Lupus Eritematoso Sistemico:

El LES es una enfermedad autoinmune crónica, multisistémica y

heterogénea, caracterizada por la producción de autoanticuerpos dirigidos contra
antígenos nucleares (ANA). Se distingue por una pérdida de la autotolerancia
inmunológica que provoca el depósito de inmunocomplejos y la activación del
sistema del complemento, derivando en inflamación y daño tisular en
prácticamente cualquier órgano o sistema.
Es una enfermedad autoinmune crónica en la que el sistema inmunitario (que
normalmente nos protege de virus y bacterias) se confunde y comienza a atacar
los tejidos sanos del propio cuerpo.
Imagina que el "ejército" de tu cuerpo (tus defensas) pierde la capacidad de
distinguir entre un invasor y tus propios órganos, causando inflamación, dolor y
daño en diferentes partes del organismo.
Puntos Clave para Entenderlo
• Es "Sistémico": Esto significa que puede afectar cualquier parte del
cuerpo, no solo un órgano. Lo más común es que afecte las articulaciones,
la piel, los riñones, la sangre, el corazón o los pulmones.
• Es "Crónico": No es una infección que se cura con antibióticos. Es una
condición a largo plazo que tiene periodos de "brotes" (cuando los
síntomas empeoran) y periodos de "remisión" (cuando te sientes bien).
• No es Contagioso: No se puede transmitir de una persona a otra, ni es un
tipo de cáncer.
• Es la "Gran Imitadora": Se le llama así porque sus síntomas (como fiebre,
cansancio o dolor articular) se parecen a los de muchas otras
enfermedades, por lo que el diagnóstico suele requerir pruebas de
laboratorio específicas (como la prueba de ANA).
Actualizado en febrero de 2025 por Pankti Reid, MD, MPH, y revisado por el Comité de
Comunicaciones y Marketing (Committee on Communications and Marketing) del Colegio
Estadounidense de Reumatología (American College of Rheumatology).

Epidemiologia:
1. Prevalencia e Incidencia (Cifras 2024-2026)
La tendencia observada en los últimos registros muestra un aumento en la
prevalencia debido a la mejora en la supervivencia y diagnósticos más
tempranos, mientras que la incidencia se mantiene relativamente estable.
• Prevalencia Global: Se estima que al menos 5 millones de personas
viven con alguna forma de lupus en el mundo.
 • Tasa de Prevalencia: En regiones desarrolladas, la cifra ha escalado de 65
a aproximadamente 140 por cada 100,000 personas en la última década.
• Incidencia: Se mantiene estable en un rango de 5.0 a 5.9 por cada
100,000 personas/año.

2. Demografía y Factores de Riesgo

La ACR reafirma que el perfil epidemiológico del paciente con LES sigue siendo
altamente específico:
• Relación por Sexo: Sigue siendo predominantemente femenina, con una
relación de 9:1 respecto a los hombres. En la edad fértil (15-44 años), esta
brecha es más pronunciada.
• Edad de Diagnóstico: El pico de aparición se sitúa entre los 15 y 45 años,
aunque los registros de 2025 muestran un interés creciente en el "Lupus de
inicio tardío" (mayores de 50 años) y el pediátrico.
• Etnicidad y Disparidades: Las guías ACR 2025 subrayan que las
poblaciones Afrodescendientes, Hispanas/Latinas y Asiáticas no solo
tienen una mayor prevalencia, sino que presentan:
o Inicio a edades más tempranas.
o Manifestaciones clínicas más severas (especialmente Nefritis
Lúpica).
o Mayor acumulación de daño orgánico en menor tiempo.
3. Mortalidad y Esperanza de Vida (Datos 2025)
A pesar de los avances terapéuticos, el LES sigue representando una carga
significativa de mortalidad:
• Causas Principales: Las infecciones y la actividad de la enfermedad
siguen siendo las causas principales en etapas tempranas. En etapas
tardías, la enfermedad cardiovascular prematura es la causa número uno
de muerte.
• Supervivencia: La esperanza de vida ha mejorado notablemente,
situándose actualmente en una media de 77 años para mujeres y 73.8
años para hombres con LES, siempre que tengan acceso a tratamiento
óptimo y seguimiento estrecho.
4. El "Efecto Latinoamérica" (Contexto Regional)
Aunque la ACR se enfoca en EE. UU., sus estudios epidemiológicos en
poblaciones hispanas destacan que en nuestra región:
 • El lupus es la 5ª causa de muerte en mujeres jóvenes (15-24 años)
después de excluir causas externas.
• Existe una mayor frecuencia de Nefritis Lúpica (afectando hasta al 50% de
los pacientes sistémicos) comparado con poblaciones caucásicas.
American College of Rheumatology
Sintomas y signos?
1. Síntomas Generales (Constitucionales)
Son los más frecuentes pero los menos específicos. Aparecen en más del 90% de
los pacientes:
• Fatiga extrema: Un cansancio que no mejora con el descanso y que
interfiere con la vida diaria.
• Fiebre: Generalmente persistente y sin una causa infecciosa aparente.
• Pérdida de peso: Sin causa explicable.
2. Manifestaciones Cutáneas y Mucosas
Ocurren en el 80% de los casos y son claves para la sospecha clínica:
• Eritema en "Alas de Mariposa" (Rash Malar): Erupción roja sobre las
mejillas y el puente de la nariz que respeta los surcos nasogenianos.
• Fotosensibilidad: Reacción exagerada o erupción tras la exposición al sol.
• Alopecia: Pérdida de cabello o pelo quebradizo ("pelos lúpicos" en la
frente).
• Úlceras orales o nasales: Generalmente indoloras, localizadas en el
paladar o tabique nasal.
• Lupus Discoide: Placas rojas y escamosas que pueden dejar cicatrices.
3. Manifestaciones Musculoesqueléticas
• Artritis: Dolor, rigidez e inflamación en las articulaciones (especialmente
manos y muñecas). A diferencia de la artritis reumatoide, la del lupus suele
ser no erosiva.
• Mialgias: Dolores musculares generalizados.
4. Compromiso de Órganos Internos (Signos de Gravedad)
• Renales (Nefritis Lúpica): Es una de las complicaciones más serias. Se
manifiesta inicialmente con edema (hinchazón) en piernas y pies, o
cambios en la orina (espumosa por la pérdida de proteínas).
 • Serositis: Inflamación del revestimiento de los pulmones (pleuritis) o del
corazón (pericarditis), que causa dolor en el pecho al respirar profundo o
al acostarse.
• Neuropsiquiátricos: Convulsiones, psicosis, estados de confusión aguda o
dolores de cabeza intensos (migraña lúpica).
• Hematológicos: Anemia (causa palidez), leucopenia (baja de defensas) o
trombocitopenia (facilidad para moretones o sangrado).
5. Fenómeno de Raynaud
Los dedos de las manos o los pies se vuelven blancos, azules y luego rojos ante
el frío o el estrés emocional debido a espasmos en los vasos sanguíneos.
Semiologia:
1. Piel y Faneras (Inspección)
Es el sistema que más signos aporta inicialmente.
• Exantema Malar: Eritema fijo, plano o elevado, sobre las eminencias malares.
Signo clave: Respeta los surcos nasogenianos (a diferencia de la rosácea).
• Lupus Discoide: Placas eritematosas elevadas con escamas queratósicas
adherentes y taponamiento folicular; en estadios avanzados presenta atrofia y
cicatrización.
• Fotosensibilidad: Exantema cutáneo como reacción inusual a la luz solar,
referido por el paciente o visto en el examen.
• Alopecia Difusa: Pelo frágil, fino, con presencia de "pelos lúpicos" (pelos
cortos y rotos en la línea de implantación frontal).
• Livedo Reticularis: Patrón vascular en red de color violáceo en la piel,
asociado frecuentemente al síndrome antifosfolípido.
2. Sistema Osteomuscular (Palpación y Maniobras)
• Artritis: Suele ser simétrica y migratoria. A la palpación hay dolor y
tumefacción en dos o más articulaciones periféricas (manos, muñecas,
rodillas).
• Artropatía de Jaccoud: Es una deformidad reducible (desviación cubital,
cuello de cisne) que simula la Artritis Reumatoide, pero sin erosiones óseas
en la radiografía. Se produce por laxitud ligamentaria.
• Miositis: Debilidad muscular proximal y dolor a la palpación profunda de
masas musculares.
3. Sistema Seroso (Auscultación)
• Frote Pericárdico: Ruido rudo y superficial audible en el borde esternal
izquierdo, indicativo de pericarditis.
 • Frote Pleural: Ruido similar al frotar dos cueros, audible en las bases
pulmonares durante la respiración, indicativo de pleuritis.
• Semiología de Derrame: Matidez a la percusión y disminución del
murmullo vesicular si hay acumulación de líquido.
4. Sistema Renal y Abdominal
• Edema: Inspección de miembros inferiores en busca de edema con signo
de Godet positivo (fóvea), que junto con la orina espumosa sugiere
síndrome nefrótico por nefritis lúpica.
• Puño percusión renal: Puede ser positiva si hay complicaciones agudas,
aunque la nefritis suele ser indolora.
5. Sistema Vascular y Neurológico
• Fenómeno de Raynaud: Observación de la secuencia de cambios de color en
dedos (Palidez $\rightarrow$ Cianosis $\rightarrow$ Rubor) inducida por frío o
estrés.
• Úlceras Orales: Inspección del paladar duro, lengua y mucosa yugal en busca
de úlceras (generalmente indoloras).
• Signos Neurológicos: Evaluación de pares craneales y reflejos, buscando
signos de neuropatía periférica o déficits focales por vasculitis del SNC
Fisiopatologia:
1. Pérdida de la Tolerancia y Apoptosis Defectuosa
Todo comienza con una falla en la limpieza de los desechos celulares.
• Apoptosis aumentada: Las células mueren a un ritmo mayor (por ejemplo,
tras la exposición a rayos UV).
• Aclaramiento deficiente: El cuerpo no "limpia" rápidamente los restos de
estas células muertas (cuerpos apoptóticos).
• Exposición de Autoantígenos: Al no ser eliminados, los componentes del
núcleo (ADN, histonas, proteínas Ro/La) quedan expuestos al sistema inmune,
que empieza a verlos como "extraños".
2. Activación de la Inmunidad Innata (Vía del Interferón)
La ACR destaca la "Firma del Interferón" como un pilar fisiopatológico:
• Los ácidos nucleicos expuestos activan los receptores tipo Toll (TLR 7 y 9) en
las células dendríticas plasmocitoides.
• Esto genera una producción masiva de Interferón Alfa (IFN-$\alpha$), que
actúa como un combustible que mantiene al sistema inmune en estado de
alerta constante e inflamación.
3. Respuesta Inmune Adaptativa y Autoanticuerpos
• Células B hiperactivas: Las células B maduran y se convierten en células
plasmáticas que producen una gran cantidad de Autoanticuerpos (ANA, anti-
dsDNA, anti-Smith).
• Falla de las Células T: Hay un desequilibrio donde las células T reguladoras
(las que frenan la inflamación) son escasas, mientras que las T colaboradoras
(Th17) están muy activas.
4. Depósito de Inmunocomplejos y Daño Tisular
Este es el mecanismo final de daño en órganos como el riñón (Nefritis Lúpica):
• Los autoanticuerpos se unen a los antígenos formando Inmunocomplejos.
• Estos complejos viajan por la sangre y se depositan en los tejidos (glomérulo
renal, paredes de los vasos, articulaciones).
• Activación del Complemento: Una vez depositados, activan la cascada del
complemento ($C3$ y $C4$), lo que atrae células inflamatorias (neutrófilos y
macrófagos) que liberan enzimas y radicales libres, destruyendo el tejido sano.
Factores Desencadenantes (Gatillos)
Según las guías de la ACR, estos factores activan la fisiopatología en individuos
predispuestos:
• Hormonales: Los estrógenos estimulan la respuesta de las células B (por ello
es más común en mujeres).
• Ambientales: La luz ultravioleta (causa muerte celular y exposición de ADN),
el tabaquismo y ciertos virus (como el de Epstein-Barr).
• Genéticos: Deficiencias en los componentes iniciales del complemento
($C1q$, $C2$, $C4$) que impiden la limpieza de desechos.
Clasificacion:
De acuerdo con los criterios de clasificación más recientes y aceptados
internacionalmente por la EULAR (European Alliance of Associations for
Rheumatology) y el ACR (American College of Rheumatology), publicados
originalmente en 2019 y que siguen vigentes como el estándar de oro en la
práctica clínica actual, la clasificación del Lupus Eritematoso Sistémico (LES) se
basa en un sistema de puntuación ponderada.
A diferencia de los criterios antiguos de 1997, este sistema requiere un criterio de
entrada obligatorio.
1. El Criterio de Entrada Obligatorio
Para que un paciente pueda ser clasificado con LES bajo este nuevo esquema,
debe presentar:
• Anticuerpos Antinucleares (ANA) positivos a un título de $\ge 1:80$ (por
inmunofluorescencia HEp-2 o prueba equivalente).
Nota: Si este criterio no se cumple, no se puede clasificar al paciente como LES.
Si es positivo, se procede a evaluar los criterios clínicos e inmunológicos.
2. Dominios y Puntuación (Criterios Aditivos)
Se seleccionan los criterios con la puntuación más alta dentro de cada dominio. Se
requiere una puntuación total de $\ge 10$ puntos para clasificar al paciente con
LES.
Dominio Criterio (Se puntúa solo el más alto de Puntos
cada dominio)
I. Constitucional Fiebre 2
II. Hematológico Leucopenia ($<4.000/mm^3$) 3
Trombocitopenia ($<100.000/mm^3$) o 4
Hemólisis autoinmune
III. Neuropsiquiátrico Delirio 2
Psicosis 3
Convulsiones 5
IV. Mucocutáneo Alopecia no cicatricial o Úlceras orales 2
Lupus cutáneo subagudo o Lupus discoide 4
Lupus cutáneo agudo 6
V. Serosa Derrame pleural o pericárdico 5
Pericarditis aguda 6
VI. Compromiso articular (Sinovitis o rigidez en 6
Musculoesquelético $\ge 2$ articulaciones)
VII. Renal Proteinuria $>0.5$ g/24h 4
Biopsia Renal: Clase II o V de Nefritis Lúpica 8
Biopsia Renal: Clase III o IV de Nefritis 10
Lúpica
VIII. Anticuerpos AF Anti-cardiolipinas, Anti-$\beta$2GP1 o 2
Anticoagulante lúpico
IX. Complemento C3 bajo o C4 bajo 3
C3 bajo y C4 bajo 4
X. Ac Específicos Anticuerpos Anti-dsDNA o Anti-Smith 6
Consideraciones Clave de la EULAR/ACR
• No sumar dentro del mismo dominio: Si un paciente tiene psicosis y
convulsiones, solo se suman los 5 puntos de las convulsiones.
• Atribución: Los síntomas no deben tener una causa más probable que el
LES (como infecciones o fármacos).
• Temporalidad: Los criterios no necesitan ocurrir simultáneamente; pueden
haberse presentado en cualquier momento del historial médico del
paciente.

Clasificación de la Nefritis Lúpica (ISN/RPS)

Aunque la clasificación general es la anterior, para la afectación renal se sigue
utilizando la clasificación histológica de la International Society of Nephrology:

1. Clase I: Nefritis lúpica con cambios mínimos mesangiales.

2. Clase II: Nefritis lúpica proliferativa mesangial.
3. Clase III: Nefritis lúpica focal (afecta $<50\%$ de los glomérulos).
4. Clase IV: Nefritis lúpica difusa (afecta $\ge 50\%$ de los glomérulos).
5. Clase V: Nefritis lúpica membranosa.
6. Clase VI: Nefritis lúpica esclerosante avanzada.

Diagnostico:
el diagnóstico del Lupus Eritematoso Sistémico (LES), la Asociación de
Reumatología (ACR) y la EULAR establecen que el proceso no es simplemente
una "lista de verificación", sino un algoritmo jerárquico.
Basado en las publicaciones más recientes de Arthritis & Rheumatology (2024), el
diagnóstico se estructura de la siguiente manera:
1. El Algoritmo Diagnóstico "Paso a Paso"
El diagnóstico se confirma mediante un proceso de tres niveles:
• Nivel 1: El Portero (Criterio de Entrada)
Se requiere obligatoriamente un título de ANA $\ge 1:80$ (por
inmunofluorescencia HEp-2). Si los ANA son negativos, el consenso actual indica
que no se debe clasificar como LES, a menos que existan pruebas clínicas
abrumadoras y se sospeche de un error técnico de laboratorio.
• Nivel 2: Puntuación Ponderada
A diferencia de los criterios antiguos donde todos los síntomas valían igual, el
sistema actual otorga más peso a síntomas específicos. Por ejemplo, una biopsia
renal clase III o IV otorga 10 puntos de inmediato, mientras que la fiebre solo
otorga 2 puntos.
• Nivel 3: Umbral de Clasificación
Se deben alcanzar $\ge 10$ puntos.
o Regla de Oro: Al menos un criterio debe ser clínico. No se puede
diagnosticar LES basándose únicamente en pruebas de laboratorio
(como tener ANA y Anti-dsDNA positivos sin síntomas).
Tratamiento.
El tratamiento del Lupus Eritematoso Sistémico (LES) ha experimentado una
transformación significativa en las guías publicadas entre 2023 y 2025 por la
EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) y el ACR (American
College of Rheumatology).
El enfoque actual se centra en la remisión o la baja actividad de la enfermedad
(LLDAS), con una prioridad absoluta en el ahorro de glucocorticoides.
1. El Pilar Terapéutico: Hidroxicloroquina (HCQ)
Según los últimos artículos de Annals of the Rheumatic Diseases, la HCQ es
obligatoria para todos los pacientes con LES, a menos que exista una
contraindicación absoluta.
• Dosis Actualizada: Se recomienda una dosis de $\le 5$ mg/kg de peso
real al día para reducir el riesgo de toxicidad retiniana a largo plazo.
• Beneficios: Reduce los brotes, la mortalidad, el riesgo trombótico y el daño
orgánico acumulado.
2. Manejo de Glucocorticoides (Estrategia de Ahorro)
La tendencia más fuerte en la reumatología actual es la minimización de los
esteroides:
• Fase de Inducción: Se usan para controlar la inflamación aguda, pero
deben reducirse rápidamente.
• Mantenimiento: El objetivo es mantener al paciente con una dosis de $\le
5$ mg/día (equivalente a Prednisona) e intentar suspenderlos totalmente
si la enfermedad está controlada.
3. Fármacos Inmunomoduladores (FAME)
Para pacientes que no logran la remisión solo con HCQ y dosis bajas de
esteroides, se añaden inmunosupresores:
• Metotrexato / Azatioprina: Utilizados principalmente en manifestaciones
cutáneas y articulares.
• Micofenolato de Mofetilo (MMF): Sigue siendo el estándar de oro para la
Nefritis Lúpica (inducción y mantenimiento).
Medicamento Mecanismo Indicación Principal
Belimumab Inhibidor de BLyS Recomendado en LES extra-renal y
ahora también en Nefritis Lúpica (en
combinación con terapia estándar).
Anifrolumab Bloqueador del Altamente efectivo en pacientes con
Receptor de compromiso cutáneo importante y
Interferón tipo I actividad moderada-grave.
 Voclosporina Inhibidor de la Específicamente aprobada para Nefritis
Calcineurina Lúpica en combinación con MMF y
esteroides.
Rituximab Anti-CD20 Reservado para casos refractarios,
compromiso hematológico grave o
afectación del SNC.

Gemini ha dicho
El tratamiento del Lupus Eritematoso Sistémico (LES) ha experimentado una
transformación significativa en las guías publicadas entre 2023 y 2025 por la
EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) y el ACR (American
College of Rheumatology).
El enfoque actual se centra en la remisión o la baja actividad de la enfermedad
(LLDAS), con una prioridad absoluta en el ahorro de glucocorticoides.

1. El Pilar Terapéutico: Hidroxicloroquina (HCQ)

Según los últimos artículos de Annals of the Rheumatic Diseases, la HCQ es
obligatoria para todos los pacientes con LES, a menos que exista una
contraindicación absoluta.
• Dosis Actualizada: Se recomienda una dosis de ≤5 mg/kg de peso real al
día para reducir el riesgo de toxicidad retiniana a largo plazo.
• Beneficios: Reduce los brotes, la mortalidad, el riesgo trombótico y el daño
orgánico acumulado.
2. Manejo de Glucocorticoides (Estrategia de Ahorro)
La tendencia más fuerte en la reumatología actual es la minimización de los
esteroides:
• Fase de Inducción: Se usan para controlar la inflamación aguda, pero
deben reducirse rápidamente.
• Mantenimiento: El objetivo es mantener al paciente con una dosis de ≤5
mg/día (equivalente a Prednisona) e intentar suspenderlos totalmente si
la enfermedad está controlada.
3. Fármacos Inmunomoduladores (FAME)
Para pacientes que no logran la remisión solo con HCQ y dosis bajas de
esteroides, se añaden inmunosupresores:
• Metotrexato / Azatioprina: Utilizados principalmente en manifestaciones
cutáneas y articulares.
 • Micofenolato de Mofetilo (MMF): Sigue siendo el estándar de oro para la
Nefritis Lúpica (inducción y mantenimiento).

4. Terapias Biológicas y Nuevos Agentes (Actualización 2024-2026)

La mayor novedad en las revistas de reumatología es la introducción temprana
de biológicos para evitar el daño crónico.
Medicamento Mecanismo Indicación Principal
Belimumab Inhibidor de BLyS Recomendado en LES extra-renal y ahora también
en Nefritis Lúpica (en combinación con terapia
estándar).
Anifrolumab Bloqueador del Altamente efectivo en pacientes con compromiso
Receptor de Interferón cutáneo importante y actividad moderada-grave.
tipo I
Voclosporina Inhibidor de la Específicamente aprobada para Nefritis Lúpica en
Calcineurina combinación con MMF y esteroides.
Rituximab Anti-CD20 Reservado para casos refractarios, compromiso
hematológico grave o afectación del SNC.

5. Algoritmo de Tratamiento según la Gravedad

1. LES Leve (Fiebre, Artritis, Rash):
• Hidroxicloroquina + Prednisona (pulso corto o dosis bajas) ±
Metotrexato/Azatioprina.
2. LES Moderado (Serositis, Citopenias, Artritis persistente):
• Hidroxicloroquina + Prednisona (0.2 - 0.5 mg/kg) + Inmunosupresor
(Azatioprina/MMF) o Biológico (Belimumab/Anifrolumab).
3. LES Grave / Amenaza de Órgano (Nefritis, SNC, Hemólisis grave):
• Pulsos de Metilprednisolona IV + MMF o Ciclofosfamida IV. Se
considera añadir Belimumab o Voclosporina en casos renales.
6. Recomendaciones Adjuntas Crónicas
• Protección Solar: Uso estricto de bloqueador solar (FPS >50) para evitar
la activación del interferón por rayos UV.
• Salud Ósea: Suplementación con Calcio y Vitamina D en pacientes que
usan esteroides.
• Riesgo Cardiovascular: Control estricto de presión arterial, lípidos y
abandono del tabaquismo, ya que el riesgo cardiovascular es mayor en
pacientes con LES.