Infecciones de trasmisión sexual

ITS: asintomática, estado de portador.

ETS: episodios agudos, no toma concepto de portador.
Son aquellas infecciones que se transmiten principalmente a través del contacto sexual (oral, genital, anal).
Primera generación “clásicas”: gonocóccia, sífilis, chancro blando o chancroide, linfogranuloma venéreo
y granuloma inguinal.
Segunda generación: herpes virus, clamidias, micoplasma y ureaplasma (difícil cultivo).
Tercera generación: VHB, VHC, HIV, HPV.

Epidemiología
- 340 millones de nuevos casos al año en pacientes de entre 15-49 años.
- 40% son enfermedades inflamatorias pélvicas (EPI)
- 10% de ellas, no tratadas, desarrollaran trastornos de infertilidad.
- 4.000 casos mundiales de ceguera neonatal por gonococo y clamidias no tratadas.

Factores de riesgo
- Exposición a múltiples parejas
- Inicio de relaciones sexuales de manera precoz en la adolescencia
- Uso inadecuado de preservativo
- Contacto orogenital no protegido
- Receptor en relaciones anales
- Antecedentes de ITS o síntomas previos
- Pareja con antecedentes de ITS o síntomas genitales previos
- Trabajadores sexuales

CAUSAS DE ÚLCERAS GENITALES

• *Sífilis (treponema pallidum)
• *Herpes (tipo 2 aunque puede ser tipo 1 menos frecuentemente)
• *Linfogranuloma venéreo (chlamydia trachomatis)
• *Chancro blando (haemófhilus Ducreyi)
• *Granuloma inguinal (Klepsiella granulomatis)

SÍFILIS
Causada por treponema pallidum, espiroquetas gram negativas.
→Contagio: vía sexual, transfusional y vertical. Su único reservorio es el hombre. Se la apoda la gran
simuladora.
→Enfermedad de Notificación obligatoria (una vez confirmado).
Patrón inflamatorio → LINFOPLASMACITARIO
SIFILIS PRIMARIA (SP):
Periodo de incubación de 21 días promedio (entre 3-90 días). Aparece el CHANCRO
en el sitio de entrada del treponema, el cual es indoloro, único (a veces), con
bordes elevados, indurado y fondo limpio. Puede estar acompañado de
adenomegalia inguinal no dolorosa.
→Resuelve en 3-6 semanas.
→Puede encontrarse en genitales externos, periné, recto, cuello uterino u orofaringe.
Diagnósticos diferenciales:
*Herpes genital, son lesiones tipo papulosas prurigninosas o dolorosas, que forma ampollitas que confluyen
y curan sin dejar cicatriz.
*Lesiones genitales por fricción: después de alguna practica de roce o traumatismo, la diferencia se da por
el tiempo de evolución, en este caso, al otro día aparece la lesión.
*Chancroide: tienen un borde que no es neto ni indurado, y tiene un fondo sucio. Duele y se acompaña de
adenopatía inguinal dolorosa que muchas veces puede eliminar material purulento.
→30% pasa a sífilis secundaria y el otro 70% queda en sífilis latente.
SÍFILIS SECUNDARIA (SS):
Aparece a las 4-8 semanas de la aparición del chancro. Incluso hasta 4 años.
Lesiones o rash cutáneo-mucosas (máculo-papulosas rojas o rosadas
3-10mm de diámetro) (tórax, extremidades y las palmas de las manos y
las plantas de los pies porque otras enfermedades de maculopapulares
no afectan estas áreas), con afección de cualquier órgano o sistema.
Evoluciona por brotes y las lesiones húmedas (mucosas o cutáneas)
habitadas por treponema, son los elementos CONTAGIOSOS.
→Suele resolver espontáneamente en 2-5 semanas. Puede haber
recaídas.
→Algunos casos: fiebre, anorexia, artralgias, disminución de peso y linfadenopatías generalizada.
→Síntomas de compromiso neurológico, oftálmico (iritis, retinitis, neuritis óptica).
→También pueden ser lesiones de sífilis secundaria:
• Condilomas planos
• Lesiones pápulo-escamosas
• Sifilides pustulosas
• Lesiones en las mucosas
• Alopecia
Diagnósticos diferenciales:
*Urticaria: con antecedente de ingesta o estuvo en contacto con una planta o algo que le provocó la reacción
alérgica que es más bien papular con mucho edema.
*Erupciones virales: como sarampión (acompañado cuadro catarral) y varicela (pápulas→vesícula → costra).
*Pitiriasis rosada de Gilbert: lesiones autolimitadas en el tronco, no pruriginosa y no se sabe bien la etiología.
*Alopecia.
NEUROSÍFILIS
→Invasión del SNC por el treponema, a partir de la diseminación hematógena.
• Asintomática: se diagnostica con una punción lumbar. Se estima que el 50% de los casos de sífilis
no tratada tienen neurosífilis asintomática.
• Sintomática: se manifiesta de 2 formas:
Meningovascular: afecta a los pequeños vasos de las meninges, el cerebro y la médula espinal provocando
endarteritis obliterante→se manifiesta con: hemiparesia o plejia, convulsiones y/o afasia. (ACV).
Parenquimatosa: destrucción del cordón medular posterior, TABES DORSAL→ se pierden
progresivamente los reflejos periféricos, la sensación de vibración y ataxia.
➔ Pupilas de Argyll Robertson: no se produce la miosis ante la luz y sí ante la acomodación
➔ Compromiso cortical: Parálisis general, memoria, juicio alterado, confusión, convulsiones.
TRATAMIENTO: penicilina G cristalina, 18 a 24 millones U, por vía endovenosa (EV) por día (3 a 4 millones
U cada 4 horas) por 10 a 14 días.
→Niños: penicilina G cristalina 300.000 U/kg/día cada 4 horas, por 14 días.
 SIFILIS TERCIARIA (ST):
Expresión de lesiones por mecanismos inflamatorios en pacientes adultos no tratados. El microorganismo
se disemina a muchos órganos y causan lesiones destructivas → GOMAS (granulomas inespecíficos,
indoloros e infrecuentes)
- Sífilis cardiovascular: compromiso de grandes vasos y válvulas cardíacas, se manifiesta por aortitis
que puede complicarse con estenosis coronaria, aneurisma e insuficiencia valvular aórtica.
- Gomas sifilíticos: Lesiones granulomatosas (sífilis tardía) y se presentan en la piel, mucosas y
huesos.
- Gomas mucosas: comprometen boca, paladar, faringe, laringe y tabique nasal. Presentan aspecto
de sacabocado, puede haber destrucción de las estructuras óseas subyacentes.
- Gomas óseos: lesiones difusas del periostio que comprometen los huesos largos.
TRATAMIENTO: penicilina G benzatínica, 2.400.000 U IM por semana durante tres semanas. Como
alternativa pueden usarse la doxiciclina o la tetraciclina, durante cuatro semanas.
SÍFILIS LATENTE
Latencia temprana:
- Paciente asintomático con serología positiva
- Nunca recibió tratamiento
- Ha presentado síntomas de sífilis
- Seroconversión
- Tuvo contacto sexual con una persona diagnosticada en un periodo igual o menor a 1 año.
Latencia tardía: serología positiva, luego del primer año o cuando se desconoce su duración.
SÍFILIS CONGÉNITA
- Aborto o muerte neonatal.
- Signos clínicos de infección
- Lesiones mucocutáneas (pénfigo palmo. Plantar).
- Lesiones óseas (pseudoparálisis de Parrott)
- Compromiso sistémico (hepatitis, síndrome nefrótico).
- Compromiso del SNC. Meningoencefalitis

DIAGNOSTICO
Anamnesis
Factores de riesgo (sumamos a los anteriores nombrados la adicción a las drogas y la situación de calle).
Datos de la aparición de chancro o Rash cutáneo.
Examen físico: buscar los signos ya nombrados.
LABORATORIO DIRECTO:
• Microscopia de campo oscuro: se observa el treponema en muestra de la lesión cutaneomucosa.
→Se recomienda tomar 3 muestras.
El paciente: no debe haber usado antibióticos locales o por vía oral. Debe higienizarse sin antisépticos
(baño con jabones comunes).
• Inmunofluorescencia directa
PRUEBAS SEROLÓGICAS: “SOLICITO: VDRL (abajo) FTA-ABS”. VIH, VHB y VHC en mismo pedido.
• Pruebas no treponémicas: VDRL, comienza a positivizarse a las 2 semanas de la infección. Es
cualitativa (positiva-negativa) y cuantitativa (informa el título, positiva cuando ≥ 1/4), busca AC
anticardiolipina. Puede dar FALSO NEGATIVO. RPR (reagina plasmática rápida, menos usada).
• Pruebas treponémicas: con VDRL positiva pedimos. FTA-ABS (absorción de ac treponémicos
fluorescentes), es CONFIRMATORIA, evalúa la presencia de anticuerpos específicos. TP-PA
(aglutinación de partículas de traponema pallidum).
• Estudios de LCR: en pacientes con compromiso neurológico o VIH + con síntomas neurológicos.
 TRATAMIENTO
→Sifilis primaria, secundaria y latente temprana: UNICA DOSIS penicilina G benzatínica 2.400.000 U
por vía intra muscular (IM), sin agregado de solvente indoloro.
Es posible que aparezca el FENÓMENO DE JARISCH- HERXHEIMER: dentro de 12-24 hs de aplicada la
primera dosis. Aparece fiebre y exantema, por lo que puede confundirnos con una alergia al antibiótico, pero
no es así, se produce por un fenómeno de muerte masiva de la espiroqueta por lo que hay que advertirle.
En alérgicos:
• Doxiciclina: 100mg/12 hs vía oral. 14 días.
• Tetraciclina: 500mg/6hs vía oral. 14 días
• Ceftriaxona 1gr IM / 24hs por 8-10 días.
• Azitromicina 2gr vía oral. Única dosis.
→En niños se indica penicilina G benzatínica, 50.000 U/kg (dosis máxima 2.400.000 U), IM, UD. (En
Argentina 3 dosis semanales)
SEGUIMIENTO DE SÍFILIS TEMPRANA
Control con VDRL y clínica a los 6 y 12 meses (si es HIV+ debe ser cada 3 meses)
Se espera descenso de 2 DILS a los 6 meses o 3 a los 12.
Si al año no se observa este descenso se debe evaluar la reinfección o falla terapéutica y tras descartar
compromiso neurológico se indica nuevamente la penicilina en sus 3 dosis IM.
SIFILIS LATENTE TARDÍA
• Penicilina G benzatínica 2.400.000 u IM semanal durante 5 semanas.
• Alergia: Doxiciclina 100mg/12hs durante 28 días.
• Tetraciclina 500mg/6 hs
NEUROSIFILIS O ENFERMEDAD SIFILITICA OCULAR
• Penicilina G cristalina 18-24 millones u/día (en 3-4 millones/4hs EV o infusión continua durante 10-
14 días)
• Si no se lo puede internar: Penicilina G benzatínica 2.400.000 u/día asociadas a PROBENECID
500mg 4 cada 6 hs (4 veces al día). Durante 10-14 días.
• Alergia: CEFTRIAXONA 2gs/día IM o EV. 10-14 días (no hay muchos datos que lo avalen.
SEGUIMIENTO POST TRATAMIENTO
Si el paciente presentaba aumento de células en LCR al inicio del tratamiento, se sugiere repetir la punción
lumbar cada 6 meses hasta que se normalicen, si a los 2 años no sucede esto se sugiere retratamiento.
La VDRL y el valor de proteínas en LCR pueden demorar más tiempo en normalizarse por lo que NO se
deben interpretar de la misma manera que el aumento de células.
MANEJO ANTE UN CASO DE SÍFLIS
- Que el paciente realice el tratamiento indicado
- Notificar a las autoridades sanitaras (Denuncia obligatoria)
- Buscar y tratar a los contactos
- Planificar el seguimiento
Manejo de contactos: el paciente les tiene que avisar que se comuniquen con el centro de salud.
Se realiza VDRL:
- Si es negativa (y el contacto fue dentro de los 3 meses previos) se realiza 1 dosis de penicilina.
- Si es positiva (y el contacto fue dentro de los 3 meses previos) se realizan 3 dosis de penicilina.
- Si no se puede realizar la VDRL (porque no la tenemos), se debe realizar penicilina de igual manera.
Paciente con sífilis de duración desconocida con VDRL > o igual a 32 dils se debe pensar que es una sífilis
temprana y tratar al contacto como tal → Penicilina G benzatínica 2.400.000 u IM a la semana, 3 semanas.
Si el paciente (índice, el que ya diagnostiqué) tiene sífilis primaria se tienen que buscar sus contactos
sexuales de los últimos 3 meses. Si es secundaria se buscan los de los últimos 6 meses. Y si es latente
temprana se deben buscar los del año previo.
ALTA: Se da el alta definitiva luego de 2 VDRL negativas consecutivas con 6 meses de diferencia.
 LINFOGRANULOMA VENEREO
ETIOLOGÍA→ Chlamydia Trachomatis.
Enfermedades humanas hay 2 biovariedades: Tracoma y Linfogranuloma venéreo (LGV).
El LGV es una úlcera indolora de curso autolimitado + linfadenopatia inguinal dolorosa. Las lesiones
se forman en los ganglios linfáticos que drenan en el foco de la infección primaria. La posterior ruptura del
ganglio linfático lleva a la formación de abscesos o fístulas.
→Los granulomas (tracomas) son característicos. Las lesiones pueden volverse necróticas y atraer a los
leucocitos PMN y desencadenar un proceso inflamatorio que de extiende a los tejidos circundantes.
Si el sitio de inoculación es el recto, puede producirse proctocolitis (dolor intenso, tenesmo rectal,
mucosidad y sangre (escasa) es las heces).
DIAGNÓSTICO:
• Tomamos muestra con aspiración de la lesión o del ganglio inflamado a través de piel sana.
• Detección serológica: prueba de fijación del complemento (mayores o iguales a /65).
• Inmunofluorescencia (mayor o igual a 1/512).
TRATAMIENTO
Drenaje por aspiración de las adenopatías. Indica ATB:
• Doxiciclina 100mg/12 hs, vía oral. 21dias.
• Eritromicina 500mg/6hs, vía oral. 21 días
• Embarazadas: Eritromicina 500mg/6hs VO 21 días
• Ibuprofeno 400mg / 12hs ¿?
ULCERA → bordes difuminados y fondo sucio.

HERPES GENITAL
Enfermedad viral recurrente y crónica. Causada por herpes simple 2 (y 1 en menor medida). Se da en
individuos sexualmente activos.
• La mayoría de los casos permanece de forma asintomática o subclínica.
• El único huésped es el hombre
→ El virus se replica en la dermis y epidermis (en el sitio de inoculación o contacto) y luego migra al nucleo
neuronal de ganglios sensitivos donde permanece en latencia.
Patrón inflamatorio → CITOPÁTICO-CITOPROLIFERATIVO: células multinucleadas.
Secuencia: dolor → pápula → vesículas → confluyen → pequeña ulcera → costra → Se va sin cicatriz.
CLÍNICA
Primer episodio → los primeros episodios (50%) son del herpes 1 y la recurrencia en su mayoría son los
herpes 2.
Presencia aguda de vesículas y pústulas en un área localizada, que posteriormente confluye en úlceras que
pueden ser profundas y necróticas.
• Pene
• Vulva y cuello uterino
• Recto
• Glúteos
• Periné
→Puede aparecer fiebre, disuria, dolor o parestesia sacra, adenopatías inguinales dolorosas.
→Dura aproximadamente 3 semanas, no deja cicatriz.
→Una vez pasado el primer episodio (primoinfección) el virus permanece en estado latente en la raíz
nerviosa regional ganglionar.
Recurrencia: es menos dolorosa y dura menos tiempo, lesiones vesiculares que mejoran a los 7-10 días.
Desencadenado por estrés, menstruación, fiebre, relaciones sexuales.
 DIAGNÓSTICO
¡¡ CLÍNICO !!
Cultivo (previo al tratamiento), preferentemente durante los primeros 3 días del cuadro.
Test de Tzanck
PCR (más sensible)
Test serológicos (ac que se forman a las primeras semanas y duran indefinidamente). No son útiles para dx
TRATAMIENTO
AINES (ibuprofeno 400mg) por VO o locales para alivio del dolor.
1° episodio: durante 7-10 día – vía oral
- Aciclovir 200mg / 5 veces al día o 400mg / 3 veces al día
- Famciclovir 250mg / 8hs
- Valaciclovir 1g / 12hs.
Recurrencia: durante 5 días.
- Aciclovir 400mg/8hs x 5 días u 800mg/12hs x 5 días u 800mg/8h x 2 días (VIA ORAL)
- Famciclovir 125mg/12hs x 5 días – 1gr / 12hs x 1 día
- Valaciclovir 1gr/día x 5 días – 500mg / 12hs x 3 días
→Pacientes con >6 episodios/año se les puede ofrecer “Tratamiento supresivo” diariamente y por vía oral:
• Aciclovir 400mg / 12hs x 6-12 meses
• Famciclovir 250mg / 12hs
• Valaciclovir 500mg o 1gr / día x 6-12 meses
Prevención: evitar contacto sexual durante el episodio, reconocer síntomas, informar sobre riesgo de
transmisión AUN durante la excreción viral asintomática, aconsejar que comparta la información a su pareja,
promover uso de preservativo, la circuncisión masculina reduce la incidencia del VSH-2.

MANEJO DEL PACIENTE CON ULCERAS GENITALES

- Anamnesis factores de riesgo.
- Usar guantes para el examen físico
- Examinar área genito-anal, orofaringe y piel en general.
- Indicar tratamiento de acuerdo al grupo.
- Si el paciente presenta únicamente vesículas → tratar como herpes simple.
- Si el paciente presenta llagas o úlceras → debe recibir tratamiento para sífilis y LGV.

SEGUIMIENTO
• Ofrecer pruebas serológicas
• Vacunación para hepatitis B y ofrecerla según corresponda
• Solicitar campo oscuro y/o inmunofluorescencia para [Link] y cultivo para VHS (optativo)
• Citar a la semana y evaluar la curación
• No respuesta → biopsia de la úlcera, infectología
• Cuidados básicos de la lesión (mantenerla limpia y seca).
• Si ubiera ganglios fluctuantes está recomendada la punción por aspiración.
• Abstinencia sexual o sexo protegido con preservativo durante el tratamiento (dale algunos crota)
• Citar a los contactos sexuales
• Denuncia obligatoria según cada país.
 URETRITIS
Es la inflamación aguda de la uretra ocasionada por un agente infeccioso que
se transmite por vía sexual. Puede ser asintomática o sintomática.
*Secreción uretral mucopurulenta o purulenta y/o disuria.
*La cervicitis es el equivalente femenino y se caracteriza por secreción
endocervical. La mujer tiene una probabilidad del 50-90% de contagiarse luego
de un 1° contacto.
*El hombre tiene una probabilidad del 20% de contagiarse tras un 1° contacto.
CLASIFICACION
Gonocócica: Neisseria gonorreae (diplococo gran - intracelular). Patrón inflamatorio PURULENTO.
No gonocócica: el más frecuente es Chlamydia Trachomatis (intracelular obligada).
Clínica: mas florida en varones, se produce la secreción uretral, disuria (58%), prurito (88%), dolor pélvico
y en eyaculación.
Complicaciones más habituales en hombres no tratados:
• Estrechez uretral
• Epididimitis → puede provocar infertilidad
• Prostatitis → 20-30%
• Síndrome óculo-genital (UNG + conjuntivitis) → 4%
• Síndrome de Reiter (artritis, uveítis, lesión en piel o mucosas) → 1-2%
Herramientas diagnósticas:
• Anamnesis
• examen físico
• Exudado de secreción uretral
• Test rápidos (sin cultivo): detectar clamidia → ELISA, PCR, pruebas de ADN, inmunofluorescencia.
• Test de leucocito estearasa: 1° chorro de orina → detecta gonococo → + cuando ≥10 PMN/campo
Tinción de gram:
• >5 PMN / campo → anormal
• 5-50 PMN / campo → otros gérmenes
• >50 PMN / campo → gonococo
TRATAMIENTO GONOCOCO → Todas en única dosis

• Ceftriaxona 250mg IM UG confirmada:

• Cefixime 400mg vía oral
• Azitromicina 2g via oral Ceftriaxona 500mg IM + Azitromicina 1gr VO
• Espectinomicina 2gs IM
TRATAMIENTO DE CLAMIDIAS O MICOPLASMAS (no gonococo)

• Doxiciclina 100mg/ 12hs vía oral x 7 días

• Azitromicina 1g V.O (única dosis) Doxiciclina 100mg c/12hs VO x 7 días
• Eritromicina base 500mg/6hs vía oral x 7 días +
• Eritromicina etilsuccinato 800mg/6hs x 7 días Azitromicina 500mg 1° día, luego 250mg x 4 d
• Levofroxacina 500mg día x 7 días
• Afloxacina 300mg/12 hs
Cuando no identifico el germen → Tto empírico de cualquier uretritis
Ceftriaxona IM 250mg única dosis + doxiciclina 100mg/12hs vía oral por 12 días.
Si no hay ceftriaxona puede ser Cefixima 400mg única dosis
Si no hay doxiciclina se da azitromicina 1g vía oral única dosis
EMBARAZO → azitromicina 1g vía oral única dosis o amoxicilina 500mg cada 8 hs. 7días.
 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV)
→Infecta y se replica en el epitelio escamoso de la piel y las membranas mucosas, donde inducen
proliferación epitelial.
→La verruga se desarrolla como consecuencia del estímulo vírico de crecimiento celular de los estratos
basal y espinoso, así como el granuloso.
→Patrón inflamatorio: CITOPÁTICO-CITOPROLIFERATIVO.
→Los coilocitos, son característicos de esta infección → son queratinocitos hipertrofiados con halos
transparente que rodean al núcleo.
HPV de alto riesgo oncogénico: HPV 16 y 18
MANIFESTACIONES → LESIONES
Verrugas: proliferación benigna de resolución espontánea en la piel, que desaparece con el paso del tiempo.
Normalmente se presentan en zonas queratinizadas como manos y pies.
→El periodo de incubación hasta la aparición de la verruga suele ser 3-4 meses.
Verrugas anogenitales (condilomas acuminados):
aparecen casi exclusivamente en el epitelio escamoso de
los genitales externos y región perianal.
→El 90% de los casos corresponde a HPV 6 y 11.
→Verrugas blandas, de coloración normal y morfología
aplanada, elevada, o en ocasiones, semejantes a
“coliflor”. Generalmente son múltiples.
Tumores benignos de cabeza y cuello:
• Papilomas orales aislados en la cavidad bucal
• Papilomas laríngeos
• Papilomas en tráquea y bronquios
Displasias y neoplasias cervicales:
Suele ser asintomática o cursar con ligero prurito.
→Las modificaciones citológicas indicativas de infección por HPV (coilocitos) se detectan en los frotis
cervicales teñidos con Papanicolau.
El cáncer cervical se desarrolla desde una neoplasia leve, pasando a moderada y luego a neoplasia grave
o carcinoma IN SITU.
DIAGNÓSTICO

• Presuntivo para HPV cervicovaginal:

El PAP no detecta al HPV en forma directa, sino los cambios celulares ocasionados por el mismo, aunque
no en el 100% de los casos. En un 5% de casos puede resultar normal en pacientes que albergan una
neoplasia. Si muestra displasia, será una biopsia la que confirme el cáncer cervical o lo excluya.
• De certeza:
Determinación de ADN viral: Si los resultados del examen ginecológico y Pap indican que hay cambios
anormales se solicita la determinación de ADN viral que, además de confirmar su presencia, permite conocer
el tipo de HPV involucrado. No se recomienda realizar determinación de ADN viral en papilomas o verrugas.
• Biopsia:
Si la toma es realizada en el sitio adecuado permite excluir o confirmar el cáncer cervical, se le aplica al
cuello del útero una solución de ácido acético a través de una colposcopía, que tiñe toda área sospechosa
de una coloración blanquecina y permite dirigir la biopsia.
• • Colposcopia (localiza): exploración del conducto vaginal y del cuello uterino.
• • Citología (orienta): PAP.
• • Histología (diagnostica).
• • Biología molecular (detecta y tipifica): hibridación y PCR.
 TRATAMIENTO
→Las verrugas son autolimitadas, remiten espontáneamente o luego de años, se suelen extirpar por
“electrocauterización” o métodos químicos (solución de podofilina 10-25%).

PREVENCIÓN
Vacunación a los 11 años, monodosis en niños y niñas.
• Tetravalente
• Divalente
Educar al paciente sobre un correcto uso de profiláctico.