Neuro

Descripción anatómica
Cuando analizamos las caras del cerebro, nos encontramos con estructuras irregulares de borde
con-vexo, que se denominan giros, y están separadas por invaginaciones de profundidad variable,
que son los surcos cerebrales. Más allá de las variabilidades interpersonales, estos presentan un
patrón característico de configuración y su reconocimiento en los estudios de diagnóstico por
imágenes es de importancia para la planificación quirúrgica.
Ambos hemisferios cerebrales poseen tres caras (Figura 1.2) se encuentran separados por una
hendidura profunda, llamada fisura interhemisférica (fisura longitudinal cerebral), la cual presenta
como límite profundo las fibras comisurales del cuerpo calloso. En esta se encuentra la cara medial
de cada hemisferio cerebral, separadas una de otra en gran parte de la superficie por la hoz del
cerebro.
La cara basal o ventral de los hemisferios cerebrales está localizada en inmediato contacto con el
piso anterior y medio de la base del cráneo y, por detrás, descansa sobre la cara superior de la
tienda del cere-belo. Finalmente, la superficie cerebral que se encuentra relacionada con la calota
craneal es la cara lateral del cerebro. Tan importante es esta relación y patrón de configuración de
los giros y surcos aquí que se ha establecido una relación entre estos y los puntos craneométricos,
lo que constituye una referencia anatómica para la planificación de abordajes neuroquirúrgicos.
En la cara lateral del cerebro, los lóbulos adoptan el nombre de los huesos con los que se
relacionan inmediatamente. Los giros y surcos presentan una configuración determinada, los que
primero debemos identificar son la fisura silviana (surco lateral) y el surco central. Por arriba de la
fisura silviana y por delante del surco central, se localiza el lóbulo frontal; por detrás del surco
central y sobre la fisura silviana, se encuentra el lóbulo parietal y, finalmente, por debajo de la fisura
silviana, el lóbulo temporal. Para demarcar los límites anteriores del lóbulo occipital y separarlo del
parietal y temporal, se ha establecido una demarcación arbitraria. Trazando una línea oblicua desde
el surco parietoccipital hasta la escotadura preoccipital y, trazando una bisectriz por delante, hasta
la finalización posterior de la fisura silviana, llamado punto silviano posterior (Figura 1.3). El lóbulo
frontal constituye la porción más voluminosa de cada hemisferio cerebral, delimitado por detrás por
el surco precentral, y es desde donde parten dos surcos horizontales que delimitan los giros frontal
superior, medio e inferior en la misma dirección.
Desde el punto de vista funcional, el giro frontal superior en su extremidad posterior presenta un
área denominada área motora suplementaria o área 6 de Brodmann. Generalmente, el más
voluminoso de los tres giros es el frontal medio, el cual en algunos casos puede presentar un surco
denominado surco frontal medio o intermedio que segmenta al giro en dos partes. El giro frontal
inferior tiene forma irregular, ya que se encuentra atravesado por ramos de surcos adyacentes;
hacia arriba, el surco frontal inferior; detrás, el surco precentral y, por debajo, ramos surcales de la
fisura silviana (surco lateral). Esta última presenta, característicamente, en la cara lateral dos
ramificaciones anteriores y una posterior —las dos primeras denominadas: ramo horizontal y
ascendente anterior—, que se proyectan sobe el giro frontal inferior.
De tal modo, este giro queda dividido en una porción anterior u orbitaria, media o triangular y
posterior u opercular. El vértice de la porción triangular se dirige hacia la cisterna silviana y
constituye el punto de mayor separación entre el opérculo frontal y temporal, esto brinda mayor
facilidad para la apertura aracnoidea, y se denomina punto silviano anterior.
Además de las consideraciones neuroquirúrgicas, el giro frontal inferior en el hemisferio dominan-
te, en su parte opercular y mitad posterior de la parte triangular, constituye la representación
cortical de la coordinación motora del habla. Esta zona fue estudiada por Brodmann,
denominándola como área 44 y 45 o más comúnmente conocida como área de Broca (Figuras 1.4 y
1.5). Vale destacar que lesiones en esta región cortical del hemisferio dominante pueden producir
afasia motora, de expresión o afacia de broca.
Entre el surco precentral y central se localiza el giro precentral, con una dirección ascendente y
oblicua desde adelante hacia atrás, de lateral a medial. Este giro, anteriormente denominado giro
pre-rolándico constituye la representación cortical limitante posterior del lóbulo frontal aunque
desde el punto de vista neuroquirúrgico a esta región junto con el giro poscentral se la denomine
lóbulo central. El giro precen-tral presenta una porción en la superficie lateral del cerebro y otra
pequeña en la superficie medial. En el aspecto externo, presenta tres prominencias o rodillas; en la
prominencia media se encuentra la representación motora de la mano contralateral.
La anatomía del lóbulo parietal es más compleja debido a su configuración con surcos y giros que
se dirigen de modo irregular. Se encuentra delineado por delante con el surco central, por debajo
por la fisura silviana y, por detrás, una línea imaginaria que une la fisura parietoccipital con la
escotadura preoc-cipital. El giro poscentral se encuentra ubicado entre el surco central y
poscentral, anteriormente denominado giro pos-rolándico. En esta zona cortical, se encuentran las
áreas 1, 2 y 3 de Brodmannn, que se corresponde funcionalmente con la representación sensitiva
del hemicuerpo contralateral. Vale la pena recordar que en textos de neuroanatomía quirúrgica, el
giro precentral corresponde junto con el precen-tral al lóbulo central (Figura 1.6 y v. Figura 1.5). El
surco intraparietal, originado en la porción media del surco poscentral y con una dirección
anteroposterior en la superficie lateral, recto u oblicuo, pero siempre guardando un paralelismo con
la fisura interhemisférica. Este surco, hacia la zona posterior, se pierde dentro del lóbulo occipital y
separa en la superficie lateral del cerebro al lóbulo parietal en dos porciones: superior e inferior. El
lóbulo parietal superior, situado entre el surco intraparietal y la fisura interhemis-férica,
característicamente, tiene forma cuadrangular y en la superficie medial se continúa con el giro pre-
cúneo. El lóbulo parietal inferior se encuentra formado hacia adelante por el giro supramarginal —
que es un giro curvado que envuelve la prolongación posterior de la fisura silviana— y,
posteriormente, por el giro angular, cuya disposición curvada rodea la finalización posterior del
surco temporal superior. Estos giros se encuentran separados por el surco intermediario de Jensen,
el cual puede ser una prolongación descendente del surco intraparietal o ascendente del surco
temporal superior. El giro supramarginal hacia adelante se continúa con la porción caudal del giro
poscentral y, por detrás, se continúa con el giro temporal superior. En el giro supramarginal y la
porción posterior del giro temporal superior, se encuentran las áreas 39 y 22 de Brodmannn,
respectivamente, relacionadas en el hemisferio dominante con la comprensión de la palabra,
llamada área de Wernicke.
El lóbulo occipital se encuentra situado por detrás de la línea que une el surco parietoccipital con la
escotadura preoccipital, que es característicamente irregular y presenta gran variabilidad. Aunque
de morfología difícil de clasificar en la superficie lateral, el lóbulo occipital tiene tres giros de
dirección an-teroposterior: 01, 02 y O3.
En la cara lateral, el lóbulo temporal se encuentra situado por debajo de la fisura silviana, en cuya
superficie lateral se observan dos surcos de dirección anteroposterior: surco temporal superior e
inferior.
Estos últimos dividen la cara lateral en giros temporal superior, medio e inferior; aunque este último
suele encontrarse en la cara basal del cerebro. El surco temporal superior generalmente es
continuo y paralelo a la fisura lateral, por eso fue denominado surco paralelo. El giro temporal
superior, además, constituye el piso de la fisura silviana, denominado opérculo temporal. Para
analizarlo es necesario abrir la fisura lateral, como se demuestra en la Figura 1.6. Allí la superficie
opercular presenta un segmento anterior y otro posterior. El segmento anterior se caracteriza por
ser una superficie plana que, al llegar a la vecindad del polo temporal, se curva hacia medial y el
segmento posterior es irregular, con tres giros temporales transversos que se dirigen oblicuamente
hacia el punto retroinsular con dirección hacia el atrio ventricular. El más anterior de los giros
temporales, llamado giro transverso de Heschl, se corresponde con las áreas 41 y 42 de Brodmannn
y, funcionalmente, con la representación cortical de la audi-ción. Rodeado entre el lóbulo frontal,
parietal y temporal y constituyendo parte de la pared medial de la cisterna silviana, se encuentra el
lóbulo de la ínsula. Para descubrirlo, es necesario separar los opérculos que la rodean. El aspecto
lateral de la ínsula se encuentra cubierto mayormente por el opérculo frontal hacia arriba y una
pequeña superficie en su porción inferior es cubierta por el lóbulo temporal. La ínsula se encuentra
situada como un escudo de corteza que cubre superficialmente al núcleo central del cerebro
(cerebral central core), conformado por estructuras como el núcleo lenticular, la cápsula interna, el
tálamo, etc. La ínsula tiene forma piramidal, con una base y un vértice o ápex, separada de los
opérculos por surcos llamados limitantes: surco limitante superior, que la separa de los opérculos
frontal y parietal; limitante inferior, que la deslinda del lóbulo temporal; y, finalmente, el surco
limitante anterior, que la separa de la región frontorbital. El lóbulo de la insula presenta un segmento
anterior y otro posterior (v.
Figura 1.4), dividido por el surco central de la ínsula, el cual coincide topográficamente con el surco
central o de Rolando. Por delante del surco central de la ínsula encontramos, típicamente, tres giros
cortos originados desde el ápex insular y, por detrás, encontramos dos giros largos insulares. No es
infrecuente, en la porción más anterior, encontrar giros cortos accesorios y, por detrás del surco
limitante anterior, se suele observar un giro insular transverso.
La cara medial de ambos hemisferios cerebrales, se encuentra en el interior de la fisura
interhemisférica y separadas en la mayor parte de esta superficie por la hoz del cerebro (Figura
1.7). Como se observa en esta figura, solo una pequeña porción por encima del cuerpo calloso
queda libre del tabique dural, por lo cual es la única porción que se encuentran en contacto ambas
superficies mediales de los hemisferios cerebrales.
En la superficie medial, nos encontramos representados al lóbulo frontal, parietal, occipital y
tempo-ral; además, aparece en esta cara un lóbulo llamado límbico de Broca. Clásicamente se
describen en esta cara una morfología constitucional en forma de herradura de los surcos y giros
situados por encima del cuerpo calloso. Sobre el cuerpo calloso nos encontramos con el surco
calloso, el cual es profundo y, en algunos casos, puede alojar la arteria callosomarginal o ramo
calloso anterior.
Dorsalmente respecto al surco calloso se encuentra un giro en forma de herradura que sigue el
contorno del cuerpo calloso y se curva sobre este, es el giro del cíngulo. Este comienza debajo del
rostro del cuerpo ca-lloso, se curva alrededor de la rodilla y cuerpo del cuerpo calloso y luego de
pasar por detrás del esplenio se adelgaza en un segmento transicional llamado istmo del cíngulo.
Por encima de este anillo constituido por el giro del cíngulo, nos encontramos con otro anillo de
corteza cerebral compuesto por delante por el lóbulo frontal y, detrás, el lóbulo occipital y una
porción intermedia del lóbulo parietal (Figura 1.8). La superficie medial del lóbulo frontal está
representada por la cara medial del giro frontal superior, que se sitúa paralelo al giro del cíngulo y
está separado de este último por el surco del cíngulo. Anteriormente, hacia la parte más rostral y
ventral, el giro del cíngulo y el giro frontal superior forman dos giros pequeños: el giro paraolfatorio
y el paraterminal. El primero está en íntima relación con el giro recto de la cara orbitaria y el
segundo es una estrecha banda de corteza que se encuentra enfrente de la lámina terminal (lamina
terminalis). El surco del cíngulo, una vez que llega hasta el borde posterior de la cara medial del giro
frontal superior, emite su primer ramo, el paracentral, que se interpone entre el giro frontal superior
y el lóbulo paracentral. Por detrás de este lóbulo, el surco del cíngulo emite otro ramo llamado
ascendente o marginal, que limita al lóbulo paracentral por detrás y al lóbulo del precúneo por
delante.
Vale aclarar que, al hablar de lóbulo paracentral, se hace referencia al segmento de los giros
precentral y poscentral, ubicados dentro de la fisura interhemisférica, por lo tanto, representados
en la cara medial del hemisferio cerebral. En esta zona se encuentran las representaciones
corticales motoras y sensitivas del miembro inferior contralateral, área 4 de Brodmannn y áreas 1, 2
y 3 de Brodmannn, respectivamen-te. En esta pequeña zona hemisférica de forma cuadrilátera,
ubicada en el interior de la fisura longitudinal cerebral, es donde se encuentra la representación
cortical motora y sensitiva primaria de los miembros inferiores. Por detrás del lóbulo paracentral y
en la superficie medial de cada hemisferio, se encuentra el giro precúneo, que es una extensión
medial del lóbulo parietal superior. Este último, también de forma cuadrangular, se encuentra
limitado por delante con el ramo marginal del surco del cíngulo; por debajo, por el surco subparietal;
y, detrás, por el surco parietoccipital. Por detrás del lóbulo de la precuña, se encuentra la superficie
medial del lóbulo occipital, el cual se encuentra bien delimitado y con características bien definidas;
presenta un patrón de surcos y giros cons-tante. El principal surco que se encuentra en la cara
medial occipital es la fisura calcarina, que comienza por debajo del esplenio del cuerpo calloso a la
altura del istmo del cíngulo, donde generalmente marca un límite de separación entre este y el giro
del parahipocampo (Figura 1.9 y v. Figura 1.8). Desde aquí, se dirige posteriormente y hacia arriba,
en dirección hacia el polo occipital, y termina a 2 cm por encima de este aproximadamente. En este
trayecto, la fisura calcarina describe una curva de convexidad dorsal de cuyo vértice suele
desprenderse el surco parietoccipital. Este punto anatómico es muy importante, ya que desde la
unión con el surco parietoccipital, se divide la fisura calcarina en dos segmentos: anterior o
proximal y posterior o distal. Vale destacar que la fisura calcarina posterior se relaciona en su labio
superior e inferior con corteza visual primaria o área 17, de Brodmannn. La fisura calcarina de este
modo divide la cara medial del lóbulo occipital en dos porciones, hacia dorsal el lóbulo de la cuña y
hacia ventral el giro lingual.
Un apartado especial merece a la consideración el lóbulo límbico y la región temporomesial (Figura
1.10 y v. Figura 1.9), considerando su nominación reciente como un lóbulo aparte en la terminología
anatómica internacional. Si bien el término lóbulo límbico fue utilizado en el siglo XIX por Broca, es
reciente su incorporación en la terminología, como parte del avance en un nuevo concepto, que
incluye estructuras corticales, subcorticales y tractos de sustancia blanca, que define el sistema
límbico. La región temporal mesial, denominada también región temporal mediobasal, es un sitio de
estructuras neuroanatómicas complejas y de relaciones neurovasculares importantes. En esta zona,
se encuentra el borde medial del giro del parahipocampo, el cual se encuentra lateral al pedúnculo
cerebral y con quien forma la cisterna
crural y ambiens.
El segmento más anterior del giro parahipocampal se pliega sobre sí mismo a modo de gancho, para
formar el uncus del parahipocampo, en cuyo pliegue forma el surco uncal. La región temporal
mesial está constituida por tres segmentos que trazan tres líneas coronales; una se ubica sobre el
ápex del uncus del parahipocampo; otra, en el punto coroideo inferior; y, otra, sobre la superficie
anterior del esplenio del cuerpo calloso. De este modo, utilizando estas delimitaciones, se estudia la
región en un segmento temporal mesial anterior, medio y posterior; muy importantes desde el punto
neuroquirúrgico y la planificación de los abordajes a dicho sector (v. Figura 1.9).
Si se abre el surco uncal, este presenta dos superficies. Una superior, relacionada con el uncus; y
una inferior, en relación con el giro del parahipocampo. Sobre la superficie del uncus se desarrollan
tres giros pequeños: el giro uncinado, la banda de Giacomini y el giro intralímbico (Figura 1.11 y v.
Figura 1.10) El uncus del parahipocampo presenta una forma triangular con un vértice y dos bordes
mediales, el anterior delimita los márgenes de la sustancia perforada anterior y la cisterna
carotídea, el borde posterior se ubica en relación con el pedúnculo cerebral y la cisterna crural. En
la superficie anterior del uncus, se observan dos pequeños giros, semilunar y ambiens, que están
separados por el giro semianular (v. Figura 1.10).
Cara basal
La superficie basal o ventral de los hemisferios cerebrales, se encuentra en íntima relación con la
base del cráneo anterior, media y con la tienda del cerebelo en su parte posterior. Presenta dos
sectores bien diferenciados, separados por la fisura silviana en su segmento esfenoidal; porción
anterior o frontobasal y posterior temporoccipital.
La cara basal en su porción anterior corresponde a la cara orbitaria del lóbulo frontal, la cual
descansa sobre el techo orbitario y se adapta a la superficie irregular de esta. En un espécimen
formolizado esta cara presenta forma cóncava, ya que se amolda a la convexidad de la pared
superior de la órbita (v. Figura 1.2)
Esta cara orbitaria del lóbulo frontal, tanto hacia medial como lateral, se encuentra con las caras
homónimas del lóbulo frontal. Presenta en la proximidad de la línea media un surco paralelo a la
fisura interhe-misférica que se denomina surco olfatorio, ya que, aplicado a este, encontramos el
bulbo y cintilla olfatoria (Figura 1.12). Cubriendo este surco a modo de capa aracnoidea,
encontramos un ensanchamiento del espacio subaracnoideo denominado cisterna olfatoria. Entre el
surco olfatorio y la fisura interhemisférica se encuentra el giro recto, de dirección anteroposterior.
Lateral al surco olfatorio, se observa un área cuadrilátera en donde se encuentran surcos y giros de
variable configuración. Por un sentido de practicidad, se los ha dividido en dos surcos olfatorios,
medial y lateral; y un surco olfatorio transverso. Esta morfología surcal, cuando está presente,
configura sobre la cara orbitaria del frontal una formación semejante a la letra "H". Los giros que se
encuentran por delante y detrás del surco transverso son el giro orbitario anterior y el posterior,
respectivamente. Entre el surco orbitario medial y el surco recto, se ubica el giro orbitario medial y,
lateralmente al surco orbitario lateral, el giro orbitario lateral (v. Figura 1.12). Este último, sobre la
superficie lateral del cerebro, se continúa sin demarcación con la porción orbitaria del giro frontal
inferior.
La superficie basal del lóbulo temporal es continua con la superficie basal del lóbulo occipital, y una
manera de realizar una división imaginaria es trazar una línea que une la muesca preoccipital con la
fisura parietoccipital en la cara basal, semejante a la división en cara lateral. Otro modo de dividir
esta superficie temporoccipital es describiendo a la superficie temporal relacio-nada con el piso de
la fosa media y la superficie basal occipital en relación con la tienda del cerebelo. El lóbulo temporal
en su cara basal, se encuentra compuesto lateralmente por el giro temporal inferior, que,
generalmente, se encuentra en esta cara. Presenta luego un sector medio donde encontramos la
parte anterior del giro temporoccipital o giro fusiforme, limitado medialmente por el surco colateral
que lo separa del giro del parahipocampo (Figura 1.13). Como se observa en la Figura 1.11, a través
del surco hipocampal y surco uncal, se puede retirar la corteza del giro parahipocampal, con lo que
se observan tres giros pequeños ocultos, denominados giro intralímbico, banda de Giacomini y giro
uncinado.