Cólico renal
Introducción
El cólico renal agudo es una forma grave de dolor repentino unilateral en la región
abdominal que generalmente se origina sobre el ángulo costovertebral y se extiende
anterior e inferiormente hacia la ingle o el testículo, aunque también se puede irradiar
a la zona de los flancos, el hipogastrico u otras regiones del abdomen o región
lumbar.
Generalidades
→ A menudo es causada por una obstrucción aguda del tracto urinario por un cálculo
(litiasis)
→ El grado de dolor está relacionado con el grado de obstrucción y no con el tamaño del
cálculo.
→ La nefrolitiasis es el diagnóstico más presuntivo cuando se produce dolor
repentino en el flanco
La litiasis es la presencia de cálculos en el interior de riñones, uréteres y vejiga.
Composición de los cálculos (nefrolitiasis, ureterolitiasis, cistolitiasis):
- Oxalato cálcico
- Fosfato cálcico
- Litiasis infecciosa
- Fosfato no cálcico (magnesio y amonio)
- Ácido úrico
- Cistina
Cálculos de fosfato u oxalato de calcio
→ Hipercalciuria idiopática: excreción urinaria de calcio mayor de 300 mg/24
horas en hombre y 250 mg/24 horas en mujeres
Calculos de acido urico
→ Hiperuricosuria: excreción en orina de ácido úrico de más de 800 mg/24 horas en el
varón y 750 mg/24 horas en la mujer. Generalmente por una dieta alta en purinas.
→ Hiperuricemia: el ácido úrico es poco soluble en orina, por lo que el objetivo
del tratamiento es reducir el consumo de acido úrico para reducir el ácido úrico
excretado y aumentar el pH urinario, con un ph urinario de 7 se excreta 1.580
mg/L.
Cálculos por cistina
→ Cistinuria: niveles de cistina en orina mayor a 100 mg/24h.
Cálculos por déficit de citrato
→ Hipocitraturia: excreción de citrato inferior a 300 mg/24 horas. Los cítricos
inhiben la cristalización del oxalato y fosfato de calcio.
Litiasis infecciosa
→ Producida por gérmenes que tienen ureasa, estas hidrolizan la urea (proteus,
klebsiella, serratia y enterobacter), al hidrolizar las urea aumentan la cantidad de
amonio urinario. La presencia de sondas o suturas favorecen su formación.
Nefrolitiasis
La nefrolitiasis, también conocida como cálculos renales, es una afección común que
afecta entre el 5% y el 15% de la población en algún momento. Generalmente es causada
por un cristal o agregado cristalino que viaja desde el riñón a través del sistema
genitourinario y se atasca creando una obstrucción al flujo urinario, generalmente en el
uréter. Esta obstrucción produce dilatación ureteral proximal y pélvica renal
(hidronefrosis), que es la causa inmediata del dolor intenso conocido como cólico renal.
Factores de riesgo
- Ser hombre (más común en hombres en relación 3:2)
- Prevalencia más alta en blancos no hispanos
- Climas cálidos, áridos y secos
- Altas temperaturas → llevan a pérdida de líquidos (deshidratación) y aumento
de la concentración de vitamina D
- IMC > 30
- Volumen urinario inadecuado: los pacientes con volúmenes urinarios bajos
(<1L) aumentan la concentración de solutos y promueven la estasis
urinaria lo que lleva a la formación de cálculos → los formadores de
cálculos deben tomar mínimo 2.5 L de agua diarios.
- Hipercalciuria: aumenta la saturación urinaria de sales de calcio como oxalato y
fosfato, provocando la formación de cristales y cálculos.
Prevención: aumento de consumo de agua, por lo menos 2 L
Etiología
El cólico renal es causado por la dilatación de la pelvis renal y los segmentos
ureterales.
Estos generalmente se deben a una obstrucción aguda, como un cálculo ureteral.
- Intraluminal: Litiasis, tumores, coágulos, pólipos.
- Parietal: Estenosis ureterales (congénitas, TBC, postquirúrgicas)
- Extrínsecas: Cruces vasculares, tumor retroperitoneal, enfermedades
ginecológicas, fibrosis retroperitoneal, iatrogenia.
El dolor en el flanco puede deberse a múltiples etiologías, tales como:
Clínica
→ Dolor lumbar, unilateral, tipo cólico, intenso, sin relación con cambios posturales,
ni con el reposo que se irradia a fosa iliaca, ingle y/o genitales. No mejora con reposo.
→ Náuseas o vómitos
→ Íleo paralítico reflejo (desaparición de los movimientos peristálticos
intestinales debido a una relajación refleja del sistema nervioso autónomo)
→ Síndrome miccional (disuria, polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo y hematuria):
suele asociarse cuando la litiasis está ubicada en la unión ureterovesical (por irritación del
detrusor).
→ Sudoración ± fiebre: debe hacer pensar en posible ITU, pielonefritis o sepsis.
Signos de alarma
- Fiebre
- SIRS
- Intolerancia a vía oral
- Monorreno
- Falla renal aguda
- Cálculos bilaterales
Examen físico
- Enfatizar en zona abdominal ya que siempre se debe descartar patologías
quirúrgicas (abdomen agudo, apendicitis, obstrucción intestinal, perforación
intestinal…).
Diagnóstico
Paraclínicos básicos
- Hemograma: en caso de pielonefritis obstructiva puede aparecer leucocitosis
- Función renal
- Uroanálisis siempre, en el 90% puede haber hematuria (tener en cuenta ph,
cristales y bacterias)
- Urocultivo → si existe sospecha de infeccion de vias urinarias concomitante
- Reactantes de fase aguda → en caso de fiebre para valorar el riesgo de
sepsis
Pruebas de imagen:
ELECCIÓN: URO TAC (sin contraste): permite identificar litiasis independientemente de
su tamaño, localización y composición con una sensibilidad del 94-100%. Además, en los
casos de duda diagnóstica es capaz de identificar causas no urológicas de dolor lumbar de
tipo cólico.
Otras opciones:
• Radiografía simple de abdomen vacío decúbito y ortostático: exploración radiológica
que permite diagnosticar cálculos con componente cálcico (oxalato y fosfato de calcio, se
ven radiopacos) con una sensibilidad de 45-60%. Hay que buscar imágenes radioopacas
sobre la silueta renal y el trayecto ureteral. Además permite valorar el gas intestinal y el
marco óseo.
• Ecografía abdominal: es la exploración inicial de elección. Es necesaria en todos los
casos agudos de nuevo diagnóstico. Permite valorar la dilatación de la vía urinaria
(hidronefrosis) con una sensibilidad del 96%, la presencia de litiasis RENALES, el tamaño
renal, tumores, abscesos y colecciones perirrenales. Además, permite diagnosticar otras
patologías abdominales.
Pero no visualiza los ureteres, ni la vejiga.
Otra:
- Pielografia
- Urografía excretora
Manejo inicial - URGENCIAS
Banderas rojas → se quedan hospitalizados
- Intolerancia a vía oral
- Falla renal
- Monorreno
- Dolor de difícil manejo
- Cálculos > 1cm
Esquema analgesico
AINE: diclofenaco 75 mg IV/IM
Sin no existe CI: antecedente falla renal o alergia
OPIOIDE:
- Tramadol 50 mg IV/SC + antiemetico cada 8 hrs durante el periodo de
observación
- Morfina: 2 mg cada 10 mins → utilizar solo si el dolor no responde al
anterior, hasta que el dolor esté por debajo de 4/10
Hidratación con líquidos IV
Otros AINE
- Ketorolaco (15 a 30 mg por vía intravenosa (IV) o intramuscular (IM))
Otros opiáceos
- Sulfato de morfina (0,1 mg/kg IV o IM)
- Hidromorfona (0,02 mg/kg IV o IM
Clasificación del paciente
- Ambulatorio: adecuado control del dolor, tolerancia a la vía oral, sin signos de SIRS
o infección, no hay alteración anatómica importante, cólico con alta probabilidad de
expulsión espontánea, se garantiza seguimiento ambulatorio.
- Hospitalario: SEPSIS, monorreno, uropatía obstructiva bilateral.
Manejo ambulatorio
Para calculos menores a 10 mm
Terapia médica expulsiva → solo aplica si ya ha tenido urotac que dice que el
paciente tiene un cálculo ureteral
- Adecuada hidratación
- Adecuada analgesia y antieméticos
- Fármacos expulsivos
Fármacos expulsivos
- Alfabloqueantes: tamsulosina 0.4 mg cada 24 hrs x 30 días
- Si en el control el cálculo sigue ahí se debe hacer cx
Manejo hospitalario
- Nefrostomía percutánea
- Derivación con cateter doble J
- Litotricia extracorporea: procedimiemto no invasivo que consite en la
fragmentacion de los calculos mediante ondas de choque producidas por una fuente
de energia externa. Contraindicado en ivu no controlada, creatinina mayor a 3
mg/dL, niños, obesidad morbida, embarazo.
- Ureteroscopia: el ureteroscopio tiene una canasta que capta el calculo.
- Nefrolitomia percutanea: procedimiento minimamente invasivo, consiste en crear
un trayecto hasta el riñon, se introduce el nefroscopio para la localizacion del calculo
para la posterior fragmentacion del mismo. Se indica para volumenes de litiasis entre
1-2 cm, fracaso de los merodos anteriores, anomalias anatomicas.
- Cirugía laparoscópica o abierta
Todas
Nefrotilotomia percutanea
NERF
LEC litotripsia extracorporea
Endourologia
Litiasis de polo inferior
LEC
Edourologia
Litiasis proximal
Uterolitotomia endoscopica
LEC
Litiasis distal
Uterolitotomia endoscopica
LEC