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AGENTES DIURETICOS
DIURETICOS: ↑ el vol. De la orina.
NATRIURETICO: incremento de la excreción renal de sodio.
ACUARETICO: ↑ la excreción de agua libre de solutos. Ej: diuréticos osmóticos y antagonistas de hormona
antidiurética.
UREARETICOS: bloquean el transporte de la urea, producen un incremento del gasto de orina y excreción de urea, no
así la excreción de electrolitos. También son acuareticos. (etapa de investigación).

FARMACOLOGIA BASICA DE LOS AGENTES DIURETICOS:

1. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBONICA:
La anhidrasa carbónica esta presente en la nefrona, pero predomina en células epiteliales del PCT (túbulo contorneado
proximal).
Cataliza la deshidratación del H2CO3 a CO2 en la membrana luminal y la rehidratación de CO2 a H2CO3 en el citoplasma.
Al bloquear la anhidrasa carbónica, los inhibidores mitigan la reabsorción de NaHCO3 y causan diuresis.
Inhibidor de la anhidrasa carbónica prototípico: acetazolamida …… Goodman acetazolamida, declorfenamida y
metazolamida.

ACETAZOLAMIDA:
Farmacocinética:

• Absorben bien por administración oral.

• Un ↑ en el pH de la orina por HCO3 dentro de los 30 min, máximo en 2 h y persiste desp. 12 h
• Excreción: segmento S2 del túbulo proximal.
Farmacodinamia:

• Deprime a reabsorción del HCO3 en el TCP.

• En dosis máximas: inhibe 85% de absorber HCO3. Pero puede ser absorbida por otros sitios de forma
independiente.
• Efecto máximo de la acetazolamida: 45% de la inhibición de reabsorción total de HCO3 renal, causa perdida
significativa de HCO3 y acidosis metabólica hiperclorémica.
• Principales aplicaciones: el HCO3 dependiente de anhidrasa carbónica y transporte de liquido en sitios
diferentes del riñón, diuresis en acidosis metabólica.
• El cuerpo ciliar del ojo secreta HCO3 desde la sangre al humor acuoso, formación del LCR por el plexo coroideo
implica la secreción de HCO3.
Indicaciones clínica y dosis:
• Glaucoma: la reducción de la formación del humor acuoso por inhibidores de la anhidrasa carbónica ↓ la
presión intraocular. Existen agentes locales que reducen la presión intraocular sin producir efectos renales o
sistémicos: dorzolamida y brinzolamida.
• Alcalinización de la orina: el ácido úrico y la cistina son insolubles y forman cálculos en orina acida. En casos
de cistinuria, un trastorno de resorción de cistina, mejora la solubilidad al ↑ el pH urinario a 7-7.5 con los
inhibidores de la anhidrasa carbónica. En el acido úrico hay que ↑ el pH a 6-6.5. la acetazolamida dura 2 a 3
días, se ha demostrado que lleva a la formación aguda de cristales dando lugar a lesión renal aguda grave.
• Alcalosis metabólica: se trata por corrección de anomalías en el K, volumen intravascular o concentraciones
de mineralocorticoides. La alcalosis se debe por uso excesivo de diuréticos en pcte con IC grave. La
acetazolamida puede corregir la alcalosis y producir una pequeña diuresis adicional, corrige la alcalosis
metabólica que aparece después de la corrección de la acidosis respiratoria.
• Mal de montaña agudo: los que viajan a montañas y ascienden con rapidez por arriba de 3.000 m, ocurre
debilidad, mareo, insomnio, cefalea y nauseas. En casos graves el edema pulmonar o cerebral. La
acetazolamida contrarresta la alcalosis respiratoria al ↑ la excreción de bicarbonato en la orina.

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• Otros usos:
✓ Adyuvantes en el Tx de la epilepsia.
✓ Algunas formas de parálisis periódica hipopotasemia.
✓ ↑ la excreción urinaria de fosfato durante la hiperfosfatemia grave.
✓ Tx de meniere, diabetes insípida nefrogénica, hipertensión intracraneal idiopática y sd. De Kleine-Levin.
Toxicidad:
• Acidosis metabólica hiperclorémica: la acidosis resulta de la reducción crónica de las reservas de HCO3 en el
cuerpo por los inhibidores de la Anhidrasa carbónica y limita la eficacia a 2-3 días.
• Cálculos renales: la fosfaturia e hipercalciuria aparece con respuesta bicarbonaturica a los inhibidores.
• Perdida renal de potasio:
• ↑ la presencia de Na en el túbulo colector y reabsorbe, incrementando el potencial eléctrico negativo en la
luz y mejora la secreción del K.
• Otras toxicidades: somnolencia y parestesias, se acumula en IR llevando a la toxicidad del SN.
Contraindicaciones:

• La alcalinización en la orina ↓ la excreción urinaria del NH4, contribuyendo a la hiperamonemia y encefalopatía

hepática en pcte con cirrosis.

2. INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR DE SODIO GLUCOSA 2 (SGLT2)

Individuo normal: TCP reabsorbe casi toda la glucosa y el 90% de la reabsorción de glucosa se produce por SGLT2, pero
la inhibición da como resultado la excreción de glucosa de 30-50%.
Hay 5 inhibidores del SGLT2: dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina, ertuglifozina e ipragliflozina.
Farmacocinética:

• Se absorben: rápido en el tracto GI.

• VM de dapagliflozina: 10-12 h.
• Excreta: 70 % en orina en forma de 3-O-glucuronico (2% del fármaco).
• Dosis de canagliflozina: no excede 100 mg/d con una GFR estimada de 45-59.
• No se recomienda en pctes con IR mas grave o enfermedad hepática avanzada.
• La administración concomitante de rifampicina ↓ 22% de exposición total de dapagliflozina.
Indicaciones clínicas y reacciones adversas:

• Terapia de 3 línea para DM.

• Los inhibidores de SGLT2 reducirán 0.5 a 1.0 % la hemoglobina A1c.
Darán como resultado:

• Perdida de peso promedio de 3.2 kg vs un ↑ de peso de 1.2 kg con la Glipizida.

• Inducen la caída de 5.1 mmHg de la presión sistólica.
Ipragliflozina: ↑ del vol. De orina del día 1 al día 3.
Estos fármacos son cardioprotectores y nefro protectores en pcte diabéticos de alto riesgo.

3. DIURETICOS DE ASA:
Inhiben de manera selectiva la reabsorción de NaCl en la TAL (Rama gruesa ascendente).
Química:

• 2 fármacos prototípicos: furosemida y acido etacrínico.

• La bumetanida y torsemida, se basan en la sulfonamida.
• Acido etacrínico: no derivado de la sulfonamida es un derivado del acido fenoxiacetico que contiene grupos de
cetona y metileno.

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Farmacocinética:

• Absorción: rápido.
• Furosemida:
✓ Excreción: riñón por filtración glomerular y secreción tubular.
✓ Efecto: dura 2-3 h.
✓ Absorción: vía oral mas rápido en 2 a 3 h y mas completa por vía intravenosa.
• Bumetanida:
✓ Excreta: 50% por los riñones y 50% por el hígado.
✓ Es un diurético de asa muy potente.
• Torsemida:
✓ Excreta: hígado.
✓ Absorción: vía oral es mas rápido en 1 h.
✓ Efecto: dura 4-6 h.
• Su actividad diurética se correlación con su secreción por el túbulo proximal.
• La reducción de la secreción de los diuréticos puede depender de la administración de NSAID o probenecid.
Farmacodinamia:
• Inhiben NKCC2, el transportador luminal de Na/K/2Cl en el TAL del asa de Henle.
• Al inhibir al transportador, los diuréticos reducen la resorción de NaCl y ↓ el potencial positivo de la luz, lo que
causa in incremento de la excreción de Mg y Ca.
• Uso prolongado: causa hipomagnesemia.
• La absorción intestinal de Ca inducida por la Vit. D y resorción renal de Ca inducida por la hormona paratiroidea
pueden ↑, no causa hipocalcemia.
• Inducen la expresión de ciclooxigenasa COX-2, participa en la síntesis de prostaglandinas a partir del ac.
araquidónico.
• La PGE2: inhibe el transporte de sal en la TAL.
• Los NSAID, entorpece la actividad de la ciclooxigenasa, interfiere con las acciones de los diuréticos al reducir la
síntesis de prostaglandinas en el riñón.
• Efecto directo sobre el flujo sanguíneo.
• La furosemida; ↑ el flujo sanguíneo renal a través de las prostaglandinas.
• Furosemida y acido atacrinico: reducen la congestión pulmonar y las presiones de llenado del ventrículo izq.
En la insuficiencia cardiaca.
Indicaciones clínicas y dosis:
• Edema agudo de pulmón y otros estados edematosos.
• Hipercalcemia, hiperpotasemia, IRA y sobredosis de aniones.
• Hiperpotasemia: los diuréticos mejoran la excreción urinaria de K. si el pcte tiene hipovolemia o euvolemia, la
administración de diuréticos de asa se acompaña de infusión de NaCl y agua.
• IRA: ↑ la tasa de flujo de orina y mejora la excreción de K en la IRA.
• Sobredosis de anión: útiles en el tx de ingestiones toxicas de bromuro, fluoruro y yoduro.
Toxicidad:

• Alcalosis metabólica hipopotasemia: al inhibir la reabsorción de la sal en la TAL, ↑ la liberación de Na al

conducto colector, lo que conduce al ↑ de secreción de K y H, causando una alcalosis metabólica
hipopotasemica. Se revierte con la restitución de K y corrección de la hipovolemia.
• Ototoxicidad: causan la perdida de la audición relacionada con la dosis, es mas frecuente en pctes con función
renal ↓ o reciben otros fármacos ototóxicos (aminoglucósidos). Es el resultado de la inhibición del transporte
de Na/Cl/K en el oído interno.
• Hiperuricemia: y precipitan los ataques de gota, es causado por el ↑ de la hipovolemia con absorción de acido
úrico en el túbulo proximal. Se previene con dosis más bajas.
• Hipomagnesemia: ↓ de magnesio es una consecuencia de uso crónico de diuréticos de asa.
• Reacción alérgica y otras: todos con excepción del ácido etacrínico, son sulfonamidas.
✓ Los efectos adversos: exantema cutáneo, eosinofilia, nefritis intersticial.
✓ Furosemida: sd de reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos.
✓ Causan deshidratación grave.

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✓ Los pacientes ↑ la ingestión de agua en respuesta a la sed inducida por hipovolemia puede presentar
hiponatremia.
✓ Causan hipercalciuria que lleva a hipocalcemia leve e hipertiroidismo secundario.
Contraindicaciones:

• Furosemida, bumetanida y torsemida: muestran reactividad cruzada alérgica.

• El uso excesivo es peligroso en la cirrosis hepática, IR terminal o IC.

4. TIAZIDAS:
Inhiben el transporte de NaCl en lugar de NAHCO3, tiene mayor predominio en el TCD.
Tiazida prototípica es la: hidroclorotiazida.
Química:

• Tienen un grupo sulfonamida no sustituido.

Farmacocinética:

• Administración: oral
• Clorotiazida no es muy soluble en los lípidos y administrarse en dosis grandes.
• La hidroclorotiazida es mas potente y en dosis bajas.
• Cortalidona: se absorbe con lentitud, mayor duración de acción.
• Indapamida: se excreta por la bilis y una forma activa en el riñón.
• Las tiazidas mitigan la secreción de acido úrico y eleva la concentración sérica de ac. úrico.
Farmacodinamia:
• Inhiben la reabsorción de NaCl desde el lado luminal de las células epiteliales en el DCT al bloquear el
transportador de Na/Cl/.
• En la TAL; los diuréticos de asa inhiben la reabsorción de Ca y las tiazidas mejoran la reabsorción de Ca.
• Son útiles en la prevención de cálculos renales que contienen calcio causado por hipercalciuria, también
reducen el riesgo de fracturas osteoporóticas.
• La acción de las tiazidas depende en parte de la producción rena de prostaglandinas
Indicaciones y dosis:
✓ Hipertensión
✓ IC
✓ Nefrolitiasis, debido a la hipercalciuria idiopática.
✓ Diabetes insípida nefrogénica.
Toxicidad:

• Alcalosis metabólica hipopotasemica.

• Deterioro de la tolerancia a los carbohidratos: hiperglucemia en pcte diabéticos. Ocurre a dosis mas altas de
hidroclorotiazida (>50mg/d). se debe por alteración de la liberación de insulina por el páncreas como la ↓ de
utilización de glucosa en los tejidos. Las tiazidas estimulan los canales de K sensible a ATP y causa la
hiperpolarización de cel. B, inhibe la liberación de insulina.
• Hiperlipidemia: tiazidas causan un ↑ de 5-15% en el colesterol sérico total y en las lipoproteínas de baja
densidad.
• Hiponatremia: se produce por una combinación de ↑ de ADH inducido por hipovolemia, reducción de la
capacidad de dilución del riñón y sed↑.
• Alteración del metabolismo del acido úrico y gota: ↑ el riesgo de gota en varones menores de 60 años y no en
mujeres u hombres mayores.
• Reacciones alérgicas: son sulfonamidas y comparten reactividad cruzada. La fotosensibilidad o dermatitis es
excepcional. Las reacciones alérgicas graves son raras, pero incluye la anemia hemolítica, trombocitopenia,
pancreatitis necrosante aguda.
• Otras toxicidades: debilidad, fatigabilidad y parestesia, informes de disfunción sexual, casos de glaucoma agua
de ángulo cerrado por hiponatremia, hipomagnesemia ( después de un año), la hidroclorotiazida lleva a lupus

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sistémico y sd de dificultas respiratoria agua y ↑ la incidencia de carcinoma de cel. De Merkel y carcinoma

cutáneo de cel. Epidermoides. Indapamida lleva a derrame coroideo.
Contraindicaciones:

• Uso excesivo es peligroso en pacientes con cirrosis hepática, IR limítrofe o IC.

5. DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO:

Previene la secreción de K al antagonizar los efectos de la aldosterona en los túbulos colectores.
La inhibición puede ocurrir por antagonismo directo de:

• receptores mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona)

• inhibición del influjo de Na a través de los cales iónicos en la membrana luminal (amilorida, triamtereno)
• la ularitida (bajo investigación) debilita la absorción de Na y la Na/k-ATPasa en túbulos colectores y ↑la GFR.
• La nesiritida, uso IV, ↑ la GFR y debilita la reabsorción de Na en túbulos proximales como en colectores.
Química:

• Espironolactona: esteroide sintético actúa como antagonista competitivo de la aldosterona. El inicio y la

duración de la acción esta determinado por los metabolitos activos canrenona y 7-a-espirolactona que se
produce en el hígado.
• VM larga: 12-20 y 14h.
• Se une con afinidad al receptor de andrógeno y lo inhibe, es importante fuente de efectos secundarios en
varones (ginecomastia y libido disminuido)
• Eplerenona: análogo de la espironolactona son selectividad mayor por el receptor de mineralocorticoide.
• Finerenona y esaxerenona: son nuevo y están en investigación.
• Son antagonistas de mineralocorticoide no esteroideo que reducen la acumulación de receptores de
mineralocorticoide
• la finerenona se une con menos avidez a receptores de andrógeno y progesterona, se acumula en el corazón y
los riñones, mientras que la eplerenona tiene 3 veces de concentración mas alta en los riñones.
• La finerenona produce menos hiperpotasemia por su tendencia disminuida a acumularse en los riñones.
• Amilorida y triamtereno: son inhibidores directos del influjo de Na en el CCT.
• El triamtereno se metaboliza en el hígado y su excreción principal es renal para la forma activa y sus
metabolitos.
Farmacodinamia:

• Reducen la absorción de Na en los túbulos y conductos colectores.

• La absorción de Na y secreción de K esta regulada por la aldosterona.
• Espironolactona y eplerenona: se unen a los receptores de mineralocorticoides y mitigan la actividad de la
aldosterona.
• La amilorida y triamtereno; no bloquean a la aldosterona, sino que interfieren con la entrada de Na por los
canales epiteliales de Na en la membrana apical del túbulo colector.
• La acción de los diuréticos ahorradores de K puede ser inhibidas por las NSAID.
Indicaciones clínicas y dosis:
• Útiles en estados de exceso de mineralocorticoides o hiperaldosteronismo por hipersecreción primaria (sd de
con) o hiperaldosteronismo secundaria (IC, cirrosis hepática, sd nefrótico o ↓ del vol. Intravascular efectivo).
• Dosis bajas de eplerenona (25-50mg/d) interfiere con efectos fibróticos e inflamatorios de la aldosterona,
ralentiza la progresión de la albuminuria en pcte diabético. Reduce los efectos de perfusión miocárdica
• Sd de liddle, trastorno autosómico dominante que ocasiona la activación de canales de Na en los conductos
colectores corticales, causando mayor reabsorción de Na y secreción de K por los riñones.
Toxicidad:

• Hiperpotasemia: leve, moderada y mortal, el riesgo ↑ con la enfermedad renal o el uso de medicamentos que
↓ o inhiben la renina o la actividad de la angiotensina II. No debe usarse o usarse con precaución la
espironolactona en pcte con IR.

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• Acidosis metabólica hiperclorémica: al inhibir la secreción de H en paralelo con secreción de K, estos diuréticos
pueden causar acidosis.
• Ginecomastia: la disfunción sexual, HPB están relacionado con la espironolactona
• IRA: combinación de triamtereno con indometacina causa IRA.
• Cálculos renales: el triamtereno, el ligeramente soluble y puede precipitar en la orina, formando cálculos
renales.
Contraindicado:

• Pcte con IRC.

• La administración oral de K debe suspenderse
• Pcte con enfermedad hepática pueden tener metabolismo alterado.

FARMACOS QUE ALTERAN LA EXCRECION DE AGUA (ACUARETICOS)

DIURETICOS OSMOTICOS:
Túbulo proximal y la rama descendente del asa de Henle son permeables al agua. Los agentes usados pueden reducir
la presión intracraneal y promover la eliminación rápido de toxinas renales.
Diurético osmótico prototípico: MANITOL
Farmacocinética:

• Absorbe: poco en el tracto GI.

• Administra por vía oral causa diarrea osmótica.
• Para efecto sistémico debe administrarse por vía IV.
• No se metaboliza
• Es excretado por filtración glomerular entre los 30-60 min.
Farmacodinamia:

• Efecto principal: túbulo proximal y la rama descendente del asa de Henle. Se oponen a la acción de la ADH en
el túbulo colector. Impide la absorción normal del agua al interponer una fuerza osmótica contraria. El volumen
de orina ↑.
Indicaciones clínicas y dosis:
• Reducción de la presión intracraneal e intraocular: los diuréticos osmóticos alteran las fuerzas de starling para
que el agua salga de las células y el volumen intracelular reduzca. Se usa para reducir la presión intracraneal
en estados neurológicos. Y reducir la presión intraocular en procedimientos oftálmicos. Dosis de 1-2 g/kg por
vía IV.
• Se usan en pcte que se someten por primera vez a hemodiálisis.
Toxicidad:
• Expansión del vol. Extracelular: el manitol se distribuye en compartimiento extracelular y extrae el agua de la
célula, lo que conduce a la expansión del vol. Extracelular y la hiponatremia. Pude complicar la IC y produce
edema pulmonar, observa cefalea, náuseas y vomito.
• Deshidratación, hiperpotasemia e hipernatremia: el uso excesivo, sin reemplazo adecuado del agua conduce a
deshidratación grave, perdidas de agua libre e hipernatremia.
• Hiponatremia: cuando se usa con pcte con IR grave, cuando se administra por vía parenteral no se puede
excretar y se retiene en la sangre.
• IR aguda: esta mediado por ↑ de la osmolalidad.

AGONISTAS DE LA HORMONA ANTIDIURETICA (ADH, VASOPRESINA)

Vasopresina y desmopresina, se usan en el tratamiento de diabetes insípida central. Su acción renal esta mediada por
los receptores V2 ADH.

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Antagonistas de la hormona antidiurética:

La ICC y sd de secreción inapropiada de la ADH, causan retención de agua por secreción excesiva de ADH.
Pacientes con ICC, desarrollan hiponatremia secundaria ante la secreción excesiva de ADH.
2 agentes no selectivos: LITIO y la DEMECLOCICLINA, se utilizaron por su interferencia con la actividad de ADH.
Demeclociclina: esta reemplazado por los vaptanos.
Se conocen 3 receptores de vasopresina: V1a, V1b y V2.

• V1: se expresan en la vasculatura y en el SNC.

• V2: riñones.
• Conivaptan: (uso IV, muestra actividad contra receptores V1a y v2
Fármacos orales: tolvaptan, lixivaptan, mozavaptan y satavaptan = son activos contra el receptor V2.
Farmacocinética:

• VM del conivaptan y demeclociclina: 5-10 h.

• VM del Tolvaptan: 12-24 h.
Farmacodinamia:

• Los antagonistas de la hormona antidiurética inhiben los efectos de la ADH en el túbulo colector.
• Conivaptan y tolvaptan son antagonistas directos del receptor de la ADH.
• Litio y demeclociclina reduce el cAMP inducido por las ADH.
Indicaciones Clínicas Y Dosis:

• Sd de secreción inadecuada de ADH: los antagonistas de la ADH se utilizan para controlar la SIADH cuando la
restricción de agua no se ha logrado corregir. Se utiliza demeclociclina (600-1200 mg/d) o tolvaptan (15-60
mg/d) para SIADH.
• Otras causas de ADH alta: la concentración alta de ADH, puede sobrevenir hiponatremia. Hay restricción de
agua. Pcte con IC, el conivaptan por vía IV puede ser útil porque bloquea a receptor V1a llevando a la resistencia
vascular periférica disminuida y ↑ del gasto cardiaco.
• Enfermedad renal poliquística autosómica dominante: se cree que la formación de quistes en la enfermedad
renal poliquística esta mediada por c AMP, la vasopresina es un estímulo para la producción de c AMP en los
riñones. El tolvaptan reduce el incremento del tamaño de los riñones y ralentiza la progresión de IR durante 3
años.
Toxicidad:

• Diabetes insípida nefrogénica: cualquier antagonista de la ADH puede causar hipernatremia grave y diabetes
insípida nefrogénica grave.
• Insuficiencia renal: litio y demeclociclina caausan IR.
• Otros: bosa seca, sed. Demeclociclina se evita rn paciente con enfermedad hepática y menores de 12 años.
Tolvaptan causa un ↑ de la función hepática y contraindicado en pcte con hepatitis.

UREARETICOS:
2 familias de transportadores de la urea:

• UT-A, presente en células del conducto colector medular interno y rama delgada descendente de Henle.
• UT-B presente en vasos rectos descendentes y tejidos extrarrenales.
Los inhibidores de UT-A y UT-B están bajo estudios preclínicos.
Incrementan la excreción de urea y agua, pero no de Na.

Combinaciones diuréticas:

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• AGENTES DE ASA Y TIAZIDAS:

Reduce la reabsorción de Na en cierta medida en los 3 segmentos.

• Metolazona: se usa en pctes refractarios a los agentes de asa solos, disponible en preparación oral.
• Clorotiazida: administra por via parenteral:
La terapia diurética complemnetaria con la metolazona se inicia con 2,5 mg semanales y se ajusta con lentitud, con
vigilancia de la presión arterial del paciente y concentración serica de K.

• DIURETICOS AHORRADORES DE k Y DIURETICOS TUBULARES PROXIMALES, AGENTES DE ASA O TIAZIDAS:

Evitar en pcte con IR y que reciben antagonistas de angiotensina como inhibidores de la ACE

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