HISTORIA CLINICA DE ODONTOLOGIA
PUNTO DE ATENCIÓN: MEDICINA INTEGRAL - SEDE AYAPEL
MEDICINA INTEGRAL - SEDE AYAPEL CONSULTA REALIZADA: Consulta Externa Odontología
230680092416 FECHA DE CONSULTA: 2026-03-13 09:34:55
Tv 6 #24-11
6046041571
DATOS DEL USUARIO
NOMBRE COMPLETO TOBIAS RAMOS LOPEZ TIPO DE IDENTIFICACIÓN Registro civil de nacimiento
FECHA DE NACIMIENTO 2024-02-12 IDENTIFICACIÓN 1066533884
EDAD 2 Años SEXO Masculino
OCUPACIÓN No Reporta
DIRECCIÓN CL 8 3 55
ASEGURADORA FOMAG
TELÉFONO DEL DOMICILIO 3225417151-3225417151 LUGAR DE RESIDENCIA AYAPEL
NOMBRE DEL RESPONSABLE No Reporta TELEFONO RESPONSABLE No Reporta
PARENTESO RESPONSABLE No Reporta TIPO DE VINCULACIÓN BENEFICIARIO
N° ATENCIÓN 953056 ESTADO CIVIL No Reporta
ETNIA No Reporta ZONA DE VIVIENDA RURAL
NIVEL EDUCATIVO No Reporta DISCAPACIDAD No Reporta
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE ESTEFANIA LOPEZ TELÉFONO DEL ACOMPAÑANTE 3136147652
ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA
" LIMPIEZA Y REVISION "
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE ASINTOMATICO QUE ASISTE CONCIENTE ORIENTADO EN SU TRES ESFERAS DE TIEMPO LUGAR Y ESPACIO POR SUS
PROPIOS MEDIOS, REFIERE QUE ASISTE PARA FASE HIGIENICA
ANTECEDENTES PERSONALES
No refiere antecedentes personales.
ANTECEDENTES ALÉRGICOS A MEDICAMENTOS
No tiene antecedentes alérgicos a medicamentos
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Ultima consulta: No Evaluado
Descripción ultima consulta: No Evaluado
Aplicacion de fluor y sellantes: NO
Exodoncias: NO
Traumas: NO
Aparatologia: NO
Biopsias: NO
Cirugias orales: NO
ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere antecedentes familiares
HÁBITOS HIGIENE ORAL
Frecuencia de cepillado: 2 veces al d?a
Quien realiza la higiene: Cuidador
Uso de crema dental: SI
Uso de seda dental: No
Uso de enjuague bucal: No
Uso de aparatología ortopédica: No
Uso de aditamentos protésicos removibles: No
Higiene de los aparatos o prótesis: No
HÁBITOS CAVIDAD ORAL
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Respiración bucal:No
Succión digital: No
Lengua protactil: No
Onicofagia: No
Queilofagia: No
Mordisqueo: No
Biberón: No
Chupos: No
Otros: No
EXAMÉN FISICO
CARA Y CUELLO
Asimetrías: No
Lunares, manchas, tatuajes: No
Aumento de volúmen: No
Ganglios linfáticos: No
Senos maxilares: No
Agudeza Visual ojo Izquierdo: sin hallazgos
Agudeza Visual ojo Derecho: sin hallazgos
EXAMÉN DE ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Ruidos: No
Chasquidos: No
Crepitaciones: No
Bloqueo mandibular: No
Dolor: No
Apertura y cierre:No
EXÁMEN ESTOMATOLÓGICO
Labio inferior: Normal
Labio superior: Normal
Comisuras: Normal
Mucosa oral: Normal
Carrillos: Normal
Surcos yugales: Normal
Frenillos: Normal
Orofaringe: Normal
Paladar: Normal
Glándulas salivares: Normal
Piso de boca: Normal
Dorso de lengua: Normal
Vientre de lengua:Normal
Músculos masticadores: Normal
Riesgo de caídas: Normal
Otros:Normal
EXÁMEN FUNCIONAL
Masticación: Normal
Deglución:Normal
Habla: Normal
Fonación: Normal
OCLUSIÓN
Relaciones molares: Clase II
Relaciones caninas: Clase I
Relación interdental: Diente-Diente
Tipo de oclusión: Mesoclusi?n
Apiñamiento: No
Mordida abierta: No
Mordida profunda: No
Mordida cruzada: No
Discrepancias óseas: No
EXÁMEN DE TEJIDOS DUROS
EXÁMEN PULPAR
Sensibilidad al frio: No
Sensibilidad al calor: No
Cambio de color: No
Percusión positiva: No
Exposición pulpar: No
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Otros: No
EXÁMEN DE TEJIDOS DENTARIOS
Supernumerarios: No
Agenesia: No
Anodoncia: No
Decoloración: No
Descalcificación: No
Facetas de desgaste: No
Atrición: No
Abrasión, abfracción y/o erosión: No
Fluorosis: No
Prótesis fija: No
Prótesis removible: No
Prótesis total: No
Implantes dentales: No
Aparatología ortopédica u ortodoncia: No
ALTERACIONES PERIODONTALES
Inflamación: No
Sangrado: No
Exudado: No
Supuración: No
Placa blanda: GENERALIZADA
Placa calcificada: No
Retracciones: No
Presencia de bolsas: No
Cuellos sensibles: No
Movilidad: No
ODONTOGRAMA PREVIO
No se encontró un odontograma previo registrado.
ODONTOGRAMA ACTUAL
COP-C COP-O COP-P CEO-C CEO-E CEO-O
0 0 0 0 0 0
CONTROL DE PLACAS ODONTOLÓGICAS
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Observaciones: MEJORAR HABITOS DE HIGIENE ORAL
Higiene Oral: Buena Frecuencia Cepillado: Dos veces Grado de Riesgo: Bajo
Uso de Seda Dental: No Pigmentaciones: No Nro Superficies Placa: 6 Porcentaje Índice Placa: 9.38
PARACLINICOS
No Refiere
REMISION A PROGRAMAS
No refiere
DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
CODIGO CIE10: Z012, DESCRIPCION DEL DIAGNOSTICO: EXAMEN ODONTOLOGICO, TIPO DEL DIAGNOSTICO: Confirmado nuevo
PROCEDIMIENTOS
NOMBRE SERVICIOS CANTIDAD
997002 - CONTROL DE PLACA DENTAL 1
990203 - EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD, POR ODONTOLOGIA 1
997106 - TOPICACION DE FLUOR EN BARNIZ 1
890203 - CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA GENERAL 1
CONDUCTA
CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA:
No
PLAN DE MANEJO:
PRESENTA PLACA BLANDA GENERALIZADA, NO REQUIERE AYUDA DIAGNOSTICA POR EL MOMENTO SE REALIZA FASE HIGIENICA,
SIN COMPLICACIONES, REGRESAR EN 6 MESES PARA VALORACION POR P Y M
RECOMENDACIONES:
APLICAR HABITOS DE HIGIENE ORAL APRENDIDOS POR LA MADRE , REVISION EN 6 MESES
DESTINO DEL PACIENTE:
Control
FINALIDAD:
TRATAMIENTO
NOTA DE EVOLUCIÓN:
SE HACE EDUCACIÒN EN HIGIENE ORAL, FLUOR BARNIZ , CONTROL DE PLACA , SE RECOMIENDA CEPILLADO DENTAL AL
LEVANTARSE, DESPUES DE TODAS LAS COMIDAS Y ANTES DE ACOSTARSE, EL USO DE SEDA DENTAL DESPUES DE CADA COMIDA
Y COMPLEMENTARSE CON ENJUAGUE BUCAL DOS VECES AL DIA. REDUCIR INGESTA DE DULCES Y ASISTIR A LOS CONTROLES
ODONTOLÒGICOS Y DE HIGIENE ORAL PARA EXAMINAR
PLAN DE TRATAMIENTO
Operatoria: No
Periodancia: No
Endodoncia: No
Cirugia oral: No
Remision: No
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
Educacion higiene oral: CEPILLARSE 3 VECES A EL DIA DESPUES DE CADA COMIDA , USAR SEDA DENTAL , ENJUAGUE BUCAL ,
ASISTIR CADA 6 MESES PARA VALORACION POR P Y M
Control de placa: CONTROL DE PLACA CON UN PORCENTAJE DE 9, % CLASIFICACION DE RIESGO BAJO
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Profilaxis: No
Detrartraje: No
Topización barniz de fluor: APLICACI?N TOPICA DE BARNIZ DE FLUOR POR UN MINUTO, RECOMENDACIONES, (NO INGERIR NADA POR
MEDIA HORA, NI DERIVADOS LACTEOS POR 24 HORAS)
Sellantes: No
Remision RIAS: No
ATENDIDO POR: OSCAR DAVID LONDOÑO CASTRO
Especialidad: Odontologia
REGISTRO: 98656157
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