HIPERTENSION ARTERIAL
DEFINICIÓN
Según la sociedad europea de cardiología y la sociedad europea de hipertensión:
La hipertensión arterial define como una presión arterial sistólica >140 mmHg O una presión
arterial diastólica >90 mmHg medidas en consulta.
CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
se recomienda clasificar la presión arterial como
•óptima
•normal
•normal-alta
•HTA grado 1
•HTA grado 2
•HTA grado 3
EPIDEMIOLOGIA
Es una condición muy frecuente y el principal factor de riesgo relacionado con la mortalidad
global. Las cifras de presión aumenta progresivamente con la edad, por lo que la prevalencia
de hipertensión arterial depende extraordinariamente del segmento etario analizado.
De muy baja prevalencia en individuos por debajo de los 30 años, la proporción de individuos
hipertenso puede alcanzar hasta un 80% en mayores de 80 años.
Se calcula que más de 1.000 millones de individuos son hipertensos.
Se calcula que el número de personas con hipertensión arterial aumentara en un 15 a un 20%
en 2025 y llegará a 1500 millones.
ETIOLOGÍA
La hipertensión se clasifica en general según su etiologia como primaria(esencial) o secundaria.
La hipertensión primaria se refiere a la presencia clínica de hipertensión sin evidencia de una
alteración clínica causante específica.
La hipertensión secundaria es el aumento de la presión arterial a causa de una enfermedad.
ETIOPATOGENIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL O PRIMARIA
Factores etiológicos
Genética
Desde un punto de vista clínico, la influencia de la genética en la hipertensión arterial viene
determinada por una agregación familiar, de forma que la prevalencia aumenta entre los
familiares de primer grado. Más allá de esta observación clínica, el conocimiento de genes
implicados en el desarrollo de hipertensión arterial es muy escaso. Ellos debido a que la
hipertensión arterial, como enfermedad de elevada prevalencia y de amplia distribución
geográfica, presenta una genética compleja con la probable participación de un gran número
de genes implicados.
Factores ambientales
Principales factores relacionados con el desarrollo de la hipertensión arterial y se encuentran
ligados con el progreso y los cambios en los hábitos de vida y dietéticos.
El progresivo sedentarismo de la sociedad, con el consiguiente desequilibrio entre ingesta
calórica y gasto energético, junto con elementos dietéticos específicos, como le va a ingesta de
sal y grasas saturadas son los principales determinantes ambientales de la aparición de
hipertensión arterial.
Ya le va a ingesta calórica y el bajo gasto energético actúan a través del sistema nervioso
autónomo y producen una hiperactividad simpática. En el caso del consumo de sal, la situación
es todavía más compleja ya que existe una predisposición individual al efecto presor de la sal
conocida como sensibilidad a la [Link] mecanismos de dicha sensibilidad son múltiples y se
relacionan con anomalías en el transporte transmembrana de sodio, especialmente en su
capacidad excretora renal, estimulación del sistema nervioso simpático y disfunción endotelial.
La sensibilidad a la sal es más frecuente de los individuos afroamericanos y en los de mayor
edad, hecho que justifica la mayor prevalencia de hipertensión arterial en estos grupos.
En las comunidades que han permanecido aislada de la cultura de la sociedad industrial y
donde el consumo energético es alto y la alimentación está basada en productos vegetales con
una baja cantidad de sal la prevalencia de hipertensión arterial es baja y la elevación de la
presión arterial con la edad es escasa.
ETIOPATOGENIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
Existe un importante número de enfermedades capaces de producir hipertensión arterial. En la
mayoría de los casos hipertensión arterial forma parte de un cortejo sintomático que permite
la orientación hacia la causa subyacente siendo infrecuente que la enfermedad productora se
manifiesta de forma predominante con elevación de la presión arterial.
Hipertensión renovascular
Existen dos causas fundamentales de HTA renovascular: la displasia fibromuscular y la
estenosis ateromatosa de la arteria renal. Cada una de ella tiene una serie de características
diferenciales.
Fisiopatología
El mecanismo fisiopatológico se resume en que el riñón hipoperfundido como consecuencia de
la estenosis vascular renal estimula el sistema renina-angiotensina-aldosterona, que origina
hipertensión arterial y alcalosis metabólica hipopotasémica ).
Diagnóstico
El diagnóstico se establece basándose en unos criterios clínicos y analíticos que se resumen a
continuación:
• Criterios clínicos y analíticos ().
- HTAdecomienzobrusco,sinantecedentesfamiliaresdeHTA.
- Edad inferior a 30 años en la mujer o mayor de 60 años en el varón.
- Lesión de órganos diana (retinopatía en grado III-IV, hiper- trofia del ventrículo izquierdo).
- Mala respuesta al tratamiento antihipertensivo habitual ().
- Clínicadearteriosclerosisavariosniveles:cardiopatíaisqué- mica, accidente cerebrovascular,
claudicación intermitente.
- Nefropatíaisquémica(HTAjuntoainsuficienciarenalcrónica).
- Deterioro de la función renal o descenso brusco (de más de 50 mmHg) de la TAS con
IECA/ARAII.
- Hipopotasemia
- Soplos abdominales, femorales o carotídeos.
- Asimetría en el tamaño renal.
- Proteinuria no nefrótica.
- Hiperaldosteronismohiperreninémico:alcalosishipocaliémica.
Exploraciones complementarias: según el nivel de sospecha clínica realizaremos una prueba u
otra. Hay que tener en cuenta que el diagnóstico definitivo lo da la arteriografía, pero ésta no
está exenta de riesgo (cateterismo en paciente ateromatoso, uso de contraste en paciente con
insuficiencia renal). En general, se realizará screening con eco-Doppler renal, dada la ausencia
de riesgos inherentes al mismo y su bajo coste. Si la sospecha es alta, o el resultado no es
conclu- yente, se realizará angiorresonancia magnética, y en último término arteriografía renal.
En pacientes sometidos a corona- riografía por cualquier otro motivo, y con sospecha alta de
patología vascular arterial renal está indicado el despistaje de la misma mediante aortografía
abdominal.
FISIOPATOLOGIA
PRESIÓN ARTERIAL: Es la fuerza que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias. Está
determinada por el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica.
PA: [Link].P
PAS: 120-130 mmHg
PAD: 80 mmHg
PAM: 90-100 mmHg
REGULACION LA PRESION ARTERIAL
Aunque los distintos tejidos del cuerpo son capaces de regular su propio flujo sanguíneo, es
necesario que la presión arterial que mantiene relativamente constante para asegurar su
perfusión adecuada.
Regulación aguda
Los mecanismos para la regulación aguda de la presión arterial, actual en segundos a minutos,
cierran para corregirlo desequilibrios temporales, como ocurre durante el ejercicio físico y los
cambios de posición corporal.
El control agudo de la presión arterial depende sobre todo de mecanismos nerviosos y
humorales.
Mecanismos neurales:
El centro para el control neural de la presión arterial se sitúa en la formación reticular del
bulbo raquídeo y en el tercio inferior del puente, alli se integra y se modulan las respuestas del
SNA, se denomina centro cardiovascular.
El centro cardiovascular transmite:
Impulsos parasimpáticos al corazón a través del nervio vago, disminuyendo la FC y la fuerza de
contracción.
Impulsos simpáticos al corazón, incrementando la frecuencia y la contractibilidad cardíaca.
Impulsos simpáticos a los vasos sanguíneos, induce constricción de las arterias pequeñas y las
arteriolas, con el aumento consecuente de la RVP.
Ahora, El control es sistema nervioso del amor sobre la presión arterial está mediado por:
Reflejos circulatorios intrínsecos: barorreceptores y quimiorreceptores, se localizan en el
sistema circulatorio.
Reflejos extrínsecos: se encuentran fuera de la circulación, incluyen respuestas de la presión
arterial asociadas con factores como el dolor y el frío.
Barorreceptores o presorreceptores: Son receptores sensibles a la atención situado en las
paredes de los vasos sanguíneos y el corazón. Los barorreceptor e carotídeos y aórticos se
encuentran en sitios estratégicos entre el corazón y el cerebro, responden a los cambios en el
estiramiento vascular y emiten impulsos a los centros cardiovasculares del troncoencefálico
para inducir cambios apropiados en la frecuencia cardiaca frecuencia de la contracción y el
tono del músculo liso vascular.
Quimiorreceptores arteriales: Son células quimiosensibles que vigilan el contenido sanguíneo
yo creí que no, dióxido de carbono e iones hidrógeno. Se localizan en los cuerpos carotídeos,
que están en la bifurcación de las dos carótidas primitivas y en los cuerpos aórticos.
Esto se pueden comunicar con los centros cardiovasculares en el troncoencefálico y pueden
causar vasoconstricción generalizada, siempre que la presión arterial cae por debajo de un
valor crítico, los quimio receptores son estimulados por la disminución en el suministro de
oxígeno y la acumulación de dióxido de carbono e iones hidrógeno.
MECANISMOS HUMORALES
•sistema renina-angiotensina-aldosterona
•vasopresina
•adrenalina/noradrenalina
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
La renina Es una enzima que se sintetiza, almacena y libera en las células yuxtaglomerulares
de los riñones, como respuesta a:
Actividad SNS
descenso de la presión arterial
Descenso del volumen del líquido extracelular
Descenso en la concentración extracelular de sodio
La renina Ingresa en el torrente sanguíneo, donde ejerce efecto enzimático para convertir una
proteína plasmática circulante inactiva, el angiotensinogeno, en angiotensina I.
La angiotensina I viaja por vía hematogena hacia los pulmones, y es convertida en angiotensina
II por una reacción catalizada por la enzima convertidora de angiotensina (ECA), presente en el
endotelio de los vasos pulmonares.
La angiotensina II Actúa en la regulación del corto y largo plazo de la presión arterial, es un
potente vasoconstrictor, por lo que aumenta la RVP y contribuye a la regulación aguda.
Una segunda función de la angiotensina II es la estimulación de la Secreción de aldosterona en
la glándulas suprarrenales, Lo que contribuye a la regulación de la presión arterial a largo
plazo, pues aumenta la retención renal de sodio y agua.
Las catecolaminas adrenalina y noradrenalina, aumentan la presión arterial porque inducen
vasoconstricción e incrementan la frecuencia y contractibilidad cardíaca.
REGULACIÓN A LARGO PLAZO
Los mecanismos de largo plazo tienen la regulación diaria, semanal y mensual de la presión
arterial, esto depende sobretodo de los riñones y su papel en el control del volumen del
líquido extracelular.
La presión arterial media es la más importante de todas porque va a determinar la perfusión
de los [Link] presión arterial media es la más importante de todas porque va a determinar
la perfusión de los tejidos
Sistema nervioso simpático
Los individuos hipertensos presentan una hiperactividad simpática, con desequilibrio entre
esta y la actividad parasimpática. La activación simpática puede tener su origen en un estímulo
directo por el estrés crónico, ya sea mental o promovido por la elevada ingesta calórica, el
sedentarismo y la obesidad.
También sale escrito mal funcionamiento de los sensores periféricos, conocidos como
barorreceptores.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Es el principal responsable del desarrollo de la enfermedad vascular y uno de los principales
focos de atención terapéutica.
la angiotensina II Es el principal efecto del sistema con receptores específicos a varios niveles
que promueven vasoconstricción y retención hidrosalina, estas últimas gracias a la
estimulación de la secreción suprarrenal de aldosterona, así como fenómenos inflamatorios,
proagregantes y protrombótico estrechamente ligado al desarrollo y la vulnerabilidad de la
plaza ateroma.
Disfunción y lesión endotelial
El endotelio de 81 papel fundamental en la fisiopatología vascular. Las alteraciones observadas
en la hipertensión arterial y sus complicaciones cardiovasculares incluyen tanto disfunción
como daño de la capa de las células endoteliales. Y en el último caso, la hipótesis más plausible
el incapacidad de los individuos predispuestos en reparar el daño de las células endoteliales
que se produce en circunstancias normales, fundamentalmente debido a una disminución de
las células progenitoras endoteliales, principales responsables de dichos procesos de
reparación.
En cuánto a las alteraciones funcionales, éstas consisten en un desequilibrio entre la
producción de sustancias vasodilatadoras y antiinflamatorios, entre las que destaca el óxido
nítrico, y la producción de sustancias vasoconstrictoras y pro inflamatorias, especialmente
endotelina y especies reactivas de oxígeno.
Cambios estructurales en las arterias
Los tres tipos de cambios descritos en la HTA son
• Rarefacción capilar
• Hipertrofia de la capa media de las arterias de resistencia
• Rigidez de las grandes arterias
La hipertrofia de la capa media produce una disminución de la luz, y promueve un incremento
del tono contráctil de dichas arterias, lo que eleva las resistencias periféricas en el árbol
arterial más distal.
La rigidez de las arterias en una zona de elevada pulsatilidad tiene como consecuencia una
mala adaptación (menor distensibilidad) A la onda dirección cardiaca y una menor capacidad
de reservorio para la correcta irrigación sanguínea al árbol más distal durante la diástole. La
consecuencia una elevación del componente sistólico y una disminución del componente
diastolico. Esta misma rigidez hace que la onda de pulso viaje más rápido por las arterias y, por
tanto, la reflexión de la onda se produzca antes y con mayor intensidad, lo que magnifica el
efecto sobre la presión arterial sistólica.
EVALUACIÓN CLÍNICA
El objetivo de la evaluación clínica es
establecer el diagnóstico y el grado de hipertensión arterial.
Causas secundarias de HTA
Identificar factores que podrían contribuir a su presentación
Identificar factores de riesgo cardiovasculares
Identificar enfermedades concomitantes
Evidencia de daño orgánico inducido por HTA.
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN FÍSICA
Pruebas clínicas complementarias
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La hipertensión primaria, por lo general es una alteración asintomática. Cuando se presentan
los síntomas se relacionan frecuentemente con los efectos a largo plazo de la hipertensión en
otros órganos diana como los riñones el corazón la retina y los vasos sanguíneos.
Los individuos con hipertensión secundaria también están el riesgo de desarrollar estos
defectos de los órganos diana. Sin embargo, también podemos tener manifestaciones clínicas
relacionadas con el proceso de la enfermedad primaria que causa la hipertensión.
DAÑO EN ÓRGANOS DIANA
El aumento de la presión de perfusión de la hipertensión puede causar daño directo a los
órganos diana. El daño al órgano diana afecta en especial aquellos que tienen una estructura
altamente vascular o dependiente de un suministro adecuado de sangre para una función
adecuada, incluyendo el corazón cerebro, riñones y retina.
Por lo tanto, la hipertensión es una de las causas principales de enfermedad isquémica
cardiaca cerebral, enfermedad renal en etapa terminal y discapacidad visual ceguera por
retinopatíaPor lo tanto, la hipertensión es una de las causas principales de enfermedad
isquémica cardiaca cerebral, enfermedad renal en etapa terminal y discapacidad visual O
ceguera por retinopatía.
EVALUACIÓN DEL DAÑO ORGÁNICO CAUSADO POR HIPERTENSIÓN
El daño orgánico se encuentra frecuentemente la hipertensión arterial grave o de larga
duración, pero también puede aparecer en grados de hipertensión arterial más bajo.
El daño orgánico aumenta el riesgo cardiovascular, especialmente cuando hay afección
multiorgánica. Algunos tipos de daño orgánico pueden revertirse con tratamiento
antihipertensivo, especialmente cuando se instaura pronto, pero en la hipertensión arterial de
larga duración, el daño orgánico puede ser irreversible pese a un buen control de la presión
arterial.
CARACTERÍSTICAS DEL DAÑO ORGÁNICO CAUSADO POR HIPERTENSIÓN
EL CORAZÓN EN LA HIPERTENSIÓN
La hipertensión crónica produce una sobrecarga hemodinámica al ventrículo izquierdo que da
lugar al desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda, lo que supone el primer paso de la
cardiopatia hipertensiva.
La hipertrofia condiciona una disminución de la reserva coronaria que a la larga puede
favorecer la aparición de cardiopatía isquémica y, además de conducir a una alteración en la
relajación en circular también denominada disfunción diastólica. Éstas alteraciones en la
hemodinamia intracardiacas se transmiten a la aurícula izquierda aumentando su tamaño y
facilita el desarrollo de arritmias, especialmente fibrilación auricular.
Todo ello incrementa el riesgo de insuficiencia cardiaca tanto con fracción de eyección
preservada como con fracción de eyección reducida que constituye el estado final de la
cardiopatía hipertensiva.
EL RIÑÓN EN LA HIPERTENSIÓN
La hipertensión crónica lleva a la nefroesclerosis, una causa frecuente de enfermedad renal
crónica. El daño de los riñones es causado por múltiples mecanismos. Una de las principales
formas en las que la hipertensión causa daño estos órganos a través de la hipo perfusión
glomerular, esta provoca gloméruloesclerosis y fibrosis túbulointersticial.
El diagnóstico de daño renal inducido por hipertensión arterial se basa en el hallazgo de una
función renal reducida o en la detección de albuminuria.
RETINOPATÍA HIPERTENSIVA
el ojo de una persona con hipertensión al inicio tiene un aumento del tono vasomotor que
causa un estrechamiento arteriolar generalizado. A medida que persiste la hipertensión los
cambios arterioscleróticos empeoran e incluye la hiperplasia de la túnica media,
engrosamiento de la túnica íntima y degeneración hialina.
La detección de hemorragias retinianas, microaneurisma, exudados duros o algodonosos Y
papiledema es altamente reproducible e indica retinopatía hipertensiva grave la cual tiene un
valor predictivo de mortalidad.
EL CEREBRO EN LA HIPERTENSIÓN
La hipertensión arterial aumenta la prevalencia de daño cerebral, del que el accidente
cerebrovascular transitorio y el ictus son las manifestaciones clínicas agudas más graves. En la
fase sintomática, el daño cerebral se puede detectar mediante resonancia magnética como
hiper intensidades de sustancia blanca, microinfarto silentes, que en su mayoría son pequeños
y profundos (ECV lacunar), microsangrados y atrofia cerebral.
LOS VASOS SANGUINEOS EN LA HIPERTENSION
El aumento de la presión intravascular puede lesionar las células endoteliales vasculares, lo
que incrementa el riesgo de desarrollar una vasculopatía ateroesclerótica.
Es un factor de riesgo importante para la ateroesclerosis porque promueve o acelera la
formación de la placa hizo posible rotura.
URGENCIA VS EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Las “crisis hipertensivas” consisten en elevaciones marcadas de la presión arterial que
ocasionan lesión aguda de órganos diana (encefalopatía, infarto de miocardio, angina
inestable, edema de pulmón, eclampsia, ictus, hemorragias intensas o disección aórtica) y
requieren en ocasiones hospitalización. Dentro de las crisis hipertensivas se diferencia entre
urgencia y emergencia hipertensiva:
• En la urgencia hipertensiva, la lesión orgánica no compro- mete la vida a corto plazo y el
tratamiento debe ir enfocado a disminuir la presión arterial en las siguientes 24 horas. En estos
casos suele ser suficiente la administración del tratamiento por vía oral, empleándose la
mayoría de las veces captopril, diuré- ticos potentes como la furosemida y el amlodipino.
• Se denomina emergencia hipertensiva (MIR 14, 232) a la elevación de la presión arterial que
ocasiona un daño orgá- nico y compromiso vital a corto plazo que obliga a disminuir la presión
arterial en menos de una hora. En estos casos, es necesaria la hospitalización del paciente y la
administración de tratamiento por vía intravenosa, siendo los fármacos habi- tualmente
empleados el nitroprusiato (MIR), la nitroglicerina, el labetalol, la furosemida y el urapidil.
Cuando el paciente ya se encuentra en condiciones clínicas aceptables se deberá ini- ciar el
tratamiento antihipertensivo por vía oral
HIPERTENSIÓN Y EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
la cuantificación del riesgo cardiovascular total (es decir, la probabilidad de que una persona
sufra una complicación cardiovascular es un periodo de tiempo determinado) es una parte
importante del proceso de estratificacion del riesgo de las personas con HTA.
La guía europea sobre prevención de las enfermedades cardiovasculares recomienda el uso del
sistema SCORE.
El sistema SCORE estima el riesgo de sufrir una primera complicación ateroesclerótica mortal
en 10 años según la edad, el sexo, los hábitos de consumo de tabaco, la concentración de
colesterol total y la presión arterial sistólica.
existen modificadores generales y modificadores específicos del riesgo cardiovascular para
pacientes con hipertensión arterial. Los modificadores del riesgo cardiovascular son
particularmente importantes en los niveles de riesgo limítrofe y especialmente para los
pacientes con riesgo moderado, en los que un modificador de riesgo puede convertir un riesgo
moderado en un riesgo alto e influir en las decisiones sobre el tratamiento de los factores de
riesgo.
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL
MEDICIÓN CONVENCIONAL DE LA PRESIÓN ARTERIAL
DIAGNOSTICO
La presión arterial puede ser muy variable, por lo que el diagnóstico de hipertensión no debe
basarse en una sola sesión de lecturas en el consultorio, excepto cuando la presión arterial
haya aumentado significativamente (por ejemplo, HTA grado 3) O cuando haya evidencia clara
de daño orgánico inducido por hipertensión arterial.
En el resto de los casos la repetición de las mediciones en consulta es la estrategia tradicional
utilizada para confirmar la elevación persistente de la presión arterial y para la clasificación de
la hipertensión en la práctica clínica y estudios investigación.
El número de consultas y el intervalo entre ellas dependen del grado de hipertensión arterial y
tienen relación inversa con éste. Por lo tanto, los pacientes con pronunciada elevación de la
presión arterial ( por ejemplo grado 2) Requieren menos consultas en intervalos más cortos
entre consulta, unos días o semanas, dependiendo del grado de elevación de la presión arterial
y si hay evidencia de enfermedad cerebro vascularO daño orgánico inducido por hipertensión
arterial. Por el contrario, para pacientes con una elevación de la presión arterial de grado uno,
el lapso para repetición de las mediciones puede extenderse varias veces, especialmente
cuando el paciente tenga riesgo bajo y no haya evidencia de daño orgánico inducido por
hipertensión arterial.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Se recomienda el uso de 5 clases de fármacos como base del tratamiento antihipertensivo
•Bloqueadores del sistema renina-angiotensina
•Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. (IECA)
•Antagonistas del receptor de la angiotensina II. (ARA-II)
•Bloqueadores de los canales de calcio
•Diuréticos tiacidicos y análogos Tiacidicos
•Bloqueadores Beta
En general, en pacientes con HTA grado I y riesgo cardiovascular bajo-intermedio, se inician
medidas higienicodietéticas, y sólo se pauta tratamiento farmacológico si tras 3-6 meses no se
consi- guen los objetivos de control tensional.
En pacientes con HTA grado II-III, o en aquéllos con cualquier grado de HTA y riesgo
cardiovascular alto o muy alto, se inicia desde el principio tratamiento farmacológico, junto
con las medidas higienicodietéticas.
Se recomienda iniciar el tratamiento con una combinación fija de 2 de estos fármacos en una
única pastilla, que incluya IECA o ARA-II; la utilización de 2 fár- macos a dosis baja es más
eficaz que 1 fármaco a dosis alta. En pacientes frágiles o muy ancianos (>80 años) se puede
empe- zar sólo con un fármaco. Todos los grupos farmacológicos se consideran equivalentes
en cuanto a beneficio pronóstico, y su elección dependerá de la patología acompañante del
paciente
Si no se alcanzan los objetivos de PA, se añade el tercer fár- maco, también en combinación fija
en una única pastilla (esto es, combinación IECA/ARA-II + calcioantagonista + tiazida).
Si no existe respuesta terapéutica con la combinación de 3 fármacos, se debe sospechar HTA
resistente (ver tema 9.7. HTA resistente). Si se confirma, se añadirá, como fármaco de segunda
línea: otro diurético (espironolactona principalmente), beta-bloqueante o alfa-bloqueante.
En los pacientes con indicación específica para beta-bloqueante (p. ej., IC con FEVI deprimida,
cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, mujer en edad fértil o embarazo) el primer escalón
terapéutico incluirá beta-bloqueante y un segundo fármaco de los mencionados.