NOMBRE Y APELLIDO:……………………………………………………………………………………………………SEXO:…………………… EDAD:………………………
DIAGNÓSTICO……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
EVALUACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
1- Alteración del Peso
Peso Habitual…………………………..Kg. Peso Actual…………………………….Kg.
Pérdida total en los últimos……..….meses:……………………….Kg. % de Pérdida de Peso:………………
Alteración en las últimas 2 semanas aumentó sin alteración disminuyó voluntariamente
2- Alteración de la ingesta alimentaria
Sin alteración APETITO: Muy Bueno Bueno Regular Malo
Con alteración Duración……………….…………………………………………………………………………………………….
Dieta sólida subóptima Dieta Líquida Completa Solo preparados nutricionales Líquidos Hipocalóricos
3- Síntomas gastrointestinales (que persisten por más de 2 semanas)
Ninguno Diarrea Constipación
Náuseas Disfagia Dolor Abdominal
Vómito Anorexia Otros:……………………………
4- Capacidad funcional (alteraciones por más de 2 semanas)
Sin disfunción (capacidad completa)
Con disfunción: Duración………………………………………………………………………………………………………….…….
Tipo: Menor a lo habitual Sin ganas de nada En cama o sentado todo el día
5- Demanda Metabólica Según Diagnóstico:
Estrés: Sin estrés Estrés bajo Estrés moderado Estrés elevado
6- Examen Físico (0= normal; 1= leve; 2= moderado; 3= grave)
Pérdida de grasa subcutánea (tríceps, tórax)
Pérdida muscular (cuadriceps, deltoides)
Ascitis Edema de miembros inferiores Edema sacro
Clasificación de la EGS
BIEN NUTRIDO MODERADAMENTE DESNUTRIDO GRAVEMENTE DESNUTRIDO
(O RIESGO NUTRICIONAL)