Enfermedad
ácido péptica
Mariajosé Herrera Gómez
Tutores pares gastroenterología
Definición
Las úlceras pépticas son defectos de la
mucosa gástrica o duodenal que se
extienden a través de la muscularis
mucosae.
↑
Se desarrollan y persisten en función de la
actividad ácido péptica del jugo gástrico.
Gastritis: irritación e inflamación
Erosión: pérdida de sustancia que afecta
solo la capa mucosa
Úlcera: afecta la Muscularis mucosae.
[Link]
y se extiende incluso más
Generalidades
Su tamaño es variable. Las úlceras
duodenales tienden a ser más pequeñas
Bulbo que las gástricas. En promedio, tienen
duodenal aproximadamente 1 cm de diámetro.
La mucosa circundante está a menudo
hiperémica y edematosa.
En general, una fina capa de exudado gris o
blanco cubre la base del cráter.
Curvatura
menor del Las úlceras duodenales son casi siempre
estómago benignas, mientras que una úlcera gástrica
puede ser maligna.
[Link] © 2024 UpToDate. Enfermedad ulcerosa péptica: manifestaciones clínicas y diagnóstico
Epidemiología
Incidencia anual de la enfermedad
ulcerosa péptica: entre el 0,1 y el 0,3%
Incidencia en individuos infectados por
H. pylori: aproximadamente el 1% anual,
una tasa que es de 6 a 10 veces mayor
que en sujetos no infectados.
La incidencia aumenta con la edad tanto
en el caso de las úlceras duodenales
como en el de las gástricas.
Etiología
2 factores principales:
Infección por Helicobacter pylori
Afecta la secreción de ácido gástrico y los
mecanismos de defensa de la mucosa
Consumo de antiinflamatorios no esteroideos
(AINES)
Inhiben la producción de prostaglandinas.
Aumenta 4 veces el riesgo EUP. Además, mayor
riesgo de complicaciones. Pueden ser más
refractarias a la terapia convencional.
Calam J, et al. Pathophysiology of duodenal and gastric ulcer and gastric cancer.
Etiología
Factores de riesgo
Incidencia anual EAP de sujetos en riesgo: 1%. Es poco probable que H. Pylori
o AINES por sí solos sean suficientes para la formación de úlceras.
Factores genéticos
Alteraciones Factores
(relacionados con H.
del sueño psicológicos
Pylori o no)
¿Factores dietéticos?
Relacionados con las Fumar: úlceras más Alcohol (y otros
toxinas generadas en difíciles de tratar, con contenidos de
el almacenamiento de mayores tasas de bebidas
ciertos alimentos recurrencia alcohólicas)
Secreción ácida
Contribuyen al mantenimiento de la integridad de la mucosa en el
medio ácido del estómago
La mucosa gástrica juega un
papel esencial en la secreción
HIR
ácida necesaria para la
digestión acidopéptica, la cual
↑
T
está regulada por una
Prostaglandinas
compleja interacción de
mecanismos nerviosos y
humorales.
Fisiologia de la secrecion acida gastrica y fisiopatologia de la ulcera por estrés. Dr. Carlos Pinto. FARMAMED
Fisiopatología
Secreción ácida y actividad peptídica por las células parietales
Factores agresivos de la
mucosa gastroduodenal
Factores defensivos de la
mucosa gastroduodenal
Mecanismos defensivos
Contribuyen al mantenimiento de la integridad de la mucosa en el
medio ácido del estómago
Secreción de moco y bicarbonato: protege la
integridad de las células de la superficie, lubrica la
mucosa y la hidrata
Flujo sanguíneo de la mucosa gástrica: satisface la
demanda metabólica
Prostaglandinas: inhiben la secreción acida y activan
otros mecanismos defensivos de la barrera mucosa
Mecanismos agresivos
Helicobacter pylori
El 90-95% de las úlceras duodenales y el 70% de las
gástricas estan asociadas.
Los factores de virulencia de esta bacteria contribuyen a
la lesión epitelial y respuesta inflamatoria
AINES
Efecto lesivo directo sobre la mucosa gástrica, e indirecto
por la inhibición de la síntesis de prostaglandinas
Manifestaciones clínicas
Asintomático
70% de las úlceras pépticas son asintomáticas.
Pueden presentar posteriormente
complicaciones relacionadas con la úlcera
Entre el 43 y el 87% de los pacientes con úlceras
pépticas sangrantes no presentan
antecedentes de dispepsia u otros síntomas
gastrointestinales precursores.
Sintomático
Dolor abdominal: síntoma más prominente (80% pacientes con
diagnóstico endoscópico presentan dolor epigástrico).
Ocasionalmente, el malestar se localiza en hipocondrios. Puede
producirse irradiación a la espalda
Características del dolor
Úlceras duodenales: dolor que se presenta de 2-5 h horas
después de una comida, y por la noche (entre las 11 p. m. y las 2
a. m. aproximadamente), típicamente mejora con la comida.
Úlceras gástricas: dolor epigástrico que puede empeorar con la
ingesta de alimentos.
DISTENSIÓN SENSACIÓN SACIEDAD
NÁUSEAS
ABDOMINAL DE PLENITUD TEMPRANA
Complicaciones
Sangrado: la hemorragia gastrointestinal superior aguda es la
complicación más común. Los pacientes pueden presentar
náuseas, hematemesis o melena
Obstrucción del tracto gástrico: especialmente las ubicadas en
el canal pilórico o el duodeno. Los síntomas incluyen saciedad
temprana, distensión abdominal, anorexia, náuseas, vómitos,
dolor epigástrico poco después de comer y pérdida de peso.
Penetración y fistulización: los pacientes presentan un
cambio en los síntomas debido a la afectación de las
estructuras adyacentes.
Perforación: una tríada clásica de aparición repentina de dolor
abdominal, taquicardia y rigidez abdominal.
Hallazgos de laboratorio
La mayoría de los pacientes con úlceras pépticas
sin complicaciones tienen un hemograma
completo normal.
Los pacientes pueden tener anemia
ferropénica debido a la pérdida recurrente de
sangre gastrointestinal.
Los pacientes con perforación
gastrointestinal aguda pueden tener
leucocitosis.
Hallazgos de imágenes
Discontinuidad focal del hiperrealce de la mucosa, que refleja
que la enfermedad alcanza la muscularis mucosa
Protrusión luminal (que corresponde al cráter de la úlcera que se
extiende a través de la pared gastroduodenal).
Otros signos no específicos: engrosamiento de la pared gástrica,
inflamación perigástrica o periduodenal y realce de la mucosa en un
área focal.
La TC abdominal no es sensible para la enfermedad de úlcera péptica no
complicada y las úlceras superficiales pueden pasarse por alto.
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad ulcerosa péptica
se establece definitivamente mediante la
visualización directa de la úlcera en la
endoscopia superior.
Endoscopia superior: prueba
diagnóstica más precisa.
La sensibilidad es de aproximadamente
90%, pero varía según la ubicación de la
úlcera y la experiencia del endoscopista.
[Link] © 2024 UpToDate. Enfermedad ulcerosa péptica: manifestaciones clínicas y diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Causas de dispepsia
NEOPLASIA PANCREATITIS
GÁSTRICA CRÓNICA
DISPEPSIA
PATOLOGÍA
INDUCIDA POR
BILIAR
FÁRMACOS
Indicaciones para la biopsia de la úlcera
Úlceras de aspecto maligno
Úlceras benignas seleccionadas
Sospecha de etiología específica: en pacientes
con algunas enfermedades inflamatorias o
infiltrativas sistémicas (sarcoidosis, enfermedad
de Crohn, gastroenteritis eosinofílica)
Si está indicada la biopsia, obtenemos muestras
de los 4 cuadrantes de la misma.
Se debe obtener una biopsia de la mucosa gástrica del
antro y el cuerpo gástrico para descartar H. pylori
Establecimiento de la etiología
Todos los pacientes con diagnóstico de enfermedad ulcerosa péptica
deben someterse a pruebas para detectar infección por H. pylori
Los pacientes con evidencia de H. pylori en la biopsia deben recibir
terapia de erradicación (en pacientes con sangrado activo, un
resultado negativo en la biopsia no excluye la presencia de H. pylori y
se debe realizar otra prueba)
Si no se obtiene una biopsia de la mucosa gástrica en el momento de
la endoscopia, realizamos una prueba de aliento con urea o un análisis
de antígenos en heces
En los pacientes que reciben tratamiento para H. pylori, la erradicación
debe confirmarse 4 o más semanas después de finalizada la terapia
Tratamiento
GESTIÓN INICIAL
Tratar la etiología subyacente
Erradicación de Helicobacter pylori (H. pylori)
Suspenda los AINE
Abordar y tratar otras causas poco frecuentes o poco claras
Otras medidas generales
Abordar y tratar los factores de riesgo subyacentes de la
enfermedad ulcerosa péptica
Tratamiento
GESTIÓN INICIAL
Terapia antisecretora inicial
Todos los pacientes con úlceras pépticas deben recibir terapia
antisecretora con un inhibidor de la bomba de protones (IBP;
p. ej., omeprazol 20 a 40 mg diarios o equivalente)
El uso de IBP da como resultado un control más rápido de los
síntomas y mayores tasas de cicatrización de la úlcera.
Duración: varía según las características de la úlcera, la
etiología subyacente y la presencia de complicaciones.
Tratamiento
GESTIÓN POSTERIOR
Repetir endoscopia superior en pacientes seleccionados
Úlceras duodenales: no se recomienda de manera rutinaria
repetir la endoscopia superior, pero se debe repetir en
pacientes con signos de sangrado continuo.
La decisión de realizar una endoscopia superior repetida en
pacientes con úlceras duodenales de etiología poco clara debe
ser individualizada.
Tratamiento
GESTIÓN POSTERIOR
Úlceras gástricas: se sugiere realizar una endoscopia de vigilancia
después de 8 a 12 semanas si:
Síntomas persistentes a pesar del tratamiento médico
Etiología poco clara
Úlcera gigante (>2 cm)
Biopsias no realizadas o muestreo inadecuado
Úlcera sospechosa de malignidad
Pacientes con úlceras sangrantes en la presentación inicial que
muestran signos de sangrado continuo.
Factores de riesgo para cáncer gástrico
Úlcera péptica refractaria
Se define como una úlcera comprobada mediante
endoscopia de más de 5 mm de diámetro que no
cicatriza después de 8 a 12 semanas de tratamiento
con un inhibidor de la bomba de protones (IBP).
Aproximadamente entre el 5 y el 10% de las úlceras
son refractarias al tratamiento inicial con IBP.
Gestión úlcera péptica refractaria
Reevaluar los factores de riesgo:
Cumplimiento de la terapia antisecretora
Uso continuo de AINE
Factores de riesgo asociados con una mala cicatrización
de las úlceras (tabaquismo, enfermedades comórbidas)
Erradicación de Helicobacter pylori
Tratar la causa subyacente en los pacientes con otras causas
de ulceración
Prevención de recurrencia
Evitar la aspirina y los AINE: Y para los pacientes que deben
continuar tomando aspirina o AINE, o ambos, recomendamos el
tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones (IBP)
durante el tiempo que se use el AINE y/o la aspirina.
Erradicación de H. pylori
Terapia antisecretora de mantenimiento: la decisión de continuar
con la terapia varía según el paciente, las características de la úlcera
y los factores de riesgo de EAP recurrente.
Curso de la enfermedad
Aproximadamente el 60% de las úlceras pépticas se curan
espontáneamente, pero con la erradicación de la infección por
Helicobacter pylori (H. pylori), las tasas de curación de las
úlceras son >90%.
Entre el 5 y el 10% de las úlceras son refractarias a la terapia
antisecretora con un IBP
El riesgo de complicaciones en pacientes con enfermedad
ulcerosa péptica crónica es del 2 al 3% por año.
Incluso con el uso continuo de IBP, aproximadamente del 5 al
30% de las úlceras pépticas recurren dentro del primer año,
dependiendo de si se ha erradicado con éxito el H. pylori.
Bibliografía
1. [Link]
2. [Link] © 2024 UpToDate. Abordaje de la enfermedad ulcerosa
péptica refractaria
3. [Link] © 2024 UpToDate. Enfermedad ulcerosa péptica:
epidemiología, etiología y patogenia
4. [Link] © 2024 UpToDate. Enfermedad ulcerosa péptica:
manifestaciones clínicas y diagnóstico
5. [Link] © 2024 UpToDate. Enfermedad ulcerosa péptica:
tratamiento y prevención secundaria
Gracias