ASIGNATURA:
Evaluación, diagnóstico en informe psicológico
TÍTULO:
Informe Psicológico
DOCENTE:
Urco Caceres, Sandro Alex
ESTUDIANTE:
Huachaca Terrones, Frank Eduardo
HUANCAYO, 2026
INFORME PSICOLÓGICO
I. Datos de filiación
Nombres y Apellidos : V. D. H. M.
Edad : 23 años
Sexo : Masculino
Lugar y Fecha de Nacimiento : La Oroya – 01/06/2002
Nº de Hermanos : 4
Lugar que Ocupa : Primer hermano
Estado Civil : Soltero
Grado de Instrucción : Universitario Incompleto
Ocupación : Estudiante de 10mo ciclo de Derecho
Dirección : Av. Francisca de La Calle
Evaluador : Huachaca Terrones Frank Eduardo
II. Motivo de Consulta:
El usuario refiere ‘‘me siento más cansado y estresado que de costumbre’’, así como
disminución del interés por realizar sus actividades cotidianas desde hace 8 meses,
con periodos donde refiere, ‘‘me siento bien durante un tiempo pero luego recaigo’’.
Durante la entrevista inicial manifiesta, “a veces no como por hacer mis tareas’’,
‘‘cuando regreso del trabajo o de la universidad me siento más cansado que de
costumbre”. Señala que actualmente no percibe que estas sensaciones hayan afectado
de manera significativa su desempeño académico ni laboral.
III. Instrumentos aplicados
Técnica de observación y entrevista
Anamnesis
Cuestionario de Burnout (MBI – Maslach Burnout Inventory)
Inventario de Personalidad de Eysenck - Forma B (EPI)
Inventario de Depresión de Beck (BDI-II)
IV. Observación conductual
El evaluado es un joven adulto que presenta una estatura de 1.65 m y un peso corporal
de 72 kg. Su cabello es lacio de color negro, cejas moderadamente pobladas, ojos de
color oscuro, nariz recta, labios gruesos y tez trigueña. La vestimenta fue adecuada al
entorno y la ocasión, consistente en una camiseta de algodón clara, pantalón de
algodón oscuro y zapatillas deportivas. Se observó una higiene y aseo personal
adecuados.
V. Antecedentes
En las áreas prenatal, perinatal y de desarrollo psicomotor temprano no se dispone de
información debido a falta de recuerdo del paciente. Tampoco recuerda la edad de
adquisición del control de esfínteres.
El evaluado no presenta antecedentes personales de relevancia médica. No reporta
enfermedades crónicas, diagnósticos médicos previos ni consumo actual de
medicación. El evaluado refiere ‘‘no he recibido hospitalizaciones por motivos de
salud’’, menciona un episodio durante su infancia en el que fue llevado a un
establecimiento de salud por dolor abdominal, sin diagnóstico médico posterior ni
complicaciones asociadas.
En relación con el área psicológica, el evaluado no presenta antecedentes de atención
psicológica ni psiquiátrica previa, ni consumo de medicación psicotrópica. Señala
que, de manera periódica, ha experimentado sensaciones de cansancio similares a las
actuales, las cuales tienden a remitir de forma espontánea tras un periodo de tiempo,
recuperando su nivel habitual de energía. Refiere que este patrón de fluctuación se ha
presentado de manera intermitente durante aproximadamente los últimos ocho meses.
Respecto a los hábitos actuales, el evaluado refiere alteraciones en los patrones de
sueño, caracterizadas por acostarse a altas horas de la noche, así como irregularidad
en la alimentación, mencionando que en ocasiones omite comidas debido a sus
responsabilidades académicas y laborales. Asocia estos hábitos a la sensación de
cansancio referida. No realiza actividad física de manera regular, más allá de las
actividades propias de su trabajo y caminatas ocasionales.
En el ámbito familiar, el evaluado refiere una relación actual buena con su familia.
Durante su infancia, señala la presencia de conflictos frecuentes entre sus padres,
caracterizados por discusiones recurrentes. No refiere otros eventos significativos de
violencia, abandono o pérdidas relevantes. En cuanto a antecedentes familiares de
salud, no reporta diagnósticos psicológicos ni psiquiátricos en familiares directos.
Como antecedente médico familiar, menciona que su madre fue sometida a una
intervención quirúrgica para la extracción de la vesícula biliar.
VI. Resultados
El evaluado aparenta un CI promedio, evidencia adecuada orientación en tiempo,
espacio y persona. No se evidencia alteración en la atención ni en la percepción. El
tipo de pensamiento es funcional sin alteración, sin evidencia de ideación delirante ni
alteraciones en el curso o contenido. El lenguaje, en cuanto a articulación, fluidez,
comprensión y expresión verbal, se mantuvo con un tono de voz ligeramente alto. No
presenta alteración en la memoria anterógrada y retrógrada.
En relación con el área de personalidad, tiene una personalidad de tipo flemático,
evidencia alta extraversión y bajo nivel de neuroticismo, buena tolerancia al estrés y
presencia de recursos adaptativos funcionales. El evaluado tiende a relacionarse con
su entorno de manera abierta, mostrando disposición al contacto interpersonal y
capacidad para afrontar demandas cotidianas sin desbordes emocionales
significativos.
Respecto al área emocional, los resultados indican la presencia de sintomatología
depresiva mínima, sin criterios compatibles con un episodio depresivo clínico. No se
identifican indicadores de alteración significativa del estado de ánimo. No obstante, a
nivel subjetivo, el evaluado refiere sensación persistente de cansancio y desgaste, en
ausencia de tristeza profunda o pérdida marcada de interés. Además, evidencia niveles
medios de agotamiento emocional y despersonalización, junto con baja realización
personal, patrón característico de desgaste psicológico vinculado a sobrecarga
sostenida. Este perfil sugiere la presencia de fatiga emocional asociada a las demandas
académicas y laborales, más que a un trastorno afectivo estructurado, lo cual se
encuentra en concordancia con lo referido durante la entrevista clínica.
En el área de sexualidad se evidencia un desarrollo acorde a la etapa evolutiva. No se
evidencian indicadores de conflicto en la identidad sexual ni hallazgos clínicamente
relevantes.
En el área interpersonal y familiar, el evaluado refiere mantener vínculos familiares
adecuados en la actualidad. No se identifican conflictos interpersonales relevantes en
el presente. En su historia evolutiva, menciona la presencia de conflictos parentales
durante la infancia, sin que estos se manifiesten actualmente como factores de
desajuste significativo en su funcionamiento emocional o social.
VII. Diagnóstico presuntivo
CIE 10 DSM 5
EJE I: Diagnósticos clínicos Z73.0 - Agotamiento (“burnout”)
XX Z73.2 - Falta de relajación u ocio
EJE II: Discapacidades
● Cuidado personal:
El evaluado se presenta
correctamente aseado, con
vestimenta acorde a la estación
y adecuada higiene personal.
● Funcionamiento ocupacional:
Se desempeña tanto en el
ámbito académico como
laboral, cumpliendo con sus
responsabilidades. No obstante,
refiere sensación de cansancio y
desgaste emocional asociados a
la carga sostenida de
actividades.
● Funcionamiento con la familia:
Mantiene una relación adecuada
con su familia, con contacto
frecuente y comunicación
funcional. No se evidencian
conflictos familiares
significativos en la actualidad
● Funcionamiento Social
General:
Presenta un funcionamiento
social conservado, con
relaciones interpersonales
funcionales y red de apoyo
adecuada.
EJE III: Factores ambientales y
circunstanciales
Z73.0 - Agotamiento (“burnout”)
Z73.2 - Falta de relajación u ocio
VIII. Pronóstico
Favorable
IX. Recomendaciones
● Se recomienda orientación y consejería psicológica breve dirigida al manejo de la
sobrecarga académica y laboral, organización del tiempo y fortalecimiento de hábitos
de descanso y autocuidado.
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Huachaca Terrones, Frank Eduardo
DNI: 75007249