Traumatismo

craneoencefálico
Emilyan Ureña Frías
Pediatría
405
 Contenido
01 Introducción
02 Anatomía y fisiología del niño
03 Fisiopatología
04 Clasificaciones
05 Diagnóstico y evaluación de gravedad
06 Tratamiento
07
Conclusión
08
Bibliografía
Definición de TCE
Lesión de la estructura y/o de la función del
encéfalo, secundaria a un traumatismo, con
o sin afectación craneal apreciable, y con o
sin afectación visible en las pruebas de
imagen.
 Daño cerebral primario:
ocurre en el mismo momento del
Daño cerebral secundario:
traumatismo.
Secundario a la isquemia, hipoxia o
Eje laterolateral → hematoma
PIC elevada y sus consecuencias.
epidural, subdural y hemorragia
subaracnoidea
Hipoperfusion → isquemia cerebral
Eje centroaxial medial → daño axonal
difuso
 Epidemiología
- Picos de incidencia: niños entre 0-4 años y adolescentes.
- 1 de cada 10 niños sufrirá un TCE a lo largo de esta etapa.
- Niños politraumatizados: 60-80 % presentan TCE, y de
ellos, el 10 % un TCE grave.
- Mortalidad: 12-33 %, mayor en los menores de 1 año.
- Secuela cognitiva: 80% de niños con TCE grave
- Las caídas son la causa más frecuente a nivel mundial.
 Mecanismo de producción del TCE
El mecanismo de producción depende de la edad del niño y de su desarrollo psicomotor.

Niños < 2 Caídas, maltrato.

años:

Niños entre Accidentes de circulación o bicicleta y

2-10 años: caídas.

Niños >10 Deportes, accidentes de circulación y

años: bicicleta.
Anatomía y fisiología en el niño en desarrollo
➢ Características del cráneo en el niño:
○ Estructura ósea más delgada y flexible.
○ Suturas abiertas y fontanelas → mecanismo compensatorio
○ Gran proporción de masa craneofacial respecto a la masa corporal.
➢ Características del cerebro pediátrico:
○ Mayor contenido de agua y menor mielinización.
○ Vasculatura frágil
○ Regulación inmadura del flujo sanguíneo cerebral
➢ Fisiología intracraneal:
○ Perfusión cerebral
➢ Cuello y médula espinal:
○ Debilidad muscular cervical
○ Articulaciones cervicales más laxas
Fisiopatología Lesión primaria

Lesiones nerviosas y vasculares

inmediato al trauma

Mecanismos Tipos de lesión:

● Impacto directo: contusiones, Lesión focal:
fracturas o hemorragias - Contusión
localizadas. - Hemorragias epidurales, subdurales o
● Aceleración-desaceleración: intracerebrales.
cizallamiento axonal difuso - Fracturas craneales con fuga de LCR.
● Rotación o torsión Lesión difusa:
● Compresión o penetración - Daño axonal difuso (DAD)
- Edema cerebral inicial
 Fisiopatología
Hipotensión, hipovolemia, ↑ PIC Hipoxia e isquemia cerebral

Edema, hemorragia o Reducción de la presión

alteraciones en la Aumento de la PIC de perfusión cerebral
Lesión reabsorción del LCR PPC = PAM – PIC
secundaria - Vasogénico
Edema cerebral - Citotóxico
Lesiones - Intersticial
cerebrales que se
producen después
del impacto Liberación de citoquinas y Inflamación - Daño tisular
radicales libres cerebral - Se agrava el edema

Hipotensión, hipoglucemia, hipercapnia

Alteraciones sistémicas
e hiponatremia.
 Clasificaciones
1. Según tipo de LIC:

Contusión: lesión localizada o - Regiones temporal y/o frontal

hemorrágica, por transmisión
directa de un trauma craneal.

Con lesion 1. Epidural: colección de sangre entre la duramadre y el cráneo.

focal: - No sobrepasa las líneas de las suturas, a menos que coexista con
fractura.

Hematomas: 2. Subdural: colección de sangre localizada sobre la superficie de la

corteza, bajo la duramadre.

3. Intracerebral: coágulo de sangre dentro del parénquima cerebral.

Lesiones hemorrágicas: 1. Intraventricular

2. Subaracnoidea

Con lesión Daño Axonal Difuso: Disrupción de pequeñas vías axonales; resultado de una rápida
difusa: aceleración y desaceleración craneal.
 Clasificaciones
2. Según integridad meníngea: 3. Según tipo de fractura

TEC abierto: lesión con solución de continuidad TEC con Fractura de base de cráneo.
de las envolturas meníngeas y comunicación del
encéfalo con el medio externo. TEC con Fractura bóveda craneal: lineal,
conminuta, deprimida o con hundimiento y
TEC cerrado: lesión sin comunicación del encéfalo diastática
con el exterior.

4. Según compromiso neurológico basado en

GCS:

Leve 13-15 puntos

Moderado 9-12 puntos

Severo ≤8
Escala de Glasgow Pediátrica

PUNTUACION Mayor de 1 año Menor de 1 año

Apertura ocular 4 Espontánea Espontánea

3 Respuesta a órdenes Respuesta a la voz
2 Respuesta al dolor Respuesta al dolor
1 Sin dolor Sin dolor

Respuesta motora 6 Obedece órdenes Movimientos espontâneos

5 Localiza el dolor Se retira al contacto
4 Se retira el dolor Se retira el dolor
3 Flexión al dolor Flexión al dolor
2 Extensión al dolor Extensión al dolor
1 Sin respuesta Sin respuesta

Mayor de 5 años 2-5 años Menor de 2 años

Respuesta verbal 5 Orientado Palabras adecuadas Sonrié, balbucea

4 Confuso Palabras inadecuadas Lianto consolable
3 Palabras inadecuadas Llora o grita Liora ante el dolor
2 Sonidos incomprensibles Gruñe Se queja ante el dolor
1 Sin respuesta Sin respuesta Sin respuesta
 ➔ Diagnóstico y
evaluación de
gravedad
- Historia clinica
- Exploración física
- Pruebas complementarias
Objetivos:
1. Estabilización inicial para prevenir el
daño secundario
2. Descartar LIC que precise
intervención neuroquirúrgica
urgente
 ➔ Diagnóstico y evaluación de gravedad
Historia clínica
Mecanismo traumático de alta energía
● Antecedentes personales: enfermedades
previas que aumentan el riesgo de LIC. - Accidente en vehículo con motor con
eyección del paciente
● Edad del paciente.
- Muerte de otro pasajero
● Hora y lugar donde ocurrió el traumatismo - Atropello a pie o bicicleta sin casco
● Mecanismo de traumatismo. - Caídas de altura >0,9 metros (<2 años)
● Localización del traumatismo. o > 1,5 metros (>2 años)
- Fuerte impacto con un objeto
● Síntomas asociados al traumatismo: pérdida de
consciencia (duración), amnesia, vómitos (>1
hora tras TCE), cefalea, irritabilidad,
convulsión, alteración del comportamiento,
confusión.
● Tiempo de evolución: daño secundario →
primeras 6 horas.
 ➔ Diagnóstico y evaluación de gravedad
Historia clínica

Búsqueda de lesiones que sugieran abuso

y/o maltrato:
➢ Falta de congruencia entre las
lesiones y la clínica
➢ Demora injustificable en la asistencia.
➢ Presencia de lesiones geométricas, en
zonas relativamente protegidas o en
distinto estadio evolutivo.
➢ Hemorragias retinianas.
➢ Otras fracturas.
➢ Actitud inadecuada de los padres.
➢ Conducta inhabitual del lactante
➔ Diagnóstico y evaluación de gravedad
Manifestaciones clínicas en lactantes (≤2 años)

➢ Irritabilidad o llanto inconsolable.

➢ Somnolencia excesiva o dificultad para despertar.
➢ Vómitos en proyectil.
➢ Fontanela anterior abombada
➢ Rechazo al alimento.
➢ Crisis convulsiva
➢ Hipotonía.
➢ Ojos fijos, desviación ocular, anisocoria.
➔ Diagnóstico y evaluación de gravedad
Exploración física
1. Valoración inicial con toma de constantes
- Evaluación del Triángulo de Evaluación Pediátrica
- Constantes vitales
- GCS
- Valorar el dolor.

Aumento de la PIC
Triada de Cushing:
Bradicardia
HTA
Respiración irregular
➔ Diagnóstico y evaluación de gravedad
Exploración física
2. Evaluación primaria
- Evaluación ABCDE y estabilización
del paciente.
- Valoración del nivel de consciencia:
regla AVDN (Alerta, Respuesta a
órdenes verbales, Respuesta al dolor,
No respuesta).
- Reactividad pupilar: tamaño,
reactividad pupilar y posible asimetría.
- Glucemia capilar.
➔ Diagnóstico y evaluación de
gravedad
Exploración física

3. Evaluación secundaria
➔ Valoración neurológica completa:
◆ Valoración de los pares craneales
◆ Reflejos tendinosos profundos → descartar
focalidad neurológica.
◆ GCS y signos de alteración de conciencia:
● Irritabilidad
● Agitación
● Somnolencia
● Ausencia de contacto visual en lactantes
● Alteraciones del lenguaje
➔ Diagnóstico y evaluación de
gravedad
Exploración física

3. Evaluación secundaria
➔ Exploración de cabeza:
Hematoma.
- Hematoma subcutáneo: tumefacción móvil a la palpación.
- Hematoma subgaleal: consistencia blanda. No respetan las
suturas craneales. Mayor riesgo de LIC.
- Cefalohematoma: consistencia dura. Respeta las suturas
craneales
Mayor riesgo de LIC en:

- No frontales en menores de 3 años. Sobre todo

si mecanismo de riesgo.
- Tamaño grande (> 3 cm) y consistencia blanda.
- Cualquier localización en menores de 3 meses.
➔ Diagnóstico y evaluación de gravedad

Exploración física

3. Evaluación secundaria
➔ Exploración de cabeza:
Signos de fractura craneal:
- Escalón óseo o crepitación.
Aumenta el riesgo de LIC si:
- Fractura deprimida.
- Fractura abierta.
- Fractura que cruza la zona de la arteria meníngea media
➔ Diagnóstico y evaluación de gravedad
Exploración física

3. Evaluación secundaria
➔ Exploración de cabeza:
Signos indirectos de fractura de la
base craneal
- Hemotímpano
- Signo de Battle (hematoma
postauricular)
- Equimosis periorbitaria (Ojos en
mapache)
- Licuorrea por fosas nasales o
conductos auditivos.
 Grupos de riesgo de LIC en TCE en niños

Riesgo intermedio:
- Observación hospitalaria de 4-6 horas, con revaloraciones
periódicas de GCS cada 1-2 hrs.
- Detección de nuevos síntomas.
➔ Pruebas complementarias
★ TAC craneal: prueba de elección para identificar LIC. Se realizará una vez
estabilizado el paciente.
Está indicada en:
➔ Pruebas complementarias
★ TAC craneal:
Las LIC más frecuentemente
encontradas son:
● Hematoma epidural: igual
frecuencia en niños que en
adultos. Síntomas secundarios a
aumento de PIC.
● Hematoma subdural: hematomas
subdurales interhemisféricos son
más frecuentes en lactantes y
secundarios a maltrato.
➔ Pruebas complementarias
★ TAC craneal:
Las LIC más frecuentemente encontradas son:
● Lesión axonal difusa: más frecuente en niños.
○ Lesiones punteadas hemorrágicas en el cuerpo
calloso, unión corticosubcortical y unión
pontinomesencefálica adyacente a los
pedúnculos cerebelosos superiores.
○ RM posterior
● Contusión parenquimatosa: alteración del nivel
de consciencia, convulsiones y focalidad
neurológica.
 Criterios de hospitalización
Observación en urgencias Hospitalización en UCI

- GCS <15. - GCS < 13 o focalidad neurológica.

- Focalidad neurológica. - Presencia de LIC (considerar
- Estado neurológico alterado. ingreso en planta de
- Intolerancia oral. hospitalización en caso de
- Lesiones extracraneales graves. hematoma no epidural < 1 cm).
- LIC.
- Sospecha de maltrato.
- Cuidadores inadecuados para
vigilar al niño
 Tratamiento
★ TCE leve a moderado
1. Estabilizar al paciente
2. Analgesia
3. TCE leve → Criterios PECARN

TCE leve sin factores de riesgo de LIC y TCE leves con factores de riesgo de LIC
asintomático (con TC o no):

Valorar el alta proporcionando a los Valorar el alta tras observación clínica de 4-6
cuidadores: horas:
- Recomendaciones para la observación Paciente asintomático y con exploración
clínica domiciliaria neurológica normal, y los cuidadores están
Signos de alerta para llevar a SU capacitados para una correcta valoración en
inmediatamente domicilio.
 Tratamiento
★ TCE grave
El tratamiento es secuencial, con medidas generales y
neuroprotectoras, medidas de primer y de segundo nivel.

Medidas generales y neuroprotectoras

● Posición adecuada del paciente. Cabeza en posición
centrada y elevada 20-30º, para favorecer el drenaje
venoso de la cabeza.
Contraindicación??
● Evitar la hipoxia, hipocapnia o hipercapnia. Intubación
con pauta rápida:
○ Etomidato 0,3 mg/kg i.v. + rocuronio 1 mg/kg i.v
○ Fentanilo 1 mcg/kg i.v. + ketamina 2 mg/kg i.v. +
rocuronio 1 mg/kg i.v.
 Tratamiento
★ TCE grave

Medidas generales y neuroprotectoras

● Ventilación mecánica protectora. Mantener PaO2 entre 90-100 mmHg. Mantener PaCO2 a
35-40 mmHg.
● Mantener volemia y la PAM para mantener la perfusión cerebral. Uso de soluciones
isotónicas.
● Sedación y analgesia. Analgesia con: cloruro mórfico 5-40 mcg/kg/h, fentanilo 1-2
mcg/kg/h. Sedación con midazolam 0,1-0,2 mg/kg/h.
● Control de crisis epilépticas. Midazolam 0,1 mg/kg i.v. Valorar tratamiento profiláctico en
caso de TCE grave.
● Control de la glucemia.
● Control de alteraciones electrolíticas y metabólicas.
 Tratamiento
★ TCE grave

Medidas de primer nivel:

Indicación de inicio: Si la PIC es mayor de 20 mmHg durante más de 5
minutos a pesar de las medidas anteriores.
● Drenaje ventricular. Si el paciente lo tiene tras cirugía, drenaje
controlado de LCR en función de la PIC.
● Terapia hiperosmolar.
○ Salino hipertónico 3% (90 mL de SSF + 10 mL de ClNa 20%): 2-5
mL/kg i.v. en 10 min cada 2-4 horas
○ O perfusión 0,1-1 mL/kg/h en dosis ascendente hasta conseguir
PIC < 20 mmHg.
● Relajación muscular. Rocuronio 0,5-1 mg/kg/h para reducir la presión
intratorácica y disminuir las demandas metabólicas.
 Tratamiento
★ TCE grave
Valoración y/o tratamiento neuroquirúrgico si:
Medidas de segundo nivel:
● Coma barbitúrico. LIC
Fractura deprimida
● Craniectomía descompresiva.
Fractura basilar
Fractura craneal con diástasis (> 3 mm)
Deterioro clínico
 Mercury Venus
It’s the closest planet to the Sun Venus has a beautiful name and is
and the smallest one in the Solar the second planet from the Sun. It’s
System. This planet’s name has hot and is the second-brightest
nothing to do with the liquid metal natural object in the night sky
 Conclusión
El TCE en la población pediátrica representa una de las principales
causas de morbilidad y mortalidad infantil a nivel mundial.
La fisiopatología del TCE en los niños se diferencia de forma
importante de la del adulto debido a la mayor plasticidad cerebral,
inmadurez del SNC, y las características anatómicas del cráneo infantil.
El TCE pediátrico requiere un abordaje integral que combine
prevención, diagnóstico oportuno, manejo inicial adecuado y
rehabilitación temprana.
La educación de los padres sobre medidas preventivas es la
herramienta más efectiva para disminuir su incidencia y gravedad en
México y el mundo.
¡Gracias por
su atención!
 Bibliografía.
1. Fernández F, González E. Traumatismo craneoencefálico. Pediatr
Integral. 2024;28 (1): 7–16
2. Casas C. Traumatismos craneoencefálicos. Asociación Española de
Pediatría. 2008.
3. Sastre G. Traumatismo Encéfalo Craneano en Pediatría. OSECAC.
2014: 2-16.
4. Hernandez R. Traumatismos craneoencefálicos. Pediatr Integral.
2019; 23(1): 6–14.
5. Gonzalez M. Traumatismo craneal. SUEP. 2024;4.