, rodillas, codos y dedos la piel
la integridad • Prevenir la aparición del pie) • Situación de edem as
cutánea de úlceras • Uso de alm ohadas y dispositivo en JD con • Estado de los ojos
• Detectar precozm ente m ovilización cada 2 h • Estado de los puntos
las lesiones • Inspección y valoración de la integridad cutánea de presión
(vigilar zonas no habituales). Control y registro por turno
• Vigilancia de la situación y presión que ejercen
sondas, drenajes y vías sobre la piel en DP
• Giro de la cabeza (edem a facial y lingual) y cam bio
de la posición de los brazos (craw l) cada 2 h
• Prevención de úlceras corneales con colirios y
pom adas protectoras
• Higiene, hidratación y protección cutánea
• Adecuada nutrición e hidratación
Riesgo de alteración • Mantener la integridad • Aspiración de las secreciones bucales y lim pieza • Ausencia de lesiones
de la m ucosa oral de la m ucosa oral y con antisépticos en la m ucosa
orofaríngea • Lim pieza, m ovilización y fijación adecuada del TOT orofaríngea
y la SNG
• Hidratación de los labios

62 Nursing. 2005, Volumen 23, Número 6

 ae
edición
española

6. APRENDER
Diagnóstico Objetivos Acciones Valoración

Afrontam iento fam iliar • Proporcionar un am biente • Uso de com unicación verbal y • Respuestas de la fam ilia
inefectivo relacionado con tranquilo e íntim o no verbal de form a adecuada ante la situación del paciente
cam bios en DP y situación • Mostrar y transm itir em patía • Creación de un am biente con • Nivel sociocultural de
crítica del paciente • Ayudar a la fam ilia a expresar un m ínim o de privacidad la fam ilia
sus sentim ientos, dudas • Explicación de la técnica de • Problem as percibidos com o
y tem ores form a sencilla y com prensible im portantes por la fam ilia
• Ayudar a que desarrollen • Dem ostración de interés por • Problem as m entales
técnicas de adaptación los problem as/ necesidades del o adicciones en alguno
positivas paciente y de la fam ilia de los fam iliares
• Dirigirse de form a tranquilizadora, • Grado de com unicación
am able y respetuosa con el equipo sanitario
• Respetar los valores y
las creencias personales

enfermeros de la NANDA para el año aplicación del DP supone una consultada se hace referencia a
2001-2002, elaborados en la XIV sobrecarga para el personal de horarios muy variados, desde ciclos
Conferencia Bianual de abril del enfermería. En los primeros de 4-6 hasta 8 h46,47 , 20 h al día48
200044,45. El paciente con distrés es momentos posteriores al giro el o tanto tiempo como sea necesario
un paciente crítico, y su plan de profesional de enfermería debe mientras el intercambio gaseoso
cuidados debe ser individualizado extremar la vigilancia ante la posible aumente o no se deteriore16,49 .
valorando los aspectos concurrentes en aparición de deterioro hemodinámico, Existen investigaciones que apuntan
su situación (limitaciones, problemas ya que los valores de PEEP elevados a que un mayor tiempo en la duración
principales, problemas secundarios,
medios… ); ahora bien, en este plan de
cuidados nos centraremos en los La necesidad de la presencia de 2 profesionales de enfermería para
problemas relacionados con pacientes la realización del giro supone una sobrecarga en el trabajo de enfermería.
con SDRA a los que se les están
realizando cambios posturales a DP. Aunque se ha calculado que la realización del cambio puede llevar unos
Para facilitar la aplicación del plan de 10 min, es necesaria la dedicación exclusiva de un profesional de enfermería
cuidados, se ha estructurado en tablas
referentes a las necesidades básicas
en este paciente durante 1 h en el período en que se realiza el giro.
alteradas.
pueden generar un aumento de la del DP aumenta el número de
Comentarios al plan presión intratorácica que implique respondedores50, mientras que otros
de cuidados una disminución del retorno venoso y indican que en los pacientes en que la
Es importante resaltar algunos del gasto cardíaco 37. oxigenación aumenta rápidamente se
aspectos a la hora de aplicar este plan Actualmente no se ha determinado aconsejan ciclos de 6-8 h en DP, y en
de cuidados. Al igual que en algunos qué tiempo deben permanecer los los no respondedores sería mejor la
estudios34, se considera que la pacientes en DP. En la bibliografía estrategia de largos períodos de DP26.

Figura 3. Con el uso del

dispositivo JD se puede
observar que, frente a las
almohadas o paquetes de
apoyo tradicionales, se alivia
e incluso evita la presión
en zonas de riesgo para
pacientes en decúbito prono,
esto es, en el pabellón
auricular, los ojos, la nariz y
los pómulos. Al mismo tiempo
se observa un mejor acceso a
la zona bucal y, por tanto,
una mejoría en la
manipulación y cuidado
del tubo orotraqueal.

Nursing. 2005, Junio-Julio 63

 Figura 4 En las
imágenes superiores se
pueden observar las
posiciones finales para
cada tipo de colocación
del paciente en decúbito
prono con las
variaciones en crawl.

Cuanto más prolongado sea el de los ojos se hace especialmente pueden evitarse si se sigue
período de DP, más se deberán importante, y es necesario escrupulosamente el plan de
extremar los cuidados, cambiando mantenerlos limpios y cerrados y cuidados. En todos los pacientes en
la posición de la cabeza cada 2 h, aplicar colirios y pomadas que se colocó el dispositivo JD,
movilizando los brazos alternando protectoras. En varios pacientes diseñado para dejar libres el ojo y la
la posición del nadador (swim aparecieron úlceras faciales debido a oreja (fig. 3), no apareció ninguna

Así pues, desde la instauración del protocolo y del plan de cuidados el tiempo de realización del
cambio ha mejorado, con una mejora en los parámetros y constantes del enfermo y con un beneficio
para la enfermería en cuanto a tiempos empleados en la maniobra, ausencia de complicaciones y
existencia de una referencia escrita a la que acudir y consultar en caso de dudas o problemas.

position) 13,33 , manteniendo la cama una actuación deficitaria de úlcera, y con la colocación correcta
seca (se pueden cambiar las sábanas enfermería al no colocarse el de las almohadas la mayoría de las
en esta posición si es necesario) y dispositivo diseñado para la sujeción prominencias óseas no están
aspirando frecuentemente las de la cabeza. sometidas a presión y permiten la
secreciones orofaríngeas. En los enfermos colocados en DP movilidad de la pared
Como en otros estudios15,37, hay existen factores que contribuyen a la abdominal35,51 .
que señalar que una amplia mayoría destrucción tisular, como son la Se ha observado una disminución
de los pacientes presentaron edema inmovilidad y la presión continuada, de la tolerancia digestiva, pero no
facial y periorbital, aunque la posición y la sedación y curarización, que intolerancia. En algunos pacientes se
en anti-Trendelenburg minimiza algo contribuye a aumentar el riesgo de colocó una sonda gastroyeyunal
estos efectos, con lo cual el cuidado lesiones37 . Sin embargo, las úlceras mediante técnica endoscópica, que

64 Nursing. 2005, Volumen 23, Número 6

 aeedición
española

DATOS DE FILIACIÓN O
ETIQUETA IDENTIFICATIVA
SERVICIO DE SEGUIM IENTO DE DECÚBITO PRONO
DECÚBITO SUPINO PRONO SUPINO SUPINO PRONO SUPINO SUPINO PRONO SUPINO SUPINO PRONO SUPINO
CRAW L 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2
DÍA
HORA
FiO2
pH
PaO2
Saturación O2
PaO2/ FiO2
M odalidad
Ventilación
Volumen
Tidal
PAW
PEEP
Óxido Nítrico
Sedación
Edema
palpebral
Úlcera
decúbito
Tolerancia
digestiva
CRAWL: 0.-Sin Crawl; 1.-Izquierdo; 2.-Derecho
Figura 5. Gráfica de datos.

minimiza los riesgos de aspiración y Por último, destacamos el hecho de BIBLIOGRAFÍA

aumenta la tolerancia a la nutrición que, tras la revisión de las gráficas de 1. Aushbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE.
Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967;
enteral33 . datos (fig. 5), se observa que el 2:319-23.
Otro aspecto importante es la tiempo entre las gasometrías en los 2. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K,
aspiración de secreciones cambios (establecíamos un período Hudson L, and the Consensus Committee. The
American-European Consensus Conference on ARDS.
endotraqueales en estos pacientes, de 1 h entre final del giro y la Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:818-24.
que puede efectuarse con un sistema gasometría, y además contábamos con 3. Ware LB, Matthay MA. The acute respiratory distress
de aspiración cerrado y FiO 2 del la hora de realización de la gasometría syndrome. N Engl J Med. 2000;342:1334-48.
100%. Además, la desconexión del basal) se reduce en torno al orden de 4. ARDSNetwork. Ventilation with lower tidal volumes as
ventilador de estos enfermos supone 5-10 min. Esto tiene 2 lecturas: por compared with traditional tidal volumes for acute lung
injury and the ARDS. N Engl J Med. 2000;342:1301-8.
un descenso de la PEEP, que provoca una parte, que los giros se realizan
5. Bulger EM, Jurkovic GJ, Gentinello LM, Maier RV.
una rápida desaturación, por lo en menos tiempo, y, por otra, que Current clinical options for the treatment and
que se puede ventilar con ambú, el paciente se estabiliza (alcanza management of acute respiratory distress syndrome. J
Trauma. 2000;48:562-72.
aunque éste debe tener reservorio y una buena SatO 2 y no presenta
6. Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P,
adoptar una PEEP igual a la que se complicaciones hemodinámicas) más
Lissoni A. Acute respiratory distress syndrome caused by
ha programado en el ventilador. rápidamente. Así pues, desde la pulmonary and extrapulmonary disease: different
Siempre debe aspirarse al paciente instauración del protocolo y del plan syndromes? Am J Respir Crit Care Med.1998;158:3-11.

entre 30 a 60 min antes de realizar de cuidados el tiempo de realización 7. Bower RG, Ware LB, Bertianeau Y, Matthay.
Treatment of ARDS. Chest. 2001;120:1347-67.
el giro. del cambio ha mejorado, con una
8. Slutsky AS. The acute respiratory distress syndrome,
Hay que volver a mencionar el mejora en los parámetros y constantes mechanical ventilation, and the prone position. N Engl J
crawl, tanto por su función de del enfermo y con un beneficio para Med. 2001;345:610-1.
drenaje postural, por el alivio de la enfermería en cuanto a tiempos 9. Nishimura M, Honda O, Tomiyama N, Johkoh T,
Kagawa K, Nishida T. Body position not influence the
presión en zonas declives o como empleados en la maniobra, ausencia
localisation of ventilatory-induced lung injury. Intensive
forma de movilización pasiva en de complicaciones y existencia de una Care Med. 2000;26:1664-9.
períodos prolongados de DP. referencia escrita a la que acudir y 10. Dreyfuss D, Soler P, Basset G, Saumon G. High
Las posiciones finales son las de consultar en caso de dudas o inflation pressure pulmonary edema. Respective effects
of high airway pressure, high tidal volume, and positive
la figura 4. problemas.

Nursing. 2005, Junio-Julio 65

 ae edición
española

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66 Nursing. 2005, Volumen 23, Número 6