Cefalea

Definición

Las cefaleas o dolores de cabeza son uno de los trastornos más comunes del sistema nervioso. Aproximadamente la
mitad de los adultos ha tenido cefalea durante el último año y es la sexta causa de incapacidad en el mundo. Aunque la
mayoría de las cefaleas no revisten gravedad, sí que hay que acudir al médico cuando su inicio es brusco e intenso, se
acompaña de síntomas neurológicos como la pérdida de la fuerza o alteración del lenguaje o hay fiebre.

La calidad del dolor cefálico es esencial para el diagnóstico, pero podría ser difícil para el paciente describir la
sensación. cuando se le pide que compare el dolor con alguna otra experiencia sensitiva, puede aludir a cualidades
como apretado, compresivo, explosivo, penetrante o pulsátil. La información más relevante que debe obtenerse es
saber si la cefalea es pulsátil, lo que por lo general implica migraña, pero no debe olvidarse que los pacientes emplean
muchas veces la palabra pulsátil para referirse a la cefalea que aparece y desaparece, sin ninguna relación con el pulso,
o para denotar la intensidad del dolor.

Clasificación

La Clasificación Internacional de Cefaleas (CIC) es una clasificación

jerárquica, pudiendo detallarse un diagnóstico con uno o dos dígitos
en la práctica clínica general o con hasta 5 dígitos en investigación o
la práctica especializada. La clasificación permite que un mismo
paciente reciba varios diagnósticos. La clasificación divide a las
cefaleas en 3 gran des grupos: cefaleas primarias, cefaleas
secundarias y neuro patías craneales dolorosas/otras cefaleas.

El último criterio para casi todas las cefaleas es «No atribuible a otro
diagnóstico de la CIC-III». Si la cefalea parece cumplir los criterios
de un trastorno concreto, este último criterio funciona como
recordatorio para tener en cuenta otros diagnósticos que pudieran
explicar mejor la cefalea.

Existe, además, un apéndice de investigación en el que se incluyen

entidades nuevas en proceso de validación, de for ma que los
investigadores puedan, en los tiempos entre ediciones de la clasificación, recopilar conocimientos que per mitan su
inclusión en el cuerpo principal. De la misma manera, el apéndice recoge criterios diagnósticos alternati vos a los del
cuerpo principal o entidades antiguas sin suficiente validación que pueden salir de la clasificación en las siguientes
ediciones.

Cefaleas primarias

1. Migraña

Constituye la tercera enfermedad más frecuente a nivel mundial y la segunda causa de discapacidad global de
enfermedades. Es más frecuente en el sexo femenino debido a factores hormonales y genéticos, posiblemente ligados
al cromosoma X. Su prevalencia disminuye a partir de los 50 años.

La migraña se caracteriza por epi sodios recurrentes de cefalea de intensidad moderada a grave, con una duración de 4
a 72 horas, generalmente de localiza ción unilateral y pulsátil, empeorando con el ejercicio físico e interfiriendo en la
activad diaria del paciente. Puede acompa ñarse de náuseas, vómitos y sensibilidad a la luz y al sonido.
En el ataque de migraña se pueden identificar cuatro fa ses: fase premonitoria, fase de aura, fase de cefalea y fase
prodrómica.

Aproximadamente el 30% de los casos de migraña cursan con aura, que puede preceder o seguir a la cefalea. El aura se
caracteriza por síntomas reversibles y transitorios como tras tornos visuales (más frecuentes), sensitivos o del lenguaje
que se instauran progresivamente durante más de cinco mi nutos y duran menos de una hora. No debe confundirse con
fosfenos o manchas luminosas que aparecen en la fase de dolor. El aura sensitiva es el segundo tipo más común, carac
terizado por hormigueos que se desplazan lentamente desde la región afectada hacia otras partes del cuerpo. Si el aura
incluye debilidad motora, el trastorno se debe clasificar como migraña hemipléjica.

Es importante recoger en la anamnesis las ca racterísticas de los episodios en cuanto a duración, localiza ción y
síntomas acompañantes; preguntar sobre la respuesta a fármacos empleados en crisis previas, así como establecer el
número de días de migraña al mes, lo que nos permite clasi ficar la migraña en episódica o crónica de cara a valorar un
tratamiento preventivo.

Complicaciones: Es importante recoger en la anamnesis las características de los episodios en cuanto a duración,
localización y síntomas acompañantes; preguntar sobre la respuesta a fármacos empleados en crisis previas, así como
establecer el número de días de migraña al mes, lo que nos permite clasificar la migraña en episódica o crónica de cara
a valorar un tratamiento preventivo.

Complicaciones: Los pacientes con migraña pueden sufrir complicaciones a lo largo de su vida:

• Estado migrañoso: son crisis incapacitantes con una duración superior a 72 horas.
• Aura persistente sin infarto: presenta síntomas típicos de aura durante más de una semana, sin lesiones de
infarto en pruebas de neuroimagen.
• Infarto migrañoso: la migraña se asocia con un aumento del riesgo de ictus isquémico, por lo que siempre se
debe descartar este ante cualquier aura prolongada.
• Crisis convulsivas desencadenadas por la migraña: du rante el aura o en la hora siguiente.
2. Cefalea tensional

La cefalea tensional es la cefalea más frecuente,

con una prevalencia poblacional de entre un 30%
y un 70%. Es ligeramente más frecuente en
mujeres que en varones y la mayoría comienza
antes de los 20 años, situándose el pico de
prevalencia en la cuarta década de la vida.

Manifestaciones clínicas: Los pacientes con cefalea ten sional habitualmente refieren dolor tipo opresivo, no pulsá til,
de localización bilateral, como «en casco» y de intensi dad leve o moderada. No suele acompañarse de vómitos, en
ocasiones pueden presentar náuseas y fotofobia o sonofo bia, pero no estos dos al mismo tiempo. Tampoco empeora
con la actividad física o despierta por la noche. El dolor no suele ser incapacitante, aunque puede dificultar la realiza
ción de algunas actividades de la vida diaria. La duración y la frecuencia son variables, distinguiendo las formas episó
dicas de las crónicas. Los principales desencadenantes son: estrés mental, trastornos del sueño, la deshidratación, el
hambre, algunos alimentos y los cambios hormonales en las mujeres.

Diagnóstico: El diagnóstico de la cefalea tensional es clínico y no precisa la realización de pruebas complementarias,

salvo en el caso de dudas que requieran exclusión de causas secundarias.

3. Cefalea trigémino autonómicas

Las cefaleas trigeminoautonómicas (CTA) constituyen el grupo III de la Clasificación Internacional de las Cefaleas (CIC-
3), formado por cuatro entidades diferentes: la cefalea en racimos, la cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración,
la hemicránea paroxística y la hemicránea continua.
Estos síndromes se caracterizan por episodios de dolor intenso estrictamente unilateral en el territorio de distribución
trigeminal (sobretodo V1) acompañado de síntomas parasimpaticocra neales ipsilaterales. Se distinguen entre ellos en
base a la frecuencia y la duración de los ataques, de los desencadenantes típicos y de la respuesta al tratamiento, como
se puede ver en la Tabla 1.

Entre las principales diferencias, la agitación y el ritmo circadianos son más específicos de la cefalea en racimos, las
hemicráneas responden a indometacina y, como su nombre indica, el dolor es de tipo neuralgiforme en SUNCT/SUNA.

En todos los casos es imprescindible descartar una causa secundaria subyacente mediante RM craneal (nivel de
evidencia IV; grado de recomendación C).

Se cree que las CTA son el resultado de la disfunción en los sistemas trigeminal y autonómicos craneales y sus
conexiones, modulados fundamentalmente por el hipotálamo (responsable del ritmo circadiano de alguna de estas
entidades).

Otras cefaleas primarias

1. Cefalea de la tos primaria

Es una cefalea desencadenada específicamente por la tos u otras maniobras que implican aumento de la presión
abdominal y/o mantenimiento en apnea, denominada maniobra de Valsalva (estor nudo, levantar peso, inflar globos,
risa, sonarse la nariz, agacharse, etc.). Tienen una prevalencia aproximada del 1% en la población general(2) y suponen
el 1% de los pacientes que consultan por cefalea.

La cefalea de la tos se incluye entre las llamadas cefaleas de esfuerzo y puede ser tanto secundaria (40%) como primaria
(60%)(5), los criterios diagnósticos se recogen en la Tabla 1. Aunque clási camente se consideraba que tenía un ligero
predominio masculino, en series recientes no existe una clara diferencia entre sexos o incluso predomina en mujeres(3).
Afecta más frecuentemente a mayores de 45 años (edad media 60-65 años) aunque pueden aparecer en más jóvenes(4).
Etiopatogenia desconocida, la hipótesis más reconocida es que es producida por un aumento rápido de presión
intratorácica que disminuye el drenaje venoso desde el cerebro y provoca una elevación transitoria de la presión
intracraneal.

Clínicamente se caracteriza por un dolor bilateral (40-90%) o unilateral, frontotemporal, occi pital, en vertex u
holocraneal, de grado moderado o intenso y que se refiere como punzante, opresivo o expansivo, ocasionalmente
pulsátil y que dura entre pocos segundos y 30 minutos, aunque se puede prolongar hasta dos horas. No suele existir
síntomas acompañantes(4,6). La evolución tiene una duración entre 2 meses y 4 años, aunque son posibles las recidivas
tras su remisión, siendo lo habitual un período sintomático durante varios meses y que remite gradualmente(3). Se debe
de excluir siempre una lesión estructural mediante RM craneal y con proyecciones sagi tales (nivel de evidencia III; grado
de recomendación C). Dentro de las cefaleas secundarias, la causa más frecuente es la malformación de Arnold-Chiari
tipo I

2. Cefalea por ejercicio físico primaria

Es una cefalea desencadenada por el ejercicio físico sostenido y aunque se consideraba que tenía una baja prevalencia,
estudios recientes muestran una prevalencia entre el 1,19 y 12,7%, y mayor en jóvenes y adolescentes, no existe un claro
predominio por sexo, existiendo una historia personal o familiar de migraña.

Hay que tener en cuenta que el ejercicio puede empeorar otras cefaleas pero no ser su desen cadenante, existiendo un
porcentaje menor del 20% que son secundarias. Se desconoce su f isiopatología, siendo incluida dentro de las cefaleas
de esfuerzo y por una actividad sostenida.

Puede ser uni o bilateral (50%), pulsátil y acompañarse de náuseas, vómitos, fono y fotofobia, es más frecuente en
climas cálidos y húmedos, en altitud, si existe hipoglucemia o se ha con sumido alcohol. Aparece en el momento de
máxima actividad y cede en un período de tiempo comprendido entre 5 minutos hasta 48 horas (siendo la media de unas
4 horas).
En fase aguda, y si hay historia de cardiopatía isquémica y/o factores de riesgo vascular, hay que realizar
electrocardiograma y seriar enzimas cardíacas, para descartar una cefalea cardíaca. Suele tener una evolución limitada
en el tiempo, en un 40% de los casos tiene una duración de 6 meses. Dado que se limita en el tiempo, en aquellos casos
no invalidantes se aconseja disminuir y/o evitar el ejercicio físico. En un porcentaje bajo de pacientes (13%) es necesario
tratamiento preventivo, siendo de primera elección indometacina previa al ejercicio (nivel de evidencia IV; grado de
recomendación C).

Otras opciones sería tomar un analgésico, AINE (naproxeno) o un triptán. Si es muy incapacitante se utilizan
betabloqueantes (propranolol 20-80 mg/día y si existe intolerancia y/o contraindicación, indometacina 50-150 mg/día
(nivel de evidencia IV; grado de recomendación C). El tratamiento se debe mantener entre 3 y 6 meses, y con posterior
retirada gradual.

• Cefalea primaria asociada a la actividad sexual

Se denomina así a toda cefalea primaria relacionada específicamente con la actividad sexual (coito, masturbación, sexo
oral). Se estima su prevalencia en un 1%, aunque puede estar infradiagnosticada por la reserva que existe en muchas
personas acerca de su sexualidad. Se presenta en cualquier grupo de edad sexualmente activo, siendo más frecuente
en varones.

Se desconoce su fisiopatología, proponiéndose mecanismos similares a la cefalea primaria por esfuerzo físico con la
que comparte características, comorbilidad y respuesta a betabloqueantes; un 25% de los pacientes comparten ambos
tipos de cefaleas.

Aparece gradualmente durante el acto sexual y se incrementa en intensidad conforme aumenta la excitación, siendo
máxima al final, o aparece de forma súbita o explosiva durante el orgasmo. Localización de predominio bilateral, siendo
pulsátil, opresivo o punzante, pudiendo presen tar diferentes características del dolor en el mismo paciente. No suele
acompañarse de signos autonómicos ni vegetativos, siendo una característica diferente a la cefalea primaria por
ejercicio físico. Los pacientes presentan un dolor intenso con una duración media de 30 minutos (1 minuto a 24 horas),
quedando posteriormente un dolor residual más leve y que puede durar hasta 72 horas.

Al igual que en cefaleas precedentes, hay que descartar la presencia de una cefalea secundaria y realizar las mismas
exploraciones. Aparecen en brotes que duran entre varios días y un año, pudiendo reaparecer tras un período de
remisión. Lo más frecuente es presentarse en un único período que dura semanas o meses y que después remite.

Lo fundamental en el tratamiento es informar y tranquilizar al paciente sobre las característi cas benignas del proceso y
su temporalidad. Durante los períodos sintomáticos se aconseja modificar los hábitos sexuales (actitud pasiva y
abstinencia sexual en las 48 horas siguientes), mientras el cuadro remite o muestran su eficacia el tratamiento
preventivo (nivel de evidencia IV; grado de recomendación C). No existen estudios que abarquen el tratamiento
sintomático, siendo potencialmente útil tomar indometacina o un triptán 30-60 minutos antes del acto. Con respecto al
tratamiento preventivo los fármacos que han mostrado más eficacia son los betabloqueantes, principalmente
propranolol, siendo una alternativa la indometacina (50-150 mg/día).

• Cefalea por estímulo frío

Se distinguen dos tipos, según el estímulo actúe externamente o bien sea ingerido o inhalado. La cefalea por aplicación
externa de crioestímulos ocurre a los pocos segundos de exponer la cabeza a bajas temperaturas ambientales o de
sumergirla en agua fría. También la aplicación de nitrógeno líquido en región craneal con fines terapéuticos puede
desencadenarla(16). Por otra parte, la cefalea por ingestión o inhalación de crioestímulos (también conocida como
cefalea del helado) se presenta inmediatamente o varios segundos después de ingerir alimentos o bebidas frías, o bien
de inhalar aire u otro tipo de gas a baja temperatura.

La cefalea del helado es muy frecuente llegando a afectar a un tercio de la población según algunos estudios, aunque
su prevalencia parece ser mayor en edad escolar, cuando existen antecedentes familiares o coexiste otro tipo de
cefalea, especialmente migraña.
Se desconoce aún el mecanismo exacto que causa el dolor. Se han postulado diversos mecanis mos, como
hiperexcitabilidad en las vías del dolor, exaltación del reflejo neurovascular y vasodi latación reactiva a una
vasoconstricción provocada por el frío.

Cuando el dolor es desencadenado por estímulos externos suele localizarse en región frontal medial, tener calidad
punzante, intensidad elevada y breve duración. Otras veces el dolor puede tener localiza ción temporal unilateral o
retroorbitaria. En el caso de estímulos fríos ingeridos o inhalados, la cefalea es de corta duración, puede ser intensa y
se localiza a nivel frontal o temporal, generalmente bilateral, aunque puede lateralizarse hacia un lado en pacientes
migrañosos. Algunos autores consideran la existencia de dos subtipos de cefalea por ingestión de crioestímulos, la
producida por cubos de hielo y la generada por agua helada. Esta última es más frecuente, tiene un período de latencia
más corto, su calidad es punzante y la intensidad del dolor es mayor; por el contrario, la cefalea por cubos de hielo suele
ser menos intensa, tener un período de latencia más prolongado y calidad opresiva.

• Cefalea punzante primaria

Desde su primera descripción ha recibido diversas denominaciones: oftalmodinia periódica, síndrome de pinchazos y
sacudidas, dolor picahielos, síndrome de la aguja en el ojo o cefalea punzante idiopática. Se caracteriza por ataques
paroxísticos de dolor, en forma de punzadas de muy breve duración (segundos), localizadas en cualquier zona del cráneo
y que se presentan espontáneamente en ausencia de patología subyacente.

La cefalea punzante es, por definición, un trastorno primario cuyo diagnóstico se establece según los criterios de la CIC-
3 (Tabla 11). La existencia de casos descritos en la literatura, asociados a diferentes etiologías potencialmente graves,
como encefalitis, neoplasias, vasculitis, hematomas talámicos o enfermedades autoinmunes, hace que algunos
autores recomienden pruebas de neuroimagen.

El dolor es descrito por los pacientes como un pinchazo, punzada, sobresalto o alfilerazo. La presentación suele ser
espontánea pero también se describen factores precipitantes como falta de sueño, frío, movimientos del cuello o
maniobras de Valsalva. En el 80% de los casos dura tres segundos o menos, aunque excepcionalmente puede llegar a
durar entre 10 y 120 segundos. En un 56% de casos la cefalea es unilateral afectando principalmente a regiones cérvico-
occipital y parietal. Mayormente el dolor es localizado en una zona, aunque puede cambiar a una zona vecina. En
determinados casos, los ataques de dolor pueden ser bilaterales y síncronos. Se pueden presentar síntomas asociados:
movimientos súbitos tras el dolor, alodinia, náuseas o vómitos y fotobobia/fonofobia. La ausencia no obstante de
síntomas autonómicos permite diferenciar esta cefalea del SUNCT. La intensidad del dolor, en la mayoría de los
pacientes, es de grado leve a moderado y solo un 7% presentaría un dolor severo. Se han identificado tres patrones
clínicos de presentación(25): monofásico, que es el más frecuente y se caracteriza por punzadas de presen tación diaria
que se prolongan durante días o semanas con una alta tasa de remisión completa; intermitente, en el que los episodios
de punzadas se presentan esporádicamente no durando más de un día, y crónico diario, que es el menos frecuente.

Cefalea secundaria

Las cefaleas secundarias constituyen una amplia variedad de condiciones médicas que se manifiestan a través de
dolores de cabeza. La CIC-3 enumera todas estas formas de cefaleas secundarias como «cefaleas atribuidas a...». Las
cefaleas se cundarias van a suponer un reto diagnóstico para el médico de urgencias. En la mayoría de las cefaleas
secundarias está presente algún síntoma de alarma que nos obliga a realizar pruebas complementarias para llevar a
cabo un diagnóstico definitivo y tratamiento específico. A continuación, se des criben las principales formas de cefaleas
secundarias.

1. Cefalea atribuida a traumatismo craneoencefálico

• Cefalea atribuida a traumatismo craneal

El traumatismo craneal se define como una lesión estructural o funcional producida por la acción de fuerzas externas
sobre la cabeza (golpearse la cabeza con un objeto, penetración de un cuerpo extraño, explosiones u ondas expansivas,
y otras). Esta cefalea aparece o se agrava (aumenta al menos al doble la frecuencia y/o intensidad de una cefalea
preexistente) dentro de los siete días siguientes al traumatismo, de haber recobrado el conocimiento o de haber
 recuperado la capacidad de sentir dolor(3). Su
fisiopatología no está clara. Pueden ser factores de
riesgo para su aparición tener historia de cefalea, el
sexo femenino, la comorbilidad psiquiátrica y la
intensi dad leve del trauma. El uso excesivo de
medicación sintomática, el contexto de
problemática psicosocial o los traumatismos
previos pueden favorecer su cronificación. Sus
características se exponen en la Tabla 1 y los
subtipos en la Tabla 2. Se recomienda realizar
estudio de neuroi magen a los pacientes que hayan
sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE) moderado o grave, hayan presentado focalidad neurológica y/o
alteración de la personalidad o de la conducta. El tratamiento sintomático consiste en analgésicos simples,
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y triptanes, en el caso de que la cefalea tenga características migrañosas. El
tratamiento preventivo es el de elección para cada cefalea primaria según el fenotipo que presente la cefalea atribuida
al traumatismo craneal. Para la cefalea tipo tensión, la amitriptilina o la mirtazapina, y para la cefalea tipo migraña, los
betabloqueantes, topiramato, gabapentina, amitriptilina u ona botulinumtoxinA. Se pueden emplear bloqueos
anestésicos.

• Cefalea atribuida a latigazo cervical

La cefalea atribuida a latigazo cervical se produce por movimientos de aceleración/desacele ración de la cabeza con
flexión/extensión del cuello, típicos de los accidentes
de tráfico. En el momento del latigazo debe aparecer
cefalea y/o dolor cervical, pero la cefalea se puede pre
sentar en el transcurso de los siete días siguientes. Sus
características se exponen en la Tabla 3. Se recomienda realizar pruebas radiológicas de la columna cervical. Para
descartar fracturas o luxaciones estaría indicada la tomografía computarizada (TC) cervical y en caso de exploración
neurológica anormal la resonancia magnética (RM) cervical. El tratamiento es similar al de la cefalea atribuida a
traumatismo craneal.

• Cefalea atribuida a craneotomía

La cefalea aparece en la primera semana tras la cirugía, después de recuperar el conocimiento y/o poder expresar dolor.
Sus características se exponen en la Tabla 4. Es importante realizar el diagnóstico diferencial con otras cefaleas
secundarias a complicaciones de la cirugía (cervico génica, fuga de líquido cefalorraquídeo, hidrocefalia, infecciones y
hemorragia).

2. Cefalea atribuida a vasculopatía craneal y/o cervical

• Cefalea atribuida a episodio isquémico cerebral

La cefalea atribuida a ictus o accidente

isquémico transitorio (AIT) se desarrolla
en relación tem poral con otros
síntomas/signos del episodio
isquémico. En torno al 30% de los ictus
y al 16-36% de los AIT asocian cefalea.
Sus características se exponen en la Tabla 5.

En el caso de un ictus, la cefalea mejora simultáneamente a la estabilización o mejoría de los otros síntomas/signos
asociados (se considera aguda si la cefalea remite en menos de 3 meses y persistente si dura más de 3 meses) y en el
caso del AIT la cefalea dura menos de 24 horas. La administración de tratamiento fibrinolítico en el ictus agudo puede
producir cefalea hasta en un tercio de los pacientes. La cefalea persistente, una vez superada la fase aguda del ictus,
suele tener características de cefalea tipo tensión y afecta más a mujeres con antecedentes de cefa lea, depresión y/o
ansiedad. Los ataques isquémicos transitorios que asocian cefalea plantean el diagnóstico diferencial con la migraña
con aura; la instauración progresiva de los síntomas focales, el predominio de síntomas positivos, visuales y sensitivos,
orientan el diagnóstico hacia un aura migrañosa. El tratamiento de la cefalea atribuida a episodio isquémico cerebral se
realiza en base a su semiología.

• Cefalea atribuida a hemorragia intracraneal no traumática

Cefalea de inicio repentino que se desarrolla en relación temporal a

otros síntomas o signos de la hemorragia y/o mejora paralelamente
a la estabilización o mejoría de otros síntomas o signos de la
hemorragia. Se considera aguda si remite en menos de 3 meses y
persistente si dura más de 3 meses.

Este apartado incluye varios subtipos de cefalea que se exponen en

la Tabla 6.

El proceso diagnóstico y terapéutico de la hemorragia subaracnoidea se abordará en el capítulo de Cefaleas en

Urgencias.

• Cefalea atribuida a malformación vascular no rota

Esta cefalea se desarrolla en relación temporal con otros

síntomas/signos atribuidos a la mal formación y se agrava, mejora o
remite paralelamente al agravamiento, mejoría o resolución de la
malformación respectivamente y según cada caso. Se incluyen en este
grupo las cefa leas atribuidas a aneurisma vascular no roto,
malformación arteriovenosa, fístula arteriovenosa dural, angioma
cavernoso y hemangiomatosis encefalotrigeminal o leptomeníngea
(síndrome de Sturge-Weber).

• Cefalea atribuida a malformación vascular no rota

Esta cefalea se desarrolla en relación temporal con otros

síntomas/signos atribuidos a la mal formación y se agrava,
mejora o remite paralelamente al agravamiento, mejoría o
resolución de la malformación respectivamente y según cada
caso. Se incluyen en este grupo las cefa leas atribuidas a
aneurisma vascular no roto, malformación arteriovenosa, fístula
arteriovenosa dural, angioma cavernoso y hemangiomatosis
encefalotrigeminal o leptomeníngea (síndrome de Sturge-
Weber).

La cefalea con fenotipo migraña es el síntoma más frecuente de

presentación de los aneurismas no rotos. Se llama cefalea centinela a la que puede presentarse durante el mes antes
de la rotura de un aneurisma, probablemente ocasionada por pequeñas fugas aneurismáticas o estiramien tos de la
pared del aneurisma sin filtración de sangre al espacio subaracnoideo. Se estima que la presentan la mitad de los
pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática. Se debe tener precaución en el tratamiento con triptanes de
la migraña en pacientes con aneurisma no roto.

• Cefalea atribuida a arteritis

Es la cefalea causada por una inflamación de las arterias cervicales, craneales y/o cerebrales. Este grupo está formado
por la cefalea atribuida a arteritis de células gigantes, cefalea atribuida a vasculitis primarias y secundarias del sistema
nervioso central.

o Cefalea atribuida a arteritis de células gigantes (ACG)

La arteritis de células gigantes (ACG) es una vasculitis granulomatosa idiopática que afecta a arterias de medio y gran
calibre provocando la inflamación de la pared vascular, con infiltración celular y engrosamiento de sus capas, lo que
lleva a la remodelación y oclusión de la arteria. La ACG es la vasculitis más común entre personas mayores de 50 años
en la población de ascendencia europea, con una incidencia de 17-18 casos/100.000 (personas mayores de 50
años/año). Tiene una incidencia máxima a la edad de 70-80 años. Es más común en mujeres (ratio mujer/hombre: 5/2).
De etiología desconocida, se postula la influencia de diversos factores.

La cefalea puede ser el único síntoma de la ACG aunque puede asociar además otros síntomas neurológicos y/o
sistémicos, con presentaciones atípicas tanto a nivel clínico como de labora torio. El espectro clínico de la enfermedad
es heterogéneo, con un fenotipo clásico/craneal y otro extracraneal.

La biopsia de la arteria temporal ha sido considerada como el gold standard para el diagnós tico (sensibilidad del 80-
85%). Sin embargo, puede ser negativa hasta en el 20% de los casos. Las pruebas de imagen son una alternativa
diagnóstica. El estudio por ultrasonidos de la arteria temporal es rentable, rápido y no invasivo. Muestra una imagen de
la arteria temporal inflamada caracterizada por hinchazón edematosa de la pared, correspondiendo a un signo de halo
cir cunferencial hipoecoico oscuro que representa un engrosamiento continuo o segmentario de la pared (sensibilidad
del 68% y una especificidad del 91%, y una especificidad del 100% para el signo del halo bilateral). En la práctica, la
elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR), así como el signo del halo en
la ecografía de la arteria temporal, apoyan la sospecha clínica, pero el diagnóstico definitivo es histológico (biopsia de
la arteria temporal). Ante la sospecha clínica debe instaurarse tratamiento inmediato. Otras pruebas de imagen como la
angiorresonancia magnética, la angioTC y el FDG-PET-TC pueden ser útiles para el diagnóstico demostrando cambios
murales y luminales sugestivos de vasculitis.

3. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular

• Cefalea atribuida a hipertensión del líquido cefalorraquídeo (LCR).

La hipertensión intracraneal puede ser idiopática (HTII) o secundaria a otras causas. La HTII (o pseudotumor cerebral,
previamente hipertensión intracraneal benigna) es un síndrome de etiología desconocida caracterizado por presión
elevada del LCR, que se manifiesta con un conjunto de
signos y síntomas secundarios a la hipertensión
intracraneal, sin identificarse una causa estructural que lo
justifique, y que ocurre más frecuentemente en mujeres
jóvenes y obesas. Su patogenia es actualmente
controvertida. Se han propuesto numerosos mecanismos
como causantes del cuadro, la mayoría apoyan que la HTII
es el resultado de un desequilibrio en los mecanismos
involucrados en la regulación del LCR, algunas basadas en
una alteración del drenaje venoso (estenosis de seno
transverso) y otros en el aumento en la resistencia de
salida del LCR (a nivel de las granulaciones aracnoideas o
en lugares de drenaje linfático). Dada la alta incidencia en
mujeres y la fuerte asociación con la obesidad, se cree que
las hormonas sexuales y el tejido adiposo juegan un papel
fundamental en la patogénesis. El diagnóstico de esta entidad puede hacerse con cierta seguridad siguiendo los
criterios modificados de Dandy: 1) paciente alerta; 2) síntomas y signos de hipertensión intracraneal; 3) ausencia de
signos focales en la exploración (parálisis de VI y VII PC están permitidas); 4) pruebas complementarias normales
(neuroimagen y LCR, exceptuando aumento en la presión de apertura de LCR y signos típicos de hipertensión en
neuroimagen), y 5) no detección de otras causas justificantes del cuadro.

• Cefalea atribuida a hipotensión del líquido cefalorraquídeo (LCR)

El síndrome de hipotensión intracraneal se caracteriza por un volumen de LCR inferior a lo habitual, debido a la fuga de
LCR a través de la membrana dural, ya sea en uno o múltiples puntos. Esta pérdida de LCR aumenta el efecto de la
gravedad intracraneal, produciéndose un descenso del encéfalo y desplazamiento inferior de las estructuras de soporte
sensibles al dolor responsables de la cefalea. El término “espontánea” se utiliza para diferenciarla de aquellos casos
originados por fuga de causa conocida, que pueden ser el traumatismo craneoespinal, la cirugía medular o el más
común de todos, la punción lumbar. El síntoma cardinal es la cefalea ortostática, que empeora tras sentarse o levantarse
y mejora al adoptar el decúbito, y que generalmente se acompaña de dolor cervical, tinnitus, hipoacusia, fotofobia o
náuseas (Tabla 20).

El factor postural en la cefalea atribuida a hipotensión intracraneal espontánea podría no ser tan evidente e inmediato
como en la cefalea tras punción lumbar, pudiendo aparecer la cefalea inme diatamente o segundos después de
incorporarse y remitir rápido en plazo de un minuto, como en la cefalea tras punción lumbar, pero también pudiendo
agravarse minutos u horas después de estar erguido y mejorar tras minutos u horas en decúbito. La naturaleza
ortostática de la cefalea atribuida a hipotensión de líquido cefalorraquídeo podría perderse con el tiempo. De acuerdo
con los criterios de la 3ª Clasificación Internacional de Cefaleas (ICHD-3), el diagnós tico de esta entidad requiere la
presencia de hipopresión de LCR (mayor a 6 cmH2O) y/o evidencia de fuga de LCR en imagen. No siempre es necesario
realizar punción lumbar, dado que puede agravar el cuadro clínico, por lo que podrá evitarse si existe una sospecha
clínica elevada y existen signos compatibles con neuroimagen.

4. Cefaleas farmacológicas y cefaleas relacionadas

con sustancias
 • Cefalea por abuso de medicamentos analgésicos

Se pre senta de manera crónica y se produce cuando se consumen excesivamente fármacos durante más de tres meses,
siendo más de 10 días al mes para ergóticos, triptanes, analgésicos combinados y opioides, o más de 15 días para
analgésicos sim ples19. Suelen manifestarse en el caso de cefaleas primarias previas como migraña o cefalea tensional.
Es más frecuente en mujeres y en edades tempranas. Generalmente, la reduc ción del abuso de analgésicos se
acompaña de mejoría clínica. Para minimizar la deprivación de analgésicos y ergóticos se pueden emplear fármacos
como amitriptilina (25-75 mg/día) o tiaprida (10 mg/día).

• Cefales secundaria a tratamientos

Los fármacos común mente utilizados en la práctica clínica pueden causar cefalea como efecto secundario. Los más
implicados son: nitratos, inhibidores de fosfodiesterasa, anovulatorios o terapias de reemplazo hormonal20. Varias
drogas como el alcohol, la cocaína y las metaanfe taminas pueden provocar cefalea. La cefalea también puede aparecer
tras la supresión de sustancias como la cafeína, medicamentos como los opioides, estrógenos, antidepresivos o
corticoides.

• Cefaleas secundarias a exposición de monóxido de carbono

El envenenamiento por monóxido de carbono (CO) se produce por la inhalación de este gas generado por la combustión
incompleta de hidrocarburos. Las fuentes habituales de CO incluyen estufas de leña o carbón, calentadores de gas o
queroseno. Se debe sospechar cuando varios miem bros de una familia o compañeros de trabajo presentan si
multáneamente los mismos síntomas. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y medición de niveles elevados de
car boxihemoglobina (COHb) en gasometría arterial y de ácido láctico. La pulsioximetría no es fiable. Si existe acidosis
lácti ca, sobre todo con niveles superiores a 10 mmol/l, se debe sospechar una intoxicación conjunta con cianuro
(frecuente en la inhalación de humo en incendios). Los síntomas de en venenamiento por CO suelen correlacionarse
con los niveles de COHb (valores normales menos del 4% o inferiores a 8%-10% en fumadores):

o Niveles menores del 10%: asintomático.

o Niveles del 10%-20%: cefalea y náuseas.
o Niveles del 20%-30%: disnea, debilidad muscular, confusión mental o alteraciones visuales.
o Niveles del 30%-40%: color rojo cereza en piel y mu cosas, acidosis metabólica, rabdomiólisis, edema
pulmonar, síncope y coma.
o Niveles superiores al 40%: convulsiones, coma, isque mia miocárdica y arritmias fatales. Parada
cardiorrespiratoria.

El tratamiento consiste en abandonar urgentemente la zona de exposición y administrar oxígeno a alto flujo y con
centración de forma precoz mediante mascarilla con reservo rio (FiO2 100%) hasta que los niveles de COHb estén por
debajo del 3% o 8%-10% en fumadores. La oxigenoterapia hiperbárica se reserva en los casos muy graves de
intoxicación.

5. Cefalea atribuida a infecciones

La fiebre es el principal indicador clínico de infección, por lo que si está acompañada de cefalea se considera un signo
de alarma, obligando a llevar a cabo una atención más detallada. La cefalea puede estar asociada a procesos
infecciosos sisté micos o intracraneales. En las infecciones sistémicas, la cefa lea es poco específica y generalmente
no ayuda a filiar la etiología; además en pacientes con cefaleas primarias, la exis tencia de un proceso infeccioso
sistémico empeora la cefalea previa, añadiendo mayor dificultad a la valoración del pa ciente. Las infecciones
intracraneales más frecuentes en la aparición de cefalea son las meningitis, meningoencefalitis, abs cesos cerebrales
o parasitosis intracraneales.

• Síndrome de cefalea y déficits neurológicos transitorios con linfocitos del líquido cefalorraquídeo
Se trata de una entidad rara de curso transitorio que consiste en episodios repetidos de cefa lea acompañada o
precedida de déficit neurológico transitorio y linfocitosis a nivel de líquido cefalorraquídeo. Estos episodios de cefalea
pueden durar horas, con una intensidad modera da-severa. Los cultivos de LCR son típicamente normales, con
pleocitosis linfocítica > 15 células como requisito para
su diagnóstico. De acuerdo con la ICHD-3, los
criterios diagnósticos del síndrome de HaNDL
incluyen episodios de cefalea acompañados o
precedidos al inicio de al menos uno de los siguientes
síntomas: hemiparestesia, disfasia o hemiparesia,
con pleocitosis linfocítica y resto de estudios
etiológicos negativos. Además, debe demostrarse que
la mejoría clínica tanto de la cefalea como del déficit
neurológico se corresponde con la disminución de la
pleocitosis de LCR y viceversa (el empeoramiento de los síntomas se acompaña de aumento de la pleocitosis). Este
cuadro clínico aparece habitualmente entre la 3ª-4ª década de la vida, y afecta fundamentalmente a varones. Su
fisiopatología no es bien comprendida, y existen gran cantidad de hipótesis al respecto.

• Cefalea atribuida a malformación de Chiari tipo I

La malformación de Chiari tipo I es una anomalía del desarrollo embriológico de la fosa craneal que da lugar a una
protrusión caudal de la amígdalas cerebelosas y extensión inferior de parte del bulbo a través del foramen magno
occipital. La mayoría de las cefaleas inducidas por tos o por maniobra de Valsalva secundarias a causa estructural se
tratan de malformación de Chiari tipo I. Los criterios diagnósticos se describen en la Tabla 25. Habitualmente no
responde a fármacos, el tratamiento de elección es quirúrgico.

6. Cefalea atribuida a trastornos de la homeostasis

La cefalea suele manifestarse en pacientes con cifras de TA sistólica de más de 180 mm Hg y más de 120 mm Hg de TA
diastólica, mejorando la clínica con la normalización de las cifras de TA. Varios procesos pueden cursar con esta
situación clínica: crisis hipertensiva con o sin encefalopatía, feocromocitoma, preeclampsia o eclampsia. La cefalea
también es una manifestación frecuente en el hipotiroidismo. La cefalea puede aparecer como resultado de la
exposición continua en situaciones de hipoxia e hipercap nia como en la insuficiencia respiratoria crónica, el síndrome
de apnea obstructiva del sueño (típicamente cefalea matuti na), la cefalea de las grandes alturas o la relacionada con in
mersión en buceo.

• Cefalea de las grandes alturas

Ocurre hasta en el 80% de los sujetos que ascienden a grandes alturas, especialmente si el ascenso es rápido, y es el
síntoma principal asociado llamado “mal agudo de montaña”. La 3ª Clasificación Internacional de Cefaleas (Tabla 2)
considera la cefalea de las grandes alturas a partir de ascensos a 2.500 m y los síntomas deben resolverse en menos de
24 horas tras el descenso. Es una cefalea bilateral, de intensidad leve a moderada y que se agrava con el ejer cicio físico,
normalmente asociado a esta actividad. También presenta características similares a la migraña, cuyo antecedente es
un factor de riesgo, y así puede acompañarse de náuseas y anorexia. No es raro que sea pulsátil y fluctuante.
Excepcionalmente, se ha descrito una cefalea trigeminoautonómica tipo cefalea en racimos.
Los factores de riesgo de esta entidad mejor establecidos son el antecedente de cefalea primaria, edad joven, sexo
femenino, insomnio, obesidad, alteraciones del estado de ánimo, escasa ingesta hídrica, baja saturación de oxígeno,
alta frecuencia cardíaca en reposo, falta de aclimatación (velocidad de ascenso mayor de 300-500 m/día), distensión de
venas retinianas en fundosco pia, estrechamiento del seno transverso en neuroimagen y la toma de anticonceptivos
orales. El tabaquismo curiosamente es un factor protector en algunos estudios.

La fisiopatología se ha relacionado con la disminución de la presión barométrica, que a alturas superiores a 4.500 m es
inferior a 500 mm de mercurio (760 mm a nivel del mar). La disminución de la presión parcial de oxígeno resultante
disminuye el aporte de oxígeno a los tejidos y genera vasodilatación, que incluye vasos meníngeos, con liberación de
neuropéptidos inflamatorios que activan los núcleos del trigémino

• Cefalea por apnea del sueño

Se considera actualmente sobreestimada: el 15-60% de los pacientes con apneas obstructivas del sueño refieren
cefalea, aunque otras cefaleas primarias o secundarias pueden ser matutinas y desencadenarse al despertar. Se
caracteriza por ser opresiva, bilateral, matutina y de menos de 4 horas de duración; debe resolverse con el tratamiento
de las apneas-hipopneas y ocurrir habitualmente más de 15 días al mes. El mecanismo fisiopatológico no está aclarado
y se ha implicado la hipoxia, hipercapnia o el trastorno del sueño generado; existen estudios que no muestran
correlación con la desaturación de oxígeno ni con la severidad de las apneas, y sí con otros factores como el tiempo
total de sueño o el sueño no reparador(13). Finalmente, el trata miento de las apneas solo produce mejoría en un grupo
de pacientes..

• Cefales por diálisis

Ocurre en un 10-49% de los pacientes sometidos a diálisis y debe resolverse en menos de 72 horas su finalización. Suele
aparecer a partir de la segunda hora de la diálisis y habitualmente es una cefalea frontotemporal de intensidad
moderada, opresiva, bilateral y de menos de 4 horas de duración, aunque en otros pacientes adopta una clínica migraña-
like. Se relaciona con síndrome de desequilibrio de la diálisis y de forma más específica con los niveles de CGRP,
sustancia P y óxido nítrico durante la diálisis; puede acompañarse de otros síntomas más prominentes del desequilibrio
y desparecer con la modificación de los parámetros dialíticos. No ocurre en la diálisis peritoneal y es menos frecuente
con otras técnicas como la hemo diafiltración. Su prevención y tratamiento es empírico, basado en la normalización de
iones o antiinflamatorios no esteroideos. Un reciente ensayo clínico aleatorizado no mostró ningún efecto profiláctico
de la cafeína. Otras medidas anecdóticas de ayuda son el uso preventivo de amitriptilina, inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

• Cefalea por hipertensión arterial

Solo puede atribuirse a una cefalea que se acompaña de cifras de presión arterial mayor de 180 mmHg de sistólica o
120 mmHg de diastólica, con resolución de los síntomas tras adecuada corrección de la presión arterial. La presencia
de cefalea por un aumento leve o moderado de la presión arterial no se admite actualmente y requiere una evaluación
cuidadosa de procesos intercurrentes para evitar errores diagnósticos; en ellos, la cefalea persiste tras la corrección de
la presión arterial elevada. La cefalea por hipertensión arterial suele ser bilateral y pulsátil.

La hipertensión arterial es un conocido factor agravante de migrañas, observándose un aumento del riesgo de
hipertensión arterial en estudios poblacionales de migrañosos y además, favorece la conversión de migraña episódica
en crónica.

En la cefalea atribuida a hipertensión arterial, la 3ª Clasificación Internacional de Cefaleas incluye varios subgrupos:
cefalea atribuida a feocromocitoma, cefalea por crisis hipertensiva con y sin encefalopatía, cefalea por pre/eclampsia y
cefalea atribuida a disreflexia autonómica (postrauma tismo medular). Varias de estas entidades pueden englobarse en
el síndrome de encefalopatía pos terior reversible donde la cefalea es un síntoma común, aunque su forma más
específica, cefalea en trueno, solo ocurre cuando se asocia al síndrome de vasoconstricción cerebral reversible.
La cefalea atribuida a feocromocitoma es una cefalea recurrente y breve, menor de una hora, que se acompaña de
sudoración, palpitaciones, palidez y ansiedad entre otros síntomas acom pañantes. Ocurre en el 51-80% de los
pacientes con feocromocitoma, suele ser de localización frontal u occipital, carácter pulsátil u opresivo, y debe
desaparecer con el tratamiento del tumor. También ha sido descrita una cefalea en trueno secundaria a
feocromocitoma. Su diagnóstico se establece con la determinación de catecolaminas o sus metabolitos en orina de 24
horas

• Cefalea atribuida a ayuno

En estudios realizados el día del Yom Kippur o en el mes del Ramadán se estima una prevalencia de esta entidad en
torno al 37-39%. Existen dos posibilidades:

a) Cefalea primaria desencadenada por el ayuno (especialmente migraña).

b) “Verdadera” cefalea por ayuno (Tabla 4) que suele tener características tensionales y ocurre con ayunos de más de 8
horas y cede tras la ingesta.

Se debe valorar en estos casos la cefalea por deprivación de cafeína, hipoglucemia, abstinencia de tabaco y la
deshidratación, aunque hay pocos datos concluyentes para establecer una relación causal con estas circunstancias.

En su prevención, se han ensayado diversos fármacos que han mostrado eficacia, como los inhi bidores de la
ciclooxigenasa 2, etoricoxib 90 o 120 mg antes del Ramadán y Yom Kippur (nivel de evidencia I; grado de recomendación
A), mientras otros como frovatriptán no son útiles (nivel de evidencia II; grado de recomendación B). Otros estudios no
controlados con cafeína, alimentos con glucosa e hidratación han resultado positivos (nivel de evidencia IV)

• Cefalea cardíaca

Se trata de una cefalea migraña-like, más raramente en trueno, debida a isquemia miocárdica. Con frecuencia se
acompaña de náuseas y empeora con el esfuerzo en el 70% de los casos; suele ser bilateral, de intensidad moderada-
severa y dura de minutos a horas. El diagnóstico diferencial con migraña a veces es complicado ya que existe la
posibilidad de que un aura migrañosa se localice en hemitórax izquierdo o en miembro superior izquierdo. Está contrain
dicado el empleo de los triptanes si se sospecha una cefalea cardíaca. En un reciente estudio español, su prevalencia
en pacientes con sospecha isquemia miocárdica alcanza el 14,2% y se asocia a dolor mandibular y estenosis/oclusión
de la arteria circunfleja.

7. Cefalea atribuida a trastornos de estructuras craneales

• Cefalea secundaria a trastornos oculares u otorrinolaringológicos: Ante una cefalea aguda unilateral de menos
de una hora de duración en pacientes mayores, se debe considerar la posibilidad de un glaucoma subagudo de
ángulo estre cho. Esta condición puede estar acompañada de síntomas como náuseas, vómitos y alteraciones
visuales como visión borrosa o halos de colores. Por otro lado, un ojo rojo dolo roso con midriasis arreactiva
puede indicar un glaucoma agudo por cierre angular. La sinusitis aguda se caracteriza por dolor facial en la zona
de los senos nasales, especialmente en el seno maxilar o el área periorbitaria, acompañado típicamente de
síntomas nasales, puede acompañarse de fiebre. Es importante consi derar el momento temporal de aparición
de la cefalea en re lación con la sintomatología sinusal para establecer un diag nóstico preciso.
• Cefalea secundaria a disfunción de la articulación temporomandibular o síndrome de Costen: Es una causa co
mún de cefalea unilateral que se caracteriza por dolor al mo ver o palpar la articulación temporomandibular,
siendo frecuentes la presencia de ruidos (clic y crepitantes) durante la masticación. El tratamiento es
sintomático, con analgési cos y aplicación de calor local y dieta blanda, así como férula de descarga si asocia
bruxismo. En casos de ausencia de me joría se indicarán medidas intervencionistas.
8. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico

Cefalea de novo que aparece en relación temporal directa con cualquier tipo de trastorno psi quiátrico y que desaparece
al resolverse dicho trastorno. Pueden tener características de cefalea primaria típica. Existe una frecuente comorbilidad
entre los trastornos psiquiátricos y las cefaleas primarias, y además cualquier trastorno psiquiátrico puede
desencadenar o agravar cualquier tipo de cefa lea. Entre los más frecuentes asociados a cefaleas se encuentran la
depresión, el trastorno por ansiedad generalizada y el trastorno de estrés postraumático.

• Cefalea atribuida a trastorno de somatización

La cefalea forma parte del cortejo sintomático del trastorno de somatización. Debe existir una relación causal
demostrada por correlación entre la evolución de la cefalea y el trastorno somatomorfo.

El trastorno de somatización se caracteriza por (criterios del DSM-IV):

o Historia de múltiples molestias físicas que se inician antes de los 30 años, que no han sido
adecuadamente explicadas por condiciones médicas o no se ha encontrado correlación con la
exploración física y datos paraclínicos.
o Durante el trascurso de la enfermedad ha presentado al menos:
▪ Cuatro síntomas dolorosos: cabeza, pecho, espalda, abdomen, articulaciones, extremidades,
recto y/o dolor menstrual, durante la actividad sexual o la micción
▪ Dos síntomas gastrointestinales no dolorosos: náuseas, vómitos, diarrea, intolerancia a
múltiples alimentos.
▪ Un síntoma relacionado con la esfera sexual: disminución de la líbido, disfunción eréctil o
eyaculatoria, irregularidades menstruales, metrorragias.
▪ Un síntoma pseudoneurológico: síntomas conversivos como alteraciones en la coordinación
o equilibrio, debilidad, alteraciones sensitivas, dificultad para tragar, otros.

Estos síntomas generan múltiples consultas y demandas de tratamiento con gran repercusión funcional para el paciente
en el ámbito personal, laboral y social. Tras estudio pertinente, nin guno de estos síntomas puede explicarse por
patología médica alguna ni por efecto de alguna sustancia o medicamento.

• Cefalea atribuida a trastorno psicótico

Se define idea delirante como creencia falsa, fija y firmemente sostenida a pesar de que es evidente que no es cierta. El
contenido de esta idea delirante incluye el mecanismo por el cual el paciente cree que presenta la cefalea (p. ej., la
cefalea es el resultado de unos dispositivos implantados en la cabeza por alienígenas). Los criterios diagnósticos se
recogen en la Tabla 8. En el apéndice de la Clasificación Internacional de Cefaleas de 2018, se incluyen otras cefaleas
atribuidas a trastorno psiquiátrico..

Neuropatías craneales o neuralgias

Se define como una cefalea paroxística de inicio y final bruscos, con una duración de segundos a dos minutos, localizada
unilateralmente y causada por la activación de un nervio. El dolor es muy intenso, lancinante o eléctrico. La neuralgia
más frecuente en la práctica clínica es la neuralgia del nervio trigémino que afecta al área de distribución sensitiva de
este nervio, especialmente la rama maxilar (V2) y la mandibular (V3), en ese orden. Los ataques pueden desencadenarse
es pontáneamente o por estímulos físicos como lavarse los dientes, masticar o afeitarse. Las causas pueden ser idiopáti
cas o secundarias a patologías como tumores de ángulo pon tocerebeloso o esclerosis múltiple. La carbamazepina es
el fármaco de primera elección, con una dosis inicial de 100 mg/12 horas. Se recomienda la monitorización de niveles
en sangre y control de efectos secundarios como hepatotoxici dad, agranulocitosis o anemia aplásica. Como
alternativas se pueden emplear la oxicarbamazepina y el acetato de eslicar bazepina. En segunda línea se puede
emplear baclofeno, la motrigina o pregabalina. Durante los ataques más graves está indicada la fenitoína intravenosa
siempre bajo control elec trocardiográfico. En casos refractarios se plantearán técnicas ablativas (radiofrecuencia) o
descompresión microvascular.

Ataques de dolor severo estrictamente unilaterales en región orbitaria, supraorbitaria, temporal, o en cualquier
combinación de estos lugares, con una duración de 15-180 minutos, que se presentan con una frecuencia variable
desde un ataque cada dos días hasta ocho ataques al día. El dolor está asociado a inyección conjuntival homolateral,
lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, sudoración frontal o facial, miosis, ptosis o edema palpebral, y/o a inquietud o
agitación.

1. Cefalea en racimos

La cefalea en racimos es la más frecuente de todas las CTA, afectan principalmente a varones de entre 20-40 años. Los
pacientes pueden presentar hasta un máximo de 8 crisis al día con una duración de los episodios que oscila entre los
15 y los 180 minutos. Las crisis típicamente aparecen a unas horas determinadas (ritmo circadiano), sobre todo de
madrugada, por lo que los pacientes saben pre decir la hora de su aparición. El dolor es de localización periorbitaria o
temporal unilateral y de una intensidad atroz. Los criterios diagnósticos se describen en la tabla 2. Durante los episodios,
además de la sintomatología autonómica, el 90% de los pacientes se notan inquietos (o con agitación), lo que les obliga
a moverse, un comportamiento claramente di ferente al de los pacientes con migraña que prefieren estar acostados y
aislarse de la luz y el ruido. Durante los episo dios, los pacientes pueden experimentar náuseas, vómitos, fotofobia,
generalmente ipsilateral al dolor14 y fonofobia. Se ha descrito la aparición de síntomas premonitorios al inicio de las
crisis (dolor local o en el cuello, trastornos sensitivos en la zona del dolor, síntomas autonómicos, bostezos, fatiga o
problemas de concentración) y también posdrómicos (fatiga, falta de concentración). Es muy habitual que los pacientes
con cefalea en racimos sean grandes fumadores, y existen antece dentes familiares en el 15%-20% de los casos11,13.
Las crisis de cefalea en racimos pueden desencadenarse con el consumo de alcohol o al entrar en un sueño profundo
cuando el pacien te está en un período de dolor, pero no fuera del racimo.

Se han descrito dos formas clínicas de cefalea en racimos: la episódica y la crónica. La cefalea en racimos episódica es
la más frecuente, y afecta aproximadamente al 80%-90% de pacientes11,13. Se caracteriza por períodos alternantes de
bro tes con crisis repetidas de dolor (racimos) y períodos de re misión en los que el paciente está completamente libre
de síntomas. La denominación de cefalea en racimos hace refe rencia, precisamente, a que las crisis se agrupan en un
perío do de tiempo determinado, como un «racimo de uvas». Cada período de dolor puede durar entre 7 días y 12 meses
sin tratamiento, con fases de remisión durante al menos 3 meses. La cefalea en racimos crónica se caracteriza por crisis
de do lor durante al menos 1 año, sin períodos de remisión o que duran menos de 3 meses.

2. Cefalea hemicránea paroxística

A diferencia de la cefalea en racimos, la hemicránea paroxís tica afecta prácticamente por igual a hombres y mujeres,
las crisis no tienen ritmo circadiano y no suelen ser nocturnas. El dolor se localiza generalmente en el territorio de la
rama V1 del nervio trigémino, pero se ha descrito la afec tación de otras ramas o la localización extratrigeminal (occi
pital). La duración aproximada de los episodios es de 2 a 30 minutos (duración media 13 minutos) y aparecen con una
frecuencia muy variable que oscila entre 1 y 40 episodios al día, aunque la media es de 11 episodios en 24 horas.

En general, la frecuencia de episodios diarios es muy elevada y, por este motivo, se especifica en los criterios
diagnósticos que las crisis deben aparecer más de 5 veces al día. En general, los pacientes prefieren permanecer
sentados o acostados durante las crisis. La mayoría de los ataques son espontáneos, aunque pueden desencadenarse
por movimientos del cuello. La hemicránea paroxística responde de forma absoluta a indometacina, lo que permite
diferenciar esta entidad de la cefalea en racimos o la cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración6. Existen formas
episódicas y crónicas, aunque el patrón dominante es el crónico en el 80% de los casos.

Se caracteriza por crisis de dolor intenso unilateral estricto, localizado en uno o varios puntos del territorio de la primera
rama trigeminal (región supraorbitaria, órbita y/o región temporal). Los ataques presentan una duración de entre 2 y 30
minutos, ocurren varias veces al día (5-40 ataques diarios), sin claro patrón horario. Su gravedad es tan elevada que el
paciente puede asociar una agitación psicomotora importante. Con frecuencia, las crisis se acompañan de síntomas
auto nómicos ipsilaterales al dolor (inyección conjuntival, lagrimeo/rinorrea, congestión nasal, ptosis y miosis). En
ocasiones, los pacientes pueden presentar un dolor leve interparoxístico que no debe confundirse con la cefalea
hemicránea continua, donde el dolor es de gran intensidad de forma continuada. Los paroxismos de dolor son en su
mayoría espontáneos, aunque en algunos casos tienen desencadenantes como el ejercicio (23%), movimientos
cervicales (19%), tos (16%), cambios atmosféricos (16%) o consumo de alcohol, entre otros.

3. Cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración

Se caracteriza por un dolor de aparición súbita y localización unilateral a nivel de la primera y segunda ramas del
trigémino, aunque hasta un tercio de los pacientes pueden presentar afectación de V3. En raras ocasiones, el dolor
puede irradiarse hacia la región occipital y el oído. Es más frecuen te en varones (relación hombre-mujer 2:1) con una
edad me dia de 50 años. Las crisis tienen una duración de entre 58 y 180 segundos, aunque se acepta que puede durar
entre 1 se gundo y 10 minutos. Los pacientes presentan entre 20-30 crisis al día, predominando durante el día.

Característicamente, los episodios de cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración pueden desencadenarse por
estímulos cutá neos como tocarse la cara, lavarse los dientes o al hablar, como también ocurre en la neuralgia
trigeminal. A diferencia de la neuralgia del trigémino, en los pacientes con cefalea neuralgiforme unilateral de corta
duración puede desencade narse una crisis justo después de haber sufrido otra, es decir, no hay un período refractario
entre los ataques.

De acuerdo con los síntomas autonómicos asociados, se puede subclasificar esta entidad en cefalea neuralgiforme
unilateral de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT) y cefalea neuralgiforme unilateral de corta
duración con síntomas autonómicos craneales o inyección conjuntival o lagrimeo, pero no ambos (SUNA). Tanto el
SUNCT como el SUNA pueden tener formas episódicas o crónicas, aunque predomina la forma crónica en el 90% de los
casos.

4. Cefalea hemicránea continua

La cefalea hemicránea continua afecta principalmente a mu jeres (relación hombre-mujer 1:3) con una edad media de
28 años. Se caracteriza por un dolor continuo de intensidad leve-moderada estrictamente unilateral, que se junta con
exa- cerbaciones de dolor de gran intensidad que pueden acom pañarse de sintomatología autonómica e inquietud o
agitación. En general no se identifican desencadenantes del dolor y los pacientes responden de forma absoluta a
indome tacina. La forma habitual es crónica, aunque se acepta que pue dan existir períodos de remisión espontánea del
dolor de una duración mayor de 24 horas.

5. Neuralgia del trigémino

La neuralgia del trigémino (NT) se define como un dolor breve y unilateral, similar a una descarga eléctrica, de carácter
paroxístico, el dolor se restringe a una o más de las divisiones del trigémino y se desencadena por estímulos sensoriales
inocuos. Puede existir, además, dolor facial persistente de intensidad moderada. En la versión final de la ICHD-3, queda
diferenciada de la neuropatía del trigémino dolorosa, dentro del epígrafe dolor atribuido a enfermedad o lesión del
trigémino. También se incluye en la primera Clasificación Internacional de Dolor Orofacial (ICOP-I) en el apartado de
dolor atribuido a lesión o enfermedad de nervios craneales, clasificación que resulta de interés en el diagnóstico
diferencial. A continuación, se describen los criterios clínicos

• Neuralgia del trigémino

o Los paroxismos recurrentes de dolor facial unilateral se distribuyen en una o más divisiones del nervio
trigémino con una duración que oscila entre fracciones de segundos a 2 minutos. Intensidad severa con
sensación de descarga eléctrica, lancinante, punzante o de dolor agudo. Es precipitado o agravado por
estímulos inocuos tanto táctiles como mecánicos. Existe una forma puramente paroxística y otra con
dolor continuo o casi continuo entre las crisis.
o Se habla de NT clásica cuando se demuestra en resonancia magnética (RM) o durante la cirugía,
compresión neurovascular (no simple contacto), con cambios morfológicos en la raíz del nervio
trigémino. La NT secundaria cumple criterios de la neuralgia del trigémino pero en ella se demuestra
lesión o enfermedad subyacente (esclerosis múltiple, tumor del ángulo pontocerebeloso,
malformación arteriovenosa). La NT idiopática cumple criterios de neural gia del trigémino, pero no se
ha demostrado alteración en la neuroimagen ni en las pruebas neurofisiológicas
• Neuropatía trigeminal dolorosa
o Dolor facial en la distribución de una o más ramas del nervio trigémino indicativo de daño neuronal y
secundario a otro trastorno subyacente. El dolor primario suele ser continuo o casi continuo, y se
describe comúnmente como quemante, urente, opresivo o punzante, se pue den presentar paroxismos
 de dolor breve superpuestos, pero no es lo predominante. Existen con frecuencia áreas de hipoestesia
y las zonas de alodinia e hiperalgesia suelen presentarse de forma frecuente. Estas características la
distingue de la neuralgia trigeminal. Las causas subyacentes pueden consistir en infección por herpes
zóster, traumáticas o enfermedades sistémicas.
6. Neuralgias de ramas terminales trigeminales

De cada una de las tres ramas principales trigeminales surgen ramificaciones terminales que siguen un trayecto de
distribución determinado por el cráneo. La técnica del bloqueo anesté sico es útil como medida diagnóstica y
terapéutica. Se deben de descartar causas secundarias del dolor por lesiones estructurales locales mediante
pruebas de imagen, previo a considerar un origen primario o idiopático.

• Ramas trigeminales terminales dependientes de la primera rama trigeminal

La rama V1 u oftálmica atraviesa la hendidura esfenoidal por la fisura orbitaria superior, y da lugar a tres ramas: nervio
frontal (supraorbitario y supratroclear), nervio lagrimal y nervio nasociliar. Abarca la sensibilidad de la órbita, globo
ocular, párpado superior, región frontal y una pequeña zona temporal, piel y mucosa nasal, e inervación vegetativa de
las glándulas lacrimales

o Neuralgia del nervio supraorbinatorio: Se presenta como dolor paroxístico o continuo con
exacerbaciones, distribuido por región frontal medial, escotadura supraorbitaria y parte anterior del
cuero cabelludo. La infiltración anestésica se realiza localizando la escotadura supraorbitaria, sobre el
reborde de la órbita, unos 0,5 cm por encima de la emergencia (Figura 2). Para ello, podría trazarse una
línea imaginaria que discurra caudalmente hacia la pupila
o Neuralgia del nervio supratroclear. Localizado medial a la tróclea y al NSO, asciende hacia la frente por
la hendidura frontal. Puede provocar dolor paroxístico en la región inferomedial frontal, en el tercio
proximal del borde superior orbitario. Debe distinguirse de los síndromes de dolor del ángulo interno de
la órbita (trocleodinia), en los cuales el dolor se incrementa con los movimientos oculares. La
infiltración anestésica se debe realizar dirigiendo la inyec ción hacia la prominencia superomedial
orbitaria, medial al músculo corrugator, o de manera alternativa, localizar la cresta supraorbitaria por
palpación(29) (Figura 3).
o Neuralgia del nervio lagrimal. El nervio lagrimal recorre la parte superior del músculo recto lateral de la
órbita. Inerva la glándula lagrimal, el párpado superior lateral y una pequeña área cutánea adyacente
al canto externo(3). El dolor localizado en dichas áreas puede presentar un patrón continuo o con
exacerbaciones, asociado o no a trastorno sensitivo. La técnica de infiltración se lleva a cabo en el
ángulo superoexterno de la órbita, en dirección lateral y superior a la sien, en la emergencia del nervio
lacrimal(4) (Figura 4).
o Neuralgia del nervio nasociliar (nasal). El nervio nasociliar, en su trayecto final dentro de la órbita, da
dos ramas terminales: el nervio infratroclear y el nervio etmoidal anterior. El nervio infratroclear recorre
el borde superior del músculo recto medial por encima del canto interno e inerva la mitad interna del
párpado superior, el ángulo interno de la órbita, la cara lateral

Epidemiología

Criterios diagnósticos
Semiología de la cefalea
La cefalea es un síntoma demasiado frecuente y la mayoría experimenta alguna forma de cefalea en algún momento de
su vida. Existen cuantiosos sistemas de clasifi cación, pero la estrategia más práctica consiste en diferenciar entre
síndromes agudos y crónicos: las cefaleas agudas pueden indicar una patología grave, las cefaleas crónicas rara vez lo
hacen. Las cefaleas agudas pueden ser hiperagudas (instantá neas) o evolucionar en un lapso de horas o días. Las cefa
leas instantáneas pueden ser demasiado severas (“la peor de todas”) y se relacionan con pérdida de conciencia,
meningismo y signos neurológicos focales. La causa más frecuente es la hemorragia subaracnoidea pero existen
muchas otras.

Las cefaleas crónicas suelen ser benignas y casi siempre son causadas por cefalea tensional o cotidiana crónica (con o
sin abuso de analgésicos relacionado). El dolor puede ser muy difuso, indescriptible, de máxima intensidad sobre el
vértice y sin exacerbación particular o facto res que lo alivian. Entre los “focos rojos” que deben indicar mayores estudios
se incluyen:

• Dolor que se exacerba al recostarse, o que despierta al paciente por la noche.

• Signos o síntomas neurológicos focales
• Oscurecimiento visual (visión borrosa transitoria al estar de pie; puede indicar encono inminente).
• Claudicación de la mandíbula, dolor en el hombro e hipersensibilidad escapular (arteritis temporal en pacien tes
de edad avanzada).
• Pérdida de la agudeza visual o halos (glaucoma)

La cefalea presupone la existencia de receptores nociceptivos que pueden estar situados en: cuero cabe lludo,
aponeurosis epicraneal, fascia, musculatura, duramadre (en parte), senos venosos y venas, arterias extracraneales y
arterias cerebrales de gran calibre. Tam bién puede originarla la irritación de los V, VII, IX y X pares craneales. Los tejidos
poco o nada sensibles son: leptomeninges, huesos y parénquima cerebral.

El mecanismo de producción de la cefalea es variado y así vemos que algunas causas actúan por:

• Tracciones o desplazamientos de las estructuras sen sibles (por ejemplo: tumores cerebrales).
• Irritación directa de dichas estructuras (meningitis, sinusitis).
• racción y dilatación de los grandes vasos intracra neales (hipotensión del líquido cefalorraquídeo des pués de la
punción lumbar).
• Dilatación o distensión de las arterias intracraneales o extracraneales (hipertensión arterial). Las cefaleas en que
interviene el factor vascular se denominan cefaleas vasculares.

Clasificación:

• Hemicraneales o migrañosas: a) Jaqueca común y jaqueca oftálmica.

• Cefalalgia histamínica de Horton.

Cefalalgias no migrañosas:

• Cefalalgias banales por tensión psíquica o muscu lares.

• Cefalalgias orgánicas sintomáticas. En la práctica las dos cefalalgias más frecuentes son: la jaqueca y la cefalea
por tensión psicógena

Factores desencadenantes

1. Estrés

El estrés constituye uno de los desencadenantes más frecuentes de cefaleas, particularmente las tensionales. Cuando
el organismo percibe una amenaza, el eje hipotálamo-hipofisis-suprarrenal (HHA) se activa, liberando corticotropina y
cortisol. Paralelamente, el sistema nervioso simpático desencadena la liberación de catecolaminas (adrenalina y
noradrenalina). Estos neurotransmisores producen vasoconstricción inicial seguida de vasodilatación compensatoria,
alterando el flujo sanguíneo cerebral. Además, la tensión muscular sostenida en el cuero cabelludo, cuello y hombros
comprime los nervios periféricos y vasos sanguíneos locales, generando dolor nociceptivo que se proyecta hacia la
cabeza. La activación prolongada de las vías descendentes del dolor modifica la sensibilidad central, disminuyendo el
umbral doloroso y facilitando la cronicidad de las cefaleas.

2. Menstruación

Las fluctuaciones hormonales, particularmente de estrógenos y progesterona, explican la mayor prevalencia de migraña
en mujeres. Durante la menstruación, la caída brusca de estrógenos reduce la actividad de la enzima
monoaminooxidasa (MAO), acumulando serotonina y posteriormente deplecionando sus reservas. Este fenómeno,
conocido como "caída estrógenica", facilita la activación del núcleo trigeminal y la liberación de neuropéptidos
vasoactivos como la sustancia P, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y la neurocinina A. Estas
moléculas producen neurogénesis inflamatoria, dilatación de vasos durales y sensibilización de las terminaciones
nerviosas perivasculares. La progesterona, por su parte, modula la excitabilidad neuronal a través de sus metabolitos
alopregnanolona que interactúan con receptores GABAérgicos.

3. Falta de sueño

Tanto el insomnio como el exceso de sueño pueden precipitar episodios dolorosos. Durante el sueño normal,
especialmente en las fases REM, ocurren fluctuaciones en la actividad de la serotonina y la dopamina,
neurotransmisores cruciales para la modulación del dolor. La privación de sueño altera la homeostasis de estas
moléculas, incrementando la excitabilidad de las neuronas trigeminovasculares. Asimismo, la apnea del sueño genera
episodios de hipoxia intermitente que causa acidosis tisular y liberación de sustancias algogénicas como la adenosina
y las prostaglandinas. La alteración del ritmo circadiano desajusta la secreción de melatonina, hormona con
propiedades analgésicas y antioxidantes, dejando al sistema trigeminovascular más vulnerable a estímulos nocivos.

4. Ayuno prolongado

Determinados alimentos contienen sustancias que pueden desencadenar cefaleas por múltiples vías. El alcohol
produce vasodilatación directa y deshidratación osmótica, elevando la concentración de sustancias algogénicas en
sangre. Los alimentos ricos en tiramina (quesos maduros, embutidos) y feniletilamina (chocolate) desplazan
noradrenalina de las vesículas sinápticas y liberan histamina, activando vías inmunológicas y vasculares. Los nitratos
procesados generan óxido nítrico, potente vasodilatador que sensibiliza las neuronas trigeminales. La deshidratación
severa reduce el volumen plasmático, aumentando la viscosidad sanguínea y alterando la autorregulación cerebral, lo
que puede desencadenar cefaleas por distensión de estructuras dolorosas intracraneales.

Fisiopatología

1. Migraña

La migraña es un trastorno neurovascular complejo con un fuerte componente genético. Existen formas monogénicas
raras, así como formas poligénicas más comunes. La migraña hemipléjica es un subtipo monogénico poco común de
migraña con aura (MA) causado por mutaciones en tres genes principales (CACNA1A, ATP1A2 y SCN1A) que codifican
canales iónicos y las proteínas de transporte, lo que hace que el cerebro sea más susceptible a la depresión cortical
propagada (DCP), un fenómeno que se cree que coincide con los síntomas del aura(3). Respecto a las formas comunes
de migraña, los grandes estudios de asociación del genoma completo (GWAS) han ampliado enormemente nuestro
conocimiento de los genes implicados, enfatizando el papel de las vías neuronales y vasculares(3,4). La crisis migrañosa
se debe a una alteración de la función encefálica normal que puede afectar a zonas diseminadas del encéfalo pudiendo
aparecer síntomas concomitantes de manera sig nificativa con un patrón superpuesto, lo que indicaría una «alteración
paralela» en la actividad funcional de varias regiones y/o redes encefálicas diferentes(5). La DCP se considera el sustrato
electrofisiológico del aura migrañosa, comienza en el lóbulo occipital y se disemina hacia adelante a una velocidad
aproximada de 2-4 mm/min. Esta onda causa una alteración de los gradientes iónicos provocando una despolarización,
seguida de hiperpolarización. Secundariamente existe una fase inicial de hiperemia seguida de oligohemia. La DCP
provoca fenómenos corticales y troncoencefálicos mediante activación de los nocicep tores meníngeos, que a su vez
produce una activación secuencial de las neuronas trigeminales de segundo orden desencadenando el dolor
migrañoso. Sin embargo, gran parte de los pacientes no tienen aura, pueden presentar aura sin cefalea o aura después
de haber empezado la fase de cefalea. Por lo tanto, probablemente existan otros mecanismos para el desarrollo de
cefalea migrañosa.

El sistema trigeminocervical o trigeminovascular es el sistema anatómico básico que subyace a la crisis de migraña;
consta de aferentes sensitivos trigeminales y cervicales de las estructuras sensibles al dolor intracraneales y
extracraneales (duramadre, vasos sanguíneos cerebrales y meníngeos, y región posterior de la cabeza/cuello), las
proyecciones al ganglio y el núcleo caudal del trigémino (incluyendo impulsos desde las raíces nerviosas C2 y C3), las
fibras ascendentes del núcleo caudal del trigémino se dirigen hacia núcleos troncoencefálicos, talámicos,
hipotalámicos y de ganglios basales, y las proyecciones de estos núcleos, hasta las áreas corticales superiores.

La activación de este sistema provoca la liberación de neuropéptidos vasoactivos por los aferentes sensitivos que
inervan las principales arterias intracraneales y meníngeas, proceso denominado «inflamación neurógena». Los
principales péptidos implicados son: péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), polipéptido activador de
la adenilato ciclasa pituitaria (PACAP), sustancia P, polipéptido intestinal vasoactivo (VIP) y óxido nítrico (NO). Esta
liberación de pépti dos produce vasodilatación, extravasación de proteínas plasmáticas e inflamación, y contribuye a
causar la cefalea migrañosa(5).

El encéfalo migrañoso presenta respuestas profusas a estímulos sensitivos, una hiperexcitabilidad relacionada con la
alodinia, la foto y fonosensibilidad y la hipersensibilidad olfativa de la migraña. Además, las regiones troncoencefálicas
inhibidoras del dolor son hipoactivas, aumentando la experiencia dolorosa en la migraña(5). La activación recurrente y/o
prolongada del sistema trigemi novascular puede conducir a sensibilización periférica (podría explicar tanto el aumento
de dolor con los movimientos cefálicos, como la percepción de la pulsatilidad de los vasos epicraneales como nociva)
y central (se manifiesta por alodinia, hiperalgesia e hiperpatía(6). Esta sensibilización da lugar a incremento del dolor y
podría reducir la eficacia del tratamiento de la migraña

Cefalea

1. Neurotransmisores y Receptores

Serotonina (5-HT)

La serotonina es el neurotransmisor más estudiado en las cefaleas, especialmente en la migraña. Durante el ataque
migrañoso ocurre una liberación inicial de 5-HT desde las neuronas del rafe y la placa motora dorsal, seguida de una
fase de agotamiento que reduce sus niveles plasmáticos. Los receptores 5-HT₁B/₁D localizados en las terminaciones
nerviosas trigeminales y los vasos durales, cuando se activan, inhiben la liberación de neuropéptidos y causan
vasoconstricción. Los triptanes, fármacos específicos antimigraña, son agonistas selectivos de estos receptores
acoplados a proteína G inhibidora (Gi/o), que mediante la subunidad αi inhiben la adenilato ciclasa, reduciendo AMPc
intracelular y bloqueando canales de calcio voltaje-dependientes. Por el contrario, los receptores 5-HT₂A/₂C acoplados
a Gq activan la fosfolipasa C (PLC), generando IP₃ y DAG, lo que incrementa calcio intracelular y potencia la
neurotransmisión excitatoria.

Glutamato

Principal neurotransmisor excitatorio del sistema nervioso central, el glutamato se acumula en la corteza cerebral
durante la depresión cortical propagada característica de la migraña con aura. Actúa sobre receptores ionotrópicos
NMDA (N-metil-D-aspartato) y AMPA (ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico), así como receptores
metabotrópicos del grupo I (mGluR1 y mGluR5). La activación de NMDA requiere despolarización de la membrana para
liberar el bloqueo por Mg²⁺, permitiendo entrada de Ca²⁺ y Na⁺. Este incremento de calcio citosólico activa la óxido
nítrico sintasa neuronal (nNOS), produciendo óxido nítrico (NO) que difunde a células vecinas amplificando la señal. La
sobreestimulación glutamatérgica causa excitotoxicidad mediante sobrecarga de calcio mitocondrial, generación de
especies reactivas de oxígeno (ERO) y activación de caspasas que culminan en apoptosis o necrosis neuronal.

Calcitonina Gene-Related Peptide (CGRP)

El CGRP es el neuropéptido más relevante en la fisiopatología de la migraña. Se sintetiza a partir del gen CALCA mediante
splicing alternativo, generando una molécula de 37 aminoácidos. Se almacena en vesículas densas de gran núcleo en
las terminaciones trigeminales y se libera por exocitosis dependiente de calcio. El CGRP se une a receptores GPCR
compuestos por la subunidad calcitonina receptor-like receptor (CRLR) y la proteína modificadora de receptor 1
(RAMP1), acoplados a Gs que activan la adenilato ciclasa, elevando AMPc y activando la proteína quinasa A (PKA). Esta
cascada fosforila canales de calcio, aumentando su apertura y promoviendo vasodilatación mediante hiperpolarización
del músculo liso vascular. Además, el CGRP incrementa la expresión de moléculas de adhesión celular (ICAM-1, VCAM-
1) en células endoteliales al activar NF-κB, facilitando la diapedesis de mastocitos y macrófagos que liberan histamina,
bradicinina y citocinas proinflamatorias.

2. Segundos Mensajeros y Vías de Señalización

Óxido Nítrico (NO) - vía cGMP

El óxido nítrico es una molécula señalizadora gaseosa sintetizada por tres isoformas de óxido nítrico sintasa (nNOS,
eNOS, iNOS). En las cefaleas, el NO difunde desde las neuronas trigeminales hasta las células de músculo liso vascular,
donde activa la guanilato ciclasa soluble (sGC), convirtiendo GTP en cGMP. El cGMP activa la proteína quinasa G (PKG),
que fosforila canales de calcio sensibles al voltaje, reduciendo la concentración de Ca²⁺ intracelular y causando
relajación del músculo liso. Sin embargo, el NO también sensibiliza las neuronas trigeminales al activar la vía MAPK/ERK
y aumentar la expresión de canales TRPV1 y TRPA1. Esta dualidad explica por qué los donadores de NO (nitroglicerina)
desencadenan cefaleas en pacientes migrañosos.

Vía de las MAPK (Proteínas Quinasas Activadas por Mitógenos)

La cascada MAPK incluye ERK1/2, JNK y p38, y se activa por receptores tirosina quinasa, citocinas y estrés celular. En el
contexto de las cefaleas, la activación de TRPV1 por calor, protones o capsaicina desencadena la fosforilación de
ERK1/2 en las neuronas del ganglio trigeminal. ERK fosforila la subunidad NR1 del receptor NMDA, aumentando la
conductancia del canal y la excitabilidad neuronal. Además, ERK1/2 transloca al núcleo donde fosforila factores de
transcripción como CREB (proteína de unión al elemento de respuesta al AMPc), aumentando la transcripción de genes
pro-nociceptivos como COX-2, iNOS y receptores de bradicinina. La inhibición de esta vía reduce significativamente la
sensibilización central en modelos animales de migraña.

Vía NF-κB y Respuesta Inflamatoria

El factor nuclear kappa B (NF-κB) es un factor de transcripción citoplasmático retenido por proteínas inhibidoras IκB.
Cuando se activan receptores de citocinas (TNF-α, IL-1β) o receptores Toll-like (TLR4 por LPS), la quinasa IKK fosforila
IκB, marcándola para ubiquitinación y degradación proteasómica. NF-κB libre transloca al núcleo y une elementos de
respuesta en promotores de genes inflamatorios. En la duramadre, esta vía aumenta la síntesis de prostaglandinas
(mediante COX-2), leucotrienos y citocinas que sensibilizan las terminaciones nociceptivas. Los glucocorticoides
ejercen su efecto antimigraña, en parte, al inducir la síntesis de IκBα, bloqueando así la activación de NF-κB.

3. Canales Iónicos y Receptores Sensitivos

Canales TRP (Receptor Potencial Transitorio)

La familia TRP de canales de calcio no selectivos actúa como detectores moleculares de estímulos ambientales. El
TRPV1 (receptor de capsaicina) se activa por temperaturas >43°C, pH ácido (<5.9) y metabólito anandamida. Su apertura
permite entrada masiva de Ca²⁺ y Na⁺, despolarizando la membrana y activando potenciales de acción. El TRPA1
responde a compuestos pungentes (alicina del ajo, isotiocianatos de la mostaza), contaminantes ambientales y
productos de estrés oxidativo como 4-hidroxinonenal. Ambos canales se sensibilizan por la vía PLC-PKC, que fosforila
residuos serina/treonina en sus dominios intracelulares, reduciendo el umbral de activación. En migraña, la activación
de TRPV1/TRPA1 en las terminaciones trigeminales desencadena la liberación de CGRP y sustancia P, iniciando la
cascada neuroinflamatoria.

Canales de Calcio Voltaje-Dependientes (Cav)

Los canales de calcio tipo P/Q (Cav2.1) y tipo N (Cav2.2) son cruciales en la liberación de neuropéptidos desde las
terminaciones presinápticas. La subunidad α1 forma el poro conductivo, mientras que las subunidades β y α2δ regulan
el tráfico y la cinética del canal. Las mutaciones en el gen CACNA1A que codifica Cav2.1 causan migraña hemiplejica
familiar tipo 1, alterando la liberación de neurotransmisores en la sinapsis trigémino-vascular. Los bloqueantes de
canales de calcio como verapamilo se usan profilácticamente en migraña, aunque su mecanismo exacto permanece
incierto, posiblemente involucrando la reducción de la liberación de CGRP y la modulación de la actividad de la corteza
cerebral.

Canales de Potasio

Los canales de potasio sensibles al calcio (BK, grandes conductancia) y al ATP (KATP) regulan el potencial de reposo y la
excitabilidad neuronal. La apertura de canales KATP por activación de receptores GABA_B o adenosina A1 causa
hiperpolarización y reduce la probabilidad de disparo neuronal. Por el contrario, la inhibición de canales de potasio de
rectificación entrante (Kir) por PIP₂ despolariza la membrana, facilitando la activación de canales de calcio y la liberación
de neurotransmisores. La alteración en la expresión de subunidades de canales de potasio se ha observado en tejido
trigeminal de pacientes con migraña crónica.

4. Cascadas Lipídicas y Ácido Araquidónico

Prostaglandinas y Tromboxanos

El ácido araquidónico se libera de fosfolípidos de membrana por acción de la fosfolipasa A₂ (PLA₂). La ciclooxigenasa
(COX-1 constitutiva y COX-2 inducible) convierte el ácido araquidónico en prostaglandina G₂/H₂, precursor de
prostaglandinas E₂, I₂ (prostaciclina) y tromboxano A₂. La PGE₂ se une a receptores EP1-EP4 acoplados a Gq o Gs,
aumentando AMPc y Ca²⁺ intracelular, sensibilizando las neuronas nociceptivas a otros estímulos (acción nociceptiva).
Los inhibidores de COX (AINEs) reducen la intensidad de las cefaleas al bloquear esta vía. La PGI₂, producida por el
endotelio vascular, causa vasodilatación y facilita la extravasación plasmática, contribuyendo a la neuroinflamación.

Leucotrienos y Lipoxinas

La lipooxigenasa 5 (5-LOX) metaboliza el ácido araquidónico en leucotrienos A₄, B₄, C₄, D₄ y E₄. Los leucotrienos C₄, D₄ y
E₄ (cisteinil-leucotrienos) actúan sobre receptores CysLT1 y CysLT2 en vasos durales, causando vasodilatación y
aumento de la permeabilidad vascular. El antagonista de CysLT1, montelukast, ha mostrado eficacia en ciertos subtipos
de migraña. Las lipoxinas (LXA₄ y LXB₄), productos de la vía de la lipooxigenasa 12/15, ejercen acciones antiinflamatorias
al activar el receptor ALX/FPR2, promoviendo la resolución de la inflamación y potencialmente limitando la duración del
ataque migrañoso.

5. Modulación Génica y Epigenética

Factores de Transcripción

El factor CREB (proteína de unión a elemento de respuesta al AMPc) se fosforila en Ser-133 por PKA, CaMKIV y MAPK,
permitiendo su unión al coactivador CBP/p300 y la transcripción de genes con elementos CRE en sus promotores. En
las cefaleas, CREB regula la expresión de BDNF (factor neurotrófico derivado del cerebro), que modula la plasticidad
sináptica y la sensibilización central. El factor AP-1 (heterodímero c-Fos/c-Jun) se induce tras la activación neuronal
sostenida y regula genes implicados en la regeneración axonal y la inflamación. La sobreexpresión de c-Fos en el núcleo
caudal del trigémino se utiliza como marcador de activación neuronal en estudios experimentales de cefalea.

Modificaciones Epigenéticas

La metilación del ADN en islas CpG de promotores de genes como SLC6A4 (transportador de serotonina) y MAOA
(monoaminooxidasa A) altera su expresión y se asocia con predisposición a migraña. Las histonas se modifican por
acetilación, metilación y fosforilación, cambiando la cromatina entre estados eucromatínicos (transcripción activa) y
heterocromatínicos (silenciamiento). La inhibición de las histona deacetilasas (HDAC) reduce la sensibilización central
en modelos animales, sugiriendo un papel de la remodelación cromatínica en la cronicidad de las cefaleas. Los
microARN (miARN) como miR-155 y miR-146a regulan la expresión de citocinas y receptores de inflamación,
constituyendo potenciales biomarcadores y dianas terapéuticas.

6. Integración Molecular: Modelo Trigeminovascular

El modelo trigeminovascular integra todos estos elementos moleculares: las neuronas trigeminales liberan CGRP,
sustancia P y neurocinina A al activarse por estímulos
nocivos o cambios en el microambiente (hipoxia, acidosis,
cambios iónicos). Estos neuropéptidos se unen a receptores
en células endoteliales y musculares lisas vasculares,
activando vías de Gs/AMPc/PKA y Gq/PLC/IP₃/DAG, que
culminan en vasodilatación, extravasación plasmática y
reclutamiento de células inflamatorias. La señalización
retrógrada desde el vaso dilatado (posiblemente mediante
SDF-1, factor derivado de células estromales) sensibiliza
aún más las terminaciones nerviosas, estableciendo un
ciclo vicioso de activación neuronal-vascular. Los fármacos
antimigraña modernos (anticuerpos anti-CGRP, gepants,
ditans) actúan interrumpiendo específicamente estos nodos
moleculares críticos, validando la importancia de
comprender la fisiopatología a nivel molecular para el
desarrollo de terapias dirigidas.

Cefalea en bandera roja

Las banderas rojas en cefalea son signos de alarma que indican la necesidad de evaluación médica urgente para
descartar causas graves (como hemorragias o tumores). Incluyen: dolor súbito e intenso ("el peor de la vida"), fiebre,
déficits neurológicos (debilidad, confusión), inicio después de los 50 años, empeoramiento progresivo o tras trauma.

Principales Banderas Rojas (Nemotecnia SNOOP4/SNOOP10)

Table

Cefaleas secundarias relacionadas (categorías más relevantes de

Signo o síntoma la ICHD-3)

1. Síntomas sistémicos Cefalea atribuida a infección o trastornos intracraneales no vasculares,

S incluyendo fiebreᵇ carcinoide o feocromocitoma

N 2. Neoplasia en la historia Neoplasias del cerebro; metástasis

3. Déficit o disfunción
neurológica (incluyendo Cefaleas atribuidas a trastornos vasculares, trastornos intracraneales no
N disminución de la conciencia) vasculares; absceso cerebral y otras infecciones

4. Inicio de la cefalea súbito o Hemorragia subaracnoidea y otras cefaleas atribuidas a trastornos

O abrupto vasculares craneales o cervicales
 Cefaleas secundarias relacionadas (categorías más relevantes de
Signo o síntoma la ICHD-3)

Arteritis de células gigantes y otras cefaleas atribuidas a trastornos

O 5. Edad avanzada (>50 años) vasculares craneales o cervicales

6. Cambio en el patrón o inicio Neoplasias, cefaleas atribuidas a trastornos vasculares, trastornos

P reciente de cefalea intracraneales no vasculares

1 7. Cefalea posicional Hipertensión o hipotensión intracraneal

8. Precipitada por estornudo,

0 tos o ejercicio Malformaciones de la fosa posterior; malformación de Chiari

Neoplasias y otros trastornos intracraneales no vasculares; hipertensión

1 9. Papiledema intracraneal

10. Cefalea progresiva y

0 presentaciones atípicas Neoplasias y otros trastornos intracraneales no vasculares

Cefaleas atribuidas a trastornos vasculares craneales o cervicales;

cefalea postpunción dural; trastornos relacionados con hipertensión (ej.
preeclampsia); trombosis del seno venoso cerebral; hipotiroidismo;
1 11. Embarazo o puerperio anemia; diabetes

12. Ojo doloroso con Patología en la fosa posterior, región hipofisaria o seno cavernoso;
2 características autonómicas síndrome de Tolosa-Hunt; causas oftálmicas

13. Inicio de cefalea Cefalea postraumática aguda y crónica; hematoma subdural y otras
3 postraumático cefaleas atribuidas a trastornos vasculares

14. Patología del sistema

4 inmune como VIH Infecciones oportunistas

15. Uso excesivo de

analgésicos o nuevo fármaco al Cefalea por uso excesivo de medicamentos; incompatibilidad
5 inicio de la cefalea farmacológica

Medios diagnósticos en emergencia y diagnósticos diferenciales

Medios Diagnósticos de Cefalea

El diagnóstico de la cefalea requiere una anamnesis exhaustiva que constituye la piedra angular del proceso
diagnóstico, donde se deben caracterizar rigurosamente el inicio (súbito o gradual), la localización (frontal, temporal,
occipital, hemicraneal o holocraneal), la cualidad del dolor (pulsátil, opresivo, lancinante, en cinturón), la intensidad
mediante escalas validadas como la escala visual analógica o numérica, la duración y el patrón temporal (episódica,
crónica, progresiva), así como los factores desencadenantes y aliviantes. La exploración neurológica completa es
obligatoria para detectar signos de alarma que orienten hacia patología secundaria, incluyendo la valoración del fondo
de ojo para identificar papiledema sugestivo de hipertensión intracraneal, la rigidez de nuca que sugiere irritación
meníngea, o los déficits focales neurológicos que pueden indicar procesos expansivos o vasculares. Cuando la clínica
lo amerita, se solicitan pruebas complementarias como la tomografía computarizada cerebral sin contraste como
primera línea en cefalea aguda de inicio súbito (thunderclap headache) para descartar hemorragia subaracnoidea u
otras emergencias neurovasculares, mientras que la resonancia magnética cerebral con secuencias específicas
(incluyendo angio-RM, venografía por RM o secuencias de difusión) se reserva para caracterizar mejor lesiones
estructurales, malformaciones vasculares, procesos inflamatorios-desmielinizantes o patología de senos venosos. En
cefaleas con sospecha de origen vascular inflamatorio, como la arteritis de células gigantes en pacientes mayores de
50 años con cefalea temporal y claudicación mandibular, la velocidad de eritrosedimentación y proteína C reactiva
son marcadores de laboratorio esenciales, complementados con biopsia de arteria temporal cuando los hallazgos
clínicos y analíticos lo indican. Para cefaleas de tipo migraña crónica o refractarias, el registro diario de cefalea
(headache diary) constituye una herramienta diagnóstica y terapéutica simultáneamente, permitiendo identificar
patrones, desencadenantes y evaluar la respuesta a tratamientos profilácticos, mientras que en cefaleas cervicogénicas
puede ser útil la radiografía simple o RM cervical para evaluar la articulación C1-C2 y la columna cervical alta.

Diagnósticos Diferenciales de Cefalea

El diagnóstico diferencial de la cefalea se estructura fundamentalmente distinguiendo entre cefaleas primarias, donde
no existe lesión estructural identificable y que incluyen la migraña (caracterizada por episodios de dolor pulsátil
moderado-severo, generalmente unilateral, con fenómenos neurovegetativos como náuseas, vómitos, fotofobia y
fonofobia, y potencialmente auras neurológicas focales reversibles), la cefalea tensional (el tipo más frecuente, de
características opresivas en cinturón, bilateral, de intensidad leve-moderada, no limitante para las actividades
cotidianas y sin fenómenos acompañantes significativos), y las cefaleas trigémino-autonómicas como el cluster
headache o cefalea en racimos (extremadamente severa, unilateral, periorbitaria o temporal, con autonomic features
ipsilaterales como lacrimación, rinorrea, ptosis y miosis, y patrón circadiano-circanual distintivo). Paralelamente, debe
considerarse siempre la posibilidad de cefaleas secundarias, que son potencialmente mortales y requieren
identificación urgente, entre las que destacan la hemorragia subaracnoidea (cefalea thunderclap de máxima
intensidad en segundos, "el peor dolor de cabeza de mi vida"), el accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico
(cefalea asociada a déficits neurológicos focales de inicio súbito), la meningitis o meningoencefalitis (cefalea con
fiebre, rigidez de nuca y alteración del estado mental), el edema cerebral secundario a trauma, tumor o hipertensión
intracraneal (cefalea progresiva con papiledema y síntomas de focalización), la arteritis de células gigantes (en
mayores de 50 años con cefalea temporal y riesgo de ceguera por isquemia óptica anterior), la fístula arteriovenosa o
malformación de Chiari (cefalea inducida por maniobras de Valsalva o esfuerzo), y las cefaleas relacionadas con
patología cervical (cefalea cervicogénica) o temporomandibular. Además, existen cefaleas atribuibles a sustancias
o su retiro, particularmente relevante en contexto farmacológico, como la cefalea por uso excesivo de analgésicos
(rebound headache o cefalea por abuso de medicación, donde el uso regular de analgésicos simples por más de 15 días
al mes o de triptanes/ergotamínicos/opioides por más de 10 días al mes perpetúa y cronifica el cuadro), la cefalea
inducida por nitratos, inhibidores de la fosfodiesterasa-5, o la cefalea por retiro de cafeína. Finalmente, deben
considerarse diagnósticos menos frecuentes pero importantes como la neuralgia del trigémino (dolor lancinante,
eléctrico, en territorio trigeminal, desencadenado por estímulos leves), la cefalea hipnic (despierta al paciente de sueño
en horas fijas nocturnas, típica de adultos mayores), y las cefaleas secundarias a patología sistémica como glaucoma
de ángulo cerrado agudo, preeclampsia-eclampsia, o hipoxia/hipercapnia.