Melasma
El melasma (antes denominado cloasma) Trastorno adquirido de hiperpigmentación crónica,
caracterizado por máculas y parches marrones a marrón-grisáceos, de distribución simétrica,
localizados principalmente en áreas fotoexpuestas, mejillas, dorso de nariz, frente, labio superior y
mentón y por lo general, respeta los párpados y las áreas vecinas al cuero cabelludo.
que tiene episodios de remisión y de recidiva, pero no es una patología
que se pueda resolver.
Es una hipermelanosis adquirida causada por melanocitos
hiperfuncionales que producen y transfieren un exceso de melanina, la
cual se deposita en la epidermis y/o dermis, generando máculas
hiperpigmentadas crónicas y recidivantes.
Epidemiología:
Es más frecuente en mujeres que en hombres. en edad fértil, embarazo y con uso de anticonceptivos
orales
Tiene mayor prevalencia en edades adultas jóvenes (20–40 años) y es más común en personas con
fototipos III–V (según la escala de Fitzpatrick) Es una clasificación que describe la respuesta de la
piel a la radiación ultravioleta (UV), según color de piel y tendencia a quemarse o broncearse. (piel
morena clara a intermedia). Afecta sobre todo a personas de ascendencia hispana, asiática y negra.
El melasma es más frecuente en zonas con alta exposición solar, mayor altitud sobre el nivel del mar y
en meses de verano.
Etiopatogenia:
La etiopatogenia exacta del melasma es desconocida. Es multifactorial en la que los melanocitos se
encuentran hiperactivos sin hiperplasia. en la que intervienen principalmente la exposición solar, la
predisposición genética y los factores hormonales.
1. Radiación ultravioleta (UV) y luz visible
causa y agrava el melasma. Estas radiaciones estimulan directamente a los melanocitos,
aumentan la producción de melanina y favorecen la pigmentación cutánea. Se ha observado
que los pacientes con melasma presentan niveles más altos de estrés oxidativo que las
personas sin la enfermedad, lo que contribuye a su desarrollo y recurrencia.
2. Predisposición genética
Entre el 55% y 64% de los pacientes con melasma reportan antecedentes familiares de la
enfermedad
3. Factores hormonales
La alta prevalencia de melasma durante el embarazo, en usuarias de anticonceptivos orales
o en mujeres bajo terapia hormonal, evidencia la influencia de los estrógenos y la
progesterona en la enfermedad. estimulan la actividad de los melanocitos y favorecen la
pigmentación cutánea. Además, las hormonas relacionadas con el estrés, como la, ACTH
(hormona adrenocorticotropa) y la MSH (hormona estimulante de melanocitos) también
activan receptores en los melanocitos que promueven la melanogénesis
Fisiopatología: en esta imagen se mencionan los tres principales factores involucrados
Se produce hiperfunción de clones de melanocitos activados,
En la epidermis: Los queratinocitos secretan moléculas como la α-MSH (hormona estimulante del
melanocito) y el óxido nítrico, que actúan directamente sobre los melanocitos. Esta estimulación
aumenta la expresión y actividad de la enzima tirosinasa, fundamental para la síntesis de melanina.
- Los melanocitos producen más melanina y la transfieren en mayor cantidad a los
queratinocitos, lo cual se traduce en una pigmentación irregular de la epidermis.
- Además, cuando se produce disrupción de la membrana basal, la melanina migra hacia la
dermis, donde es fagocitada por melanófagos, lo que favorece la persistencia de las manchas.
En la dermis: Hay cambios estructurales e inflamatorios que perpetúan la pigmentación. El daño de
- Los fibroblastos activados secretan factores de células madre (SCF) que estimulan aún más a
los melanocitos.
- Los mastocitos aumentados liberan mediadores como histamina y triptasa, que contribuyen a
la inflamación crónica
- La neovascularización genera un microambiente rico en factores de crecimiento, como VEGF
→ Factor de crecimiento endotelial vascular, FGF-2 → Factor de crecimiento de fibroblastos
tipo 2 y TGF-β → Factor de crecimiento transformante beta, que mantienen activa la función
melanocítica.
- Finalmente, el daño solar crónico produce elastosis solar, alterando la estructura dérmica y
facilitando la recurrencia del trastorno.
Este depósito exagerado de pigmento es el responsable de las máculas hiperpigmentadas, crónicas y
recurrentes que caracterizan clínicamente al melasma.
Clínica:
Son máculas hiperpigmentadas castañas (café claro a oscuro, a veces grisáceo) de patrón homogéneo
o reticular, con bordes irregulares, simétricas en la cara (frente, mejillas, nariz, labio superior,
mentón).
Es asintomática (no hay prurito, eritema, descamación ni atrofia) y de evolución crónica, con
recidivas frecuentes.
Formas especiales:
● Melanosis por fricción: pigmentación difusa apizarrada por uso de toallas/estropajos, en zonas
óseas (clavícula, escápula).
● Melanosis secundaria a alérgenos/cosméticos: fotosensibilización
con hiperpigmentación.
CLASIFICACION:
Según localización clínica (patrones):
● Centrofacial (más común 50–80%): lesiones en frente, mejillas, nariz, labio superior y
mentón.
● Malar: lesiones en mejillas y nariz.
● Mandibular: Se localiza en la región inferior de la mandíbula. Es menos común y suele
asociarse a formas más crónicas o resistentes al tratamiento.
● Extracfacial: Menos frecuente. Se presenta en cuello, brazos y antebrazos, habitualmente en
pacientes con exposición solar crónica.
Según histología (examen con lámpara de Wood): La lámpara de Wood es un examen rápido y no
invasivo, que ayuda a determinar la profundidad del pigmento en melasma, se usa para cuantificar la
severidad del melasma.
● Epidérmico: pigmentación basal y suprabasal de la epidermis, se intensifica con luz de Wood.
Responde bien a despigmentantes. Clínicamente, las lesiones son marrón oscuro
● Dérmico: presencia de melanófagos en dermis superficial/profunda, Las manchas tienden a
ser de color grisáceo y no muestran realce significativo con la lámpara de Wood. Resistente a
tratamiento.
● Mixto: el mas común, combinación epidérmico-dérmico, intensificación parcial.
● No aparente: Se describe en fototipos de piel muy oscuros donde la lámpara de Wood no
permite diferenciar con precisión la profundidad del pigmento.
Diagnóstico:
Es clínico con manchas simétricas en cara.
- Luz de Wood: permite evidenciar extensión y profundidad del pigmento
- Dermatoscopia: Herramienta no invasiva que permite visualizar patrones específicos:
- Red o malla marrón en epidermis.
- Pigmentación azul-gris en dermis.
- Vasos dilatados en formas con hipervascularización.
- Ayuda a diferenciar melasma de otras hiperpigmentaciones faciales (ej. léntigos solares,
ocronosis).
- Histopatología: No es de rutina, pero puede usarse en casos atípicos. sobrecarga pigmentaria
en capa basal, aumento de número y tamaño de melanosomas en queratinocitos.
Diagnóstico diferencial: incluye hiperpigmentación postinflamatoria, léntigos solares, efélides,
pigmentación por fármacos, liquen plano actínico, pigmentación en hipertiroidismo, VIH, dermatitis
cosmética pigmentada.
mMASI (modified Melasma Area and Severity Index): índice de severidad clínica. Mide la extensión
e intensidad del melasma en diferentes áreas de la cara.
Se divide el rostro en 4 áreas, cada región tiene un peso (por su impacto estético).
- Frente (F) → 0,3
- Región malar derecha (MD) → 0,3
- Región malar izquierda (MI) → 0,3
- Barbilla (B) → 0,1
En cada una se miden: Área afectada (A): porcentaje de superficie
- 0: sin pigmentación
- 1: <10%
- 2: 10–29%
- 3: 30–49%
- 4: 50–69%
- 5: 70–89%
- 6: 90–100%
Pigmentación (P): intensidad de la mancha.
- 0: ausente
- 1: leve
- 2: moderada
- 3: intensa
- 4: muy intensa
Se multiplica A × P × peso, y se suman todas las regiones. Puntaje final: 0 a 24
● 0 = sin melasma
● 1–8 = leve
● 9–16 = moderado
● 17–24 = severo
Tratamiento:
El objetivo es aclarar la intensidad de la pigmentación, reducir extensión y prevenir recidivas.
Siempre tiene que ser un tratamiento suave y sútil acompañado de mucho protector solar con las
reposiciones correspondientes para evitar mayor pigmentación o profundización del pigmento en el
rostro o en áreas donde se evidencie el melasma.
Medidas generales:
- Evitar desencadenantes: exposición solar, medicamentos fotosensibilizantes, anticonceptivos
orales (si es posible).
- Fotoprotección estricta con bloqueadores de amplio espectro (Factor de
Protección Solar ≥30,).
- Uso de sombrero, evitar calor y exposición solar intencional.
- Educación del paciente: el melasma es crónico y controlable, no curable.
Tratamiento tópico: El “Estándar de oro” es la hidroquinona (2–4%), inhibidor de la tirosinasa.
Puede usarse sola o en combinaciones dobles/triples, pero tiene un efecto rebote importante que es la
ocronosis, que lo que hace es que el pigmento se va a la capa más profunda de la piel teniendo una
tonalidad azul la cual no se puede quitar, ni con láseres.
- Riesgos: irritación, pigmentación posinflamatoria, rara ocronosis.
- Retinoides tópicos: promueven descamación, recambio epidérmico y mejoran penetración de
otros fármacos. (ej. tretinoína, adapaleno, tazaroteno)
Triple combinación fija: fluocinolona 0,01% + hidroquinona 4% + tretinoína 0,05% (ej: TriLuma).
Difens - 4d antes
Otros despigmentantes: (Los que están abajo y =) Ácido kójico, , niacinamida, ácido tiocítico.
Ácido azelaico, Ácido tranexámico (tópico)
Ácido azelaico: Inhibe la tirosinasa, enzima clave en la síntesis de melanina →
disminuye la producción de pigmento.
- Tiene efecto antiproliferativo sobre melanocitos hiperactivos (pero no destruye los normales).
- Además es antiinflamatorio y antibacteriano.
Vitamina C: Potente antioxidante: neutraliza radicales libres inducidos por radiación UV, que
estimulan a los melanocitos. Inhibe indirectamente la tirosinasa y reduce la oxidación de la
dopaquinona (precursor de melanina).
Segunda línea (si respuesta parcial o recaída leve), sistemico
Melasmas con componente vascular: Se utiliza ácido tranexámico como monoterapia para aquellos.
Oral (250 mg cada 12 h, 3–6 meses, con control médico).
Melasmas con componente vascular
Complementar: Con tratamiento con los alfa-hidroxiácidos: Ácido salicílico, ácido glicólico (ya sea
el tratamiento domiciliario tópico o en peeling). mejoran el depósito epidérmico de melanina.
- A los pacientes con fototipo alto no se les debe hacer peeling para no generar mayor
pigmentación.
Tercera línea (casos resistentes o recidivantes)
Procedimientos dermatológicos: Láseres y luz pulsada intensa: (uso reservado; riesgo de rebote o
hiperpigmentación postinflamatoria).
Láseres fraccionados no ablativos, Q-switched Nd:YAG de baja fluencia, láseres de
picosegundos.
Deben usarse con precaución en fototipos altos
Radiofrecuencia fraccionada y terapia con plasma rico en plaquetas se están investigando como
coadyuvantes.
Preguntas:
1. El riesgo de la profundización de pigmento es para todos los pacientes que utilicen
hidroquinona?
R/ Todos los pacientes tienen riesgo que su pigmento se profundice si no tiene un adecuado
protector solar, si se hace peeling muy agresivos, si no tienen un tratamiento adecuado, si
tiene aumento de la reaplicación de los productos.
2. Con qué frecuencia se aplica la hidroquinona para que no cause lo de la ocronosis?
R/ Se debe aplicar en muy poca cantidad, de uno a 3 meses puntual en las lesiones y posterior
a esto hay que ir sacando de a poco, si se suspende de un día a otro puede haber rebote. Con
intensa protección solar, no usarlo por tiempo prolongado.
3. Triple combinación?
R/ Es una crema (fluocinolona 0,01% + hidroquinona 4% + tretinoína 0,05%), como el
trilumas. Que es una crema comercial de galderma, también está Difenz (antes llamada 4D).