1.5.
Introducción a la Seguridad Industrial (SI)
Como ya se ha comentado la SI, es el área de la prevención de riesgos que se ocupa del
control de los accidentes, por ello partiremos definiendo que entendemos por accidente
desde el punto de vista preventivo, ya desde la óptica legal se hará en el capítulo
correspondiente.
Definición tradicional de Accidente
Aspectos claves de esta definición son :
a. que el evento no fue previsto, a lo menos no se previó que ocurriría en ese
instante, por ejemplo yo se que si ando en bicicleta en algún momento me podría
caer, pero lo que convierte a la caída en accidente que a lo menos para mi en ese
instante no lo esperaba
b. el otro aspecto, es que no existía el deseo de que el evento ocurriera, en nuestro
caso si ando en bicicleta no ando deseando caerme, por el contrario quiero
disfrutar el paseo.
c. Interrumpe el proceso, da lo mismo si es por un periodo breve o largo, lo
importante es que al menos por un instante se descontinuó la actividad.
d. Produce daños, a la propiedad y/ o lesiones. Los daños a la propiedad son físicos ,
pero las lesiones no necesariamente, pues también podrían ser no físicas,por
ejemplo un trauma psicológico por haber sido testigo de un accidente grave o
haber sufrido un gran susto.
e. Muy importante, en esta definición el accidente propiamente tal es el evento
(choque, caída, etc.) y la lesión o el daño son las consecuencias de este evento.
No confundir entonces lesión con accidente
Definición Incidente – Accidente, escuela de control de Perdidas
Aquí el concepto de accidente recién explicado , pasa a ser una de las tres categoría de
incidente que plantea el control total de pérdidas de Frank Bird.
Previo a la definición formal, imagine la situación siguiente: usted va en su vehículo y se
pasa una luz [Link] ¿Qué eventos podrían ocurrir?. Veamos las 3 alternativas de
incidentes con casos supuestos
A. Justo viene otro vehículo o va cruzando un peatón y usted choca o atropella a
alguien, como resultado tenemos lesionados y/o daños a los vehículos. En este caso
estamos frente a un accidente, el que es definido como:
Accidente – un acontecimiento no deseado que resulta en daño a las
personas, daño a la propiedad o pérdida en el proceso. Es el resultado del
contacto con una substancia o una fuente de energía (química, térmica,
acústica, mecánica, eléctrica, etc.) por encima de la capacidad límite del cuerpo
humano o de la estructura.
Esta definición, al igual que la anterior, no limita los resultados sobre el ser humano,
únicamente a la "lesión", sino que dice "daño a las personas". Esto incluye tanto la
lesión, como la enfermedad, y también los efectos sistémicos adversos, neurológicos
o mentales, que resulten de una exposición o de circunstancias contempladas en el
curso del empleo. También diferencia lesión de accidente.
B. La misma situación anterior, viene otro vehículo o peatón y usted estuvo a punto
de chocar o atropellar a alguien, por un pelo no lo hace, y se detiene unos metros
más adelante para reponerse del susto. Es decir casi tuvo un accidente, “se salvó
por un pelo”. Estamos frente a un cuasi accidente.
Cuasi Accidente – un acontecimiento no deseado, el que bajo circunstancias
ligeramente diferentes, podría haber dado como resultado lesiones a las
personas, daño a la propiedad o pérdida en el proceso
C. En la tercera alternativa, usted se pasa el disco pare y no pasa nada malo, bueno
hasta unos metro mas adelante en que lo detiene un carabinero y junto con
infraccionarlo con una multa le retira los documentos y probablemente usted sabe
que le suspenderán la licencia. En este caso se dice que se está frente a un
incidente deteriorador, pues se produce un menoscabo a sus ingresos con la multa
e incomodidades u otras consecuencias peores si le suspenden la licencia.
Incidente deteriorador - está relacionado con las pérdidas de tiempo,
derroche de energía, pérdida de recursos económicos, que no son provocadas
por daños, producto de un contacto con una fuente de energía.
D. Existe una cuarta posibilidad, que no pase nada, en este caso no hubo ningún
incidente, pero si un acto inseguro, que si se sigue repitiendo, en circunstancias un
poco diferentes podría convertirse en algún incidente.
ESTUDIO DE LAS PROPORCIONES
Varias personas han realizado estudios para entender si existe algún patrón en la
proporcionalidad que se presentan los distintos tipos de accidentes, a continuación
se muestran tres de ellos
Si bien todas dan resultados distintos, el patrón que se mantiene, es que siempre la
cantidad de casos graves o fatales es mucho inferior a los cuasi accidentes. ¿qué
podríamos concluir de ello?.
Una respuesta podría ser que si en una empresa ocurre un accidente grave o fatal,
este solo seria, por decirlo de una manera coloquial, la gota que rebalsó el vaso.
Durante mucho tiempo han estado ocurriendo eventos menores, que son el síntoma
de que algo no está funcionando bien y nos están alertando de que en cualquier
momento aparecerá un caso grave. En forma gráfica veamos los mismos triángulos
pero con su vértice como base.
Visto de esta forma, los triángulos parecen un embudo que lo estamos alimentado
con muchos incidentes menores, que en algunos casos no pasan de ser cuasi
accidentes o accidentes con daños a la propiedad pero que de pronto aparece la
lesión menor y escasamente el accidente fatal o grave. Primera conclusión podría
ser que si quiero evitar los accidentes graves, no debería preocuparme solo de
ellos, sino que también de los otros, pues como dice el refrán popular “tanto va el
cántaro al agua que al fin se quiebra”.
Esto nos lleva a pensar entonces que probablemente las causas de los accidentes
con lesiones a las personas son las mismas que las que afectan a la propiedad o a
los cuasi accidente y que probablemente las consecuencias tengan más que ver
con el azar en tanto que la explicación del porque ocurrió el evento obedezca a la
ley de causalidad.
CAUSAS DE LOS ACCIDENTES
Acciones y condiciones inseguras como explicación causal directa
Tradicionalmente en Prevención de riesgos se explica que los accidentes ocurren
porque alguien comete un acto que calificaremos como inseguro o bien en el
ambiente de trabajo existe alguna condición insegura y también por alguna
combinación de ambos. Posteriormente se fue incorporando casi como sinónimo
de inseguro la palabra substandar, haciendo referencia a que el acto o la acción no
cumplían con determinados estándares de seguridad. Veamos en más detalle las
definiciones.
Aquí la clave es considerar que para que sea considerado un acto, este debe
depender del trabajador. Por ejemplo si un trabajador no usa lentes, antes de
asegurar que es un acto inseguro, la pregunta es ¿la empresa le ha entregado
lentes y están esto en buenas condiciones?, si la respuesta es no, entonces
constituiría una condición de trabajo y por tanto califica como condición insegura.
Corresponde ahora aclarar que una condición insegura no es exactamente lo
mismo que una substandar. Recuerde lo explicado en clases y que se resume en el
cuadro siguiente.
Veamos ahora como se ve lo explicado con el triangulo de Bird, o para cualquier
estudio de proporciones de accidentes.
De aquí se podría concluir que si deseamos evitar lesiones a las personas,
deberíamos enfocarnos en reconocer y controlar todas las acciones y condiciones
inseguras, pues ellas son las causas comunes de todos los tipos de accidentes.
Este punto se verá luego en detalle en el módulo de control de accidentes graves y
fatales.
Hasta el momento se ha mencionado las acciones y condiciones inseguras como
causa que explican en forma directa he inmediata el accidente, pero es licito
preguntarse ¿Por qué en las empresas ocurren acciones y condiciones inseguras?.
La respuesta a ello la encontramos en los modelos de causalidad de los accidentes
y en este curso se mencionarán dos: El modelo del Dominó y el de James Reason
MODELO DEL DOMINÓ DE FRANK BIRD.
Durante los años 50 y 60, el Sr. Frank Bird, el mismo que efectuó el estudio de las
proporciones de incidentes, inició junto a otros investigadores la escuela del
control de perdidas, como forma de acercarse a la administración de los riesgos en
una empresa. Como parte de su propuesta, creó el modelo del Dominó, a partir de
un modelo similar de Heinrich, para explicar las causas de un accidente. Este
modelo gozó de mucha popularidad a partir de la década del 80 en Chile y aún es
muy utilizado.
El Sr. Bird plantea la falta de control como la principal causa de pérdidas, ya sean
humanas, de propiedad, en los procesos o que afectan al medioambiente. Sin
embargo, también plantea que para se produzca un accidente o la pérdida, deben
ocurrir una serie de hechos, por lo que es necesario analizar estos factores que
radican principalmente en la responsabilidad que adquiere la administración a
través del supervisor de los procesos o tareas.
El efecto dominó de Frank Bird
Esta teoría de la causalidad nos explica los factores y causas de por qué ocurren
accidentes en la industria haciendo referencias a fichas de un dominó puestas en
fila, de tal forma que si una cae va empujando a las siguientes. La primera ficha,
lado izquierdo, representa los controles que la empresa maneja para evitar los
accidentes y la última ficha, lado derecho la perdida producto de un accidente, el
que se produce justamente porque las fichas anteriores vinieron cayendo una a
una.
Para comprender en mejor forma el modelo, haremos el análisis de un supuesto
accidente siguiendo los dominós de izquierda a derecha. Frente a cada dominó nos
preguntaremos ¿Por qué?, y la respuesta a esta pregunta deberíamos encontrarla
en la ficha anterior.
En nuestro ejemplo Supondremos que el chofer de una empresas maneja a 60
km/hr. En un tramo que debe hacerlo a 30 km/hr. y al llegar a un cruce los frenos no
funcionan y choca por detrás una camioneta que se encuentra detenida esperando
cruzar. Ambos conductores resultan lesionados y los vehículos dañados.
En este caso las pérdidas directas y evidentes son las lesiones de los
trabajadores y daños a los vehículos y además se pueden agregar
pérdidas de tiempo en el proceso de rescate de las personas, retiro de
vehículos. A ello sume lo que ocurre después: días perdidos sin trabajar
por lesiones, gastos médicos, pérdidas en la producción por la detención
del trabajo y gastos en reparación de los vehículos, Etc.
Esta etapa es también conocida como de post contacto, pues es el
resultado del contacto que en este caso se trata de un choque.
Si tenemos una perdida, lo obvio es que nos preguntemos ¿Por qué
tenemos estas pérdidas?, la respuesta es obvia…porque tuvimos un
accidente
El accidente en este caso es el choque de una camioneta en movimiento
contra otra que se encuentra detenida en un cruce. Recuerde que un
accidente siempre implica un intercambio de energía, en este caso energía
cinética. Nos preguntamos de nuevo:
¿Por qué la camioneta chocó a la otra?, ¿iría muy rápido?, ¿alguna estaba
mal detenida?, ¿las camioneta estaría con los frenos malos o el piso muy
resbaladizo?. etc.
La respuesta a estas preguntas nos permitirá determinar si hubo acciones
y/o condiciones inseguras o sub estándares.
Etapa conocida como de contacto, o momento del intercambio de
energías.
La Causas Inmediatas son las acciones o condiciones que estaban
presentes en el lugar del trabajo y que explican la ocurrencia del accidente
y sus consecuencias [Link]:
Acciones Inseguras(AI)/Sub standar, Son las conductas que uno estima
explican el accidente, atribuibles a las personas que tienen relación
directa con el accidente (puede ser el accidentado o un tercero).
Condiciones Inseguras(CI)/Sub standar, en general se entienden por las
condiciones físicas del lugar de trabajo que la empresa entrega al
trabajador. Ejemplos. Falta de protecciones y resguardos en las máquinas
e instalaciones, Falta de sistema de aviso, de alarma o de llamada de
atención, espacios estrechos, etc.
NOTA: también algunas situaciones que a primera vista pueden ser
consideradas acciones inseguras debería ser realmente consideradas
como condiciones inseguras. Ej. Usted ve 3 trabajadores sin lentes de
seguridad y de inmediato piensa que se trata de una AI. Al averiguar un
poco más, se da cuenta que a un trabajador le entregaron unos tan
rayados que no ve y por eso no los usa, al segundo nunca le han
entregado y en el caso del tercero el procedimiento de trabajo no lo
considera necesario (pero debería hacerlo). Claramente estas tres
situaciones deberían considerarse como condiciones inseguras o sub
standars.
De esta etapa hacia atrás se considera etapa de pre contacto
En nuestro caso el accidente se explica por la combinación de una AI y
una CI.
AI, manejar a exceso de velocidad.
CI, frenosdefectuosos
¿Por qué existen estas AI y CI?
La Causas Básicas (CB) son las que explican las acciones y condiciones
inseguras, están presentes desde antes del accidente, más aún,
normalmente han estado presentes por mucho tiempo y han pasado a
formar parte de la forma de hacer las cosas en la organización. Las CB, se
dividen Factores personales y Factores del trabajo
Factores personales: son los que explicarían la conducta insegura o sub
estándar. Estas en forma muy simple se clasifican en tres: no sabe, no
puede, no quiere.
No sabe, Falta de conocimientos o capacitación, implica que el
trabajador no tiene las competencias necesarias para realizar la
tarea en forma correcta.
No puede, Implica que la persona tiene alguna incapacidad física o
mental (permanente o temporal), que le impide desarrollar en forma
correcta su trabajo, Ej una persona muy pequeña que levanta
mucho peso. Problemas familiares le desconcentran.
No quiere, en este caso la persona sabe que está haciendo algo mal
pero por alguna motivación personal no desea hacerla bien. Ej.
Ahorrar tiempo o esfuerzo, incomodidades, etc. Se le califica
normalmente como motivación incorrecta.
Factores del trabajo: Explican las condiciones inseguras existentes, ya
sea del tipo físico (equipos, instalaciones, etc.) o de condiciones laborales
no físicas.
Ejemplos de causas básicas de condiciones físicas
Diseño inadecuado de las máquinas y equipos.
Desgaste de equipos y herramientas.
Falta de mantención
Ejemplos de causas básicas de condiciones laborales no físicas
• Procedimientos de trabajo inadecuados
• No se entregan los elementos de trabajo
• Presión de las jefaturas por saltarse las normas para cumplir una meta
En nuestro caso, la AI, de ir a exceso de velocidad se explica porque el
conductor no sabía que la vel. máxima era 30 km/hr ya que no había
recibido inducción de conducción en la faena. La CI, de frenos malos, se
explica porque a la camioneta no se le había realizado mantención nunca..
La Falta de Control, es el primer factor que encontramos para que un
accidente sea posible. Al caer esta ficha, bota a la siguiente y así hasta
llegar a las consecuencias. Estas fallas o falta de control se clasifican en :
• La inexistencia de estándares, programas o sistemas de control.
• Estándares inexistentes, programas o sistemas o inadecuados para los
requerimientos de los distintos procesos.
• Incumplimiento de los estándares, programas o sistemas establecidos.
En nuestro caso suponemos que la falta de inducción se debió a que la
empresa no tenía programas de inducción y que la falta de mantención se
debió a que no se cumplía con los programas de mantención.
Resumiendo, tenemos que en este modelo se distinguen tres etapas, Pre contacto,
Contacto y Post contacto,
MODELO DE JAMES REASON
Este investigador también plantea un modelo para entender las causas de los
accidentes, y su propuesta ha ido desplazando paulatinamente al modelo del
dominó. Por el momento, del modelo de Reason, sólo nos concentraremos en una
parte de su propuesta, y que corresponde a la explicación del porque las personas
cometen actos incorrectos. La siguiente imagen muestra las explicaciones
alternativas
Relación de la explicación de la conducta no segura Modelo dominó / Reason
Si se revisa ambas propuestas, se podría concluir que es posible relacionar la
explicación de las conductas erróneas entre ambos modelos.
Se recomienda, para entender mejor la propuesta de Reason leer hasta el punto 2.
1. 1. del documento que se cargará en la plataforma.
El entender las causas indirectas o básicas de los accidentes es primordial para orientar
la acción preventiva. Especial importancia tiene esta comprensión, cuando lo que se
desea controlar las acciones incorrectas. A modo de resumen la siguiente sería la
propuesta general de control que usted debería considerar en caso de encontrarse con
algunas situaciones del cuadro anterior.
Situación encontrada Sugerencia básica de control para la
jefatura
Acción no intencionada, desliz o lapsus Revisar si el problema es puntual o
permanente, dar apoyo y/o revisar nivel de
exigencia del sistema de trabajo
Acción intencionada, Equivocación Capacitar a la persona
Acción intencionada, violación rutinaria Averiguar las causas que motivan la AI,
probablemente radiquen en la
organización.
Acción intencionada, violación excepcional Aplicación disciplina, sanción
CONSECUENCIAS DE LOS ACCIDENTES
Para muchas personas es difícil darse cuenta todas las consecuencias que tienen los
incidentes, aún en el caso de los más graves, pues muchos piensan por ejemplo en los
tratamientos médicos y pago de licencias médicas, que en el caso de Chile están en un
100% cubierto por la ley 16744.
No todos visualizan tampoco, que los mismos factores que ocasionan accidentes
causan asimismo pérdidas de producción, como también problemas de calidad y
costo.. Además, numerosas organizaciones han demostrado que los costos del seguro
médico y de compensación del trabajador, aun con lo significativo que son,
corresponden sólo a una pequeña parte de los costos reales de los accidentes.
En forma resumida puede decirse que las consecuencias pueden dividirse directas e
indirectas.
Directas. Son las que normalmente podemos apreciar en forma inmediata, entre ellas
tenemos las lesiones, daños a la propiedad y pérdidas de tiempo (recuerde que el
accidente interrumpe un proceso).
Indirectas: Estás normalmente están relacionados con temas de costo y productividad.
En los costos algunos de ellos están directamente relacionados con el accidente, por
ejemplo el pago de un tratamiento médico si no está cubierto por el seguro, o pago de una
reparación si se dañó un equipo.
Otros costos son menos visibles y al no darse en forma inmediata al accidente y no tener
que ver con el pago de una consecuencia directa del accidente (pago médico o de
reparación), se les conoce como costos indirectos. Ej. Menor rendimiento, clima laboral,
costo de reemplazo, pago de indemnizaciones por demandas, etc.
De acuerdo a la experiencia los costos no asegurados superan con creces a los costos
asegurados, como lo muestra la siguiente imagen del Iceberg de los costos.