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Convenio Con Fleni #37/01: Gobierno de La Ciudad de Buenos Aires Ministerio de Salud

El documento es un convenio del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires para solicitar diversos estudios médicos, incluyendo potenciales evocados y biopsias. Se requiere información del paciente, como datos personales y diagnóstico presuntivo. El documento debe ser firmado por el médico solicitante, el jefe del servicio y el autorizante.

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Convenio Con Fleni #37/01: Gobierno de La Ciudad de Buenos Aires Ministerio de Salud

El documento es un convenio del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires para solicitar diversos estudios médicos, incluyendo potenciales evocados y biopsias. Se requiere información del paciente, como datos personales y diagnóstico presuntivo. El documento debe ser firmado por el médico solicitante, el jefe del servicio y el autorizante.

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GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

MINISTERIO DE SALUD

CONVENIO CON FLENI Nº 37/01


FECHA DE SOLICITUD: / / `

FECHA DE REALIZACION: / / NUMERO DE ORDEN: `

HOSPITAL SOLICITANTE:
SERVICIO: Ambulatorio Internado Cama Nº: H.C.Nº:

Apellido: Nombre:
Domicilio: Localidad: Tel.:
Tipo y Nº doc.: Edad: Peso: Sexo:

Potenciales Evocados
Polisomnografia
Electromiograma
Biopsia Músculo
Biopsia Nervio
Angiografía Digital Cerebral
Radiocirugia
Embolizacion de Aneurisma
Nueva categoria

Resumen de Historia Clínica:

Estudios Anteriores:

Diagnóstico presuntivo:

Firma y sello Firma y sello Firma y sello


Medico Solicitante Jéfe del Servicio Autorizante

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