SIFILIS
Estado del arte:
El Treponema pallidum es una espiroqueta que penetra en la piel o mucosas
lesionadas, una enfermedad infecciosa sistémica exclusiva del ser humano, con
este como único reservorio, y de transmisión sexual, sanguínea y perinatal.
El microorganismo presente en la sangre de una mujer embarazada puede
pasar al feto, especialmente en la fase temprana de la infección (conocida
como sífilis temprana). La mayoría de las mujeres con sífilis de menos de un
año de duración transmitirán la infección al feto no nato. Aunque la infección
es transmisible al feto a partir de las nueve semanas de gestación, la
transmisión suele ocurrir entre la 16.ª y la 28.ª semana del embarazo.
La transmisión prenatal en la sífilis materna primaria es del 70 %, y en la
secundaria es del 90 al 100 %. En la sífilis latente temprana, la transmisión es
del 30 %, mientras que en la latente tardía, la transmisión disminuye a
alrededor del 20 % (10–12). La sífilis no se transmite a través de la lactancia
materna, a menos que haya una lesión infecciosa presente en la mama.
Sífilis primaria: es la primera etapa de la infección sifilítica y generalmente
se presenta entre 1 semana y 3 meses después de la exposición.
La presentación más común es un chancro (úlcera indolora) en el sitio de la
infección acompañada de linfadenopatía regional no dolorosa.
Los chancros generalmente se encuentran en los genitales externos,
pero pueden surgir en cualquier sitio de exposición.
Sin tratamiento, los chancros generalmente se curan en 1 a 3
semanas, pero los pacientes progresarán a sífilis secundaria o infección
latente asintomática
El diagnóstico clínico de la sífilis primaria se basa en hallazgos clínicos
compatibles más evidencia serológica de la enfermedad.
Hay 2 tipos de pruebas serológicas (no treponémicas y treponémicas)
disponibles:
o Las pruebas no treponémicas detectan anticuerpos contra
antígenos lipoidales inespecíficos compartidos por el huésped
y Treponema pallidum (como la cardiolipina). Estos anticuerpos
están presentes en la mayoría de los pacientes con sífilis, pero
también pueden ser positivos en pacientes con trastornos
autoinmunes, endocarditis bacteriana y otras enfermedades
crónicas. El título se correlaciona con la actividad de la
enfermedad y puede utilizarse para el seguimiento, además del
diagnóstico. Las opciones comúnmente disponibles incluyen:
Reagina plasmática rápida (RPR)
Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas
(VDRL)
o Las pruebas treponémicas detectan anticuerpos contra antígenos
específicos de T. pallidum . Los resultados positivos de las pruebas
treponémicas suelen mantenerse de por vida. Las opciones
comúnmente disponibles incluyen:
Aglutinación de partículas treponémicas del pálido (TPPA)
Absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-
ABS)
Inmunoensayos enzimáticos (EIA)
Inmunoensayos de quimioluminiscencia (CIA)
Para la sífilis primaria sin compromiso neurológico:
En adultos, administrar penicilina G benzatínica 2,4 millones de unidades
por vía intramuscular en una dosis única.
En lactantes y niños, administrar penicilina G benzatínica 50.000
unidades/kg por vía intramuscular (dosis máxima 2,4 millones de
unidades) en una dosis única.
Sífilis secundaria: es la segunda etapa de la infección sifilítica y su inicio es
variable. La mayoría de los casos se presentan entre 1 y 8 semanas después de
la resolución del chancro, como ocurre en la sífilis primaria, que ocurre entre 2
semanas y 3 meses después de la infección inicial.
La amplia gama de presentaciones asociadas con la sífilis secundaria ha
llevado a que se la denomine "El Gran Enmascarado" o "El Gran
Imitador".
La presentación clásica de la sífilis secundaria incluye lesiones mucosas,
linfadenopatía y una erupción que afecta las palmas de las manos y las
plantas de los pies.
Otras manifestaciones incluyen condiloma lata, placas mucosas orales,
hepatitis, glomerulonefritis, uveítis
Sífilis terciaria: es una fase tardía de la infección sifilis. Es poco común en la
era pospenicilina y suele presentarse años o décadas después de la infección
inicial.
La presentación clínica de la sífilis terciaria varía, pero las 3
manifestaciones más comunes incluyen:
o Sífilis cardiovascular: puede presentarse como isquemia
miocárdica o insuficiencia cardíaca debido a la inflamación crónica
de las arterias coronarias y aortitis o aneurisma.
o Sífilis del sistema nervioso central: la presentación puede incluir
endarteritis de vasos medianos o grandes (neurosífilis
meningovascular), tabes dorsal (afectación sifilítica de las
columnas posteriores de la médula espinal) y paresia general
(meningoencefalitis crónica).
o Sífilis gomosa: se caracteriza por la destrucción granulomatosa de
los órganos viscerales, afecta con mayor frecuencia al hígado.
Sífilis latente: se define por la seroreactividad a la sífilis en un paciente
asintomático y puede describirse como temprana o tardía.
o La sífilis latente temprana se refiere a la infección adquirida
durante el año anterior. Los pacientes pueden ser contagiosos en
esta etapa.
o La sífilis latente tardía se refiere a la infección adquirida hace más
de un año. No se considera que los pacientes sean contagiosos en
esta etapa.
El diagnóstico se basa en una prueba serológica positiva en un paciente
asintomático.
SIFILIS GESTACIONAL
(Es aquel caso que cumpla al menos uno de los siguientes criterios)
- CASO PROBABLE:
Toda mujer gestante, puérpera o con aborto en los últimos 40 días con o sin
signos clínicos sugestivos de sífilis (como, por ejemplo: úlcera genital, erupción
cutánea, placas en palmas y plantas), con una prueba treponémica rápida
positiva, que no haya recibido tratamiento adecuado para sífilis de acuerdo con
su estadio clínico durante la presente gestación. En todos los casos se debe
solicitar prueba no treponémica (VDRL, RPR) y esta debe ser reportada en
diluciones.
- CASO CONFIRMADO:
Toda mujer gestante, puérpera o con aborto en los últimos 40 días con o sin
signos clínicos sugestivos de sífilis (como por ejemplo úlcera genital, erupción
cutánea, placas en palmas y plantas), con prueba treponémica rápida positiva
acompañada de una prueba no treponémica reactiva (VDRL, RPR) a cualquier
dilución, que no ha recibido tratamiento adecuado para sífilis durante la
presente gestación o que tiene una reinfección no tratada.
- REINFECCIÓN:
Es aquel caso de gestante o mujer en puerperio (40 días postparto) que
después de haber recibido tratamiento adecuado para sífilis, que cumpla al
menos uno de los siguientes criterios:
Presenta durante el seguimiento clínico y serológico, la aparición
de lesiones compatibles en genitales o en piel, o un aumento en
los títulos de la prueba no treponémica (VDRL, RPR) de 4 veces o
de dos diluciones con respecto a la prueba no treponémica inicial.
6 meses después los títulos de la prueba no treponémica (VDRL,
RPR) no descienden 4 veces o dos diluciones, o con sífilis latente
(temprana, tardía o de duración desconocida)
En quien 12 meses después los títulos de la prueba no
treponémica no descienden 4 veces o dos diluciones.
SIFILIS CONGÉNITA
(Es aquel caso que cumpla al menos uno de los siguientes criterios)
- Nexo: fruto de la gestación (mortinato o nacido vivo) de madre con sífilis
gestacional sin tratamiento o con tratamiento inadecuado para prevenir
la sífilis congénita, sin importar el resultado de la prueba no treponémica
(VDRL, RPR) del neonato. Se considera tratamiento adecuado para
prevenir la sífilis congénita haber recibido al menos una dosis de
Penicilina benzatínica de 2 ́400.000 UI intramuscular (IM) aplicada 30 o
más días antes del momento del parto.
- Laboratorio: Todo fruto de la gestación con prueba no treponémica
(VDRL, RPR) con títulos cuatro veces mayores que los títulos de la madre
al momento del parto, lo que equivale a dos diluciones por encima del
título materno.
- Clínica: todo recién nacido hijo de gestante con diagnóstico de sífilis en
el embarazo actual, Con una o varias manifestaciones sugestivas de
sífilis congénita al examen físico con exámenes paraclínicos sugestivos
de sífilis congénita
- Todo fruto de la gestación con demostración de Treponema pallidum por
campo oscuro, inmunofluorescencia u otra coloración o procedimiento
específico en lesiones, secreciones, placenta, cordón umbilical o en
material de autopsia.
MANIFESTACIONES SUGESTIVAS DE SÍFILIS CONGÉNITA AL EXÁMEN
FÍSICO O EN EXÁMENES PARACLÍNICOS:
- Clínica sugestiva: bajo peso, prematuros, pénfigo palmo-plantar, rash,
hepatoesplenomegalia, rágades, rinorrea muco sanguinolenta, hidrops-
fetalis.
- Cuadro hemático: presencia de anemia, reacción leucemoide
(leucocitos>35.000 x mm3), trombocitopenia (<150.000 plaquetas x
mm3) siempre que no esté asociado a trastorno hipertensivo
gestacional.
- RX de huesos largos: que evidencie periostitis, bandas metafisiarias u
osteocondritis.
- LCR: con VDRL reactivo en cualquier dilución o aumento de las proteínas
(>150 mg/dL en el recién nacido a término o >170 mg/dL en el recién
nacido pretérmino) o conteo de células >25 x mm3 en LCR a expensas
de linfocitos (meningitis aséptica) sin otra causa que lo explique.
- Aminotransferasas elevadas o hiperbilirrubinemia directa: AST (20.54 U/L
± 13.92 U/L), ALT ( 7.95 U/L ± 4.4 U/L), bilirrubina directa o conjugada >
20% del total de la bilirrubina total.
- Uroanálisis: proteinuria, hematuria, cilindruria.