SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL ST
CLASIFICACION FISIOPATOLOGIA
1. síndrome coronario crónico 1. Rotura de la placa ateromatosa
2. Síndrome coronario agudo inestable
- Con elevación de ST *(obstrucción completa-se 2. Vasoconstricción art coronaria
tromboliza) 3. Desequilibrio entre el aporte y la
- Sin elevación ST(obstrucción parcial) (si hay demanda de oxigeno miocárdico
+troponinas) o angina inestable (-troponinas) 4. Estrechamiento intraluminal gradual de
(Dolor precordial típico) una art epicardica por aterosclerosis
progresiva
5.
OTRO TIPOS DE OBSTRUCCIONES
1. Angina prinzmetal:espasmo art coronario (tto con calcioantagonitas)
2. Sindrome cardiaco X: contriccion de art coronarias pequeñas (liberan vasocontriccion desde las
plaquetas/disfunción endotelial)
ASPECTO CLINICO: TIPICO ATIPICO/EQUIVALENTES ANGINOSOS: inespecifico
- Parada cardiaca - Presión pesadez - Disnea
- Inestabilidad eléctrica o - Quemazón - Dolor epigástrico
hemodinámica (taqui, - Dolor irradiado a - Indigestión
fribrila brazo (muj, anciano, diabéticos, ERC, demencia)
- Asintomático Siempre descartar un IAM
EXPLORACION FISICA Otros:
- Normal - Hipotensión
- Gran tamaño de S3, S4 - Frialdad
- Crepitaciones pulmonares - Palidez cutánea
- Taquicardia
- Choque cardiogénico
ANGINA INESTABLE: estando quieto,
- Angina en resposo
- Angina de nueva aparición clase II o III
- Angina en aumento
- Angina post infarto
EKG: 10min (puede ser normal) repetir cada 20-
30min
- Depresión, horizontal o descendente de ST
- Elevación transitoria de ST <20min
- Cambios en onda T
PEDIR DERIVACIONES ADICIONALES:
- Oclusión de circunfleja izquierda (V7-V9)
- Infarto de Vderecho (V3R-V4R)
art coronarias - Una depresión del ST horizontal o descendente
epicardicas >0,5mm en 2 derivaciones continuas es
isquemia
- Inversión de onda t: es isquemia si
Produndida de >1mm
>2 derivaciones continuas con ondas R
dominantes
Inversión en onda T de DIII avR y V1 son normale
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE IAM MAYOR VALOR DE TROPONINAS +probable IAM
HACER UNA INGURIA MIOCARDICA; Otras
cardipatias tambien pueden generar aumento de
las troponinas cardiacas (taqui, insufi cardi, shock,
sepsis, takosup, hipertiro
ANCIANOS inespecíficos
01 y a las 3h otra vez troponinaa
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
PARACLINICOS - Rx torax
- Troponina Síndrome de dacosta ( psicológico dolor torácico
- Ekg
- Ecg despues del Ekg, evaluar la función
ventricular
CLASIFICIACION DE GRACE: para predecir eventos isquémicos a futuro
Si tengo un riesgo muy alto: cateterismo en las siguientes 2 h
ECOCARDIOGRAFIA: se realiza luego de el
ekg, se recomienda en px con parada
cardiaca o inestabilidad hemodinámica de
origen cardiovas.
- Px se recomiendan una prueba de estrés
no invasiva si sale bien troponinas y ekg
TRATAMIENTO
1. Oxigenoterapia: si satura <90, 2L
2. MORFINA NOOO! Es meperidina 20-30mg IV
3. NITROGLICERINA: sublingual o IV (5-
200MCG/MIN) , contraindicado: (hipotensión,
uso de inhibidores de la fosfodiesterasa
tipo5)
1 ampolla llevar a 120cc de AD al 5%
5ccxhora (0,3-0,60)
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS:
Px con STENTS recomienda terapia dual con
(asa+clopidro) x12meses
1. AAS: DOSIS: VO de 300mg inicio a de mantenimiento de
100mg 1 vez al dia, o 75-250mg IV
2. CLOPIDOGREL: DOSIS: VO de carga de 300mg subida de dosis de
mantenimiento de 75mg 1vez dia
3. PRASUGREL DOSIS: oral de carga 60mg, mantenimiento de
(eeuu) 10mg /1 vez dia, <60kg dosis de mantenimiento de
5mg 1vez dia
4. TICAGRELOL: DOSIS inicio 180mg despues 90mg /2veces dia
NITRATOS: adm IV o sublingual, y tto precoz con bbloqueadores para px con síntomas
isquémicos si no hay contraindicaciones //// CALCIO ANTAGONISTAS: verpamilo si persiste
isquémica con nitratos y BBLoque, y si no se puede usar nitratos
- Se recomienda seguir con b bloqueadores - En px con angina vasoespastica se sospecha
excepto en IC manifiesta considere tto con BCC
Recomiendan nitrato IV en px con HTA incontrolada o signos de insufi cardiaca
- Disminuyen la precarga y dilatan art coronarias
- Disminuyen la demanda de oxigeno miocárdico
1. Nitroglicerina (0,4mg SL) or VI EVITAR EN: hipotensión, bradicardia <50
(5-200mcg/min) - Inhibidrores de la fosfodiesterasa
2. Nitroprusiato de sodio - Px con infarto INFERIOR y afeccion del
VDerecho
HIPOLIPEMIANTES: (ESTATINAS) para reducir el cLDL alcanzar cifras <1,4mmol/1(<55mg/dl)
1. ATORVASTATINA: DOSIS: 80mg
2. ROSUVASTATINA Aca no hay
IECA /// ARAII : Px con insufi cardiaca y FEVI <40%, diabetes, ERC,
1. Captopril
2. enalapril
BBLOQUEADORES: recomendado para px con disfunción sistólica del IV, o insufi cardiaca con FEVI
reducida<40
<arritmias
Iniciar en primeras 24h, evitar en ICC, hipotensión, bloqueo AV, broncoespasmo activo
- Disminuyen el consumo de oxigeno miocárdico - EL USO DE COCAINA ESTA CONTRAINDICADO
- evita progresión del área isquémica PARA USAR Bbloqueadores
- PSA>120mmhg
1. METOPROLOL : isquemia persisnte 5mg IV maxi 3 dosis/day
VO 50-200mg/day
ARM(antago del receptor de aldosterona) recomienda en px con insufi cardiaca y FEVI <40% reduce
morbimortalidad
1. ESPIRONOLACTONA
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES: px con monoterapua de AAS, TAPD, TAD, TAT o ACO y
tienen riesgo de hemorragia gastrointestinales alto para reducir sangrado
1. OMEPRAZOL
STENTS ANTICOAGULACION:
Durante la ICP se recomienda anticoagulación Problema si trae tomando con warfarina
parenteral adicional, Tomando rivaroxaban, ribarozaban
Enoxaparina: inmediato 0,5mg/kg ya el siguiente Heparina
1mg/kg
LUEGO VA A REHABILITACION CARDIACA
MINOCA: infarto sin compromiso de coronarias
Termino de infarto con coronarias bien
ANTICOAGULANTES:
- ENOXAPATINA: 1mg/kg subcunaea, cada 12h,
ERC: 1mg/kg solo 1vez dia
- BIVALIRUDIN: IV en bolo de 0,75mg/kg antes
del 1,75mg/kg/h infusión continua
- HNF: 60IU/Kg IV, max 6000UI, seguida de
infusión incial de 12UI/kg/h
MEPERIDINA 20mg NO MORFINA
Calcio antagonitas: cuando no puedo poner bbloqueadores, angina de primetal
NUNCA AINES
IAMCEST
SIN ELEVACIÓN ES SUBENDOCARDICO PARTE PROFUNDA
O INFARTO TRASMURAL EPICARDICO QUE TIENE ELEVACIÓN DE ST
FISIOPATOLOGIA Para que hayan síntomas la luz debe obstruirse
Disfunción endotelial: Infiltracion del LDL, células mas del 70%
espumosas (macrófagos que absorben grasa), - Infarto silencioso se da a los diabéticos
hacen que las células migren a esa placa, Dolor precordial se presentan mas que todo en la
acumulan, mañana por liberación de cortisol acompañado de
- Si no hay lesion catecolaminas
- Si hay lesion, ahí si se forma un coagulo - Las coronarias son art epicardicas
METALOPROTEISANAS: procagulantes (colágeno y - coronaria izquierda se perfunde en DIASTOLE
elastina) por eso son mas infarto en VI
Habrá mas IAMSEST que con elevación
TIPOS DE IAM
EKG:
Evento agudo onda T picuda se puede confundir Si es infarto de la cara inferior hay que buscar que
con hipercalemia no haya alteración del ventrículo derecho
Elevación del ST
ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR IZQUIERDA Pared anterior del VI, 2/3 anterior del tabique
40-50% ventricular, la mauor parte de la punta del
corazon
ART CIRCUNFLEJA IZQUIERDA Necreosis de la pared lateral del ventrículo
izquierdo
ART CORONARIA DERECHA Ventrículo derecho
INFARTO DE LA PARED INFERIOR Dolor epigástrico, bradicardia, DII, DIII y aVF , se
- realiza V3R y V4R
INFARTO DE LA PARED POSTERIOR Si hay depresiones de ST en V1 a V4, signo de
IAMSEST de la pared posterior,
- realizar trazado en derivaciones V7 a V9
TRIADA CLINICA DEL INFARTO DEL 1. hipotensión
VENTRICULO DERECHO 2. presión venoso yugular elevada
(Volemia es importante poner (nunca poner 3. campos pulmonares limpios
nitroglicerina)
Llega hipotenso)
Tomo ekg menos de 10 min
Mas de 2h trombolisis / fibrinólisis
Si es menos de 2h catéter
Hay unas contraindicaciones de fibrinólisis TTO FIBRINOLITICO: menos de 12h de
presentación
12-24h(si ya pasaron mas de eso no se trombolisa)
casos de dolor anginoso persistente
Prioridad siempre cateterismo
1. alteplasa: 15mg, 50mg a los 30min, 35mg a los
60min
2. tenecteplasa: 40mg como unica IV (person
between 70-80kg
3. reteplasa: Bolo IV de 10UI + 10U adm en 30min
FIBRINOLISIS FALLIDA:
- resolución del ST <50% a los 60-90min
- inestabilidad hemodinámica o eléctrica
- empeormiento de la isquemia o dolor
persistente
SHOCK CARDIOGENICO / INESTABLE
- Hemodinamista
TTO ANTIAGREGANTE doble antiagregante 1 año y luego ASA permanente
1. AAS :300-100 (contraindicado entonces solo [Link]: 60-10
clopidogrel, si tiene alergias o hemorragias
VDigestivasAltas
2. CLOPIDOGREL 300-75 [Link] 180-90
OTROS: ABCIXIMAB: BOLO 0,25mg/kg IV infusión
de 0,125ug/kg/min (max 10u/min) durante 12h
TTO ANTICOAGULANTE:
ENOXA: Px menores de 75anos, bolo IV 30mg seguido de 15min mas tarde de 1mg/kg, sc cada 12h
hasta revascularizadcion o el alta, durante un max de 8 dias
HNF : bolo IV 60UI/kg con un max de 4000UI, seguido de infusión IV de 12UI /kg con un max de 1000UI/h
durante 24-48h.
FONDAPARINUX: bolo IV de 2,5 mg seguido de una dosis sc de 2,5 mg una vez al dia hasta 8dias
Insufi cardiaca izquierda aguda: muerte MI ausencia de contracción miocárdica - edema
pulmonar
Shock cardiogénico
INTERVENCION CORONARIA PERCUTANIA: ICP PRIMARIA, ICP RESCATE
REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA: ART NO APTA PARA ICP, importante área miocárdica en riesgo, choque
cardiogénico