Guías de Manejo Inicial de Neumonía Adquirida en la
Comunidad (NAC)
Versión 1. Septiembre 2023
Definición
NAC: Infección aguda del parénquima pulmonar adquirida fuera del hospital o la neumonía
que se diagnostica en las primeras 48 h de hospitalización
Etiologías frecuentes
Virus respiratorios:
Bacterias típicas: Bacterias atípicas:
Influenza A y B
Streptococcus pneumoniae Legionella spp
SARS-CoV-2
Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae
Rhinovirus
Moraxella catarrhalis Chlamydia pneumoniae/psittaci
Parainfluenza Adenovirus
Staphylococcus aureus Coxiella burnetii
Virus Sincitial Respiratorio
* Por lo regular se identifica una etiología en el 50% de los casos
Factores riesgo
Adultos mayores EPOC Bronquiectasias Asma ICC EVC DM2 Disfagia
Desnutrición Tabaquismo Obesidad Inmunocompromiso Abuso de sustancias
Alteración del estado de alerta Inhalación de solventes Infección previa por Influenza
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiv crónica, ICC: insuficiencia cardiaca congestiva, EVC: evento vascular cerebral, DM2: diabetes mellitus tipo 2
- Hospitalización y antibióticos I.V. durante al menos 2 días en los últimos 90 días
Factores de riesgo para MDR
- Colonización o aislamiento previo con MRSA y Pseudomonas en los últimos 90 días
- Cuadro actual que requiere ingreso a UTI por choque séptico o hipoxemia
- Huésped inmunocomprometido*
Considerar Pseudomonas en: Considerar MRSA en:
Paciente c/ bronquiectasias, fibrosis quística, Paciente con influenza
enfermedad pulmonar intersticial difusa, Neumonía necrozante o cavitaria
traqueostomía Empiema
Exacerbación de EPOC c/ uso de esteroides Uso previo de antibióticos I.V.
y/o antibióticos
MRSA: Staphylococcus aureus meticilino-resistente
Uso previo de quinolonas o antibióticos I.V.
* Huésped inmunocomprometido
Definición
Neumonía en huesped inmunocomprometido: Neumonía que ocurre en un individuo con
una alteración cuantitativa y/o funcional de su sistema inmune
Condición Factores asociados > riesgo
Cáncer y/o § Neutropenia (> riesgo cuando NT<500 cel/uL y duración >7 días)
trasplante de § Hipogammaglobulinemia, leucopenia, linfopenia
médula ósea § EICH
§ Terapias:
• Quimioterapia
• Anti-CD20 (rituximab, ibritumomab, obinutuzumab, ocrelizumab,
ofatumumab, ublituximab)
• CAR-T cells (chimeric antigen receptor T-cell therapy)
• Medicamentos para evitar rechazo a trasplante
• Agentes biológicos inmunosupresores
Huésped inmunocomprometido1
VIH § Pacientes en tratamiento ARV y linfocitos CD4+ normales:
• > riesgo de neumonía por bacterias no oportunistas (S.
pneumoniae, H. influenza, S. aureus, K. pneumoniae);
Legionella y tuberculosis
§ Pacientes con CD4+ <200 cel/mm3:
• > riesgo de neumonía por microorganismos oportunistas
(PCP, Histoplasma, Cryptococcus, Toxoplasma, CMV,
Coccidioides, Strongyloides)
Inmunosupresión § Corticoesteroides:
crónica y nuevos • Prednisona 20 mg/día (o su equivalente) por >2-4 semanas;
biológicos dosis menores (ej. 10 mg/d) por tiempos más prolongdos
§ Fármacos anti-TNF⍺: etanercept, infliximab, adalimumab, etc.
§ Inhibidores de IL-6: ej. tocilizumab
§ Inhibidores de JAK
Trasplante de § Trasplante pulmón en el primer año post-trasplante (> riesgo)
órgano sólido § Medicamentos para evitar rechazo a trasplante
Inmunodeficiencia § Errores innatos de la inmunidad
s primarias § Mutaciones genéticas específicas
NT: neutrófilos, EICH: enfermedad de injerto contra huésped, ARV: antirretrovirales, PCP: Pneumocystis jirovecii, CMV: citomeglovirus
Importancia de identificar a huéspedes inmunocomprometidos
> morbi/mortalidad por > Riesgo de infecciones Considerar hacer pruebas diagnósticas
microorganismos adquiridos por microorgnismos adicionales y esquemas terapéuticos
en la comunidad oportunistas alteranativos (consultar con Infectología)
1. Cheng G-S, et al. Immunocompromised Host Pneumonia: Definitions and Diagnostic Criteria: An Official American Thoracic Society Workshop Report. Ann Am
Thorac Soc [Internet]. 2023 Mar 1;20(3):341–53. Available from: [Link]
Guías de Manejo Inicial de NAC
Versión 1. Septiembre 2023
Signos y síntomas
Tos/Disnea/Dolor pleurítico Fiebre/Escalofrios ↑ Secreciones purulentas
Estertores/Broncoespasmo Sepsis Taquipnea/Hipoxemia/Dificultad respiratoria
RX: nuevos infiltrados pulmonares Fatiga/Anorexia ↑ ó ↓ Leucocitos/↑ PCR/↑PCT
Taquicardia *Pacientes inmunocomprometidos pueden tener manifestaciones sutiles
PCR: proteína C reactiva, PCT: procalcitonina
Cuadro clínico compatible + radiografía o TAC tórax nuevo infiltrado pulmonar
Cuadro Leve (PSI: I ó II/CURB-65: 0)àNO requiere pruebas diagnósticas microbiológicas
Cuadro moderado (PSI: III ó IV/CURB-65: 1-2)à hemocultivos, cultivo de expectoración,
tinción Gram, prueba de tamizaje de VIH (solicitar consentimiento firmado)
Diagnóstico
Cuadro grave (PSI: IV ó V/CURB-65 ≥3)à hemocultivos, cultivo de expectoración o
broncoscopia, tinción Gram, panel respiratorio, Ag. urinario neumococo y de Legionella, prueba
de tamizaje de VIH (solicitar consentimiento firmado)
Tomar cultivos previo al inicio de antibiótico idealmente
Tomar PCR y PCT al diagnóstico y luego de manera seriada.
TODO PACIENTE HOSPITALIZADO consultarlo con Infectología y evaluar si requiere:
panel respiratorio, Ag. urinario neumococo y de Legionella, PCR SARS-CoV-2/ influenza,
galactomanano, GeneXpert para tuberculosis
PSI: Pneumonia severity index, PCR SARS-CoV-2: reacción en cadena de la polimersa
A las 72 h de inicio de antibiótico revisar si: se puede des-escalar esquema c/ base a
Seguimiento
cultivos y/o si se descartó infección entonces suspender antibióticos
En caso de BUENA RESPUESTA CLÍNICA posterior a 5 días de adecuado tratamiento
antibiótico, valorar suspender antimicrobianos en conjunto con Infectología en:
paciente estable, s/ inmunosupresión, sin requerimiento de VMI/VMNI; ± PCT <0.25
ng/mL o disminución ≥ 80% de la basal si el valor inicial fue >5 ng/mL.
VMI/VMNI: ventilación mecánica invasiva/ventilación mecánica no invasiva
Revisar alergias e Si choque séptico: Evaluar cambio En pacientes
interacciones antes iniciar antibótico de I.V. a V.O. si obesos evaluar
Recuerda
de iniciar antibiótico en la 1ª hora buena evolución si requiere
ajuste de dosis
1ª dosis siempre se La neumonía viral
Revisar antibiogramas
da COMPLETA, por lo regular no
acumulados del Lab. Microbiología
después ajustar a TFG requiere antibiótico TFG: tasa de filtrdo glomerular
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Volume 200, Issue 7, 1 October 2019, Pages e45-e67, [Link]
Tratamiento empírico inicial para NAC
¿En qué paciente considerar hacer lavado broncoalveolar?
Paciente que no responde clínicamente Huésped inmunocomprometido Evaluar riesgos
o presenta empeoramiento a pesar de vs
tratamiento antibiótico indicado Paciente c/ cuadro grave beneficios en cada caso