SIMULACIÓN

Guido Berro Rovira

Preámbulo

Desde la antigüedad, variados intereses y motivos llevan a las personas a simular

patologías de la más diversa índole. También nacieron seguidamente procedimientos
para descubrirlas, que en el pasaje de los siglos y evoluciones técnicas y científicas
fueron constituyendo el diagnóstico medicolegal de la simulación.

La simulación es un tema de los que más exigen al médico legista, y no solo de

conocimientos sino de perspicacia.

El médico legista en su actuar pericial se ve obligado a colocarse en una perspectiva

bien distinta a la del medico general o tratante al que el paciente acude por su propia
voluntad con el objetivo de curarse. En ese vínculo centrado por la confianza rara vez
ingresa la desconfianza del médico y el deseo de engañar del paciente. En el contexto
medicolegal es inversa la situación, es frecuente que el periciable trate de mentirle al
perito y que éste desde el comienzo sea bastante escéptico sobre lo que ve y escucha. El
periciable en muchas ocasiones intentará en lo posible sacar provecho de su examen y
dictamen, sabe y no pretende que el perito le cure. Es así que el médico-legista debe
estar preparado para encontrarse con la simulación en su actividad pericial.

Etimología

El término proviene del latín simulatio , acción de imitar lo que no es o simular. Se

utiliza también el término patomimia, de phatos, enfermedad, y mimos imitación, lo que
nos parece bien apropiado pero cuando se quiere referir concretamente y únicamente a
“enfermedad simulada”.

Ubicación

La simulación integra los eventos que influencian en la valoración del daño a posteriori
del hecho dañoso real o no, como también lo integran las neurosis de renta y/o
sinistrosis. La simulación raramente es evocada en el Derecho y sus cultores al
momento de la valoración de daños y perjuicios.

Es la simulación un proceso generalmente voluntario y consciente.

Se trata de aparentar una patología que no existe o existiendo se exagera

ostensiblemente (sobresimulación) o se provoca (por ej. síndrome de Münchhausen).

Subyace en su intencionalidad fines de lucro, u otro beneficio.

Concepto

Emilio Federico Pablo Bonnet nos ha dicho que simular es un fraude clínico, que
consiste en imitar, agravar o crear intencionalmente síntomas patológicos con una
finalidad especulativa.
Camilo Leopoldo Simonin la conceptualizó como: “fraude consciente y razonado que
consiste en provocar, imitar o exagerar trastornos mórbidos subjetivos u objetivos con
finalidad concreta”
Juan Antonio Gisbert Calabuig como: “toda suerte de fraudes clínicos motivados por
la intención de alcanzar alguna finalidad beneficiosa que no puede conseguirse de otra
manera que a expensas del engaño”

Definición

Existen distintas definiciones, personalmente adhiero a la siguiente: “Proceso

psicológico, caracterizado por la decisión consciente de reproducir, valiéndose de la
imitación más o menos directa, trastornos patológicos, con la intención de engañar a
otro, manteniendo el engaño con la ayuda de un esfuerzo continuo y durante un
tiempo mas o menos prolongado, cuyo resultante es la intención de conseguir
determinado provecho a expensas del engaño”. Minkowski

Diferenciaciones

Si bien posee algunas similitudes, se debe diferenciar de:

Histeria,

Hipocondría.

Trastornos facticios: sinistrosis, neurosis de renta, etc.
También tiene similitudes y es tomada con frecuencia como sinónima, aunque existen
matices diferenciales, con procesos y términos como:

Patomimia

Enfermedad provocada

Enfermedad agravada

Enfermedad pretextada

Enfermedad entretenida

Fraude clínico, mentira, falsedad, fingimiento, farsa, engaño.
Igualmente debemos diferenciarla de la Disimulación, que aunque de similar génesis y
propósito es una:

Conducta opuesta

Se oculta patología existente

Con animo de ventaja o lucro

Voluntaria

Consciente
Reseña histórica

Como breve comentario sobre la simulación a través de la Historia, podemos ver que:

Existió siempre (a diferencia con la neurosis de renta y la sinistrosis que aparecen

luego de las primeras legislaciones obreras)

“Universal y democrática”: tanto el rey como el mendigo, el juez como el procesado.

En la Biblia (David simula “locura” al caer preso del rey Aquis de Get, Libro I de los
Reyes [Link],V,13)

Hipócrates, la describe entre soldados.

Galeno, escribe “Tratado sobre las enfermedades simuladas”.

En 1595 Silvaticus, se refiere a simulación de enfermedades mentales.

En España, sigloXVI, se describen “fraudes por pícaros” para mover la caridad del
prójimo.

Paré, Fidele, Zacchia, nos aportan algunas reglas para descubrir enfermedades
simuladas.

Antonio Vallejo Nájera (1951) le dedica al tema todo un libro, de referencia histórica
ineludible.

Camilo Leopoldo Simonin (1962) y otros autores clásicos de la Medicina Legal le
dedican un capítulo en sus respectivas obras, igualmente las obras y artículos de
Psiquiatría y de Criminología, así por ejemplo J. T. Borda, José Ingenieros, Osvaldo
Loudet, A. Porot, M. Ruiz Maya, el ya mencionado Vallejo Nágera, etc.

En Uruguay: Julio Arsuaga Soto se dedicó especialmente al tema.

Conducta del Perito

El planteo pericial de la simulación, lleva implícito un juicio de valor moral, por lo que
debe ser planteada con prudencia y solo con seguridad, incluso para prevenir denuncias
por difamación, se deberá ser solo y siempre lo mas objetivo posible.

Se aconseja entonces:

Ser solo objetivo

Ser prudente

Referir relato y hallazgos

Contradicciones entre lo referido y hallazgos objetivos

Pruebas por las que desenmascaramos la simulación.

Estar bien seguros si se la menciona
Es característico en estos periciados, como se dijo en concepto y definición, la
existencia de voluntad de fraude consciente. La imitación de síntomas o la ocultación de
otros (disimulaciones intrincadas), siempre con un propósito o finalidad utilitaria, y esto
puede interceder en la objetividad del perito. A propósito recordamos una anécdota de
quien fuera nuestro director en el Instituto Técnico Forense, el Dr. José Ma. Reyes
Terra, reconocido psiquiatra amen de médico legista de fuste, quien en una ocasión y
frente a un periciado que le provocaba rechazo buscó otro perito que lo sustituyera
porque temía perder la imparcialidad y objetividad necesarias para continuar con la
peritación.

Áreas

En los campos del ejercicio pericial la podemos encontrar en todos, pero se pueden
clasificar:

En lo Penal: abusos sexuales, violencia conyugal, enfermedad mental-
inimputabilidad, eximirse de acusaciones, eximirse de encarcelamiento, desorientar,
etc.

En lo Civil, Laboral, Previsional, etc.: indemnizaciones, adquirir derechos,
incapacidades, rentas pensiones, jubilaciones, mendicidad, falsos inválidos. Hace
unos años nos tocó actuar como peritos en casos que se sospechaba que determinadas
jubilaciones otorgadas por enfermedad mental eran fraudulentas, lo que pudo ser
confirmado, ya que personas sin patología mental eran instruidas por una gestora
previsional a simular psicosis esquizofrénica y obtener así su beneficio jubilatorio.

Tipos de simulación

Se presenta de distintas formas, tanto la simulación como la disimulación, las que

podrán ser somáticas o mentales:

Somáticas: lesiones provocadas, auto- mutilaciones, enfermedades, heridas y ulceras,

dermatosis, escaras, abscesos, flemones, quemaduras, edema traumático,
conjuntivitis y otras afecciones oculares y visuales, auditivas, fiebre, digestivas, cv,
respiratorias, urogenitales, etc.

Siempre hemos de tener en cuenta y valorar adecuadamente el Estado Anterior, es decir,

toda situación orgánica y/o funcional previa a un hecho lesivo, conocida o desconocida,
interrelacionada con las lesiones que de él resultan.

Al respecto, el Estado Anterior puede ser variable y por ejemplo:

Sano.

Patológico previo y lo usa como debido al hecho.

O tratarse de una Metasimulación o perseveración ([Link]): reproducción de
síntomas de patología padecida anteriormente.

O una Sobresimulación (J. Ingenieros): exagera lo sucedido o un estado anterior.
También a veces bajo la forma de Enfermedad entretenida, agravada, mantenida,
continuada, etc.

Diagnóstico

Cuanto mas inteligente y mayores conocimientos posea la persona, mayores serán las
posibilidades de actuar con eficiencia simuladora.

Es así que algunas simulaciones son burdas, y otras están inteligente y hábilmente
desarrolladas por lo que el médico perito debe estar bien informado y ser sagaz
observador. Es raro que un simulador sometido a la larga y paciente observación y
colocado en condiciones de severo examen no acabe por ceder o quedar en evidencia.

El diagnóstico de una posible simulación no es sencillo, e implica:

Verificar certeza de síntomas y signos.

Usar métodos exploratorios y análisis complementarios actualizados. A veces,
recurrir a asistente social y/o psiquiatra.

Prudencia.

Paciencia y tolerancia.

Objetividad.

Precisión científica.

Firmeza.
Se debe sospechar simulación siempre, pero obligatoriamente cuando exista:

Sintomatología incompleta de un cuadro clínico clásico.

Incoherencia de los síntomas y signos alegados, mal sistematizados.

Incongruencias al examen físico y más aún a la repetición de exámenes, con
aparición de cambios.

Para la elaboración del diagnóstico es conveniente ganarse la confianza, a veces se

confiesan o en parte se retractan de su postura (“procedimientos morales”).

No es conveniente que el paciente intuya que sospechamos, al menos hasta terminar el

examen.
El aspecto, situación y evolución de las lesiones puede guiarnos hacia el diagnóstico, así
también cuando el periciado ha sido rebelde al tratamiento y el mismo era alcanzable
fácilmente y en sitios accesibles.
Es útil usar “procedimientos por sorpresa”, tomarlo desprevenido, mostrando ausencia
de síntomas.
Entiendo que se deben proscribir los métodos coercitivos y peligrosos (no éticos).

Por otra parte el diagnóstico implica que el perito conozca por completo y en forma
exacta la etiología, la sintomatología y las distintas variedades clínicas de cada
enfermedad que se le presenta y puede estarse simulando. Podríamos decir al respecto
que la posibilidad de descubrir a un simulador está en razón inversa de su inteligencia y
en razón directa de los conocimientos y agilidad mental del perito.

Orientan al Diagnóstico:

Síndrome atípico

Sintomatología contradictoria

Simula Psicosis: Psicótico verdadero no tiene noción de enfermedad, simulador
admite ser un enfermo psíquico.

Respuestas evasivas, de escudo o defensivas.

Falta de estabilidad del cuadro que lo acomoda a las exigencias.

Falta de correlación etiológica.

Pude haber terreno psíquico predisponente.

Si se trata de una patomimia, es decir una enfermedad simulada, por lo común, el

síndrome simulado tiene caracteres atípicos y no se ajusta a los del síndrome clínico
verdadero.

La sintomatología simulada suele ser contradictoria y reacciona violentamente ante

preguntas que lo afectan.

Con frecuencia se combinan manifestaciones de síndromes opuestos.

Son frecuentes las evasivas a preguntas muy concretas, cruciales en cuanto a por
ejemplo la cronología de los hechos alegados y reales. A veces para eludir respuestas se
vale de movimientos, de palabras o de frases estereotipadas o que pretenden distraer y
derivar el diálogo hacia otros aspectos, es lo que se ha llamado “estereotipia de escudo
o defensiva”.

A menudo existe mala disposición al interrogatorio, evidenciándose el deseo de

terminar rápidamente la entrevista y dar por muy bien probado todo cuanto ya se dijo
fastidiándose si se extiende mas de la cuenta. A su vez hay a veces falta de estabilidad
del cuadro clínico presentado y el simulador le imprime modificaciones para
acomodarlo a las exigencias de las preguntas planteadas por el médico perito.

No hay correlación entre su evolución y las más frecuentes para el caso clínico
planteado.

Mala disposición para el cumplimiento de las pruebas o test.

Algunas pruebas clásicas que se usan:

Índice-índice, reflejo consensual.

Pruebas de rigideces articulares

Zurdo simulado

Es muy importante: recurrir a paraclínica actualizada, que aporta también un respaldo
documental al diagnóstico de Simulación. Así por ejemplo nos ha resultado
contundente una Espirometría en quien sospecháramos fuera un simulador. Un
estudio de conducción eléctrico en quien simulaba mantener aún una afectación
nerviosa del miembro superior que sí había padecido y retrocedido.

En suma: hacemos especial énfasis en tener en cuenta la posible simulación al momento

de nuestro trabajo pericial. Nuevamente la imparcialidad, neutralidad y objetividad del
perito se destacan, así como la honestidad, veracidad y lealtad en el desempeño de la
función inherente a su cargo. Pero a su vez se debe ser bien prudente si aún persisten
dudas, baste recordar por ejemplo que hechos históricos: cuando se reveló la encefalitis
letárgica en 1917 se la tuvo primeramente por histérica, y la impotencia funcional
postraumática en manos debida a una osteítis rarefaciente se la tuvo comúnmente por
simulada.

Anecdotario
En esta addenda, en lugar de anécdotas propias he optado por transcribir, compilar y
titular, por lo entretenidas y jugosas, y con autorización de mi estimado compañero de
la Academia Nacional de Medicina del Uruguay y maestro de la Oftalmología el Ac.
Prof. Dr. Antonio Borrás, las que tan amenamente refiere en su libro “Anecdotario”.
Como se verá datan de hace ya mucho tiempo, donde se ejercía otra medicina.

Nos cuenta el Académico Borrás:

Algunas referidas a lo laboral

Isola era el médico jefe en oftalmología de la Central de Servicios Médicos del Banco
de Seguros del Estado. La mayor parte de los accidentados que concurren a las
policlínicas es gente honesta que ha tenido un accidente y desea reintegrarse a su trabajo
en las mejores condiciones y lo antes posible. Pero luego no faltan, y no son pocos, los
ejemplares de nuestra clásica viveza criolla, que se resisten a volver al trabajo como si
se tratara de volver a una hoguera o que intentan conseguir compensaciones indebidas.
Veíamos con Isola un enfermo internado. Estábamos en presencia, sin lugar a dudas, de
uno de esos casos.

Por las pruebas que habíamos realizado, era evidente que el paciente nos mentía
cuando nos decía que había perdido completamente la visión de uno de sus ojos.
Cuando existe la sospecha, es posible a través de la realización de una serie de estudios,
llegar a la conclusión que se está frente a una simulación y hacer el rechazo
correspondiente de la pretensión de indemnización. Es un trámite posible pero algo
engorroso.

Ante la insistencia del paciente de la pérdida total de visión de su ojo, Isola, en

un aparte, me dice lo suficientemente alto para que el enfermo oyera: “Mirá, este
hombre parece tener razón. Es un ojo que ha perdido totalmente la visión. El peligro es
que puede contagiar al otro, de modo que vamos a sacarle de urgencia el ojo malo,
prepará ya la sala de operaciones y de ese modo resolvemos el problema y le evitamos
el riesgo de ceguera total. De cualquier forma, con un ojo solo puede llevar una vida
medianamente aceptable.”. La operación no llegó a realizarse porque el enfermo nos
interrumpió: “¡No, Doctor, espere un poco, porque estoy recobrando la visión!”

El Dr. García Médici era un hombre muy justo y muy amigo de cosas derechas.
Era también médico del Banco de Seguros del Estado. Cuando estaba seguro que
enfrentaba a uno de esos ejemplares, García Médici tenía un método casi infalible: los
internaba con prohibición de visitas y radio, reposo absoluto en cama con ambos ojos
vendados y régimen de verduritas hervidas sin sal. Era raro que el pseudo-enfermo no
mejorara en 24 hs.

Simulación en el Niño

Morquio fue el creador de la Pediatría en Uruguay y una figura mundial en su

especialidad. Figura en todos los tratados de Pediatría la Enfermedad de Morquio por él
descrita, dentro del grupo de unos pocos frecuentes trastornos del metabolismo, las
mucopolisacaridosis, que he debido estudiar porque algunas de ellas presentan síntomas
oculares. Su cara angulosa y sus grandes bigotes le daban un aspecto algo imponente,
que supongo amedrentaría a sus pequeños pacientes.

Falleció en 1935 y no llegué a conocerlo como Profesor. Su trayectoria fue

prolongada y mi padre, que sí fue su alumno, me contaba un diagnóstico muy
espectacular realizado durante una de sus clases. Se trataba de una niña de entre siete y
ocho años que presentaba una parálisis. Morquio, había llegado a la conclusión de que
no era tal y que se trataba de un caso de histerismo, que se da con cierta frecuencia en
niños.
 Colocó a su pequeña paciente boca abajo en la camilla, se aproximó a ella con el
aspecto casi amenazador que tenía, levantó su brazo y descargó una fortísima palmada
sobre la cola. El resultado es que la presunta paralítica salió corriendo despavorida
probablemente pensando: este viejo me mata. Desde luego que el diagnóstico quedó
confirmado. Los síntomas llamados funcionales son frecuentes en el niño.

En mi práctica, entre las preguntas obligatorias cuando me traían un niño que se

quejaba de ver mal, era si no había aparecido en el hogar un nuevo hermanito en el que
se estuviera centrando la atención de los padres. La queja puede ser el modo de
reconquistar la atención perdida, pero para hacer el diagnóstico de funcional es
necesario haber agotado todas las otras posibilidades, pues no hay error mayor que
considerar funcional un cuadro orgánico.

Una curiosa causa de disimulación

No siempre las cirugías tienen el resultado esperado. Los fracasos están siempre
al acecho en toda cirugía, y en nuestra especialidad la del desprendimiento de retina es
la que más dolores de cabeza nos da. Desde luego que cuando el caso es difícil, se
conversa mucho con el paciente sobre los diversos problemas que pueden sobrevenir.

Es curioso, pero aún en el fracaso y en la necesidad de reintervenir se forma un

verdadero equipo médico/paciente en el que el médico valora la comprensión y
colaboración del enfermo, y el enfermo valora el esfuerzo del médico para solucionarle
en lo posible su problema. La relación aún en el fracaso, tiene su parte hermosa.

Había operado y reoperado mas de una vez en desprendimiento de retina, pero

desgraciadamente el desprendimiento se mantenía y la reoperación fracasaba. Sin
embargo, ante mi sorpresa, en alguna ocasión las pruebas de visión no eran tan malas.
Desconfiando, le hice pruebas de simulación y constaté con pena que mis sospechas
eran fundadas. En efecto, el enfermo casi no veía, a pesar de sus respuestas, que en
oportunidades lograba que fueran aceptables.

Le hice notar, y mi enfermo me dio una respuesta que me emocionó: Sí, Doctor,
tiene razón, veo menos de lo que digo y a veces trato de adivinar, pero frente al esfuerzo
que usted está haciendo por mejorarme, me da dolor que mi ojo no le responda”.

Referencias Bibliográficas

ALBERT-WEIL, J.: “Simulations Médicales”. [Link]&Cie. Ed. Paris. France. 1962.

ARSUAGA SOTO, J.: “Simulación” en: Puppo, H. y cols.: Psiquiatría Forense. Ed.
Librería Médica Editorial. Mvdeo. Uruguay. 1982.

BONNET, E. F. P.: “Medicina Legal” Ed. López libreros. 2ª.ed. Bs. As. 1980.

BORDA, J. T.: “Sobre la disimulación en la locura”. Rev. de Crim., Psiq. y Med. Legal
(Bs. As.).: 302-308. 1932.

BORRÁS, A.: “Anecdotario”. Artemisa ediciones, Montevideo-Uruguay, 2006.

GISBERT CALABUIG, J.A.: “Medicina Legal y Toxicología”. Ed. Masson. 6ª ed.
Barcelona. España. 2005.

INGENIEROS, J.: “Locura. Simulación. Criminalidad”. Arch. de Psiq. Crim. y Ciencias

afines. ([Link].): 3-26, 1908.

LOUDET, O.: “Sobresimulación De la locura en un alienado delincuente” Rev. de

Crim., Psiq. y Med. Legal (Bs. As.).: 3-12. 1930.

POROT, A.: (citado por Bonnet)

RUIZ MAYA, M.: “Psiquiatría penal y civil”. Ed. Plus Ultra. Madrid, 1931.

SIMONIN, C.: “Medicina Legal Judicial”. Ed. Jims. Barcelona. España. 1980.

VALLEJO NÁJERA, A.: “La Enfermedad Simulada”. Salvat Ed. España. 1951.