DENGUE (Arbovirus > frecuente en VIAJEROS: Transmitidos por artrópodos)
NO EE. UU. NI EUROPA PATOGENIA
En una PRIMOINFECCIÓN, se libera INTERFERÓN GAMMA (CITOCINA que inicia proceso inflamatorio),
COMPORTAMIENTO ENDÉMICO, EPIDÉMICO, ESTACIONARIO en primoinfección enfermedad suele ser LIMITADA.
- HEMISFERIOR SUR: >incidencia en 1era mitad de año En una segunda infección por otro serotipo la ENFERMEDAD se suele COMPLICAR → ADE (Potenciación
- HEMISFERIO NORTE: >incidencia en 2da mitad Dependiente de Anticuerpos). Anticuerpos creados en primoinfección facilitan ingreso de virus a
células de defensa y POTENCIAN REPLICACIÓN.
1. Inhibe la producción de INTERFERÓN GAMMA
EPIDEMICO: Cada 3 a 5 años (2019: epidemia >grande en AMÉRICA) (2017 – 18: Epidemia más baja desde
2. Estimula la producción de IL10 (antiinflamatorio) por parte de Th2
2006, protección cruzada con Zica). En América, desde 1990 el DENV-2 asiático americano es el que
prevalece. Nuevo en Perú: Cosmopolitan (también DENV-2) Por lo tanto, se impide respuesta innata.
>SUSCEPTIBILIDAD en edades extremas, AFRICANOS más resistentes
- Serotipos con mayor prevalencia en infecciones primarias: 1-3
- Serotipos con mayor prevalencia en infecciones secundarias: 2-4
AEDES AEGYPTI (Características) - HEMBRA
1. Áreas tropicales (No Canadá y Chile SUR). - Menor riesgo: DENV-4
2. Crece en aguas estancadas, basura, llantas usadas - Personas con infección por DENV de manera recurrente, pueden generar anticuerpos capaces de
3. Pica de día – Debajo de rodillas (tobillos). neutralizar los 4 serotipos, dado por la activación de LB de memoria cruzada.
4. Incubación extrínseca (virus replica en Aedes) se vuelve infectante 8-12 días (DECIMO día) post - Es posible nuevas reinfecciones por el mismo serotipo que adquiriste en el pasado, esto quita la
picadura. teoría de que estás protegido de por vida por ejemplo del DENV-1 si ya te dio.
5. LLUVIAS alarga vida media (Normal VM 2-4 semanas) y acorta tiempo de incubación
extrínseca
Los monocitos CD14 y CD16 aumentan en etapas tempranas de dengue generando estimulación sobre
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células plasmáticas para la producción de anticuerpos → Esta al ser excesiva POTENCIA → Se ha visto
VIRUS de dengue (ARN), género FLAVIVURIS juntos a Zika, Fiebre amarilla, virus del Nilo Occidental y asociada a DENGUE GRAVE).
virus de encefalitis japonesa.
La proteína NS1 aporta FUGA VASCULAR debido:
FAMILIA Flaviviridae (4 GÉNEROS)
- Interrumpe capa de GLUCOCALIX y de uniones entre células endoteliales.
1. FLAVIVIRUS: Fiebre amarilla, Zika, Nilo Occidental, Encefalitis (japonesa, San Luis y
garrapata)
2. HEPACIVIRUS: VHC
Familia TOGAVIRIDAE: Género ALPHAVIRUS: Chikungunya
3 PARTES
1. NUCLEOCÁPSIDE esférica de 30nm (ENVOLTURA: Contiene proteína "E")
2. MEMBRANA LIPÍDICA, contiene proteína "M"
3. CÁPSIDE VIRAL que protege genoma ARN, posee proteína "C".
7 proteínas NO ESTRUCTURALES: Entre ellas NS1 HIGADO Y BAZO: Virus infecta sobre todo macrófagos de HIGADO (C. Kupffer) y BAZO, esto predispone a
mayor liberación de citocinas por parte de estos macrófagos → Puede desencadenar activación de
complemento que por una inflamación adicional generaría NECROSIS en las células de estos órganos.
4 serotipos
Las primeras células diana del VIRUS son las CÉLULAS DENDRÍTICAS de piel
- Periodo de incubación en humano (INTRINSICA - promedio 5-7días).0.
- 3 VÍAS TRANSMISIÓN (VECTOR, TRANSFUSIÓN, MADRE-HIJO). --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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FASES (3): 1) FEBRIL 2) CRÍTICA (24- 48hrs) 3) RECUPERACIÓN (48-72hrs)
1. FEBRIL (2-7 días). Viremia + (80% asintomático). o Reposo, mosquitero en etapa febril (la fiebre indica alta viremia) y durante mañana
o Signos clásicos: Eritema, mialgias, artralgias, cefalea, dolor retro-orbitario, (porque Aedes pica en mañanas), hidratación (2L en adultos con 70kg promedio).
petequias, náuseas, torniquete positivo (Obesos y shock es negativo)
o Fiebre + dolor: Paños de agua; baños con agua 2°C menos que Temperatura por 10-15
Laboratorio: Leucopenia, PLAQUETOPENIA. minutos + Paracetamol (500mg o 1000mg cada 6-8hrs) o Metamizol (500mg cada
6hrs). En niños usar a dosis de (10mg/kg cada 6hrs).
PLAQUETAS se destruyen por acción cruzada (Ig creadas contra proteína NS1 son quienes
destruyen plaquetas). Su descenso indica que mecanismos patológicos se están dando
(INDICA INFECCIÓN ACTIVA), su alza marca INICIO DE MEJORÍA.
B1. DENGUE CON ALGUNA CONDICIÓN de RIESGO: RECE para que no pase nada (Riesgo social,
2. CRÍTICA. Se evidencia clínicamente 24 a 48hrs post defervescencia (DESAPARICIÓN DE Embarazadas, Comorbilidades, Edades extremas)
FIEBRE), Se asocia con fuga de plasma. - Hidratación con sales, si BEBE POCO (EV dosis mantenimiento 2-3ml/kg/h
Ante la desaparición de la fiebre, la persona se descuida y retoma sus quehaceres
normales, sin saber que está ingresando a la ETAPA más MORTAL de dengue. B2. DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA: basta 1 SIGNO
Signos de alarma:
- Dolor abdominal
- Vómitos persistentes (≥3 en 1hora o ≥4 en 6 horas)
- Letargo/irritabilidad (Glasgow <15)
- Hipotensión postural
- HASH: Hepatomegalia (>2cm de reborde costal), Acumulación líquidos (derrames sin
compromiso hemodinámico), Sangrado mucosas, aumento progresivo Hematocrito.
- Inicio: Carga de 10ml/kg/h
- En ancianos es 5ml/kg/h
- En niños 5-7ml/kg/h
- EN CASO DE MEJORÍA: Descender dosis de hidratación, primero 5-7ml/g → 3-5ml → 2-4ml
o Dolor abdominal (Principal signo de alarma)
cada 2 a 4 horas
3. RECUPERACIÓN (dura 48-72hrs). Líquidos extravasados son reabsorbidos. Paciente puede
SI NO MEJORÍA: Brindar 2da carga de 10ml/kg/h → 3era carga
desarrollar erupción de HERMAN (erupción eritematosa a veces pruriginosa con áreas blancas.
“CATEGORIZAR COMO GRUPO C”
Erupción maculopapular aparece 3 a 6 días después de fiebre ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------
C. DENGUE GRAVE: 1) SHOCK, 2) HEMORRAGIAS, 3) LESIÓN DE ÓRGANO
Principal complicación SOBREHIDRATACIÓN.
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- SHOCK: CLÍNCAMENTE Presión pulso ≤20mmHg o Taquicardia + 2 de los siguientes (llenado
CASO SOSPECHOSO DE DENGUE: Toda persona que vive o ha viajado hace 14 días en zonas endémicas
capilar >2s, extremidades frías, pulso débil, taquipnea).
de dengue + fiebre (2-7 días evolución) + signos clásicos o signos de alarma.
1. SHOCK HIPOVOLÉMICO (>frecuente)
CLASIFICACIÓN DE DENGUE: A, B1, B2 y C
A. DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA (Persona con Diuresis normal 0.5-1ml/kg/h o que en las
últimas 24h haya orinado 1 vez cada 6h, 4 veces)
1. SOBREHIDRATACIÓN
o Paciente HEMODINAMICAMENTE ESTABLE + POST FASE CRÍTICA: O2 + Suspender
EV + FUROSEMIDA + control POTASIO
o Paciente HEMODINAMICAMENTE ESTABLE + FASE CRÍTICA (24-48hrs post
defervescencia): O2 + REDUCIR EV, NO DIURÉTICO (Recordar que en fase crítica hay
2. TROMBOCITOPENIA, transfundir plaquetas cuando:
a. Hemorragia + Tiempo sangría 1.5 veces más de normal.
b. Embarazo parto requiere >50mil
c. Cirugía OCULAR o NEUROLÓGICO (requiere >100mil)
3. HTA: Suspender ANTIHIPERTENSIVOS en FASE CRÍTICA ante signos de SHOCK.
2. HEMORRAGIA: Aumenta incidencia tras SHOCK, asociada a hipoxia y acidosis (metabólica > 4. Enfermedades OSTEOARTICULARES: Si usa AINES como tratamiento, reemplazar por
frecuente). HEMORRAGIA GRAVE: Pérdida >40% volumen o >2litros PARACETAMOL o DIPIRONA. Si usa ESTEROIDES NO SUSPENDER, continuar con estos.
3. COMPROMISO ÓRGANOS: 5. ANTICOAGULANTES: SUSPENDER, pero si hay riesgo de TROMBOS o tuvo un evento en los
o Convulsiones últimos 6 meses sustituir por HEPARINAS BPM (enoXAparina).
o Miocarditis en EKG (Inversión onda T y ST)
o HÍGADO Transaminasas >1000 6. EMBARAZO: Genera >actividad uterina (predispone a abortos, parto prematuro). Transmisión
vertical (1.6%) aumenta si la gestante adquiere el virus 15 días antes del parto.
Es COMÚN hepatitis y ↑Transaminasas 7. El RN presenta una clínica similar, pero en caso de SHOCK, resalta la HIPOTERMINA; la
NO es COMÚN: Insuficiencia hepática aguda, encefalitis, miocarditis y lesión renal aguda. extravasación se evidencia en EDEMA PALPEBRAL y PODÁLICO.
8. DM: Evaluar GLUCOSA, porque pueden generar HIPOGLICEMIA tras problema en la ingesta de
TRATAMIENTO: 2 vías EV + Oxigenoterapia + control SIGNOS cada 5-30min. NO AINES NI ESTEROIDES
alimentos (vómitos, diarrea).
(CORTICOIDES)
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DIAGNÓSTICO
- Iniciar BOLO 20ml/kg en 15-30min; en ANCIANOS 250ml + INOTRÓPICOS (Adrenalina)
Diferencial: Virus (sarampión, rubéola, enterovirus, influenza), bacterias (leptospirosis, fiebre tifoidea),
parásitos (malaria).
MEJORA: 10ml/kg en 1-2h → 5-7ml/kg en 2-4h → 3-5ml/kg en 2-4h → 2-4ml/kg por 24-48h.
NO MEJORA: 2do bolo → NO REACCIONA (clasificar como SHOCK RESISTENTE) + 3er bolo → NO
PRUEBAS: Con muestra de sangre recogida hasta 7 días post inicio de síntomas:
REACCIONA: Evaluar uso de COLOIDES.
1. Detección ARN viral: Amplificación de ácidos nucleicos (NATT). >Especificidad.
SHOCK RESISTENTE: Cuando después de 2 bolos de 20ml/kg no MEJORA
2. Detección Antígenos: NS1 (Proteína no estructural 1). Puede usar otros fluidos (orina, saliva,
HEMORRAGIA GRAVE: Suele asociarse con descenso brusco de hematocrito. Transfundir concentrado LCR: Muy sensible en primeros 7días. Detectable hasta 12 días post síntomas.
de eritrocitos o sangre fresca.
- SI FIBRINÓGENO <100mg/dl prioriza CRIOPRECIPITADOS, SI >100 PLASMA FRESCO 3. Serológicas (Anticuerpos IgM): Aparecen desde el día 4 post inicio de síntomas y duran hasta
CONGELADO por 12ss. IgG: Detectados alrededor del 7mo día post síntomas, aumentan desde entonces y
suelen durar toda la vida en primo infecciones.
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CONDICIONES ESPECIALES
Las pruebas serológicas son menos específicas que NATT y NS1, pero pueden indicar infección reciente,
se limita por respuesta cruzada con otros virus.
PRNT: Pruebas de neutralización de la reducción de placas: Permiten distinguir virus de dengue de otros
flavivirus.