- 119 -

Actualización en
cirugía general

Capítulo 14

Manejo inicial del trauma

Ricardo Arroyave José Agamez

Residente de Cirugía General, Facultad de Cirujano general, Facultad de Medicina,
Medicina, Universidad de Antioquia Universidad de Antioquia

Santiago Escobar
Estudiante de medicina, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia

- 120 -
Manejo inicial del trauma

Introducción Reseña histórica

La palabra trauma deriva del griego "τραύμα” que significa El manejo del trauma ha evolucionado con los avances
herida. Desde tiempos inmemorables el ser humano ha tecnológicos y las culturas de distintas civilizaciones en la
estado expuesto al dolor provocado por caídas, ahogamientos, historia de la humanidad, y pese a que se cuenta con gran
quemaduras, además de las lesiones propias de conflictos cantidad de documentos tanto modernos como antiguos,
bélicos. Los mecanismos por los cuales se produce el trauma lastimosamente no se han conservado todos los registros
han evolucionado al mismo tiempo que la humanidad, incluso de los avances que cada civilización ha tenido, y que han
como víctimas de inventos propios; es así como el desarrollo favorecido una aproximación a lo que hoy consideramos
de la industria, la economía y la ciencia ha generado como “manejo del trauma”. Pese a esto, y con la idea de
exposición cada vez más frecuente a vehículos de mayor dar una percepción al lector de los distintos cambios que se
velocidad y armas de combate más sofisticadas, el desarrollo han tenido con las épocas, se resumen en la siguiente tabla
de nueva infraestructura ha expuesto a alturas mayores, y el (tabla 1) aportes y avances del manejo del trauma con su
ser humano con su senescencia es cada vez más frágil a las fecha/ época aproximada, así como el lugar del que proceden
lesiones que se pueden derivar del trauma. De acuerdo con y sus autores, teniendo en cuenta que en muchos casos
el centro de control de enfermedades (CDC, por sus siglas en los avances no se pueden atribuir a un solo individuo o una
inglés) más de 9 personas mueren cada minuto por lesiones localización en específico.
derivadas de trauma, y son 18 % de las enfermedades totales
en el mundo. Las medidas de control tienen impacto en los
países desarrollados, sin embargo, continúan muriendo
personas en edad productiva. El panorama es menos
esperanzador en países en desarrollo, donde se presenta el
90 % del total de accidentes por vehículos automotores (1).

Año/Época Lugar(es) Autor(es) Aportes y avances en el manejo del trauma

Antiguo Egipto Descripción de curaciones de heridas,
3000 a.C Diversos
amputaciones y extracción de cuerpos extraños.
Antiguo
Sushruta Descripción de instrumentos quirúrgicos y el uso
600 a.C subcontinente
de fibras de cáñamo para ligar vasos sanguíneos.
indio
Siglo III a.C Antigua Grecia Hipócrates Abordaje del manejo quirúrgico de trauma de cráneo.
Siglo I d.C Imperio romano Galeno Uso de suturas internas y externas de tórax.

Siglos IX y X d.C Teherán Rhazes Descripción del uso de cuerdas de arpa para
suturar heridas.
Califato de Albucasis de Implementación de la cauterización, las ligaduras y las
Siglo X d.C
Córdova Córdova bandas de compresión para detener hemorragias.
Siglo XVI España Andrés Vesalio Propone la disección.
Uso del aceite para cauterización, ligaduras para
Siglo XVII Francia Ambroise Pare sangrado arterial y venoso y extracción de cuerpos
extraños para evitar infecciones.

Tabla 1. Continúa en la siguiente página.

- 121 -
Actualización en
cirugía general

Año/Época Lugar(es) Autor(es) Aportes y avances en el manejo del trauma

Dominique Inicio del uso de la ambulancia rápida y zonas de
1797 Francia Jean concentración y tratamiento lo más cerca de la
Larrey línea de combate.

Reino unido Humphry Describió el óxido nitroso inhalado para revertir una
1800
Davy condición dolorosa.

Estados Unidos William

1846 Uso del éter como anestésico.
Morton
1898 Alemania August Bier Uso de la cocaína como anestesia regional.

Estados Unidos William Descripción del empaquetamiento hepático y

1908
Halsted cirugía de control de daños.

Estados Unidos Creación del comité de trauma del colegio

1913 Diversos
americano de cirujanos.
1° guerra Se desarrollaron conceptos como el manejo del
mundial Diversos Diversos tiempo en trauma, la transfusión de sangre y el
(1914-1918) diagnóstico del trauma con ayuda de rayos X.
Arthur El primero crea el tubo endotraqueal con
1918 Estados Unidos Guedel y neumotaponador y el segundo lo utiliza en la
Maguill anestesia para cirugía de cabeza y cuello.
2° guerra Se disminuyó considerablemente el tiempo entre
mundial Diversos Diversos las lesiones y el tratamiento, para mejorar la
(1939-1945) sobrevida, además del surgimiento de la penicilina.

Inglaterra Diversos
Birmingham Accident Hospital se convierte en el
1941
primer centro de trauma del mundo.

Diversos El uso de cristaloides revolucionó el manejo del

1950 Diversos
paciente traumatizado.

Jhon States y El primero presentó la Abbreviated Injury Scale

1971 Estados Unidos (AIS) y la segunda expone un índice predictivo
Susan Baker
denominado Injury Scale (ISS).
Balu Describe el pinzamiento de la aorta en
1975 India
Sankaran hemoperitoneo masivo.
El servicio de emergencias médicas de Nebraska y el
comité de trauma del colegio americano de trauma
identificaron la necesidad de entrenamiento en soporte
1976 Estados Unidos Diversos
vital avanzado en trauma (ATLS), una forma de educación
que combina la lectura, la demostración de herramientas
para resguardar la vida y experiencia práctica.
Tabla 1. Continúa en la siguiente página.

- 122 -
Manejo inicial del trauma

Año/Época Lugar(es) Autor(es) Aportes y avances en el manejo del trauma

Se desarrolla por primera vez el curso de ATLS
1978 Estados Unidos Diversos al asumir que el cuidado apropiado y el tiempo
mejoran los resultados en lesiones por trauma.

Diversos Diversos Se estandariza la cirugía de control de daño en el

1990-2000
paciente politraumatizado.

Tabla 1. Reseña histórica. Adaptado de: Castillo L, Cabrera J; Apuntes históricos de la cirugía en el trauma;
Revista Médica Electrónica. 2010;32 (3).

Distribución trimodal de la muerte por trauma Evaluación inicial

Descrito por primera vez en 1982, la muerte relacionada al El tiempo es crucial en el paciente que sufre traumatismo,
trauma tiene tres periodos. En el primer periodo las muertes la evaluación rápida y el manejo inmediato para preservar
ocurren entre segundos a minutos debido a apnea por lesión la vida es esencial. Este enfoque denominado "evaluación
cerebral o medular alta severa, herida de corazón, aorta o inicial" incluye: preparación, clasificación del paciente,
grandes vasos. Solamente la prevención puede reducir revisión primaria y resucitación inmediata, anexos a la
significativamente la muerte en este periodo. revisión primaria, revisión secundaria, anexos a la revisión
secundaria y continua monitorización post reanimación y
El segundo periodo sucede entre minutos y varias horas reevaluación frecuente. Muchas de estas actividades ocurren
después de la lesión; usualmente debido a hematoma epidural simultáneamente. La progresión lineal en el proceso de
o subdural, hemo o neumotórax, ruptura esplénica, laceración evaluación permite la revisión mental del proceso.
hepática, fracturas de pelvis o lesiones múltiples que impliquen
pérdida masiva de sangre, pero se considera que los pacientes Preparación
son potencialmente tratables con manejo expedito.
Esta fase se realiza en el lugar del trauma y en el hospital.
El tercer periodo ocurre entre días y semanas después del
trauma, resultado de sepsis o falla de órgano. Los cuidados
• Preparación prehospitalaria: el equipo prehospitalario
realizados en las etapas previas tienen impacto en los
debe notificar al hospital receptor antes de transportar
resultados a largo plazo.
el paciente, esto garantiza movilizar personal y recursos
Evaluación esquematizada destinados a la atención del paciente víctima de trauma. En
esta fase se enfatiza en el control de la vía aérea, el control de
El enfoque clásico en las escuelas de medicina para el abordaje la hemorragia externa y el choque, inmovilización del paciente
del paciente con lesiones por trauma consiste en una historia y transporte al centro de trauma más cercano (que debe
clínica extensa, un examen físico céfalo caudal, formular una realizarse en el menor tiempo posible) y recolección de datos
impresión diagnóstica y una lista de complementos para imprescindibles como antecedentes personales, consumo
confirmar el diagnóstico. El enfoque requería un cambio bajo de medicamentos como antiagregantes o anticoagulantes,
tres conceptos del programa ATLS: tratar primero la mayor alergias, tiempo transcurrido desde el evento traumático y
amenaza para la vida, no permitir que la falta de diagnóstico eventos relacionados al mismo, entre otros.
definitivo impida el tratamiento y la historia detallada no es
esencial para comenzar la evaluación de un paciente con • Fase hospitalaria: debe trasladarse al paciente a una
lesiones agudas. El resultado fue el desarrollo del enfoque institución con el recurso humano y material idóneo para
ABCDE para evaluar y tratar el paciente con lesiones por la atención de un paciente politraumatizado, idealmente
trauma. El curso de ATLS enfatiza el orden de acuerdo con el con previa notificación de los servicios de emergencias
riesgo de muerte de acuerdo con el tipo de lesión. médicas, para garantizar un área de resucitación

- 123 -
Actualización en
cirugía general
disponible, equipos de vía aérea evaluados y organizados Revisión primaria con resucitación simultánea
(tubo endotraqueal y laringoscopio), soluciones cristaloides
calientes, activación al laboratorio clínico, banco de El objetivo de esta fase es identificar condiciones que
sangre y servicio de radiología. La entrega del paciente amenazan la vida del paciente:
por el personal prehospitalario al líder del equipo de
trauma debe ser ligera y puntual. El equipo médico debe • Mantener la vía aérea y restringir la movilización de la
estar adecuadamente protegido con mascarilla, gafas de columna cervical (Airway).
protección, bata antifluido y guantes (1). • Evaluar respiración y ventilación (Breathing).
• Circulación con control de hemorragia (Circulation).
Clasificación del paciente • Evaluar el estado neurológico (Disability).
• Control ambiental y exposición del paciente (Exposure).
El lugar para el manejo del paciente deberá ser el centro
médico con los recursos requeridos para intervenir la La evaluación ABCD puede ser realizada en menos de 10
condición clínica, y para esto es necesario identificar los segundos al preguntar al paciente su nombre y qué ocurrió.
centros de trauma cercanos. Los pacientes con inestabilidad Una respuesta adecuada sugiere que no hay compromiso
clínica, es decir, alteración en el nivel de conciencia con una de la vía aérea, puede hablar claramente, la respiración no
escala de Glasgow <13, presión arterial sistólica <90 mmHg está severamente comprometida porque permite movilizar
y frecuencia respiratoria <10 o >25 respiraciones por minuto aire para comunicarse y el nivel de conciencia al describir
requieren consulta en un centro de trauma. Según el tipo de lo ocurrido. La secuencia prioriza las lesiones que pueden
lesión será necesario la experiencia de un centro de trauma, amenazar más rápidamente la vida.
como lesiones penetrantes en cabeza, cuello, torso, extremidad
proximal a rodilla o codo, amputación proximal a la muñeca o 1. Mantener la vía aérea con restricción de la
tobillo, tórax inestable, fracturas de dos o más huesos largos, movilización cervical: inicia con la inspección para
fracturas de pelvis, fractura abierta o deprimida de cráneo o asegurar que no existan cuerpos extraños, fractura facial,
isquemia aguda de extremidad. Existen otro tipo de lesiones mandibular o laringotraqueal, luego succionar para limpiar
que, de acuerdo a la cinemática de alta o baja energía, sangre o secreciones que pueden obstruir. Para pacientes
pueden implicar riesgo de lesiones concomitantes ocultas que con deterioro del nivel de conciencia inicialmente se puede
requieran una revisión secundaria y hasta terciaria para su usar la maniobra de empujar la mandíbula (Figura 1) o el
identificación, y que pueden comprometer la condición clínica mentón (Figura 2) para permeabilizar la vía aérea, y si no
del paciente politraumatizado e incluso llevarlo a la muerte. Se hay reflejo nauseoso cánula orofaríngea, o nasofaríngea si no
debe sospechar de una cinemática de alta energía si: caídas hay sospecha de fractura de la base del cráneo. En caso de
de adulto >6 metros (niños >3 metros), colisión de automóvil inhabilidad para conservar la permeabilidad de la vía aérea
con intrusión del vehículo >30 cm en el lugar de los ocupantes (lesión traqueobronquial, trauma facial, hematoma en cuello),
del vehículo o >45 cm en cualquier otro sitio, eyección parcial incapacidad para lograr adecuada oxigenación, estado severo
o completa del vehículo o muerte de un pasajero; colisión de de hipoperfusión y depresión del nivel de conciencia (escala
automóvil contra peatón, ciclista o motocicleta a >32 km/hora de coma de Glasgow menor o igual a 8) requiere instaurar
y un índice de severidad del trauma > 16 (ISS, por sus siglas en una vía aérea definitiva (tubo en la tráquea, neumotaponador
inglés). Otros pacientes especiales con diferentes respuestas inflado y conectado a una fuente de oxígeno) (1,5).
al estrés fisiológico del trauma son los niños, los ancianos, las
gestantes >20 semanas, las personas atletas y los pacientes
con morbilidades y anticoagulación (1-3).

- 124 -
Manejo inicial del trauma

Figura 1. Maniobra de elevación del mentón. Tomada de: Figura 2. Maniobra de empuje de la mandíbula. Tomada de:
Thim T, Krarup NH, Grove EL, Rohde CV, Løfgren B. Initial Shetti AN, Singh DR, Nag K. Shetti's maneuver. Anesth Essays
assessment and treatment with the Airway, Breathing, Res. 2014 Jan-Apr;8(1):122.
Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach. Int J Gen
Med. 2012;5:117-21.

Figura 3. Técnica de cricotiroidotomía. Tomado de: Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R,
Patel A, O'Sullivan EP, Woodall NM, Ahmad I; Difficult Airway Society intubation guidelines working group. Difficult
Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015
Dec;115(6):827-48

- 125 -
Actualización en
cirugía general
2. Respiración y ventilación: la permeabilidad de la vía 3. Circulación con control de hemorragia: El primer paso
aérea no garantiza adecuada ventilación: El adecuado para el manejo del choque asociado a trauma es reconocerlo,
intercambio de aire es requerido para oxigenar y eliminar esto es fácil cuando hay colapso hemodinámico, pero no así en
dióxido de carbono. Se requiere un adecuado funcionamiento estadios tempranos. Una vez el neumotórax ha sido excluido
de los pulmones, pared torácica y diafragma. Evaluar la como causa de choque se debe considerar la hipotensión
ingurgitación yugular, la posición de la tráquea y la excursión como reflejo de sangrado hasta demostrar lo contrario. Los
del tórax. El paciente debe recibir oxígeno suplementario con elementos que revelan mejor información en segundos son
máscara de reservorio a 10 litros por minuto para mejorar la el nivel de conciencia, la perfusión de la piel y el pulso, y
fracción inspirada de oxígeno desde el inicio de la evaluación cuando están alterados se debe considerar que el paciente se
y la reanimación. Debido a que rápidos cambios pueden encuentra en estado de choque. Se ha de recordar que para
surgir en la oxigenación, dispositivos como la pulsioximetría que la presión arterial sistólica disminuya, debe haber pérdida
pueden alertar sobre cambios en la condición clínica. Sin de al menos 30 % del volumen circulante. Una vez identificado
embargo, la pulsioximetría no equivale a la presión parcial de el choque es necesario clasificarlo (Tabla 2). El principio básico
oxígeno arterial (Figura 4), pero una saturación de oxígeno de manejo es parar el sangrado y reponer el volumen.
(SpO2) >95 % en general indica presión arterial de oxígeno
(PaO2) >70 mmHg (Tabla 1). Las lesiones que alteran la
ventilación rápidamente son neumotórax a tensión, hemotórax
masivo, neumotórax abierto y lesión traqueobronquial;
deben ser identificadas rápidamente para su inmediata
atención. La descompresión con aguja del neumotórax a
tensión es importante, se debe recordar que un neumotórax
simple después de ventilación con presión positiva puede
desencadenar un neumotórax a tensión si previamente no se
descomprime (1,4,5).

Nivel de saturación de
Nivel de presión arterial hemoglobina de oxígeno
de oxígeno (PaO2) (SpO2)
90 mm Hg 100 %
60 mm Hg 90 %
30 mm Hg 60 %
27 mm Hg 50 %

Tabla 1. Aproximación entre presión arterial de oxígeno

(PaO2) y saturación de oxígeno (SpO2). Adaptado de: American
College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced
Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 10th ed,
American College of Surgeons, Chicago 2018.

- 126 -
Manejo inicial del trauma

Parámetro Clase I Clase II leve Clase III moderado Clase IV grave

Pérdida sanguínea
aproximada <15 % 15-30 % 31-40 % >40 %

Frecuencia Normal o
cardiaca Normal Elevada Muy elevada
elevada
Presión arterial Normal Normal Normal o baja Baja
Presión de pulso Normal Baja Baja Baja
Frecuencia Normal Normal o alta Alta
respiratoria Normal
Gasto urinario Normal Normal Baja Muy baja
Escala de coma Normal Baja Baja
de Glasgow Normal
Déficit de base 0 a -2 -2 a -6 -6 a -10 <-10
Necesidad Protocolo de
de productos Monitorizar Posible Sí transfusión
sanguíneos masiva
Tabla 2. Grado de choque de acuerdo con parámetros fisiológicos. Adaptado de: Mutschler A, Nienaber U,
Brockamp T, et al. A critical reappraisal of the ATLS classification of hypovolemic shock: does it really reflect
clinical reality? Resuscitation 2013,84:309–313.

La hemorragia externa identificada durante la revisión primaria si no responde requiere transfusión. El patrón de respuesta a
puede ser manejada con compresión, con uso de torniquete los líquidos endovenosos ayuda a guiar manejos adicionales
en exanguinación masiva que amenaza la vida bajo riesgo de (Tabla 3).
isquemia de extremidad. Las áreas de hemorragia interna son
el tórax, abdomen y pelvis, retroperitoneo y huesos largos. En trauma severo el riesgo de coagulopatía puede ser
Las ayudas de imagen como la radiografía de tórax y pelvis, alimentado por la resucitación, y puede ser mitigado con
la evaluación ultrasonográfica enfocada al trauma (focused protocolos de transfusión masiva. Administrar más de 1,5
assessment with sonography for trauma, FAST) permiten litros de cristaloides está asociado con mortalidad. Hay que
realizar manejo inmediato con sonda a tórax, estabilización recordar que el uso de ácido tranexámico en las primeras tres
de la pelvis con dispositivos o de huesos largos con férulas. horas disminuye el riesgo de muerte por hemorragia, luego
Además, existe la posibilidad de manejo quirúrgico o de este periodo puede ser perjudicial.
angioembolización.

El control de la hemorragia es esencial, así como la reposición

de volumen intravascular a través de catéter venoso periférico
de gran calibre (mínimo calibre 18) que permita administrar
líquidos, sangre y plasma. Todas las soluciones deberían ser
calentadas (37 a 40 °C). Un bolo inicial de solución isotónica
puede ser requerido para verificar la respuesta del paciente
(1 litro de cristaloide isotónico o 20 ml/kg para <40 kg), pero

- 127 -
Actualización en
cirugía general

Rápida respuesta Respuesta Mínima o ninguna

transitoria respuesta
Mejoría transitoria,
recurrencia de la
Signos vitales Regreso a lo normal disminución de la presión Permanece anormal
arterial e incremento de
la frecuencia cardiaca

Pérdida sanguínea Mínima <15 % Moderada 15-40 % Grave >40 %

estimada
Necesidad de Baja Moderada a alta Inmediata
sangre
Preparación de Tipo y pruebas Tipo específico Entrega de productos
productos sanguíneos cruzadas sin pruebas previas
Necesidad de Posible Probable Altamente probable
intervención quirúrgica
Presencia temprana de Sí Sí Sí
cirujano

Tabla 3. Patrón de respuesta después de 1000 de cristaloides. Adaptado de: American College of Surgeons Committee
on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 10th ed, American College of Surgeons,
Chicago 2018.

La meta de la resucitación es mejorar la perfusión de órgano 5. Control ambiental y exposición del paciente:
y la oxigenación tisular, y aunque se puede monitorizar desvestir al paciente es fundamental, pero es esencial cubrir
mediante frecuencia cardiaca, presión arterial, presión de al paciente una vez termine la evaluación, idealmente con
pulso, otros valores como el gasto urinario, el lactato, exceso mantas calientes o dispositivos de calentamiento externo.
de bases y pH ayudan a vigilar la respuesta al manejo. Se deben usar líquidos calientes antes de infundirlos, ya que
como es bien sabido, la hipotermia hace parte del rombo
Pacientes que no mejoran requieren reanimación balanceada letal en trauma, compuesto adicionalmente por acidosis,
con hemoderivados, prevención de coagulopatía, hipotermia coagulopatía e hipocalcemia (1).
y corrección de acidosis metabólica (1, 5-7).
Ayudas de la evaluación primaria
4. Evaluación neurológica: una evaluación rápida incluye
nivel de conciencia, tamaño y reacción pupilar a la luz, y signos • El electrocardiograma continuo permite identificar
de lateralización. Hasta que se demuestre lo contrario el nivel disritmias. En los casos de taquiarritmias como taquicardia
de conciencia alterado es debido a trauma craneal. Hay que inadecuada, fibrilación auricular o extrasístoles, son
recordar que existen otras causas de deterioro del nivel de sugestivas de trauma cardiaco cerrado. En caso de
conciencia como hipoglicemia, alcohol y narcóticos. La lesión bradicardia o conducciones aberrantes sugieren hipoxia o
cerebral primaria es el efecto estructural de la lesión y la hipoperfusión. En la actividad eléctrica sin pulso en paciente
única manera de mejorarla es con medidas de prevención. La traumatizado es necesario determinar taponamiento
lesión secundaria es la zona isquémica alrededor del trauma cardiaco, neumotórax a tensión o hipovolemia profunda.
y requiere adecuado nivel de oxigenación y perfusión.

- 128 -
Manejo inicial del trauma

• La pulsioximetría es medida por distintos dispositivos Se deben buscar activamente lesiones:

que tienen la capacidad de mostrar la frecuencia de pulso
y la saturación de oxígeno, este último corresponde al valor • Cabeza: cabeza, cuero cabelludo, ojos (antes que
de la absorción relativa de la luz roja e infrarroja por la desarrolle edema).
oxihemoglobina y la desoxihemoglobina.
• Estructuras maxilofaciales: evaluar la cara, palpar
• Los niveles de CO2 al final de la espiración reflejan las estructuras óseas, tejidos blandos, oclusión y revisar
adecuada ventilación, hipoventilación e hiperventilación. cavidad oral.
Esto puede ser determinado por colorimetría, capnograma
o capnografía. Además, es usado para predecir el retorno • Columna cervical y cuello: escalas de predicción en
a la circulación espontánea durante la reanimación paciente consciente para determinar necesidad de imagen
cardiopulmonar. Los gases arteriales proveen información (Estudio de utilización de radiografía en emergencias
ácido base, puesto que el pH y exceso de bases pueden médicas nacional –NEXUS– y regla canadiense de columna
indicar choque y su monitorización una adecuada cervical –CCR–). Verificar posición de la tráquea, presencia
resucitación. de enfisema. Signos de lesión vascular como sangrado
activo, hematoma expansivo y soplo arterial. En caso de
• El gasto urinario es un indicador sensible de perfusión parálisis de una extremidad superior y trauma de cuello,
renal y del volumen circulante del paciente. Su medición en sospechar lesión de raíz cervical.
el paciente politraumatizado debería ser por sonda. Antes
de insertar cualquier sonda a través de la uretra se debe • Tórax: evaluar tanto anterior como posterior, con énfasis
evaluar que no presenta sangrado en meato o equimosis en integridad de clavículas, costillas y esternón. Recordar
perineal que sugiera trauma de uretra. auscultar base pulmonar para ocupación pleural por líquido
y ápex para aire. La auscultación cardiaca con ruidos
• El uso prudente de imágenes en el manejo inicial del alejados asociados a disminución de presión de pulso e
paciente con lesiones traumáticas es fundamental y no se ingurgitación yugular para taponamiento cardiaco.
debe retrasar la resucitación. La radiografía de tórax puede
evidenciar lesiones potencialmente mortales y la radiografía • Abdomen y pelvis: una examinación inicial normal no
de pelvis en paciente con bajo gasto cardiaco puede descarta lesión intraabdominal. La observación estrecha
indicar la necesidad de transfusión. En los últimos años ha es muy importante para el manejo del trauma cerrado.
adquirido valor la evaluación ecográfica enfocada al trauma Sospecha fractura de pelvis con equimosis en cresta ilíaca,
(FAST y eFAST) como herramienta rápida y a la cabecera pubis, labios y escroto. Realizar una examinación rectal
del paciente para detectar sangrado intraabdominal, para la integridad de la pared y el tono del esfínter.
neumotórax y hemotórax, sin embargo, el rendimiento
depende de la experiencia de la persona que lo realiza (1). • Sistema músculo esquelético: ante la ausencia de
Revisión secundaria lesiones esqueléticas evidentes, el dolor a la palpación
y la limitación funcional ayuda a diagnosticar lesiones
Esta fase de la evaluación no debe comenzar hasta que la ocultas tanto óseas como ligamentarias. Alteración en la
revisión primaria (ABCDE) se ha completado, se han tomado sensibilidad y pérdida de la contractilidad muscular puede
medidas de reanimación y la mejoría de las funciones vitales ser explicada por isquemia o lesión nerviosa. Evaluar la
se ha demostrado. espalda, zona frecuentemente olvidada.

El mecanismo del trauma hace parte de la evaluación médica • Sistema neurológico: determinar el compromiso de
completa y en paciente crítico la historia clínica proviene de la sensibilidad, actividad muscular, nivel de conciencia
los paramédicos o la familia. El ATLS sugiere la mnemotecnia y tamaño y reactividad pupilar. Ante alteración de la
AMPLE para este propósito (Alergias, Medicamentos de conciencia reevaluar oxigenación, ventilación y perfusión
uso diario, historia clínica Previa, última comida Last meal, cerebral (ABCDE) (1).
Eventos relacionados al trauma).

- 129 -
Actualización en
cirugía general
Ayudas a la revisión secundaria

Estas se encuentran destinadas a identificar lesiones específicas, como radiografía de columna y extremidades, tomografías de
cráneo, tórax, abdomen y columna vertebral, angiografías, broncoscopia, esofagoscopia y otros procedimientos diagnósticos.
Todos estos procedimientos implican el transporte del paciente, por lo que es necesario asegurarse de no realizarlo hasta que su
estado hemodinámico se ha normalizado (1).

Bibliografía
1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 10th ed,
American College of Surgeons, Chicago 2018.

2. Castillo L, Cabrera J; Apuntes históricos de la cirugía en el trauma; Revista Médica Electrónica. 2010;32(3).

3. Galvagno SM Jr, Nahmias JT, Young DA. Advanced Trauma Life Support® Update 2019: Management and Applications for Adults
and Special Populations. Anesthesiol Clin. 2019 Mar;37(1):13-32.

4. James D, Pennardt AM. Trauma Care Principles. 2021 Jul 18. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;
2021 Jan.

5. Aseni, P., Henry, S., & Scalea, T. (2019). Emergency Resuscitation Procedures in Major Trauma: Operative Techniques. Operative
Techniques and Recent Advances in Acute Care and Emergency Surgery, 155–175.

6. Dauer E, Goldberg A. What's New in Trauma Resuscitation? Adv Surg. 2019 Sep; 53:221-233.

7. Cannon JW, et al. Damage control resuscitation in patients with severe traumatic hemorrhage: A practice management guideline
from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Mar;82(3):605-617.

- 130 -
 Capítulo 15

Control del daño en trauma

Katherinne Lopera Rodríguez Maria Lizette Henao Builes

Residente de cirugía general, Facultad de Residente de cirugía general, Facultad de
Medicina, Universidad de Antioquia Medicina, Universidad de Antioquia

Juan Pablo Hoyos Burgos

Cirujano General Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, cirujano general IPS
Universitaria, UCI Hospital Manuel Uribe Ángel, docente del departamento de Cirugía
General, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia

- 131 -
Actualización en
cirugía general
Introducción (damage control resuscitation, en inglés), la cual busca
combatir la descompensación metabólica desde tres frentes
El trauma constituye la primera causa de muerte en personas de batalla: hipotensión permisiva, resucitación hemostática y
en edad productiva en todo el mundo y se considera un cirugía de control de daños (6).
problema de salud pública. En Colombia, ocupa el cuarto
lugar de las causas de mortalidad en la población general; Fisiopatología del choque hemorrágico
entre enero y mayo de 2021 se registraron 4.986 homicidios
de acuerdo con los datos del Instituto Nacional de Medicina En el choque hipovolémico hemorrágico de etiología
Legal, lo que representa un incremento del 27 % con respecto traumática, la pérdida del volumen sanguíneo disminuye la
al mismo periodo en 2020 cuando se reportaron 3.920 casos precarga y las presiones al final de la diástole, que provoca
en esos mismos cinco meses (17). una caída del gasto cardiaco y conduce a hipotensión e
hipoperfusión (7). Esto activa mecanismos compensatorios
La hemorragia no controlada es la responsable de casi la mitad vasomotores locales y sistémicos que redirigen el flujo
de todas estas muertes, situación que puede ser prevenible sanguíneo a órganos vitales como el cerebro, el corazón y
(1,2). Para poder brindar a estos pacientes una oportunidad de
las glándulas adrenales, en sacrificio de la perfusión regional
sobrevivir, es fundamental establecer un control temprano del cutánea y esplácnica; que al perpetuarse en el tiempo
sangrado, desarrollar estrategias de reanimación volumétricas produce daño en la microcirculación, microtrombosis y
apropiadas y corregir la coagulopatía traumática. empeoramiento de la hipoperfusión con mayor producción
de lactato e hidrogeniones metabólicos, en círculo vicioso
(7). La acidosis metabólica, la pérdida continua de sangre,
A través de la historia se puede ver cómo los cirujanos
expuestos al trauma realizaban manejos agresivos y la hipotermia y la disfunción microcirculatoria activan la
definitivos que significaban cirugías prolongadas, con cascada inflamatoria y de la coagulación, que ocasionan
pérdidas sanguíneas en grandes volúmenes, situaciones que hiperfibrinolisis y coagulopatía, y a su vez empeoran el
desencadenaban una respuesta inflamatoria exagerada y sangrado (8).
posterior falla metabólica, lo que comúnmente se ha llamado
“la tríada de la muerte” (acidosis, hipotermia, coagulopatía). A La coagulopatía traumática no se debe confundir con la
partir de los años 80 se implementaron estrategias como la coagulación intravascular diseminada o la dilucional, puesto
laparotomía abreviada que buscaba la finalización temprana que son condiciones completamente distintas (8). Se ha
de la cirugía abdominal y que más adelante se integró al observado que entre el 25 y 30 % de los pacientes gravemente
concepto de manejo por etapas (3), con lo que se reportaron heridos que ingresan a urgencias tienen alteraciones en
tasas de supervivencia mayores al 50 % (4). Posterior a esto la coagulación, y esto puede cuadruplicar la mortalidad (8).
en 1993, Rotondo acuñó el término de cirugía de control de Esta situación puede empeorar con la aplicación de grandes
daños, expresión proveniente de la armada de los Estados volúmenes de cristaloides (debido a la dilución de factores),
Unidos durante la Segunda Guerra Mundial que se refería la acidosis metabólica y la hipotermia. Si el pH plasmático es
al control inicial de una nave dañada bajo fuego enemigo menor a 7,2; la actividad del factor VII puede disminuir hasta
en un esfuerzo por mantenerla en desplazamiento hacia en un 90 %, mientras que la agregación plaquetaria se altera
puerto seguro para su reparación definitiva (5). En términos en casos de hipotermia. Todos estos elementos confluyen en
de cirugía de trauma, esta estrategia permite salvaguardar lo que se ha denominado la tríada letal (hipotermia, acidosis
la economía metabólica con un control inicial de las lesiones y coagulopatía), aunque recientemente se ha descrito “el
por hemorragia o sepsis, seguida del tratamiento en la Unidad rombo de la muerte” cuando se suma la hipocalcemia.
de Cuidados Intensivos (UCI) en busca del restablecimiento Cerca del 55 % de los pacientes con trauma que llegan a
fisiológico, y finalmente la reparación quirúrgica definitiva. urgencias presentan niveles bajos de calcio, y la transfusión
Esta estrategia se ha asociado con tasas de supervivencia de hemocomponentes puede agravar esto debido al citrato-
reportadas hasta del 58 %, y llevó a una reflexión conceptual fosfato-dextrosa-adenosina, anticoagulante que sirve para
y posterior revolución en la cirugía de trauma, al reconocer la preservar los compuestos sanguíneos y que actúa como
importancia del uso equilibrado de la medidas de reanimación; quelante del calcio. De acuerdo con esto, el manejo temprano
a esto se le ha denominado “resucitación en control de daños” de la hipocalcemia podría ser de mayor valor de lo que se

- 132 -
Control del daño en trauma

creía previamente, ya que al disminuir los niveles séricos de laparotomías de control de daños, la coagulopatía dilucional,
calcio, la coagulopatía se presenta con persistencia de la la disfunción orgánica múltiple, las infecciones nosocomiales
hemorragia que conduce posiblemente a la muerte (10). y las transfusiones masivas, y además prolonga la estancia
en la UCI, así como las hospitalizaciones; lo que en conjunto
Resucitación en control de daños disminuye la probabilidad de supervivencia. Se recomienda
entonces la hipotensión permisiva con una presión arterial
Principios: la resucitación de control de daños puede ser sistólica objetivo de 80-90 mmHg (presión arterial media 50-
aplicada en cualquier cavidad del cuerpo comprometida 60 mmHg) hasta que se haya detenido el sangrado mayor,
(tórax, abdomen, pelvis y extremidades), y los criterios para lo que se logra con un reemplazo de volumen restringido. En
realizarla incluyen trauma abdominal penetrante o cerrado pacientes con trauma craneoencefálico grave (Glasgow ≤8),
con presión sistólica menor a 90 mmHg, pérdida sanguínea embarazadas y ancianos no se recomienda esta estrategia
estimada en 1.200 ml o más, incapacidad para controlar pues puede ser deletérea.
el sangrado por presión directa, empaquetamiento de la
herida o torniquete, así como la progresión de la acidosis, la 2. Resucitación hemostática: como se mencionó
hipotermia, la hipocalcemia y/o la coagulopatía. La estrategia anteriormente, el empleo deliberado de cristaloides en
de resucitación inicia desde la identificación del paciente en la pacientes con trauma grave promueve la dilución de
escena del trauma, con la evaluación ABCDE propuesta por el factores de coagulación y constituye un factor perpetuador
American College of Surgeons en el ATLS (Advanced Trauma del sangrado (19). En la actualidad, se conoce que la
Life Support), para reconocer oportunamente situaciones administración de hemocomponentes (glóbulos rojos,
graves con aplicación del concepto “recoge y corre” y los plasma y plaquetas) en una relación 1:1:1 ha logrado
principios de la iniciativa “Stop the Bleed”. Estas medidas se disminuir la mortalidad en esto pacientes hasta en un
siguen aplicando en la sala de urgencias y en quirófanos en 19 % y se asocia adicionalmente con reducción de
los casos que persiste la incapacidad de controlar el sangrado complicaciones adicionales (20). En general, se acepta que
anatómico, cuando haya imposibilidad de cierre de la cavidad los pacientes que ingresan al servicio de urgencias en el
abdominal por el riesgo de generar hipertensión abdominal y, contexto de politrauma grave, hipotensos y taquicárdicos
por supuesto, en los casos que el manejo quirúrgico definitivo con cualquier signo de hipoperfusión se benefician de un
implique un tiempo operatorio prolongado. inicio temprano de transfusión de compuestos sanguíneos.
Sin embargo, siempre se debe evaluar la real necesidad
1. Hipotensión permisiva (11,12,18): hasta hace muy poco de transfusión, porque si se utilizan sin una indicación
las estrategias de reanimación agresivas habían constituido clara pueden presentarse reacciones alérgicas graves,
la piedra angular del tratamiento temprano del trauma, sin sobrecarga hídrica y empeorar el pronóstico del paciente.
embargo, cuando los datos obtenidos de forma aleatoria Para lo anterior, se puede recurrir al puntaje ABC que
prospectiva en pacientes con lesiones penetrantes en utiliza como variables: mecanismo de trauma penetrante,
el torso sugirieron que la reanimación restrictiva podría FAST (Focused abdominal sonography for trauma) positivo,
mejorar morbilidad y mortalidad, se planteó la cuestión presión sistólica igual o menor a 90 mmHg y una frecuencia
de que quizás los fluidos de reanimación en sí mismos cardiaca inicial mayor o igual a 120 latidos por minuto; cada
conferían una morbilidad adicional. Desde que se pusieron una suma un punto cuando es positivo. Un resultado mayor
en tela de juicio las estrategias de reanimación tradicionales a 2 predice la necesidad de transfusión masiva con una
se ha ido acumulando evidencia de que la administración sensibilidad del 75 %, una especificidad del 86 % y un valor
liberal de cristaloides puede estar asociada con resultados predictivo negativo del 97 % (21); es una herramienta fácil de
clínicos adversos, probablemente debido al empeoramiento usar, rápida y de bajo costo.
de la acidosis, disrupción endotelial local, y el volumen
de sobrecarga conferido, todo lo que desencadena una Ahora bien, qué tanto transfundir, ¿cuáles serían las
respuesta inflamatoria que aumenta sustancialmente la metas? No se debe ignorar que la transfusión masiva de
morbimortalidad. Se ha demostrado que la administración hemocomponentes conlleva a más coagulopatía; siempre
de volumen agresivo aumenta la incidencia del síndrome que el aporte de hemoderivados sea abundante, hay que
compartimental abdominal secundario (SCA), el número de tener en cuenta la denominada “lesión del banco de sangre”

- 133 -
Actualización en
cirugía general
(22) dada por: dificultad en la entrega de oxígeno a los tejidos, total, se necesita 3 cc, y se puede tomar en jeringa o en tubo
hipotermia, intoxicación por citrato (disminución de calcio), citratado (tubo azul). Esta prueba se realiza depositando 0,36
hipercaliemia, acidosis e hiperglucemia. La literatura cc de sangre en una copa, la cual requiere que se ajuste a la
describe como metas de reanimación hemostática valores temperatura del paciente, y posteriormente se le introduce
de hemoglobina iguales o superiores a 8 mg/dL, recuento un pin que se encuentra en un ángulo de 4–45 °; este pin
plaquetario igual o superior a 100.000/dL, normalización es el encargado de traducir las propiedades físicas de la
de los tiempos de coagulación y depuración de al menos formación del coágulo, y mientras tanto la copa va a girar
un 60 % del valor inicial del lactato sérico en las primeras durante el tiempo en que la muestra cambia sus propiedades.
6 horas (6). Se reconoce que los tiempos de ejecución de El registro de estos cambios va a un dispositivo electrónico
estos laboratorios son demasiado largos para escenarios de que posee un software encargado de esquematizar en una
emergencia, por tanto, la tromboelastografía se ha convertido curva los resultados y expresar en números absolutos los
en la herramienta más útil para evaluar la coagulopatía del parámetros a evaluar (23) (Figura 1), lo que ofrece valiosa
paciente traumatizado (22). Esta prueba mide las propiedades información del estado de coagulación y permite que la
viscoelásticas de la sangre de una forma dinámica y global, terapia transfusional se inicie más tempranamente y se
ya que integra las diferentes fases de la coagulación y la dirija hacia trastornos específicos (22) (Tabla 1).
fibrinólisis, lo que proporciona una información dirigida a la
detección de deficiencias del sistema hemostático.

La muestra para el tromboelastograma (TEG) es de sangre

Figura 1. Tromboelastografía normal. MA: Amplitud máxima. R: Tiempo de reacción. K: Tiempo de coagulación. LY30: Índice de
lisis del coágulo. Adaptada de Tromboelastografía como guía para la toma de decisiones en el perioperatorio. Revista mexicana
de anestesiología, 2015 (23).

- 134 -
Control del daño en trauma

Alteración Interpretación Tratamiento

Prolongación R Deficiencia de proteínas de la coagulación. Administrar plasma fresco
Administración de anticoagulantes. congelado
Disminución de ángulo alfa. Administración de
Prolongación K. Deficiencia de fibrinógeno
crioprecipitados

Disminución de MA Deficiencia plaquetaria Administración de

concentrados plaquetarios

Aumento de la MA Aumento de la actividad plaquetaria Antiagregantes

plaquetarios

LY30 mayor 7,5 % Aumento de la fibrinolisis Administración de

antifibrinolíticos: ácido
aminocaproico y ácido
tranexámico.

Tabla 1. Guía terapéutica de tromboelastografía. R: Tiempo de reacción. K: Tiempo de coagulación. MA: Amplitud
máxima. LY30: Índice de lisis del coágulo. Adaptada de Tromboelastografía como guía para la toma de decisiones
en el perioperatorio, Revista mexicana de anestesiología, 2015 (23).

3. Cirugía de control de daños: el manejo quirúrgico control de daños y se haya restaurado la homeostasis del
definitivo en la primera cirugía no debe ser el objetivo paciente, idealmente entre las primeras 24 a 48 horas (14).
principal. La meta debe ser controlar todas las fuentes Los objetivos serán el retiro del empaquetamiento, sondas,
de sangrado, la contaminación intestinal y restaurar shunts, lavado de cavidad, reparos definitivos bien sean
la fisiología normal (6), para evitar la progresión a la vasculares o intestinales, y ojalá cierre permanente de la
disfunción multiorgánica. Esto se logra con acciones como pared abdominal.
empaquetamiento del lecho cruento, ligadura de vasos,
derivaciones temporales y taponamiento con sondas de 6. Otras consideraciones (15): es imprescindible la
balón, resección y ligadura intestinal, así como cierre aplicación temprana de medidas para reducir la pérdida
temporal de la cavidad abdominal, con limitación del tiempo de calor y calentar al paciente hipotérmico (temperatura
quirúrgico entre 60 y 120 minutos (13). El paciente debe ser menos de 36 °C) para lograr mantener la normotermia.
trasladado inmediatamente a UCI. Cabe recordar que la coagulopatía significativa ocurre con
temperaturas centrales menores de 34 °C y la hipotermia
4. Cuidados en UCI: allí continuará la corrección de la juega un papel fundamental en el deterioro hemostático de
coagulopatía, la hipocalcemia y la acidosis, así como la estos pacientes que se asocia a un aumento del sangrado
recuperación térmica, un estricto monitoreo hemodinámico por inhibición de la agregación plaquetaria, disminución de
y vigilancia continua de la presión intraabdominal para los factores de coagulación y de la síntesis de fibrinógeno,
evitar el desarrollo de hipertensión abdominal y síndrome junto con un aumento de la fibrinólisis por el descenso de
compartimental abdominal, inclusive en el paciente con los niveles del inhibidor del activador del plasminógeno.
abdomen abierto. Es además el momento oportuno para
llevar a cabo la revisión terciaria del paciente con estudios Por otro lado, tras los resultados obtenidos en el estudio
imagenológicos si se requieren. CRASH-2 (16) se recomienda administrar ácido tranexámico
(TXA) al paciente con trauma que está sangrando o en
5. Manejo quirúrgico definitivo: se realiza únicamente riesgo de hemorragia significativa tan pronto como sea
cuando se hayan logrado las metas de la resucitación en posible y dentro de las 3 horas posteriores a la lesión, con

- 135 -
Actualización en
cirugía general
una dosis de carga de 1 g infundido durante 10 minutos, Conclusiones
seguido de una infusión intravenosa de 1 g durante 8 horas.
Aún no se dilucida completamente a través de cuáles Una reanimación insuficiente o inadecuada conduce a
mecanismos aporta beneficios, aunque se ha especulado hipoperfusión tisular y una respuesta inflamatoria prolongada
que puede deberse a la atenuación inflamatoria que causa que llevará indudablemente al paciente a un desenlace
en el paciente. adverso. Es obligatorio para el personal de salud conocer
y aplicar desde el ámbito prehospitalario las estrategias
Por último, no se debe olvidar controlar de manera estricta de reanimación adecuadas y llevar a cabo la resucitación
los niveles de calcio ionizado para mantenerlos dentro del de control de daños cuando esté indicada, según sus
rango normal durante la transfusión masiva. Y después del pilares fundamentales: hipotensión permisiva, restricción
shock y la reanimación brindar siempre apoyo nutricional, de líquidos y reanimación con productos sanguíneos de
puesto que necesario para contrarrestar las deficiencias proporción fija, así como técnicas quirúrgicas de hemostasia,
dietéticas, aumentar la función reducida del tracto control de contaminación y temporización de lesiones para
alimentario y apoyar la curación y la recuperación. lograr desacelerar efectivamente el declive del paciente y
restablecer la compensación por lesiones metabólicas y
fisiológicas graves.

Bibliografía
1. Peden M Hyder A. Road traffic injuries are a global public health problem. BMJ. 2002. pág. 324:1153.
2. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and [En línea] // Web–based Injury Statistics
Query and Reporting System (WISQARS). 15 de julio de 2021. - [Link]
3. Stone HH Strom PR, Mullins RJ. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg. 1983.
4. Carmona RH Lim RC, Lim RC. The role of packing and planned reoperation in severe hepatic trauma. J Trauma. 1984. págs.
24:779-84.
5. Rotondo MF Zonies DH The damage control sequence and underlying logic. Surg Clin North Am. 1997. págs. 77:761-77.
6. Ordoñez CA Parra WP, Serna JL, Rodríguez-Holguin F, García A, Salcedo A, et al Resucitación en control de daños: REBOA, el cuarto
pilar. Colomb Med (Cali). 2020. págs. 51(4):e-4014353.
7. Cheatham ML Block EFJ, Promes JT, Smith HG Shock: Aspectos Generales [Libro]. Lippincott-Raven: 6ta Ed. Philadelphia, 2009.
8. Davenport R. Pathogenesis of acute traumatic coagulopathy [Sección de libro]. - 2013.
9. Martini WZ Pusateri AE, Uscilowicz JM et al. Independent contributions of hypothermia and acidosis to coagulopathy in swine. J
Trauma. 2005. págs. 58(5):1002–1009.
10. Mayank Vasudeva Joseph K. Mathew,Mark C. Fitzgerald,Zoe Cheung,Biswadev Mitra Hypocalcaemia and traumatic coagulopathy:
an observational analysis. Vox Sanguinis Volume 115, Issue 2. 2019. págs. 189-195.
11. Schreiber MA Meier EN, Tisherman SA, Kerby JD, Newgard CD, Brasel K, et al. A controlled resuscitation strategy is feasible
and safe in hypotensive trauma patients: results of a prospective randomized pilot trial. J Trauma Acute Care Surg. 2015 Apr. págs.
78(4):687-95.

- 136 -
Control del daño en trauma

12. George Kasotakis 1 Antonis Sideris, Yuchiao Yang, Marc de Moya, Hasan Alam, David R King, et al. Aggressive early crystalloid
resuscitation adversely affects outcomes in adult blunt trauma patients: an analysis of the Glue Grant database. J Trauma Acute Care
Surg. 2013 May. págs. 74(5):1215-21.
13. Akilli B Bayir A, Kara F, AK A, Cander B. Inferior vena cava diameter as a marker of early hemorrhagic shock: a comparative study.
Turk J Trauma Emerg Surg. 2010. págs. 16(2):113-118.
14. Bickell WH Wall MJ Jr, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso
injuries. N Engl J Med. - 1994. págs. 331:1105-1109.
15. Ting-Min Hsieh 1 Pao-Jen Kuo 2, Shiun-Yuan Hsu 3, Peng-Chen Chien 4, Hsiao-Yun Hsieh 5, Ching-Hua Hsieh 6 Effect of
Hypothermia in the Emergency Department on the Outcome of Trauma Patients: A Cross-Sectional Analysis. Int J Environ Res Public
Health. 2018 Aug . pág. 17;15(8):1769.
16. Akilli B, B. A. (2010). Inferior vena cava diameter as a marker of early hemorrhagic shock: a comparative study . Turk J Trauma
Emerg Surg, 16(2):113-118.
17. Bickell WH, W. M. (1994). Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries.
N Engl J Med, 331:1105-1109.
18. Carmona RH, L. R. (1984). The role of packing and planned reoperation in severe hepatic trauma. J Trauma, 24:779-84.
19. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and. (2021, julio 15). Retrieved from Web–
based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS): [Link]
20. Cheatham ML, B. E. (2009). Shock: Aspectos Generales. Lippincott-Raven: 6ta Ed. Philadelphia.
21. Davenport, R. (2013). Pathogenesis of acute traumatic coagulopathy.
22. George Kasotakis 1, A. S. (2013 May). Aggressive early crystalloid resuscitation adversely affects outcomes in adult blunt trauma
patients: an analysis of the Glue Grant database. J Trauma Acute Care Surg, 74(5):1215-21.
23. Martini WZ, P. A. (2005). Independent contributions of hypothermia and acidosis to coagulopathy in swine. J Trauma, 58(5):1002–
1009.
24. Mayank Vasudeva, J. K. (2019). Hypocalcaemia and traumatic coagulopathy: an observational analysis. Vox Sanguinis Volume
115, Issue 2, 189-195.
25. Ordoñez CA, P. W.-H. (2020). Resucitación en control de daños: REBOA, el cuarto pilar. Colomb Med (Cali), 51(4):e-4014353.
26. Peden M, H. A. (2002). traffic injuries are a global public health problem. BMJ, 324:1153.
27. Rotondo MF, Z. D. (1997). The damage control sequence and underlying logic. Surg Clin North Am, 77:761-77.
28. Schreiber MA, M. E. (2015 Apr). A controlled resuscitation strategy is feasible and safe in hypotensive trauma patients: results of
a prospective randomized pilot trial. J Trauma Acute Care Surg, 78(4):687-95.
29. Shakur H, R. I. (2010). CRASH-2 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood
transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): A randomised, placebo-controlled trial. Lancet, 376:23-32.
30. Stone HH, S. P. (1983). Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg.
31. Ting-Min Hsieh 1, P.-J. K.-Y.-C.-Y.-H. (2018 Aug). Effect of Hypothermia in the Emergency Department on the Outcome of Trauma
Patients: A Cross-Sectional Analysis. Int J Environ Res Public Health, 17;15(8):1769.

- 137 -
Actualización en
cirugía general

Capítulo 16

Abordaje del trauma cerrado de abdomen

Ana Lucía Castaño Cardona Katherine Romero Moreno

Cirujana General Facultad de Médica, Universidad de Residente Cirugía General, Facultad de Medicina
Antioquia, cirujana General IPS Universitaria, Universidad Universidad de Antioquia.
de Antioquia, Hospital San Vicente Fundación

- 138 -
Abordaje del trauma cerrado de abdomen

Introducción comúnmente en los sitios donde el intestino y el mesenterio

se encuentran fijos como en el ligamento de Treitz, la válvula
El trauma de abdomen en cualquiera de sus presentaciones ileocecal y la unión rectosigmoidea. Estos desgarros del
(cerrado o penetrante) es una entidad frecuente en la práctica mesenterio si comprometen la irrigación pueden llevar
diaria del personal asistencial en los servicios de urgencias, ya a isquemia y necrosis intestinal. En segundo lugar, el
sea médico general, urgentólogo o cirujano general. Por esto aplastamiento en el que los órganos intraabdominales son
es de gran importancia tener la capacidad de diagnosticarlo comprimidos entre una fuerza externa y el esqueleto óseo,
y manejarlo, según el sitio de atención y los recursos lo que puede llevar a un aumento en la presión intraluminal
disponibles, todo con el objetivo de impactar positivamente y causar perforación de vísceras huecas (5,6) y contusión o
en la morbimortalidad de los pacientes. En este capítulo se laceraciones de órganos sólidos. Y en última instancia, el
resumen una serie de conceptos clave a la hora de abordar trauma contuso directo en el que la magnitud del daño va a
estos pacientes a la luz de la evidencia actual. depender de la fuerza y el objeto que impacta y la elasticidad
de la estructura afectada, lo que puede causar desde edema
Epidemiología
leve de tejidos blandos hasta laceraciones y hematomas de
De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud órganos sólidos y vasculares.
(OMS), el trauma, sea no intencional o relacionado con la
violencia, es la causa de muerte de aproximadamente 4,4 Evaluación inicial
millones de personas en el mundo cada año y da cuenta
de alrededor del 8 % de todas las muertes en general (1). La evaluación inicial del paciente con politrauma, dada la
Al revisar la escasa estadística de Colombia, según la potencial gravedad de las lesiones, se debe realizar de forma
publicación del Análisis de Situación de Salud del Ministerio rápida pero estructurada y organizada (7). A pesar de que cada
de Protección Social publicado en 2019 (2), las causas día se cuenta con mayor tecnología disponible, uno de los
externas que incluyen agresiones (homicidios), accidentes pilares que nunca debe abandonarse es la evaluación clínica,
de tránsito y otro tipo de accidentes se ubican en el cuarto ya que, en el contexto de trauma en el que la anamnesis
lugar de frecuencia de mortalidad luego de las enfermedades puede ser limitada, un examen físico bien hecho puede dar
cardiovasculares y el cáncer, y es más frecuente en hombres todas las pistas para tomar decisiones precisas.
que en mujeres. Son escasos los estudios en Colombia para
evaluar el comportamiento del trauma, sin embargo, un Según la semiología clásica se debe realizar en su orden:
registro de la ciudad de Cali publicado recientemente brinda inspección, auscultación, percusión y palpación, sin olvidar la
una aproximación, al encontrar que el mecanismo más evaluación de la pelvis en busca de signos de inestabilidad,
frecuente de trauma cerrado son las caídas (37 %), seguido así como glúteos, meato uretral y el periné, y de ser necesario
de la contusión/aplastamiento (11 %) y los accidentes de realizar tacto rectal o vaginal según los hallazgos o la
tránsito (10 %), que afectan principalmente a personas entre sospecha clínica (4).
18 y 35 años (3).
Es de suma importancia, además, hacer un recuento de
La hemorragia es la principal causa de muerte prevenible las circunstancias del evento, incluidos los datos sobre la
en los pacientes con trauma cerrado de abdomen, dado velocidad a la que se desplazaba el vehículo (si se trata de
que puede presentarse una significativa pérdida de volumen un accidente de tránsito), el tipo de colisión (frontal, lateral,
sanguíneo en la cavidad abdominal por el gran reservorio eyección del vehículo, volcamiento), posición del paciente en
vascular y la posibilidad de tener lesiones multiviscerales (4). el vehículo, medidas de protección (cinturón de seguridad,
bolsas de aire) y estado de salud de los demás ocupantes. En
Mecanismos de trauma el caso de caídas de altura es necesario evaluar la distancia
a la que se presentó; y dado que cada vez son más comunes
Para entender las principales lesiones que se pueden las heridas causadas por explosivos, la proximidad al origen
encontrar en el trauma cerrado es importante conocer los de la detonación y el estado de la escena son elementos
mecanismos de lesión involucrados. En primer lugar, están importantes para tener en cuenta (4).
las fuerzas de cizallamiento por la desaceleración rápida,
las cuales pueden producir laceraciones y desgarros más
- 139 -
Actualización en
cirugía general
Con el objetivo de realizar una valoración clínica adecuada, Interpretación
escalas como el CASS (Clinical Abdominal Scoring System) Puntaje de 12 o más: Laparotomía inmediata
(Tabla 1) se han diseñado para ayudar a definir qué pacientes Entre 9 y 11: estudios adicionales como tomografía, ecografía
tienen indicación de laparotomía, quiénes requieren estudios Puntaje de 8 o menor: Observación sin otros estudios
adicionales y quiénes son candidatos a observación. Solo
se incluyen variables clínicas, y alcanza una precisión de Tabla 1. Escalar CASS (Clinical Abdominal Scoring System).
94 % para detección o exclusión de lesión intraabdominal, Adaptada de Blunt abdominal trauma: Back to clinical
sensibilidad de 100 %, especificidad de 88 % y valor predictivo judgement in the era of modern technology (8).
positivo (VPP) de 90 % (8), con la ventaja de que puede ser
usado por el médico general en cualquier nivel de atención.
FAST (Focussed assessment with sonography for
trauma)
Puntaje Clínico Abdominal (CASS)
En el paciente politraumatizado está indicado el uso del
Ítem Puntaje FAST como herramienta diagnóstica, ya que permite
Tiempo de presentación del trauma evaluar mediante un ecógrafo la presencia de líquido libre
intraperitoneal en cuatro localizaciones: espacio de Morrison,
Menos de 2h 1 pericardio, el espacio periesplénico y la pelvis. Existe la
Entre 2 y 6h 2 posibilidad de realizar un FAST extendido hacia el tórax que
puede identificar la presencia de líquido pleural, así como
Más de 6h 3 evaluar si hay neumotórax asociado. Tiene varias ventajas,
entre ellas que es un procedimiento no invasivo, ampliamente
Frecuencia cardiaca
disponible, se puede realizar en pacientes con inestabilidad
Menos de 90 lpm 1 hemodinámica, no requiere desplazamiento del paciente y es
de bajo costo. Su sensibilidad es cercana al 100 % si se
Entre 90 y 110 lpm 2 realiza por personal entrenado para ello (9), sin embargo, si no
Más de 110 lpm 3 se identifica la presencia de líquido no excluye la necesidad
de realizar estudios adicionales, más aún si se trata de trauma
Presión arterial sistólica de alta energía (7). Su principal desventaja es ser operador
Mayor a 120 mmHg 1 dependiente, puede tener limitaciones importantes en los
pacientes obesos o cuando hay interposición de gas, por lo
Entre 90 y 120 mmHg 2 cual se debe ser cuidadoso al interpretar los hallazgos (10).
Menor a 90 mmHg 3 Tomografía de abdomen
Escala de coma de Glasgow
Posterior a la evaluación clínica y las ayudas diagnósticas
13-15 1 iniciales, de acuerdo con los hallazgos obtenidos se definirá
qué pacientes requieren evaluación adicional con otros
Entre 9 y 12 2
estudios de imagen, entre ellos la tomografía, la cual ha
Menor a 9 3 cobrado gran importancia sobre todo cuando se tienen
hallazgos inespecíficos, en los que hay duda y en aquellas
Hallazgos abdominales situaciones en las que el examen físico no es confiable como
Dolor abdominal 1 en intoxicaciones, trauma raquimedular y el estado mental
alterado. La amplia disponibilidad actual de la tomografía
Defensa 2 ha disminuido el uso de medidas como el lavado peritoneal
Rigidez y sensibilidad 3 diagnóstico y ha favorecido el manejo no operatorio (6) al
poder caracterizar mejor las lesiones sin necesidad de llevar
Tabla 1. Continúa en la siguiente columna. el paciente a cirugía.

- 140 -
Abordaje del trauma cerrado de abdomen

Bajo la premisa de que solo 8 % de los pacientes con trauma Otra conducta de la cual se habla cada vez más es la
cerrado van a tener lesiones intraabdominales clínicamente realización de la tomografía corporal total en pacientes
relevantes (11), varios estudios han evaluado una combinación hemodinámicamente inestables, ya que permite evaluar
de hallazgos clínicos con el objetivo de desarrollar escalas de forma más rápida el posible origen del shock y tomar
para determinar qué pacientes deben ser realmente llevados medidas apropiadas acordes al caso (llevar a cirugía,
a tomografía, con lo que se evita también la exposición intervencionismo, reanimación control daño), con lo que se
innecesaria a radiación ionizante y el aumento en los costos ha demostrado disminución de la mortalidad general (odds
de la atención, sin embargo, no han sido muy concluyentes ratio [OR]: 0,69) (16). Esto ha sido posible dado que se cuenta
debido la heterogeneidad de las poblaciones, las limitaciones con tomógrafos de mayor resolución y menor tiempo para la
para su aplicabilidad y validación externa. No obstante, es de obtención de imágenes (17), así como una ubicación cercana
resaltar que los signos y síntomas que más han demostrado a las salas de cirugía y a los servicios de urgencias. La
relación con posible lesión intraabdominal son la hipotensión recomendación es que puede considerarse su práctica en
(presión arterial sistólica menor de 90 mmHg), anormalidad centros de referencia donde existan protocolos establecidos
en la evaluación de abdomen o pelvis, lesión torácica, base para la atención del paciente con trauma y que cuenten con
exceso menor a -3, hematocrito menor a 30 % y FAST positivo un equipo interdisciplinario para la vigilancia estricta de los
en paciente estable (12). pacientes liderado por el cirujano general, en busca de que
los tiempos de traslado y toma de decisiones no constituyan
Una vez se ha realizado la imagen, se debe evaluar en un retraso en el tratamiento y repercuta en los desenlaces
contexto de trauma la presencia de líquido libre, el cual tiene del paciente.
una sensibilidad entre 90-100 % y especificidad entre 15-
25 % (5) y de acuerdo con la sospecha diagnóstica u otros Otras ayudas diagnósticas
hallazgos asociados se debe interpretar como hemoperitoneo
si hay lesión de vísceras sólidas o hematomas. Presencia Es importante mencionar algunas ayudas diagnósticas
de contenido intestinal por perforación de víscera hueca si adicionales, entre ellas los rayos X simples de abdomen que
se acompaña de realce, discontinuidad de pared intestinal en la actualidad no tienen utilidad en el paciente con trauma
(sensibilidad de 10-15 %) (13) o aire libre o extraluminal cerrado; solo está indicada la placa de pelvis en el paciente
(especificidad de 95 %). La fuga del medio de contraste tiene inestable. La resonancia magnética no es utilizada como
una especificidad de 100 % pero sensibilidad de 8-10 %, no método diagnóstico en el abordaje inicial, dado que no está
obstante, a la fecha, diversos estudios han puesto en evidencia disponible fácilmente y requiere tiempo para su obtención,
que en trauma no hay diferencia con el uso o no de contraste pero puede ser útil posteriormente si se sospechan otras
oral en cuanto a sensibilidad y especificidad para la detección lesiones que requieran mejor caracterización como en el
de lesiones (14) por lo cual no es frecuente su uso. trauma de páncreas o si se sospechan lesiones del árbol biliar.

Los órganos sólidos más comprometidos en orden de El lavado peritoneal fue el primer método utilizado para evaluar
frecuencia son el bazo, hígado, riñón y páncreas (6). La tasa la presencia de hemoperitoneo en el contexto del paciente
de lesión de víscera hueca es directamente proporcional al con trauma cerrado. Aunque sigue siendo una opción en
número de órganos sólidos comprometidos, lo que habla de ausencia de otras ayudas diagnósticas, en la actualidad no
la magnitud del trauma, así, con un órgano sólido afectado la se recomienda dado que hay disponibilidad de otros estudios
posibilidad de víscera hueca afectada es de 7 %, si hay dos con mayor sensibilidad y especificidad (7).
órganos sólidos es de 15 % y si hay tres o más el riesgo de
lesión intestinal es de 34 % (15). Tratamiento

La tomografía de abdomen con cortes tardíos permite una El paciente con trauma cerrado de abdomen se presenta en
mejor evaluación de riñones, vejiga y uréteres, por tanto, la mayoría de los casos en el contexto de politrauma. Dada
se debe solicitar si se sospechan lesiones del sistema esta condición el manejo deberá hacerse desde la atención
genitourinario. prehospitalaria por el personal que atiende la escena e incluye
proteger la vía aérea, controlar el sangrado externo si lo hay,

- 141 -
Actualización en
cirugía general
inmovilizar al paciente e iniciar la reanimación con líquidos arterial sistólica entre 50-70 mmHg y presión arterial media
venosos. Todo ello ha demostrado impactar en la tasa de igual o mayor a 50 mmHg, con beneficio en la mortalidad a
supervivencia y no debe retrasar el traslado del paciente (10). 30 días (OR: 0,7) versus la reanimación convencional (metas
de presión arterial sistólica 65-100 mmHg y de presión
Una vez ingresa el paciente al servicio de urgencias y se arterial media igual o mayor a 65 mmHg), además con
ha realizado la valoración primaria y secundaria se deben reducción de pérdidas sanguíneas y por tanto la necesidad
establecer las metas a alcanzar que incluyen llevar a cabo de hemoderivados (19).
una reanimación adecuada para mantener la perfusión
miocárdica y cerebral, controlar la fuente del sangrado y Son determinantes para definir el uso de esta estrategia las
prevenir la acidosis, coagulopatía, hipocalcemia e hipotermia. características del lugar en el que se encuentre el paciente,
Aunque la hemorragia no controlada es la principal causa de el tipo de lesión, el tiempo en el que se pueda realizar el
choque en los pacientes con este tipo de trauma, siempre control de la hemorragia y la respuesta a la reanimación
se debe descartar otras causas, más aún en el contexto de inicial con líquidos venosos (Tabla 2). Dicha conducta está
politrauma: taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, contraindicada en los ancianos dado que la mayoría consumen
origen neurogénico y choque séptico (4). antihipertensivos y una presión sistólica de 110-120 mmHg se
debe tomar como hipotensión; y en los pacientes con trauma
Reanimación hipotensiva encefalocraneano ya que la hipotensión puede empeorar la
injuria cerebral e incrementa la mortalidad (10).
La reanimación hipotensiva es un término descrito desde
1918, cuando algunos autores describieron el efecto Existe un término que se utiliza cada vez más, y es la
deletéreo de la administración de líquidos deliberadamente reanimación de control de daño o también reanimación
sin tener control vascular (10). En los últimos años varios hemostática guiada por metas; basada en determinar la
modelos han demostrado que ese aumento en la presión por necesidad de diferentes hemocomponentes según los
hipervolemia desaloja los coágulos en formación, reversa la resultados de pruebas de tromboelastografía (9). Si no
vasoconstricción, lleva a coagulopatía dilucional, perpetúa la existe disponibilidad para realizarlas, la administración de
acidosis, la hipotermia y la lesión celular, lo que se traduce hemocomponentes deberá basarse en la indicación actual de
en más sangrado (18). Es ahí donde aparece el concepto de la relación 1:1:1.
hipotensión permisiva que sugiere alcanzar metas de presión

Respuesta a la Respuesta
reanimación con Respuesta Respuesta mínima o sin
líquidos venosos rápida transitoria respuesta
Mejoría transitoria,
Signos vitales Retorna a valores Persistentemente
recurrencia de
normales alterados
hipotensión y taquicardia
Pérdida sanguínea Mínima Moderada (15-40 %) Severa
estimada (menor al 15 %) (mayor al 40 %)
Necesidad de Moderada a alta
hemocomponentes Baja Inmediata

Preparación de Tipo específico y Emergente, sin tipo

pruebas cruzadas Tipo específico específico ni pruebas
hemocomponentes
cruzadas

Tabla 2. Continúa en la siguiente página.

- 142 -
Abordaje del trauma cerrado de abdomen

Respuesta a la Respuesta
reanimación con Respuesta Respuesta mínima o sin
líquidos venosos rápida transitoria respuesta
Necesidad de
intervención quirúrgica Posible Muy probable Altamente probable

Respuesta del Cirujano Sí Sí Sí

Tabla 2. Respuesta a la reanimación inicial con líquidos venosos. Adaptada de ATLS. Advanced Trauma Life support. Tenth
edition. American College of Surgeons 2018 (4).

Una vez que se inicia el proceso de reanimación y se ha llegado al diagnóstico de las lesiones específicas en ese contexto, se
debe definir el tipo de intervención que requiere el paciente (Figura 1).

Figura 1. Abordaje del choque hemorrágico en trauma cerrado de abdomen. Adaptada de Feliciano DV., Mattox KL,
Moore EE. Trauma. Ninth Edit. McGraw Hill; 2021. 1441 (10)

- 143 -
Actualización en
cirugía general
En el escenario del politrauma, específicamente en el trauma • Necesidad de control endovascular para otras lesiones
cerrado de abdomen, el manejo no operatorio es la conducta asociadas.
de elección en la mayoría de los casos; solo el 20 % de los
pacientes requerirán una intervención quirúrgica (20). Dicha Siempre se debe considerar la opción del empaquetamiento
decisión debe ser tomada por el cirujano general idealmente, preperitoneal o el abordaje por laparotomía y control vascular
en conjunto con un equipo interdisciplinario según la si no hay disponibilidad de intervencionismo en el momento
disponibilidad de los recursos, la oportunidad para la realización que se requiera (4).
de dichos procedimientos y el estado del paciente. Una vez
definida la conducta se debe actuar con rapidez para controlar Una vez se tome la decisión de optar por el manejo no
el sangrado antes de que se desarrolle la coagulopatía y las quirúrgico y se garanticen los procedimientos necesarios se
demás complicaciones asociadas que aumentan el riesgo de debe hacer el seguimiento y vigilancia estricta del paciente en
mortalidad (21). unidad de cuidados intensivos, para evaluar constantemente
la respuesta a la reanimación y realizar control periódico
Las técnicas endovasculares han tenido gran aceptación para con paraclínicos para definir si se requieren procedimientos
lograr el control de la hemorragia en el paciente con trauma adicionales o no, por lo que puede ser necesario incluso
cerrado de abdomen por varias razones, entre ellas, que no nuevos estudios de imagen si no hay una respuesta adecuada
aplica solo para el tratamiento de lesiones de órganos sólidos al manejo instaurado inicialmente.
sino también en trauma de pelvis con fracturas complejas
y sangrado activo. Son especialmente útiles para el control Cirugía de control de daño
del sangrado en sitios anatómicos de abordaje quirúrgico
complejo y evita la exposición del paciente al trauma El concepto de laparotomía asociada al empaquetamiento
quirúrgico que implica una laparotomía (10). intraabdominal en pacientes con trauma de abdomen fue
En los pacientes hemodinámicamente inestables que descrito en 1983 por Stone et al. en el Grady Memorial
requieren traslado inmediato al quirófano se puede considerar Hospital de Atlanta. El término control de daño utilizado en la
la opción de manejo con REBOA (reanimación endovascular Marina de los Estados Unidos como la capacidad de contener
con oclusión aórtica con balón) previo al abordaje abierto los daños a las embarcaciones y mantener su integridad
para control inicial del sangrado. Todo esto se ha facilitado para continuar con la misión fue aplicado posteriormente
con la creación de quirófanos híbridos que permiten realizar a la laparotomía abreviada en trauma por Rotondo et al.
angiografía en el mismo escenario y en conjunto con otras en la Universidad de Pennsylvania en 1993 (9). Consiste en
especialidades como cirugía vascular o intervencionismo, realizar un procedimiento en poco tiempo con el objetivo
realizar control endovascular de algunas lesiones e de lograr control del sangrado y de la contaminación de la
inmediatamente realizar el abordaje abierto (22). cavidad, para disminuir el estrés quirúrgico al paciente y
permitir la continuidad de la reanimación. Debe considerarse
Los pacientes con trauma de pelvis además de requerir en pacientes en choque hemorrágico con coagulopatía,
estabilización con fijación temporal o definitiva tienen hipotermia y acidosis, con sangrado por lesiones complejas
indicación de realizar terapia endovascular en los siguientes de víscera sólida, víscera hueca o lesiones vasculares,
casos (10): e incluso en quienes la primera intervención se realice en
zonas alejadas con pocos recursos. Esta conducta debe
• Inestabilidad hemodinámica con fractura de pelvis
considerarse tempranamente antes de que el paciente entre
asociada.
en un estado de choque irreversible (23).
• Fractura de pelvis con requerimiento de transfusión de
hemoderivados, más de 4 unidades en 24 horas o más de Una vez se logre el control de la hemorragia y la
6 unidades en 48 horas. contaminación se debe realizar un cierre temporal de la
cavidad abdominal mediante laparostomía con bolsa o
• Fractura de pelvis con hematoma expansivo asociado.
sistemas de presión negativa. El paciente se traslada a la
• Evidencia de hematoma retroperitoneal en pelvis con unidad de cuidados intensivos para continuar el proceso de
extravasación del medio de contraste en tomografía. reanimación, corregir la acidosis y la coagulopatía. En ese

- 144 -
Abordaje del trauma cerrado de abdomen

momento puede ser necesario complementar el manejo con Conclusión

terapia endovascular si es el caso. Aproximadamente 48 a
72 horas después, el paciente debe ser llevado a cirugía El trauma cerrado de abdomen es una patología cada vez más
nuevamente para tratar de forma definitiva las lesiones y común, rara vez como una entidad aislada. Por esta razón
lograr el cierre de la cavidad abdominal (10). Durante todo es indispensable realizar una historia clínica adecuada con
este proceso se debe controlar las infecciones y garantizar un enfoque rápido pero organizado y sistemático al ingreso
un soporte nutricional temprano adecuado. del paciente al servicio de urgencias, donde la reanimación
adecuada y la realización de estudios pertinentes y oportunos
Laparoscopia impacta directamente en la mortalidad. El médico general
siempre será el primer respondiente y debe tener la
El uso de la laparoscopia en el paciente con trauma cobra capacidad de integrar según el nivel de atención en el que
cada vez más protagonismo, sin embargo, tiene algunas se encuentre a las especialidades necesarias para crear un
limitaciones según el escenario al que se enfrente el cirujano. equipo interdisciplinario y trabajar en conjunto para lograr un
Tiene potencial diagnóstico y terapéutico y ha sido reportado desenlace exitoso.
que la implementación de la cirugía mínimamente invasiva en
este contexto ha disminuido las laparotomías innecesarias en
un 7,7 a 60,7 % (24).

Puede realizarse en pacientes hemodinámicamente estables

que tengan resultados equívocos en las imágenes y en
aquellos en los que se sospecha lesión de víscera hueca o
lesión de diafragma, la cual, aunque rara en el trauma cerrado
también se puede presentar (24).

Muchas de las asociaciones de cirujanos en el mundo

recomiendan este método como diagnóstico y terapéutico
en casos seleccionados, así como para el abordaje de las
complicaciones que se presentan posterior al manejo no
operatorio (colecciones, necrosis, etc). Sin embargo, dichas
recomendaciones se basan en evidencia no significativa
dada la falta de estudios aleatorizados que comparen dichas
intervenciones (24).

Es importante aclarar que en el contexto del paciente

politraumatizado con trauma encefalocraneano no se
recomienda utilizar esta estrategia dada la posibilidad de
aumentar la presión intracraneal por la insuflación en la
cavidad abdominal necesaria para realizar el procedimiento.
Otras contraindicaciones relativas son tener antecedente de
múltiples cirugías abdominales por el riesgo de adherencias y
en las mujeres embarazadas según la edad gestacional (24). Es
de resaltar que para considerar esta estrategia se debe contar
con la disponibilidad de recursos en la institución en la que se
encuentre el paciente y las habilidades del cirujano (24).

- 145 -
Actualización en
cirugía general

Bibliografía
1. World Health Organization. Injuries and violence [Internet]. Disponible en: [Link]
injuries-and-violence

2. Dirección de Epidemiología y Demografía. Ministerio de Salud y Protección Social. Análisis de Situación de Salud (ASIS). [Internet].
Bogotá D.C., Colombia; 2019. Disponible en: [Link]
[Link]

3. Ordoñez CA, Morales M, Rojas-Mirquez JC, Badiel M, Miñán Arana F, González A, et al. Registro de Trauma de la Sociedad
Panamericana de Trauma: Un año de experiencia en dos hospitales en el suroccidente colombiano. Colombia Medica. 2016;47(3):148–
54.

4. Gwinnutt CL, Driscoll P. ATLS Advanced Trauma Life Support. Tenth Edit. American College of Surgeons. Chicago, IL.; 2018. 474.

5. Bates, David; Wasserman, Michael; Malek, Anita; Gorantla, Varun; Anderson, Stephan; Soto, Jorge; LeBedis Christina. Multidetector
CT of surgically proven blunt bowel and mesenteric injury. Radiographics. 2017;37(2):613–25.

6. Gong J, Mei D, Yang M, Xu J, Zhou Y. Emergency CT of blunt abdominal trauma: Experience from a large urban hospital in Southern
China. Quantitative Imaging in Medicine and Surgery. 2017;7(4):461–8.

7. Prachalias AA, Kontis E. Isolated abdominal trauma: Diagnosis and clinical management considerations. Current Opinion in Critical
Care. 2014;20(2):218–25.

8. Afifi RY. Blunt abdominal trauma: Back to clinical judgement in the era of modern technology. International Journal of Surgery.
2008;6(2):91–5.

9. Feliciano D V. Abdominal trauma revisited. American Surgeon. 2017;83(11):1193–202.

10. Feliciano D v., Mattox KL, Moore EE. Trauma. Ninth Edit. McGraw Hill; 2021. 1441.

11. Jones, Edward L. Stovall, Robert T. Jones TS et al. Intra-abdominal injury following blunt trauma becomes clinically apparent
within 9 hours. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(4):1020–3.

12. Sharples A, Brohi K. Can clinical prediction tools predict the need for computed tomography in blunt abdominal? A systematic
review. Injury. 2016;47(8):1811–8.

13. Soto JA, Anderson SW. Multidetector CT of blunt abdominal trauma. Radiology. 2012;265(3):678–93.

14. Lee CH, Haaland B, Earnest A, Heng Tan C. Use of positive oral contrast agents in abdominopelvic computed tomography for blunt
abdominal injury: meta-analysis and systematic review.

15. ML N, GW P, MB S, DR K, MF R, CW S. Solid viscus injury predicts major hollow viscus injury in blunt abdominal trauma. The
Journal of trauma. 1997 Oct;43(4):618–23.

- 146 -
Abordaje del trauma cerrado de abdomen

16. Hajibandeh S, Hajibandeh S. Systematic review: effect of whole-body computed tomography on mortality in trauma patients.
Journal of Injury and Violence Research. 2014;7(2):64–74.

17. Ordoñez CA, Herrera-Escobar JP, Parra MW, Rodriguez-Ossa PA, Mejia DA, Sanchez AI, et al. Computed tomography in
hemodynamically unstable severely injured blunt and penetrating trauma patients. Journal of Trauma and Acute Care Surgery.
2016;80(4):597–603.

18. Alsawadi A. The clinical effectiveness of permissive hypotension in blunt abdominal trauma with hemorrhagic shock but without
head or spine injuries or burns: A systematic review. Open Access Emergency Medicine. 2012;4:21–9.

19. Tran, Alexandre; Yates, Jeffrey; Lau, Aaron; Lampron, Jacinthe; Matar Maher. Permissive hypotension versus conventional
resuscitation strategies in adult trauma patients with hemorrhagic shock: A systematic review and meta-analysis of randomized
controlled trials. The journal of trauma and acute care surgery. 2018 May 1;84(5):802–8.

20. Leppäniemi A. Nonoperative management of solid abdominal organ injuries: From past to present. Scandinavian Journal of
Surgery. 2019;108(2):95–100.

21. Gamanagatti S, Rangarajan K, Kumar A. Blunt Abdominal Trauma: Imaging and Intervention. Current Problems in Diagnostic
Radiology. 2015;44(4):321–36.

22. Martin JG, Shah J, Robinson C, Dariushnia S. Evaluation and Management of Blunt Solid Organ Trauma. Techniques in Vascular
and Interventional Radiology. 2017;20(4):230–6.

23. Demetriades Demetrios, Inaba Kenji, Velmahos George. Atlas of Surgical Techniques in Trauma. First edit. Cambridge University
Press; 2015. 364.

24. Justin V, Fingerhut A, Uranues S. Laparoscopy in Blunt Abdominal Trauma: for Whom? When?and Why? Current Trauma Reports.
2017;3(1):43–50.

- 147 -
Actualización en
cirugía general

Capítulo 17

Trauma precordial penetrante:

Lo viejo y lo nuevo

Daniel Jurado Gómez Carlos Hernando Morales Uribe

Residente de Cirugía General, Facultad de Medicina, Cirujano General Facultad de Médica, Universidad de
Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Antioquia, especialista en Cirugía General y Cirugía de
Trauma y Emergencias; profesor de Cirugía general,
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia,
Medellín, Colombia.

- 148 -
Trauma precordial penetrante:
Lo viejo y lo nuevo

Introducción de 2 o más cámaras cardiacas (RR: 3,47), arritmias y choque

intraoperatorio (RR: 12,9 y 16, respectivamente) (4). Es muy
Aún con todos los avances en conocimientos médicos y interesante ver que aún con el paso del tiempo y el avance
tecnológicos asociados a la prestación de servicios de salud, en la tecnología, esta mortalidad se mantiene en un mismo
el trauma cardiaco continúa siendo una entidad desafiante rango como lo demuestra el estudio de Agamez et al. en
para el personal médico y paramédico encargado de la el 2021 con datos de este mismo centro hospitalario que
atención en los servicios de emergencias y para el cirujano al reporta una mortalidad global de 16 % (7). Por lo descrito, el
momento de enfrentarse a esta entidad. personal médico encargado de los servicios de urgencias y los
cirujanos generales deben estar capacitados para sospechar,
Es conocida la fragilidad de esta estructura cardiaca por el diagnosticar y atender a los pacientes con trauma cardiaco
papel fisiológico que cumple en el organismo y además por de manera adecuada y oportuna.
el sin número de estructuras que la rodean, las cuales, ante
un evento traumático, cobran mayor importancia en cuanto a Anatomía del área precordial
complicaciones y mortalidad para el paciente.
El área precordial es la zona anatómica que salvaguarda y
El corazón está cubierto por un esqueleto torácico compuesto se encuentra por referencias anatómicas en mayor contacto
por el esternón, clavículas, caja torácica y cuerpos vertebrales con el corazón, por lo que cualquier lesión en este sitio es
que le confieren cierto grado de protección contra traumatismos susceptible de lesión cardiaca inminente hasta que se
generados por mecanismos penetrantes o cerrados. El trauma demuestre lo contrario. Existe gran variedad en la literatura
cerrado genera lesiones por aplastamiento, tracción o torsión actual con respecto a la demarcación de esta zona; en los
en el corazón, pero su epidemiologia, presentación clínica, grupos de cirugía de trauma se ha tratado progresivamente
cinemática de trauma, efectos fisiopatológicos, conductas de ampliar cada vez más sus límites para evitar así el paso de
diagnósticas y terapéuticas difieren de forma importante lesiones de importancia. Para fines prácticos, se conservan
frente al traumatismo penetrante que es el tema a tratar en ciertas referencias anatómicas como el límite superior en
este capítulo (1). el borde inferior de las clavículas, el límite inferior en los
rebordes costales y el epigastrio, los límites laterales en las
La alta mortalidad asociada a este tipo de trauma cobra líneas axilares anteriores de forma bilateral. También hay
gran importancia en su análisis y estudio para, en lo posible, que hacer énfasis en la importancia de considerar el tórax
disminuir el impacto en la sociedad. de manera tridimensional (en forma de barril o cilindro) para
entender por qué lesiones en el hemitórax derecho o tronco
Los datos a nivel mundial según las series que se revisen, posterior pueden ser causantes de lesiones cardiacas (8).
mencionan cómo anteriormente solo el 6 % de los pacientes
que sufrían una lesión cardiaca penetrante llegaban al hospital Tipos de presentación clínica
con algún signo de vida (2). El 94 % de los pacientes con
trauma cardiaco penetrante fallecen en el lugar del suceso Es importante comprender la fisiopatología del trauma
antes de la llegada al servicio de emergencias y la mortalidad cardiaco penetrante y el tipo de choque con el cual cursa el
de los pacientes que llegan a los centros de trauma con paciente, ya que esto explicará los tipos de presentaciones
signos de vida oscila entre el 17 y el 58 % (3). clínicas que se pueden dar en esta entidad. Para fines
prácticos se mencionarán los diferentes escenarios clínicos, y
A nivel local por experiencias documentadas en el Hospital más adelante el tratamiento indicado para cada uno de estos.
Universitario San Vicente Fundación (HUSVF) en Medellín se Según un estudio local realizado en el HUSVF, en pacientes
ha reportado una frecuencia de trauma cardiaco cercana a las con trauma cardiaco penetrante se encontró un 42,2 % que
50 heridas por año (4-6). Villegas et al. en un estudio realizado ingresó con taponamiento cardiaco, 29,9 % con choque
en el 2007 en este centro hospitalario reporta una mortalidad hipovolémico y 27,9 % sin signos ni síntomas de trauma
global postoperatoria de 10,3 %, la cual se vio más afectada cardiaco (4). Esto demuestra la variabilidad clínica que se
por los pacientes con herida por proyectil de arma de fuego puede presentar en este tipo de trauma.
(riesgo relativo [RR]: 3,7), choque al ingreso (RR: 14,9), lesión

- 149 -
Actualización en
cirugía general
• Pocos signos poca relevancia en la práctica clínica, aun así, en estudios
publicados se describe como la presencia de una onda J se
Paciente que se encuentra con dolor local en sitio de herida, correlaciona con lesión cardiaca con una sensibilidad de 44 %,
sangrado escaso, leve disnea, sin compromiso de su estado especificidad de 85 % y valor predictivo positivo del 91 %. En
de conciencia, estable termodinámicamente y sin hallazgos taponamiento cardiaco podría mostrar signos de bajo voltaje
auscultatorios patológicos. En este caso se deben hacer como único hallazgo pertinente (10).
estudios diagnósticos complementarios para definir la
posibilidad de manejo conservador o quirúrgico (9). - Rayos X de tórax: Continúa siendo un estudio mandatorio
en el traumatismo torácico. En el trauma cardiaco permite
• Taponamiento cardiaco identificar el ensanchamiento de la silueta cardiaca o
mediastinal, neumopericardio, borramiento del botón aórtico
Es el resultado de la acumulación de líquido (60 cm3) en el y ubicación de proyectiles o cuerpos extraños. Su normalidad
saco pericárdico fibroso con pobre distensibilidad que genera no descarta patología cardiaca (9).
colapso de las cavidades cardiacas, disminución del volumen
ventricular izquierdo, de la fracción de eyección y por ende - Ultrasonografía: El FAST (por sus siglas en inglés, focused
del gasto cardiaco. Es importante mencionar la triada de Beck assessment with sonography in trauma) y el E-FAST (por
(hipotensión, ingurgitación yugular y velamiento/ausencia sus siglas en inglés, Extended FAST) son herramientas
de ruidos cardiacos a la auscultación), ya que en múltiples diagnósticas que con el personal capacitado logran una
estudios se ha visto la poca sensibilidad diagnóstica que sensibilidad y especificidad mayor del 90 %. Como beneficio,
tiene, y encontrarse en menos del 10 % de los pacientes la ultrasonografía no es invasiva, tiene bajo costo, se realiza
con lesiones cardiacas. En estos casos se requiere llevar al a la cabecera del paciente de manera rápida, oportuna y se
paciente a cirugía. (9). puede repetir. Su única desventaja es su carácter operador
dependiente. Existen 5 puntos para valoración cardiaca:
• Inestable apical, subcostal, supraclavicular, paraesternal, supraesternal,
y es positiva ante la presencia de líquido (mayor de 50 cm3)
Paciente en estado de choque hipovolémico secundario a en el saco pericárdico con una sensibilidad de 100 % y
un sangrado masivo hacia el exterior o una de las cavidades especificidad 96,9 % en manos de personal capacitado (11).
pleurales. En este espectro clínico, la pérdida de volemia
debió ser del 40 % o más para ocasionar los hallazgos de - Tomografía axial computarizada: Se han descrito casos
palidez, frialdad, trastorno neurológico, hipotensión y pulsos donde se podría utilizar en pacientes estables ante la sospecha
filiformes o imperceptibles. Hacen parte de este espectro de cuerpos extraños intramurales o intracavitarios, sospecha
los pacientes a quienes se les documentaron signos vitales de lesiones no documentadas en la ecocardiografía, pero es
previo al ingreso al servicio de urgencias, pero después ya no muy poco su uso y con poca evidencia en la literatura (11).
son identificables (in extremis) con algún signo de vida. En
este caso se debe recurrir a toracotomía de emergencia (9). Estudios invasivos

• Sin vida - Pericardiocentesis: No tiene indicación en el contexto

de trauma cardiaco penetrante, ya que la sangre en el saco
Paciente sin documentación previa de signos vitales durante pericárdico se coagula rápidamente limitando su extracción
el traslado ni tampoco en el servicio de emergencias. Sin con agujas de bajo calibre.
conducta alguna terapéutica.
- Ventana pericárdica subxifoidea: Es la prueba invasiva
Estudios no invasivos más frecuentemente realizada por los distintos grupos
quirúrgicos, con sensibilidad y especificidad mayores a 95 %
- Electrocardiograma: Tiene un papel importante en el y con una precisión diagnóstica del 96,1 % (9).
trauma cardiaco cerrado. En el trauma cardiaco penetrante,
por la cinemática del trauma y la severidad de este tiene muy

- 150 -
Trauma precordial penetrante:
Lo viejo y lo nuevo

- Ventana pericárdica por videotoracoscopia: Buena Diferente situación en el trauma cardiaco penetrante, cuando
sensibilidad (100 %) y especificidad (63 %) en pacientes en pacientes con documentación previa en el traslado o ya
sin signos clínicos (estables) y con lesión en área precordial. en el servicio de emergencias de signos de vida (respuesta
En algunos estudios se analiza la costo-efectividad de dicho pupilar, ventilación espontánea, presencia de pulso carotídeo,
procedimiento como punto de discusión, pero con buenos medible o presión arterial palpable, movimiento de las
resultados no solo diagnósticos sino también terapéuticos (12). extremidades y actividad eléctrica cardiaca) cumple un papel
Morales et al. publicó una serie de 106 pacientes con heridas fundamental para la sobrevida de los pacientes (14,15).
penetrantes en área precordial sin signos evidentes de lesión
cardiaca, a los cuales se les realizó la ventana pericárdica Los objetivos fundamentales son liberar un taponamiento
por videotoracoscopia, y encontró en 30,6 % hemopericardio, cardiaco, controlar la hemorragia sea de un vaso específico
sin ninguna mortalidad asociada al procedimiento, con una o cardiaco, realizar masaje cardiaco directo y clampeo de la
sensibilidad y especificidad cercana al 100 % y una precisión aorta torácica descendente para mejorar la precarga (14).
diagnóstica del 97 % (13).
Como lo publicó en el 2001 la AAST y posteriormente
Tratamiento mencionado por la guía de la EAST (de sus siglas en inglés,
Eastern Association for the Surgery of Trauma) en el 2015,
Como todo paciente en el contexto de trauma que acude al la toracotomía de emergencia en pacientes con trauma
servicio de emergencias, el enfoque inicial es el indicado cardiaco penetrante tiene un nivel II de recomendación para
por el Colegio Americano de Cirujanos de Trauma (AAST de su práctica clínica, al encontrar que en los pacientes con
sus siglas en inglés, American Association for the Surgery of trauma cardiaco penetrante sin pulso pero con algún signo
Trauma) en su curso ATLS (de sus siglas en inglés, Advanced de vida a quienes se les realizó toracotomía de emergencia
Trauma Life Support) que implementa la estrategia ABCDE tuvieron una supervivencia de 11,7 % neurológicamente
asociada a los protocolos de reanimación hipotensiva y intactos, comparado con los pacientes a los cuales no se
valoración simultánea por el cirujano quien determina la les realizó la toracotomía de emergencia con una tasa de
conducta quirúrgica o no quirúrgica de acuerdo al estado supervivencia de 2,5 % (15).
hemodinámico del paciente.
Una vez identificada la lesión cardiaca, existen múltiples
Existen múltiples tipos de abordajes quirúrgicos a la cavidad técnicas de reparación ilustradas en la Figura 1.
torácica según el sitio de lesión y la sospecha de estructuras
lesionadas a reparar. Puntualmente hay que tener claro que
toda lesión localizada entre las líneas medioclaviculares
debería ser abordada por esternotomía mediana, en cambio,
lesiones por fuera de estas líneas se benefician más de
abordajes por toracotomía anterolateral según el caso. El
tema del abordaje quirúrgico en tórax es muy amplio por lo
cual no se hará énfasis en este capítulo.

- Toracotomía de emergencia

Es un procedimiento quirúrgico para realizar en el servicio de

emergencias en pacientes seleccionados. Tiene un alto nivel
de recomendación según las diferentes guías de prácticas
clínicas de diferentes grupos de cirujanos de trauma, al
advertir que en el contexto de trauma cardiaco cerrado no
está indicada por su muy baja tasa de supervivencia y los
malos resultados neurológicos.

- 151 -
Actualización en
cirugía general

Figura 1. Técnicas temporales de control de sangrado y cardiorrafia. A) Control de hemorragia con el dedo y puntos en U; B)
Control y sutura herida en aurícula; C) Puntos en U protegidos con parche de dacrón para tracción; D) Puntos en U protegidos
con dacrón por debajo de la arteria coronaria. Tomado de Gómez F, Castrillón CM, Gonzalez M. Trauma cardiaco. En: Morales CH,
Isaza LF. TRAUMA. Primera edición. Editorial Universidad de Antioquia; 2004, capítulo 28, p. 344 – 356. ISBN: 958-655-115-6.

- Manejo conservador del paciente con esternotomías no terapéuticas (38 %) en pacientes con
hemopericardio trauma cardiaco tanto abierto como cerrado, con previa
evidencia de hemopericardio por ventana pericárdica (17).
En múltiples estudios previos se ha demostrado la posibilidad Esto generó inquietud con respecto a la indicación estricta de
de dar un manejo conservador sin requerimiento de esternotomía media en todo paciente con ventana pericárdica
esternotomía ni toracotomía en pacientes con traumatismo positiva. Posteriormente Nicol AJ et al. publicó en el 2014
cardiaco penetrante, estables, con hemopericardio el primer RCT (siglas en inglés, Randomized Controlled Trial)
documentado por ultrasonido. que incluyó 111 pacientes con trauma precordial penetrante
y estables, para comparar la esternotomía media vs. drenaje
Desde tiempo atrás, Ravitch et al. en 1949 publicó una pericárdico únicamente. En este estudio encontraron que
pequeña serie de pacientes con taponamiento cardiaco no hubo diferencia estadística significativa con respecto a
asociado a hemopericardio, a quienes se dio manejo con morbilidad ni mortalidad, pero sí con respecto a estancia
drenaje pericárdico acompañado de reanimación con en unidad de cuidados intensivos (esternotomía: 2,04 días
glóbulos rojos y plasma como medida suficiente con buenos vs. drenaje: 0,25 días) y estancia hospitalaria mayor para el
resultados (16). Más adelante, en el estudio de Chad et grupo de esternotomía (6,5 días vs. 4,1 días) (18).
al. realizado en el 2011 se evidenció el gran número de

- 152 -
Trauma precordial penetrante:
Lo viejo y lo nuevo

Posteriormente en 2016 el Dr. Alhadhrami publicó una Conclusiones

“carta al editor” en la que cuestionó este estudio descrito en
relación con ciertos aspectos metodológicos utilizados para El trauma cardiaco es una entidad frecuente en los servicios
su ejecución, con énfasis de lo riesgoso para los pacientes en de emergencia colombianos por el contexto social en el que
tomar estas medidas en centros con bajo volumen de trauma vivimos actualmente. Es fundamental tener el conocimiento
sin la experiencia para atender este tipo de eventos (19). Es claro con respecto a los diferentes tipos de presentaciones
evidente que se requieren más estudios prospectivos, con clínicas para tomar de forma oportuna la mejor decisión
un estricto rigor metodológico para analizar los beneficios de diagnóstica y terapéutica, con el fin de disminuir las altas
esta conducta menos invasiva, al tener en cuenta las posibles tasas de mortalidad que este tipo de trauma conlleva. Es
complicaciones a futuro asociadas a lesiones manejadas importante aclarar que el pilar fundamental para definir la
únicamente con drenaje en su momento. conducta con estos pacientes son los hallazgos clínicos por
encima de cualquier estudio diagnóstico sea invasivo o no.

El manejo quirúrgico es la principal conducta terapéutica en

la gran mayoría de los casos, pero como se mostró en este
capítulo, cada vez existen más opciones de tratamiento de
acuerdo con el estado hemodinámico del paciente, las cuales
con estudios futuros de mejor calidad metodológica y de
manera prospectiva podrían darle mayor evidencia científica al
permitir la implementación de algoritmos en la práctica clínica.

Bibliografía
1. Wall MJ, Ghanta RK, Mattox KL. Heart and thoracic vessels. En: Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE. Trauma. Ninth edition.
McGrawHill; 2021; p. 599- 628.

2. Campbell NC, Thomson SR, Muckart DJ, Meumann CM, Van Middelkoop I, Botha JB. Review of 1198 cases of penetrating cardiac
trauma. Br J Surg. 1997;84(12):1737–40. PMID: 9448629.

3. Chestovich PJ, McNicoll CF, Fraser DR, Patel PP, Kuhls DA, Clark E FJ. Selective use of pericardial window and drainage as sole
treatment for hemopericardium from penetrating chest trauma. Trauma Surg Acute Care Open. 2018;3(1):1–6. DOI: 10.1136/
tsaco-2018-000187.

4. Villegas MI, Morales CH, Rosero E, Benítez G, Cano F, Fernández IM et al. Trauma cardíaco penetrante: factores pronósticos. Rev
Colomb Cir. 2007;22:148-56. ISSN 2011-7582.

5. Castaño W, Morales CH, Senior JM, Benjumea WY, Sanchez J. Relationship of echocardiographic and coronary angiographic findings
in patients with acute myocardial infarction secondary to penetrating cardiac trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73:111–6.
DOI: 10.1097/TA.0b013e318256a0d8.

6. Duque HA, Florez LE, Moreno A, Jurado H, Jaramillo CJ Restrepo MC. Penetrating cardiac trauma: follow-up study including
electrocardiography, echocardiography, and functional test. World J Surg. 1999. DOI: 10.1007/s002689900658.

7. Agamez JE, Morales CH, Mejia D, Mejía DE, Sepúlveda S, Muñoz B. De la puerta de urgencias al quirófano: revelando los minutos
de oro en trauma cardíaco penetrante. Rev Colomb Cirugía. 2021;36(3):427–37. DOI: 10.30944/20117582.841.

- 153 -
Actualización en
cirugía general

8. Guillamondegui O DB. Contemporary management of civilian trauma. Surg Clin. 2017;97(5):947-1198.

9. Gómez F, Gonzalez M. Traumatismo cardiaco. En: Morales CH. Trauma - Segunda edición. Editorial Universidad de Antioquia;
2015, capítulo 23, p. 426-437 ISBN: 978-958-714-643-1.

10. Nicol AJ, Navsaria PH. The J-wave: A new electrocardiographic sign of an occult cardiac injury. Injury. 2014;45(1):112–5. DOI:
10.1016/[Link].2013.06.015.

11. Saranteas T, Mavrogenis AF, Mandila C, Poularas J, Panou F. Ultrasound in cardiac trauma. J Crit Care. 2017;38:144–51. DOI:
10.1016/[Link].2016.10.032.

12. Navsaria PH, Nicol AJ. Video-assisted thoracoscopic pericardial window for penetrating cardiac trauma. S Afr J Surg. 2006; 18-
20. PMID: 16619986.

13. Morales CH, Salinas CM, Henao CA, Patiño PA, Muñoz CM. Thoracoscopic pericardial window and penetrating cardiac trauma. J
Trauma. 1997. DOI: 10.1016/[Link].2015.07.014.

14. Working Group, Ad Hoc Subcommittee on Outcomes AC of S on, Trauma. Practice Management Guidelines for Emergency
Department Thoracotomy. J Am Coll Surg. 2001;193(3):303–9. DOI: 10.1016/s1072-7515(01)00999-1.

15. Seamon MJ, Haut ER, Van Arendonk K, Barbosa RR, Chiu WC, Dente CJ, et al. An evidence-based approach to patient selection
for emergency department thoracotomy: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma.
J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(1):159–73. DOI: 10.1097/TA.0000000000000648.

16. Ravitch MM, Blalock A. Aspiration of blood from pericardium in treatment of acute cardiac. Arch Surg. 1949;58(4):463–77. DOI:
10.1001/archsurg.1949.01240030471006.

17. Thorson CM, Namias N, Van Haren RM, Guarch GA, Ginzburg E, Salerno TA, et al. Does hemopericardium after chest trauma
mandate sternotomy? J Trauma Acute Care Surg. 2012;72(6):1518–25. DOI: 10.1097/TA.0b013e318254306e.

18. Nicol AJ, Navsaria PH, Hommes M, Ball CG, Edu S, Kahn D. Sternotomy or drainage for a hemopericardium after penetrating
trauma: A randomized controlled trial. Ann Surg. 2014;259(3):438–42. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31829069a1.

19. Alhadhrami B, Alzahrani M. Sternotomy or drainage for a hemopericardium after penetrating trauma: A safe procedure?. Ann
Surg. 2016;263(2):e32. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001050.

- 154 -
 Capítulo 18

Toracotomía de resucitación
¿Qué hacer y a quién?

Carolina Salazar Palacio David Alejandro Mejía Toro

Residente de Cirugía General, Facultad de Cirujano general facultad de médica, universidad de
Medicina, Universidad de Antioquia antioquia, cirujano de trauma y emergencias, Hospital
San Vicente Fundación y Hospital Pablo Tobón Uribe,
profesor de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad
de Antioquia.

- 155 -
Actualización en
cirugía general
Antes de aproximarse a este capítulo es importante tener de trauma y aproximadamente 10-15 % requieren toracotomía
claros los conceptos del abordaje y manejo del paciente en de resucitación. Además, con el aumento y evolución de los
contexto de trauma. El objetivo de este texto es aprender a sistemas de transporte y la atención prehospitalaria se ha
identificar los escenarios en los que se pudiera considerar evidenciado un incremento en el número de pacientes que
toracotomía de resucitación como opción terapéutica, así ingresan in extremis posterior a trauma mayor (3).
como las bases de los puntos claves en la realización de esta,
posibles desenlaces y complicaciones De acuerdo con los datos tomados por la asociación
americana de cirugía de trauma se encontró en los pacientes
Caso clínico que cumplían criterios para oclusión aórtica que 71 % fueron
llevados a toracotomía de resucitación más clampeo de la
Paciente masculino de 25 años quien ingresa al servicio aorta, mientras que en 29 % se les implantó un balón de
de urgencias minutos después de sufrir herida por arma resucitación endovascular para oclusión intraaórtica, por sus
cortopunzante en región precordial y abdomen, se encuentra siglas en inglés REBOA. Aquellos pacientes en quienes se
en malas condiciones generales, estuporoso, con pulso realizó toracotomía tenían más lesiones penetrantes en tórax
filiforme, respiración superficial, cianosis periférica, y no se o abdomen (4).
censa presión arterial.
Definición
Introducción
Aunque se han descrito diferentes definiciones para
El concepto de toracotomía de resucitación inicia cuando toracotomía de resucitación, se considera como la
Schiff describe el masaje cardiaco abierto en 1874; intervención que se realiza de forma emergente en el servicio
posteriormente a inicios del siglo XIX se iniciaron pruebas en de urgencias, quirófano o unidad de cuidados intensivos con
diferentes escenarios para su uso, y a mediados de siglo se el objetivo principal de controlar la causa que lleva al colapso
establecieron diferentes indicaciones tanto en el escenario cardiovascular por causas mecánicas o hipovolemia extrema
de trauma como en el caso de colapso cardiovascular por mediante la liberación de taponamiento cardiaco, control de
causas médicas, se ha descrito con diferentes nombres y hemorragia cardiaca o intratorácica, liberación de embolismo
definiciones como toracotomía de emergencia o toracotomía aéreo, realización de masaje cardiaco abierto y pinzamiento
de resucitación; sin embargo, la finalidad es la misma: tratar temporalmente de la aorta descendente. Se realiza en
de impactar en la mortalidad (1-2). cualquier momento en la fase de reanimación y se relaciona
con el estado fisiológico del paciente (3).
Continúa siendo un procedimiento controversial en algunos
lugares del mundo debido a los pobres desenlaces Indicaciones
observados; 4,6 % de sobrevida cuando se realiza una
toracotomía de reanimación vs. 0,7 % sin el procedimiento, La decisión de realizar toracotomía de resucitación debe
incluso la sobrevida disminuye aún más en el trauma cerrado, basarse en los signos de vida, el mecanismo de lesión y
sin embargo, en esta población todo lo que se pueda los recursos disponibles. En caso de que el paciente haya
ofrecer para mejorar la mortalidad hace que sea una práctica recibido atención prehospitalaria se debe tener en cuenta el
que utilizada como última medida, debido a esto no hay tiempo de reanimación. Inicialmente aquellos pacientes sin
estudios aleatorizados ya que el total de los pacientes que actividad eléctrica cardiaca, con trauma cerrado y reanimación
llegan al servicio de urgencias y requieren de este tipo mayor de 10 minutos, trauma penetrante con reanimación
de cirugía están in extremis. Por esta razón, la mayoría de más de 15 minutos o trauma penetrante no torácico con
las recomendaciones se basan en análisis retrospectivos (2-3). reanimación mayor de 5 minutos no se consideran candidatos
a toracotomía de resucitación. En el Algoritmo 1 adaptado de
Epidemiología las guías de la Western Trauma Association se esquematizan
las indicaciones y consideraciones para tener en cuenta en la
El trauma sigue siendo una de las principales causas de selección de pacientes que se benefician del procedimiento (5).
mortalidad, es más frecuente en hombres jóvenes, 25-50 %
corresponde a trauma torácico independiente del mecanismo

- 156 -
Toracotomía de resucitación
¿Qué hacer y a quién?

Algoritmo 1. Selección de pacientes para toracotomía de resucitación. RCCP: Reanimación cerebro cardio pulmonar. *Sin
respiración, actividad motora, actividad eléctrica o reactividad pupilar. ** RCCP con signos de vida o presión arterial sistólica <60
mmHg. ***Trauma penetrante en cuello o extremidades con >15 minutos de RCCP se considera no recuperable. Adaptado de
las guías Western Trauma Association.

Se consideran signos de vida los siguientes: respuesta Liberación de taponamiento cardiaco y control de
pupilar, respiración agónica o gasping, presencia de pulso hemorragia cardiaca: Se debe tener una sospecha alta
carotídeo, presión arterial medible o palpable, movimientos en aquellos pacientes que ingresan con trauma penetrante
de las extremidades o cualquier actividad eléctrica cardiaca precordial; en el periodo inicial luego del trauma puede
visible por ultrasonido (6). presentarse con signos sutiles de shock mientras mantenga
mecanismos compensatorios, y una vez la presión
Consideraciones técnicas importantes en la intrapericárdica alcanza la presión de llenado ventricular
realización de toracotomía de reanimación ocurre hipoperfusión coronaria profunda y paro cardiaco
secundario (1). Una vez liberado el taponamiento se puede
Toracotomía anterolateral izquierda: se ubica el paciente controlar su causa según las lesiones encontradas. Se debe
en supino, se hace incisión en el surco infra mamario 4 o 5 practicar una incisión vertical en el pericardio, seguida por el
espacio intercostal y por medio de bisturí frío se realiza la drenaje, sin embargo, luego de estas maniobras el corazón
incisión, luego la apertura de la pleura parietal y se identifica podría estar aturdido por lo que puede requerir compresiones
el saco pericárdico y aorta descendente. La apertura del saco o descargas eléctricas si se presentan arritmias tipo fibrilación
pericárdico se hace anterior al nervio frénico. ventricular (7).

- 157 -
Actualización en
cirugía general
Control del sangrado intratorácico: Las lesiones heridas por arma cortopunzante comparado con trauma
vasculares en tórax incluyen trauma del hilio pulmonar y cerrado del 1,4 %. Por otra parte, una de las consideraciones
grandes vasos, aorta descendente o lesiones cardiacas con importantes que se ha tenido en los pacientes sometidos a
sangrado hacia el tórax. Debido al drenaje de la sangre de toracotomía de reanimación son las secuelas neurológicas,
forma libre a la cavidad pleural estos pacientes se presentan sin embargo, hasta el 92,4 % de los sobrevivientes van a
con choque hipovolémico y descompensación hemodinámica tener desenlaces neurológicos positivos (9).
con altas tasas de mortalidad. Las heridas cardiacas se
ocluyen manualmente para después realizar el control con
suturas, se debe tener precaución en las heridas adyacentes Conclusiones
a las arterias coronarias para evitar oclusión de estas y
generar un síndrome coronario agudo que puede empeorar • La toracotomía de resucitación se debe realizar en pacientes
el estado del paciente (1,7). con características específicas que sean predictores de
mejores desenlaces.
Identificación de embolismo aéreo: se presenta debido
a comunicaciones broncovenosas o lesiones venosas con • Siempre se debe considerar el mecanismo de lesión,
migración a sistemas coronarios arteriales, corazón o aorta; localización de la lesión y el estado fisiológico para decidir la
una vez identificado se debe posicionar el paciente en intervención a realizar.
Trendelenburg para aspirar con aguja y retirar el aire. Requiere
adicionalmente oclusión de la aorta ascendente hasta que se • Debe ser practicada por personal entrenado que cuente con
aspire el aire y masaje cardiaco vigoroso (1,7). los conocimientos suficientes para abordar las potenciales
lesiones en una paciente in extremis.
Masaje cardiaco abierto: Permite alcanzar hasta el 60-70 %
del gasto cardiaco basal, es superior al masaje cardiaco cerrado • Se requiere de instrumental médico quirúrgico adecuado
para mantener perfusión cerebral y coronaria. Se inicia cuando para realizarla.
no se logra movimiento cardiaco espontáneo, se debe usar
técnica a dos manos (5). • Aquellos pacientes que se presentan con intervalo de tiempo
corto entre el trauma, la atención médico quirúrgica, además
Pinzamiento de la aorta descendente: Busca redistribuir de señales de vida al ingreso presentan mejores resultados.
volemia al miocardio y cerebro, así como reducir hemorragia
subdiafragmática en pacientes con lesiones intrabdominales, Desenlace del caso clínico
medida temporal hasta lograr corrección en la depleción de
volumen y control del origen de hemorragia (5). El paciente es trasladado inmediatamente al quirófano
donde se realiza toracotomía anterolateral izquierda de
Una vez se identifique el paciente que requiera una emergencia más clampeo de aorta, se inicia con la liberación
toracotomía de reanimación se deben tener en cuenta de taponamiento cardiaco y se evidencia una lesión de 1cm
los factores pronósticos como el mecanismo de trauma, en el ventrículo derecho, se practica cardiorrafia, con lo que
compromiso multicámaras (varias cámaras cardiacas posteriormente el paciente recupera la actividad cardiaca
afectadas), compromiso de varios sistemas (sistema nervioso motora, luego se hace laparotomía exploratoria que evidencia
central, gastrointestinal, etc.), tiempo de evolución de la herida de hígado sin sangrado activo, y finalmente se traslada
parada cardiaca y tiempo de reanimación empleado; todo a la Unidad de Cuidados Intensivos.
para definir si el tiempo de maniobras avanzadas luego del
procedimiento y no caer en futilidad médica que incremente
la morbilidad (8).

Se ha encontrado una supervivencia entre el 1,8 y 27,5 %;

pero cuando se diferencia por el mecanismo del trauma, en
las lesiones penetrantes puede ser hasta del 16,8 % con

- 158 -
Toracotomía de resucitación
¿Qué hacer y a quién?

Bibliografía
1. Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE. Trauma. 9th ed. New York: McGraw-Hill.

2. Hughes, Michael, and Zane Perkins. "Outcomes following resuscitative thoracotomy for abdominal exsanguination, a systematic
review." Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine 28.1 (2020): 1-10.

3. Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in thoracic trauma—a review. Injury. 2006;37(1):1–19.

4. Brenner M, Inaba K, Aiolfi A, DuBose J, Fabian T, Bee T, et al. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta and
Resuscitative thoracotomy in Select patients with hemorrhagic shock: Early results from the American Association for the surgery of
Trauma’s aortic occlusion in resuscitation for trauma and acute Care Surgery registry. Journal of the American College of Surgeons.
2018;226(5):730–40.

5. Burlew CC, Moore EE, Moore FA, Coimbra R, McIntyre RC, Davis JW, et al. Western trauma Association critical decisions in trauma:
Resuscitative thoracotomy. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2012;73(6):1359–63.

6. Seamon MJ, Haut ER, Van Arendonk K, Barbosa RR, Chiu WC, Dente CJ, et al. An evidence-based approach to patient selection
for emergency department thoracotomy. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2015;79(1):159–73.

7. Rehn M, Davies G, Lockey D. Resuscitative thoracotomy: A practical approach. Surgery (Oxford). 2018;36(8):424–8.

8. Practice management guidelines for emergency department thoracotomy. working Group, ad Hoc Subcommittee on Outcomes,
American College OF surgeons-committee on trauma [Internet]. Journal of the American College of Surgeons. U.S. National Library
of Medicine; [cited 2021Aug3]. Available from: [Link]

9. Rhee PM, Acosta J, Bridgeman A, Wang D, Jordan M, Rich N. Survival after emergency department thoracotomy: Review of published
data from the past 25 years21No competing interests declared.22this article represents the personal viewpoint of the authors and
cannot be construed as a statement of official US Navy policy. Journal of the American College of Surgeons. 2000;190(3):288–98.

- 159 -
Actualización en
cirugía general

Capítulo 19

Manejo actual del trauma de recto intra

y extraperitoneal

Carlos Andrés Delgado López Juliana Lucia Molina Valencia

Cirujano General Facultad de Medicina, Residente de Cirugía General, Facultad de
Universidad de Antioquia, Hospital Pablo Tobón Medicina, Universidad de Antioquia
Uribe y Clínica Central Fundadores

- 160 -
Manejo actual del trauma de recto intra
y extraperitoneal

Introducción El diagnóstico se basa en la exploración física abdominal

y perineal, el tacto rectal y las pruebas complementarias.
Los conocimientos del trauma de recto se han adquirido y Los signos clínicos y el enfoque diagnóstico de las lesiones
adoptado de la cirugía de guerra al trauma civil. La mortalidad rectales intraperitoneales son similares a las lesiones de
ha variado significativamente con las estrategias diagnósticas otras partes del colon. La mayoría de los pacientes tienen
y de manejo, que han pasado de casi un 100 % a menos de signos de peritonitis y en muchas ocasiones el diagnóstico
10 %. En el trauma civil se reporta una incidencia de 1 a 3 % es intraoperatorio. La perforación del recto extraperitoneal
y las complicaciones pueden alcanzar hasta un 21 %. El 80 % puede no causar sintomatología inmediata (2,4).
de las lesiones rectales son secundarias a trauma penetrante,
de estos, 85 % son por arma de fuego y 5 % por armas El tacto rectal hace parte de la revisión secundaria en
cortopunzantes. El trauma cerrado representa el 10 % de las el protocolo del soporte avanzado en trauma (ATLS, por
lesiones y usualmente están asociadas a trauma pélvico (1,2). sus siglas en inglés) y siempre se debe realizar; tiene una
sensibilidad de 33 a 52 % para identificar lesiones en recto,
El recto mide aproximadamente 15 cm de longitud, solo los
con falsos positivos hasta del 67 %. Se puede encontrar un
dos tercios superiores y anteriores son intraperitoneales y
defecto en la pared del recto, sangrado, disminución del tono
el tercio inferior y la región posterior son extraperitoneales,
del esfínter anal, fragmentos óseos o próstata elevada. El
por lo cual el 93 % de las lesiones penetrantes son
examinador debe tener cuidado al realizar el tacto por riesgo
extraperitoneales; este concepto anatómico es fundamental
de lastimarse durante la valoración por esquirlas óseas o
para definir las ayudas diagnósticas y el tratamiento. El recto
posibles cuerpos extraños impactados (2).
está anatómicamente protegido por la pelvis, por lo cual es
muy infrecuente el trauma aislado, por la proximidad con
La rectoscopia rígida o flexible es una herramienta de
estructuras vasculares y otros órganos pélvicos (1).
diagnóstico importante que debe ser utilizada si el tacto rectal y
No existe un protocolo en trauma de recto aceptado la tomografía contrastada (TC) son sugestivas de alteraciones
universalmente y aún se presentan varias controversias a este nivel. Puede ayudar a la localización precisa de la
en su manejo, el cual ha cambiado en la última década. lesión y a planificar la estrategia quirúrgica. La sensibilidad
Hay aplicación de estrategias diferentes en el trauma civil global es del 71 % y para trauma extraperitoneal del 88 %. La
y el trauma de guerra, este último no será revisado en el falta de preparación del intestino puede disminuir la fiabilidad
presente capítulo. de este estudio. Cuando se hace rectosigmoidoscopia se
debe ser muy preciso con la insuflación para evitar mayor
Abordaje inicial contaminación, sin embargo, al insuflar poco puede pasarse
por alto la lesión (1,3).
La sospecha clínica es de suma importancia para identificar los
pacientes con trauma rectal, y está dada principalmente por
Los pacientes estables deben ser llevados a TC de abdomen y
el mecanismo del trauma y las lesiones asociadas. El trauma
pelvis con contraste rectal, que de ser negativa con sospecha
de pelvis de alta energía con diástasis de la sínfisis púbica,
clínica baja, es prudente la observación por los posibles
el trauma urogenital, las fracturas pélvicas, las heridas por
falsos negativos; en principio no es necesario realizar más
arma de fuego trans-pélvicas y las heridas por empalamiento
estudios. En las TC positivas se puede evidenciar el trayecto
tienen alta probabilidad de causar lesión rectal (3). Una revisión
de la herida adyacente al recto, extravasación del contraste,
retrospectiva de 362 pacientes con fractura cerrada de pelvis
defecto completo de la pared, aire libre extra luminal, sangrado
demostró una incidencia de 2,2 % de trauma rectal; y de las
en la pared del intestino, entre otros. Como hallazgos menos
lesiones evaluadas, la diástasis de la sínfisis del pubis aumentó
específicos se han reportado el engrosamiento de la pared
tres veces el riesgo de lesión rectal (2).
rectal y el líquido libre perirrectal. La TC es la mejor prueba de
En la valoración clínica de las lesiones rectales hay que imagen para evaluar el traumatismo rectal y se debe realizar
considerar la etiología, el intervalo temporal desde el trauma, rutinariamente. Tiene una sensibilidad del 100 % y una
las lesiones asociadas, los síntomas y hacer una evaluación del especificidad de 96 % cuando se realiza con triple contraste
estado general del paciente, ya que todos estos factores son (oral, intravenoso y rectal) (1,3).
importantes para la decisión del mejor tratamiento disponible.

- 161 -
Actualización en
cirugía general
Manejo sufrieron una lesión rectal traumática, y evidenciaron que los
pacientes con lesión intraperitoneal manejada con derivación
Todos los pacientes con trauma deben ser manejados proximal desarrollaron más complicaciones frente a los que
inicialmente con el protocolo de soporte avanzado de trauma se les realizó reparo primario o resección y anastomosis. Los
para estabilizar lesiones amenazantes de la vida. El manejo pacientes con lesiones extraperitoneales que eran sometidos
depende de la localización anatómica, el tipo de lesión y el a un drenaje presacro y/o lavado rectal distal se asociaron
estado hemodinámico del paciente. Los pacientes inestables independientemente con un aumento de tres veces las
deben ser llevados al quirófano. complicaciones abdominales, por lo que actualmente se
considera que son conductas que no deben incluirse de
Los principios clásicos establecidos en cirugía de guerra de forma rutinaria en el tratamiento de las lesiones rectales
las “4 D”: desbridamiento, derivación fecal, drenaje presacro extraperitoneales (6).
y lavado distal eran los pilares de manejo aceptados también
en el trauma civil, sin embargo, con el pasar de los años La Asociación Americana de Cirugía de Trauma (AAST,
se han encontrado grandes diferencias entre estos dos por sus siglas en inglés) clasifica el trauma de recto en
escenarios, principalmente por el tipo artefactos que generan 5 grados sin diferenciar ubicación extra o intraperitoneal
las lesiones en los conflictos bélicos que son de alta energía (Tabla 1). Si el defecto compromete menos del 25 % de la
y generan gran destrucción tisular. Brown et al. publicaron un circunferencia se considera una lesión no destructiva y si es
estudio retrospectivo multicéntrico con recolección de datos mayor, destructiva (2).
durante 11 años en el que incluyeron todos los pacientes que

Grado Lesión Descripción Tipo de lesión

Hematoma Contusión o hematoma sin desvascularización
I
Laceración Espesor parcial de la pared
No destructiva
Laceración Espesor total de la pared menos de 50 % de
II
circunferencia

Laceración Espesor total de la pared en un 50 % o más

III
de circunferencia
IV Laceración Espesor total de la pared con extensión al periné Destructiva

Vascular Deterioro de la vascularización de un

V
segmento del recto

Tabla 1. Escala de Gravedad del Trauma de Recto de la Asociación Americana de Cirugía de Trauma.

Trauma intraperitoneal destructivas (1). El manejo actual de las heridas destructivas es

la resección con anastomosis con consideración de ostomía
Las lesiones intraperitoneales se manejan como lesiones de en los pacientes con hipotensión persistente y requerimientos
otras porciones del colon. Stone et al realizaron en 1979 el transfusionales altos. En las lesiones cerradas que usualmente
primer estudio aleatorizado que comparó el reparo primario son destructivas con trauma del meso, fracturas pélvicas y
vs. colostomía en pacientes con trauma de colon, en el que lesiones perineales complejas la derivación colónica es una
demostraron la superioridad del reparo primario en heridas no opción (7).

- 162 -
Manejo actual del trauma de recto intra
y extraperitoneal

Trauma extraperitoneal Si el trauma es destructivo, hay lesión vascular concomitante

y fracturas pélvicas se debe considerar la derivación. Si se
El 88 % de las lesiones penetrantes ocurren en el tercio realiza una ostomía es ideal el cierre temprano incluso en la
inferior del recto. El recto extraperitoneal es difícil de hospitalización índice cuando hay resolución de los traumas
exponer quirúrgicamente, lo que hace que el reparo primario asociados y la sepsis (Algoritmo 1) (4).
no sea posible en la mayoría de los casos. Si la lesión es
accesible puede ser reparada sin necesidad de derivación.
Se debe debridar hasta el tejido sano, ver los bordes de la
herida con retiro de tejido adiposo y hacer sutura, primer
plano con puntos totales continuos y segundo plano con
seromusculares separados (1).

Algoritmo 1. Diagnóstico y manejo del trauma de recto.

- 163 -
Actualización en
cirugía general
Se ha encontrado poco beneficio e incluso mayores La cirugía transanal mínimamente invasiva es una opción
complicaciones infecciosas con la colocación de drenes que ha venido en auge para el reparo primario de las
presacros y el lavado distal. Las lesiones con gran destrucción lesiones extraperitoneales; si se cuenta con los equipos y la
de tejidos blandos que se comunican con el espacio presacro experiencia para una adecuada visualización del recto, esta
y para-rectal tienen indicación de drenaje. Para la colocación podría ser una excelente opción de manejo (3).
del dren pre-sacro se ubica al paciente en posición de
litotomía y se hace una incisión curvilínea entre el esfínter Respecto a los antibióticos se recomienda el uso de
anal y el coxis. Se usa una pinza larga para entrar a los medicamentos de amplio espectro con cubrimiento de
músculos del piso pélvico y la fascia endopélvica hasta que se anaerobios durante por lo menos 24 horas (3).
siente el agujero sacro, se deja un dren de Penrose y se fija a
la piel. Puede ser retirado a las 72 horas según los hallazgos Conclusiones
y las características del drenaje (4).
El trauma de recto es una entidad infrecuente. Se debe
Cuando hay trauma combinado de recto y uretra existe tener un alto índice de sospecha clínica asociada de los
una probabilidad del 24 % de formación de fístulas; para estudios complementarios (rectosigmoidoscopia y TC) para
disminuir el riesgo se debe hacer un desbridamiento del confirmar el diagnóstico. Las decisiones quirúrgicas estarán
tejido necrótico, con reparo primario o derivación e interponer determinadas por la estabilidad del paciente y los hallazgos
un colgajo de omento entre el recto y la vía urinaria (8). clínicos. No se recomienda la realización de estomas o el uso
de drenajes presacros de rutina.

Bibliografía
1. Croce M, Fabian T. Colon and Rectum. En: Feliciano D, Mattox K, Moore E, editores. Trauma. Editorial McGraw Hill; 2021, p 373-46.

2. Torres Alcalá JT. Traumatismos anorrectales. Protocolo de actuación. Cir Andal. 2018;29(4):462-66.

3. Saldarriaga LG, PalaiosRodríguez HE, Pino LF, González HA, Caicedo Y, Capre J. CaicedoHolguín I, Galloego LM, García A, Rodríguez-
Holguín F, Salcedo A, Serna JJ, Herrera MA, Parra MW, Ordoñez CA. Kestenberg-Himelfarb A. Rectal damage control: when to do and
not to do. Colomb Méd (Cali), 2021; 52(2):e4124776 [Link] org/10.25100/cm.v52i2.4776.

4. Clemens MS, Peace KM, Yi F. Rectal Trauma: Evidence-Based Practices. Clin Colon Rectal Surg. 2018 Jan;31(1):17-23. doi:
10.1055/s-0037-1602182.

5. Uchino H, Kong V, Elsabagh A, Laing G, Bruce J, Manchev V, Clarke D. Contemporary management of rectal trauma - A South
African experience. Injury. 2020 May;51(5):1238-1241. doi: 10.1016/[Link].2020.02.121.

6. Brown CVR, Teixeira PG, Furay E et al. Contemporary management of rectal injuries at Level I trauma centers: The results of an
American Association for the Surgery of Trauma multi-institutional study. J Trauma Acute Care Surg. 2018 Feb;84(2):225-233.

7. Bosarge PL, Como JJ, Fox N, et al. Management of penetrating extraperitoneal rectal injuries: An Eastern Association for the
Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Mar;80(3):546-51.

8. Hashmi DL, Spector C, Ong A, Foster SM, Musso M, Moshkovsky F. A Rare Case of Total Rectal and Urethral Disruption After Blunt
Trauma. The American Surgeon. 2021;87(1):149-151. doi:10.1177/0003134820943548.

- 164 -
 Capítulo 20

Trauma vascular periférico.

“El tiempo es oro”

José Julián Serna Arbeláez Tatiana Chinkovsky Ríos

Cirujano general, especialista en cirugía de trauma y Residente de Cirugía General, Facultad de
emergencias, residente de Cirugía Vascular, Facultad Medicina, Universidad de Antioquia
de Medicina, Universidad de Antioquia

- 165 -
Actualización en
cirugía general
Introducción En Colombia, la prevalencia es de 0,3 a 1,5 % con respecto
a la totalidad de trauma en población general (5,6); además
El trauma es uno de los principales motivos de consulta a de datos aportados por el Hospital Militar en Bogotá, sobre
urgencias con altas tasas de mortalidad, y hace parte de las lesiones vasculares asociadas a lucha armada en un 7,5 %
3 primeras causas de muerte a nivel mundial. Dentro de este, del total (7).
las lesiones vasculares representan una gran problemática
debido a su alta asociación con complicaciones locales y En miembro inferior la arteria femoral superficial es la más
sistémicas, necesidad de unidades de alta dependencia, comúnmente lesionada, seguida por la arteria poplítea.
discapacidad física, riesgo de pérdida de extremidades y altas Mientras que, en extremidades superiores, la mayoría de
tasas de mortalidad si no se toman las decisiones correctas. las lesiones corresponden a la arteria braquial (7). En cuanto
De forma histórica se ha asociado la presentación de las al sexo más afectado son los hombres en un 84 % de los
lesiones vasculares a un contexto de combate, sin embargo, casos vs. mujeres en un 16 %. La edad promedio es de 24
en Colombia el trauma civil es una de las principales causas años. El trauma penetrante es el más común en un 89 %,
de lesiones vasculares (1,2). trauma cerrado solo un 8 % y el 3 % ocurre por otras causas,
incluidas iatrogénicas. La mortalidad atribuible a lesiones
Se define el trauma vascular periférico como toda lesión vasculares periféricas es de 2,4 % en promedio (5,7).
que comprometa al sistema arterial y/o venoso en miembro
superior más allá del surco deltopectoral, y en miembro La importancia del examen físico. Signos que no
inferior distal al ligamento inguinal (2). se deben olvidar.

Las intervenciones oportunas y tempranas son necesarias Los pacientes con trauma de extremidades se pueden
para mejorar los resultados y evitar complicaciones como la presentar con lesiones aisladas o en el contexto de un
pérdida de la extremidad; entre las que está el diagnóstico politraumatismo. Los esfuerzos iniciales deben estar
temprano, el manejo de la inestabilidad hemodinámica encaminados a la resucitación hemostática y al control del
con el control del sangrado y restablecer la perfusión de la sangrado. En la evaluación inicial de las extremidades se
extremidad de manera ágil con reparo primario o técnicas deben buscar signos clínicos de certeza como el sangrado
temporales según la necesidad del paciente. activo pulsátil que corresponde a una hemorragia no
contenida después de la sección de una arteria, o la presencia
En este capítulo se tratan los puntos más importantes para de un hematoma expansivo que corresponde a un sangrado
el cirujano general, cirujano de trauma y cirugía vascular que activo contenido por los tejidos blandos. Además, la presencia
se enfrente a un paciente con trauma de extremidades; con de isquemia de la extremidad (frialdad, ausencia de pulsos,
el fin de hacer un diagnóstico rápido y preciso, se proponen parestesias y parálisis) son evidencia clínica suficiente para
algunos abordajes adicionales para lograr un adecuado estar frente a una lesión arterial de las extremidades e indican
control del sangrado y reperfusión de las extremidades. necesidad de intervención (Tabla 1) (2,3,8).

Epidemiología

A nivel mundial la prevalencia del trauma vascular periférico

es baja con 0,65 al 3 % del total de ingresos por trauma
en un contexto civil. Sin embargo, en trauma militar puede
alcanzar tasas más altas, 17 a 24 % (3). Según la Asociación
Americana de Cirugía del Trauma y la Sociedad Mundial de
Cirugía de Emergencia, de todos los traumas vasculares, las
lesiones periféricas corresponden a un 45 % de los casos.
Y son más comúnmente comprometidas las extremidades
inferiores que las superiores (25 y 20 % respectivamente) (4).

- 166 -
Trauma vascular periférico.
“El tiempo es oro”

Sangrado pulsátil.
Hematoma expansivo.
Signos duros Frémito palpable.
(De certeza) Soplo audible.
Signos isquémicos regionales: Dolor, frialdad, parestesia,
parálisis, dolor intenso, ausencia de pulsos.

Historia de hemorragia profusa.

Hematoma importante no expansivo.
Signos blandos Pulsos disminuidos pero palpables.
(De sospecha) Déficit nervioso periférico.
Hipotensión de causa no clara.
Lesiones con alta asociación: fractura de huesos largos,
luxación, herida penetrante en el trayecto vascular.

Tabla 1. Signos duros y blandos de lesión vascular. Adaptado de: Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. Trauma.
9na ed. McGraw-Hill Education. Nueva York; 2020.

Los pacientes que se presentan inestables o con sangrado de rutina en un servicio de trauma, los tiempos de ejecución
pulsátil exanguinante deben ser llevados de manera inmediata están alrededor de 30 minutos y permite además de confirmar
a la sala de cirugía. Por el contrario, los pacientes estables y la lesión, caracterizarla adecuadamente para que el cirujano
con algún signo de lesión vascular pueden ser estudiados para defina cuál es el mejor abordaje para resolver el problema y
confirmar y caracterizar la lesión, y así realizar un planeamiento reperfundir la extremidad en el menor tiempo posible (9,10).
quirúrgico o por el contrario descartar la lesión vascular (8).
¿El paciente tiene una isquemia irreversible?
La probabilidad de tener una lesión vascular con el hallazgo
de signos blandos va desde un 30 % aproximadamente con Frecuentemente los pacientes llegan al servicio de urgencias
la presencia de 1 solo signo, un 60 % con la presencia de 2 varias horas después del trauma, y en ocasiones presentan
signos y hasta un 95 % con la presencia de 3 signos blandos. síndrome compartimental o isquemia irreversible. En esta
Existen situaciones de alta asociación con lesión vascular, última, los esfuerzos para conservar la vida de una persona
como la luxación posterior de rodilla que se asocia con lesión tienen prioridad, incluida la amputación. Realizar esfuerzos
de arteria poplítea entre un 10 a 45 % (8). por reperfundir una extremidad en isquemia irreversible
pueden por el contrario tener un desenlace fatal para el
El tiempo es oro, no pierda tiempo en el diagnóstico. paciente (11,12).

Los pacientes con estabilidad hemodinámica pueden ser El diagnóstico del síndrome compartimental es principalmente
evaluados por medio del índice tobillo-brazo y el uso de clínico; aunque se pueden realizar mediciones de la presión
Doppler, son de utilidad en la escena del trauma o en sitios en los compartimientos, estos dispositivos no están
donde no se cuenta con todos los recursos. ampliamente disponibles en los hospitales colombianos. Los
hallazgos clínicos del síndrome compartimental son (11,12):
En un servicio de trauma en donde se cuente con la disponibilidad
de angiotomografía, este debe ser el estudio para realizar • Dolor desproporcionado.
como primera opción, al ser el estándar de referencia para el • Parestesias.
diagnóstico y tipificación de las lesiones vasculares periféricas • Dolor con estiramiento pasivo de los músculos del
con sensibilidad del 95-100 % y especificidad del 95-100 %, compartimiento afectado (hallazgo temprano).
sin grandes diferencias entre operadores. Cuando se hace • Compartimento tenso.

- 167 -
Actualización en
cirugía general
La identificación del síndrome compartimental debe incluir ¿Cuál es el mejor abordaje para las diferentes
dentro del plan quirúrgico la práctica de fasciotomías, las lesiones vasculares periféricas? Lo que debe
cuales se deben realizar antes del abordaje y reparo vascular. saber el cirujano en urgencias.
Los signos de isquemia irreversible aparecen generalmente Una vez que se ha decidido llevar a exploración quirúrgica, el
después de 6 horas de la disrupción al flujo, sin embargo, objetivo principal será el control temprano de la hemorragia
esto puede variar según la ubicación de la lesión y las y la restauración oportuna de la perfusión, ya que de esto
características de cada paciente. Estos signos indican la depende un resultado exitoso (17,18).
presencia de una extremidad no viable y el plan quirúrgico
debe ser la amputación para evitar la muerte del paciente (13): Ser cirujano implica tener diferentes habilidades para resolver
los problemas de los pacientes, en el caso de las lesiones
• Pérdida de la sensibilidad superficial y profunda. vasculares periféricas existe controversia sobre cuál es la
• Pérdida de la movilidad. mejor forma de abordar sobre todo el segmento axilar y el
• Parálisis. segmento poplíteo. Para no temerle a lo desconocido es
importante que el cirujano de urgencias abra su mente y
Los factores de riesgo para perder la extremidad incluyen conozca todas las opciones quirúrgicas descritas a la hora de
isquemia mayor a 6 horas, lesiones del segmento poplíteo, enfrentar estos pacientes. Para el caso de la arteria axilar, las
lesiones de tejidos blandos concomitantes, fractura asociada, opciones quirúrgicas son las siguientes (19):
choque prolongado y presencia de síndrome compartimental
(13). 1. Abordaje infraclavicular: Ideal para la primera porción
y la segunda proximal. Paciente en supino con el brazo
¡Salva una vida, detén el sangrado! en abducción a 90 º. Se hace una incisión infraclavicular
horizontal, 2 cm por debajo del tercio medio de la clavícula,
En el contexto de lesiones vasculares, la exanguinación es y se extiende por 8 a 10 cm. (Figura 1).
responsable de la mayoría de las muertes, y a pesar de ello
es considerada una complicación altamente prevenible, por lo 2. Abordaje axilar: El paciente se debe posicionar en
tanto, el control de la hemorragia es de máxima prioridad en decúbito supino, con la extremidad lesionada fijada a la
el cuidado de una persona. Aumentar el uso de torniquetes frente para lograr la exposición de la fosa axilar. Se realiza
es una característica central del programa "Stop The Bleed" una incisión en S invertida que comienza en el músculo
del American College of Surgeons y aunque por muchos años pectoral mayor, se arquea en la fosa axilar y termina en
el uso de torniquete estuvo proscrito, en la actualidad está el brazo, entre los músculos bíceps y tríceps (Figura 2);
recomendado para el control de la hemorragia en el contexto con este abordaje se puede acceder a toda la extensión
civil (14). de la arteria axilar, para permitir resolver de manera ágil
y precisa casi todas las posibles lesiones. Es un abordaje
El torniquete se debe poner proximal a la lesión traumática, y retomado nuevamente en varios centros de trauma en el
de manera precoz, incluso antes de presentar un estado de mundo y de elección en trauma donde no se tiene certeza
choque. Es pertinente que permanezca puesto hasta alcanzar del lugar de la lesión.
la atención definitiva que idealmente debe ser en menos de
2 horas. Es un error aflojar periódicamente para permitir flujo 3. Abordaje deltopectoral: También permite el abordaje
distal intermitente (14,15,16). de las 3 porciones arteriales. Paciente en supino con el
brazo en abducción a 30 º y rotación externa. Incisión por
todo el borde medial del deltoides (Figura 3).

- 168 -
Trauma vascular periférico.
“El tiempo es oro”

Figura 1. Abordaje subclavio de la arteria axilar proximal. Figura 3. Abordaje deltopectoral.

Para los abordajes de la arteria poplítea existen diferentes

enfoques, la decisión se debe tomar en conocimiento de
cada técnica y planeación del procedimiento según el tipo y
ubicación de la lesión (19):

1. Abordaje supragenicular medial: Ideal para acceder a

la primera porción de la arteria poplítea. Con la extremidad
rotada externamente y la rodilla flexionada 30 °, se hace una
incisión en el tercio distal del muslo medial a lo largo del
borde anterior del músculo sartorio (Figura 4).

2. Abordaje infragenicular medial: Ideal para acceder a la

tercera porción de la arteria poplítea, tronco tibioperoneo y
vasos infrapoplíteos. Con la extremidad rotada externamente
y la rodilla flexionada 30 °, se hace una incisión longitudinal
que empieza desde el borde posterior inferior del cóndilo tibial
medial hasta alcanzar un tercio de la pantorrilla, siempre 1
cm detrás del borde tibial posterior (Figura 5).

3. Abordaje posterior: La arteria poplítea se puede acceder

a través de una incisión en “S” (Figura 6), desde la región
posteromedial del muslo, para luego cruzar en paralelo
sobre la fosa poplítea y terminar verticalmente en la región
posterolateral de la pierna. Consecutivamente, se debe
Figura 2. Abordaje axilar. disecar el tejido celular subcutáneo a lo largo de la línea

- 169 -
Actualización en
cirugía general
media hasta exponer los vasos poplíteos, con precaución de
no lesionar los nervios tibial y peroneo. Este abordaje ofrece
una adecuada exposición de la segunda y tercera porción de
la arteria poplítea, incluso con una extensión proximal de la
incisión se puede explorar la primera porción.

Figura 4. Abordaje supragenicular medial.

Figura 6. Abordaje posterior en “S”.

Existen unos principios quirúrgicos y conceptos generales

que nunca deben olvidarse (8,19):
• Disección hasta lograr una buena exposición e identificación
de estructuras.
• Control proximal y distal del vaso siempre que sea posible.
Figura 5. Abordaje infragenicular medial. • Embolectomías con balón (Fogarty #2 por debajo de la
rodilla y el codo, #3 por arriba del codo y #3 o 4 por encima
de la rodilla).
• Heparinización sistémica 5.000 UI.
Las técnicas endovasculares en los pacientes de trauma han
venido en incremento en los últimos años, los segmentos
supraaórticos y la aorta han tenido buenos resultados, sin
embargo, en el trauma periférico, aunque algunas series
reportan buenos resultados a corto plazo, la terapia abierta
continúa siendo el estándar para manejar este tipo de
lesiones (17).

- 170 -
Trauma vascular periférico.
“El tiempo es oro”

Conclusiones
En el medio colombiano, el trauma vascular periférico responde a un número importante de pacientes que se presentan al
servicio de urgencias, algunos pueden llegar inestables y con sangrados exanguinantes, por lo que deben ser llevados de manera
urgente a cirugía. Los cirujanos de urgencias deben conocer todos los abordajes disponibles para acceder a estas lesiones
y poder elegir, no por desconocimiento, el mejor abordaje para cada segmento. El abordaje axilar y el posterior de la arteria
poplítea tradicionalmente se limitaban por la concepción de brindar una pobre exposición, sin embargo, recientemente han
sido retomados y han demostrado tener una capacidad de exposición de hecho mejor, con buenos resultados en los pacientes
con trauma grave. El control del sangrado y la reanimación hemostática son pilares fundamentales, el uso de torniquetes en
el ambiente prehospitalario puede salvar vidas. El tiempo es un determinante en el pronóstico de las extremidades, por eso el
diagnóstico precoz, basado en signos clínicos y la rápida realización de una angiotomografía para confirmar la lesión y tipificarla,
son fundamentales para salvar extremidades.

El síndrome compartimental y los signos de isquemia irreversible son hallazgos que deben modificar la conducta quirúrgica, en
el primer caso la realización de fasciotomías antes del reparo vascular es fundamental para el pronóstico de la extremidad, y en
el segundo caso la amputación puede ser una medida salvadora de la vida.

Bibliografía
1. Uribe JA, Timarán RF. Trauma vascular de las extremidades. En: Morales Uribe C, editor. Trauma. 2da ed. Editorial Universidad de
Antioquia. Medellín; 2015. p. 657-688.

2. Mattox KL, Feliciano DV, Moore EE. Trauma. 9na ed. McGraw-Hill Education. Nueva York; 2020.

3. López L, Salazar A, Cáceres JF, Rincón C, Charry JD. Trauma vascular periférico, Revisión de la literatura. Cirujano General. 2019;
41(3):184-190.

4. Kobayashi L, Coimbra R, Goes AM, Reva V, Santorelli J., Moore EE, et al. AAST - WSES Guidelines on Diagnosis and Management
of Peripheral Vascular Injuries. J Trauma Acute Care Surg. 2020; 89(6):1183–1196.

5. Rojas S, Ríos A. Caracterización del trauma vascular periférico del Hospital de Kennedy. Universidad del Rosario. Bogotá; 2016.

6. Jimenez H, Romero E, Medina R, Botache W, Sanjuan J, Martinez C, et al. Caracterización de trauma arterial periférico en un
hospital de tercer nivel. Rev Colomb Cir. 2018; 33:272-79.

7. Villamil ED, Gutierrez JA, Morales H. Trauma vascular de guerra en colombia: Análisis de 13 años en el hospital militar central.
Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá; 2013.

8. Salas D. Trauma vascular, visión del cirujano vascular. Rev. Méd. Clín. Condes. 2011; 22(5): 686-696.

9. Walkoff L, Nagpal P, Khandelwal A. Imaging primer for CT angiography in peripheral vascular trauma. Emergency Radiology. 2020;
28(1):143-152.

- 171 -
Actualización en
cirugía general
10. Madhuripan N, Mehta P, Smolinski SE, Njuguna N. Computed tomography angiography of the extremities in emergencies. Semin
Ultrasound CT MRI. 2017; 38(4):357-69.

11. Elliott KG, Johnstone AJ. Diagnosing acute compartment syndrome. J Bone Joint Surg Br. 2003; 85(5):625.

12. Olson SA, Glasgow RR. Acute compartment syndrome in lower extremity musculoskeletal trauma. J Am Acad Orthop Surg. 2005;
13(7):436-44.

13. Perkins ZB, Yet B, Glasgow S, Cole E, Marsh W, Brohi K, et al. Meta-analysis of prognostic factors for amputation following surgical
repair of lower extremity vascular trauma. Br J Surg. 2015; 102(5):436-50.

14. Holcomb JB, Butler FK, Rhee P. Hemorrhage control devices: Tourniquets and hemostatic dressings. En: Schneidman D, editor.
Strategies to Enhance Survival in Active Shooter and Intentional Mass Casualty Events: A Compendium. BULLETIN American College
of Surgeons. 2015; 100(15):66-70.

15. Smith A, Ochoa J, Wong S, Beatty A, Elder J, Guidrey C, et al. Prehospital tourniquet use in penetrating extremity trauma:
Decreased blood transfusions and limb complications. J Trauma Acute Care Surg. 2019; 86(1):43–51.

16. Kauvar DS, Dubick MA, Walters TJ, Kragh JF. Systematic Review of Prehospital Tourniquet Use in Civilian Limb Trauma. J
Trauma Acute Care Surg. 2018; 84(5):819-825.

17. Liu JL, Li JY, Jiang P, Jia W, Tian X, Cheng ZY, Zhang YX. Literature review of peripheral vascular trauma: Is the era of intervention
coming? Chin J Traumatol. 2020; 23(1):5-9.

18. Herrera MA, Millán M, Del Valle AM, Betancourt M, Caicedo Y, Caicedo I, et al. Control de daños del trauma vascular periférico - No
le tema a la fosa axilar o poplítea. Colomb Méd. 2021; 52(2):e4074735.

19. Wind GG, Valentine RJ. Anatomic Exposures in Vascular Surgery. 3ra ed. Lippincott, Williams & Wilkins. Philadelphia; 2013.

- 172 -
 Capítulo 21

Trauma vascular abdominal

Sandra Milena Sepúlveda Bastilla René Timarán Rodríguez

Residente de Cirugía General, Facultad de Cirujano vascular, Facultad de Medicina, Universidad de
Medicina, Universidad de Antioquia Antioquia, Hospital San Vicente Fundación

- 173 -
Actualización en
cirugía general
Introducción • Rotación visceral medial en el lado izquierdo
(maniobra de Mattox): se realiza una movilización del
Las lesiones de los vasos abdominales se encuentran entre colon descendente inferior, se identifica la línea de Toldt y
las más letales dado que la mayoría de los pacientes ingresan se incide en ella, se moviliza el colon descendente desde
al servicio de urgencias en choque hemorrágico profundo, y abajo hasta la flexura esplénica, y se continúa la disección
estos representan el mejor ejemplo del círculo vicioso mortal lateralmente hasta el bazo. Con esto se puede rotar hacia
entre choque, hipotermia, acidosis y coagulopatía (1). El término la línea media: el bazo, páncreas y riñón izquierdo. Se
lesión vascular abdominal o lesión de vasos abdominales realiza una disección roma con deslizamiento de la mano
generalmente hace referencia a la lesión de los principales desde abajo y hacia arriba, y medialmente por detrás de los
vasos intraperitoneales o retroperitoneales, los cuales son órganos del lado izquierdo; se está seguro de encontrarse
difíciles de acceder rápidamente a través de una laparotomía en el plano correcto si con la punta de los dedos se puede
en línea media, por tanto, se requiere un esquema mental palpar la pared posterior del abdomen. Se prosigue con
apropiado para realizar un diagnóstico oportuno y manejar la rotación medial hasta llegar al hiato diafragmático. Se
estas lesiones potencialmente devastadoras de forma rápida puede cortar lateralmente el pilar izquierdo del diafragma al
y efectiva (2). disecar de forma roma alrededor de la aorta, y acceder a la
aorta torácica distal hasta el nivel T6. Con esta maniobra se
Anatomía y abordajes tiene acceso a la aorta abdominal y sus principales ramas
El retroperitoneo se clasifica en 4 zonas: (Figura 1) (5).

• Zona I: inicia del punto de entrada de la aorta a través • Rotación visceral medial del lado derecho: lo primero que se
del diafragma (hiato aórtico) y se extiende hasta el realiza es la maniobra de Kocher, donde se moviliza la curva
promontorio del sacro. La aorta ingresa en el abdomen a duodenal y la cabeza del páncreas; al identificar el duodeno
nivel de T12 y desciende a nivel de L4 donde se bifurca en se realiza una incisión en el peritoneo posterior, se realiza
las arterias ilíacas derecha e izquierda. Esta área se divide una disección roma de las estructuras para levantarlas, se
en los compartimentos supramesocólico e inframesocólico continúa movilizando la curva duodenal desde el colédoco
que se define por el nivel de las arterias renales (3). En en la parte superior hasta la parte inferior por la VMS. Con
el primer compartimento se tiene la aorta suprarrenal y esto se puede movilizar la curva duodenal y la cabeza del
sus ramas principales (tronco celíaco, arteria mesentérica páncreas para observar la VCI y el hilio renal derecho. El
superior [AMS], arterias renales), la vena cava inferior segundo paso es la realización de la maniobra de Kocher
supramesocólica con sus ramas principales y la vena ampliada, donde se extiende la incisión que se ha hecho
mesentérica superior (VMS). La región inframesocólica en el peritoneo posterior en dirección caudal a la línea de
contiene la aorta infrarrenal, la arteria mesentérica inferior Toldt, por la parte lateral al colon derecho, se moviliza por
(AMI) y la vena cava inferior (VCI) (4). completo el colon derecho y se gira medialmente; con esto
se accede a la VCI intrahepática en su totalidad, al riñón
• Zona II: se localiza a cada lado de la zona I, e incluye los derecho, hilio renal derecho y los vasos ilíacos derechos.
riñones, los vasos renales y las goteras parietocólicas (4). El tercer y último paso es la realización de la maniobra de
Cattell-Braasch, donde se extiende la incisión previa hacia
•Zona III: abarca el retroperitoneo pélvico, que contiene el peritoneo posterior del ciego, se recoge el intestino
los vasos ilíacos y el plexo venoso sacropélvico (2,3). delgado y se lleva de forma craneal y a la derecha, y luego
se realiza una incisión en la línea que une el mesenterio
• Zona IV: área portal retrohépatica que contiene la vena del intestino delgado al peritoneo posterior del ciego hasta
porta, la arteria hepática y la vena cava retrohepática (2,3). la línea de Treitz; esta maniobra comienza en el colédoco
y finaliza en el ligamento de Treitz. Con la suma de las tres
Para el abordaje de las lesiones vasculares en el maniobras se tiene acceso a la aorta infrarrenal, la VCI,
retroperitoneo existen dos maniobras que se deben conocer las venas y arterias renales de ambos lados, vasos ilíacos
a profundidad para implementarlas de forma rápida en caso derechos e izquierdos y vasos mesentéricos superiores
de ser necesario: (Figura 2) (5).

- 174 -
Trauma vascular abdominal

Epidemiología

Las lesiones vasculares abdominales representan el 31,9 % de

todas las lesiones vasculares secundarias a trauma; causadas
por mecanismos penetrantes del 60 al 95 % de los pacientes.
En quienes se someten a una laparotomía por trauma, la
incidencia de trauma vascular abdominal es de 14 % para
lesiones por arma de fuego, 10 % para heridas por arma
blanca y 3 % en los casos de trauma cerrado (4). Los hombres
se ven afectados en mayor proporción que las mujeres (1). Las
arterias renales, aorta abdominal e ilíacas son las arterias más
lesionadas, mientras que en el sistema venoso son la VCI y las
venas ilíacas (6).
Figura 1. Exposición de la aorta suprarrenal posterior a la
rotación visceral medial en el lado izquierdo. Maniobra de Aproximadamente 2 de cada 4 lesiones vasculares
Mattox. Tomado de: Kobayashi LM, Costantini TW, Hamel abdominales tienen asociado lesión de otros órganos, el 60 %
MG, Dierksheide JE, Coimbra R. Abdominal vascular trauma. de los pacientes tiene lesión intestinal o hepática; las lesiones
Trauma Surg Acute Care Open. 2016;1(1):1–7. en el bazo, páncreas o tracto genitourinario se presentan con
menor frecuencia de un 10 al 20 % de los casos (7,6). Cerca
del 50 % de las lesiones por mecanismo cerrado de la aorta
abdominal tienen fractura de la columna lumbar o de la pelvis
asociado y alrededor del 75 al 80 % de las lesiones de los
vasos ilíacos se asocian a trauma pélvico grave.

Presentación clínica y diagnóstico

Las lesiones vasculares abdominales típicamente se

caracterizan por sangrado masivo intra abdominal o sangrado
retroperitoneal, que asociado al estado de choque incrementa
la mortalidad en los pacientes; sin embargo, la estabilidad
hemodinámica no excluye una lesión vascular abdominal,
13 % de los pacientes con lesiones arteriales abdominales
ingresan estables hemodinámicamente al servicio de
urgencias secundario a que el sangrado se ha contenido en
el retroperitoneo, y ejemplo de esto son los pacientes con
lesión de la VCI y vasos ilíacos (6).

Se debe realizar una evaluación física completa, con especial

atención no solo a los signos vitales, sino también aquellos
hallazgos que hagan sospechar trauma vascular abdominal;
también a marcas del cinturón de seguridad, signos de
irritación peritoneal e inestabilidad pélvica en caso de trauma
cerrado. En el caso del trauma penetrante el déficit de pulsos
Figura 2. Exposición de la VCI infrarrenal, yuxtarenal y femorales, trayecto vascular determinado por orificio de
suprarrenal posterior a la rotación medial visceral derecha. entrada y salida, o hematuria deberán ser evaluados (4,6).
Tomado de: Kobayashi LM, Costantini TW, Hamel MG,
Dierksheide JE, Coimbra R. Abdominal vascular trauma.
Trauma Surg Acute Care Open. 2016;1(1):1–7.
- 175 -
Actualización en
cirugía general
Los paraclínicos realizados de forma inicial en el servicio de invasiva a la toracotomía de resucitación para lograr una
urgencias revelan el estado de pérdida masiva de sangre oclusión de la aorta en pacientes con hemorragia no
como la acidosis metabólica y la coagulopatía; se recomienda compresible. Es una medida temporal hasta el control
realizar una reanimación guiada por tromboelastografía. definitivo endovascular o quirúrgico. La colocación en
Lactato mayor de 4 mmol/L, pH menor de 7,25 y exceso de zona I se ha utilizado en pacientes con radiografía de tórax
base mayor o igual a -10 tienen un alto valor pronóstico de normal y un FAST positivo, mientras que colocarlo en zona
mortalidad (1,8). III se ha utilizado en pacientes inestables con FAST negativo
y fracturas pélvicas. Estudios recientes muestran una tasa
Las ayudas diagnósticas que se solicitan para la evaluación de complicaciones del uso del REBOA de hasta el 12,5 %
del paciente con sospecha de trauma vascular abdominal incluida la isquemia de la extremidad con necesidad de
serán determinadas por el estado hemodinámico del paciente amputación, sin embargo, se plantea como una opción
(4). FAST (focused assessment with sonography for trauma) segura para pacientes inestables con sangrado activo (6).
tiene poca sensibilidad y especificidad para valorar lesiones
en el retroperitoneo; en comparación, la angiotomografía Manejo quirúrgico
tiene una mayor precisión en identificar los vasos
abdominales retroperitoneales y pélvicos. Las indicaciones Los pacientes con inestabilidad hemodinámica deben ser
habituales de angiografía y angioembolización terapéutica llevados rápidamente a una laparotomía exploratoria para
son la hemorragia pélvica, extravasación activa del medio de control de la hemorragia. Todos los hematomas de la zona
contraste y hematomas pélvicos (6). I deben ser explorados independiente del mecanismo del
trauma, los hematomas por trauma cerrado de la zona II y III
Opciones de manejo se exploran solo si tienen un hematoma expansivo. En la zona
III se debe considerar el empaquetamiento preperitoneal,
No operatorio angioembolización o ambos, en casos de hematomas
crecientes con fractura de pelvis asociado (6).
Solo se debe considerar en pacientes estables. Al igual
que en otros traumatismos vasculares, es posible que • Aorta suprarrenal: la exposición se realiza mediante una
se presenten lesiones como flaps intimales, hematomas rotación medial visceral izquierda, se debe realizar un control
murales o pseudoaneurismas que no comprometen el flujo aórtico intraabdominal proximal a nivel del hiato diafragmático
sanguíneo a través del vaso y en casos seleccionados no es con un clamp aórtico, o incluso una toracotomía izquierda para
necesario llevarlos a manejo endovascular o cirugía. El riesgo un adecuado control vascular (4). Una vez se realiza este, entre
es la progresión de la lesión de la pared o la presentación de las opciones terapéuticas se tienen: la reparación primaria
trombosis arterial, se debe tener al paciente en observación, cuando se está libre de tensión o la lesión sea pequeña y
se puede repetir la angiotomografìa en 48 horas o previo al tenga bajo riesgo de estenosis posterior (1); si la lesión es muy
alta, y si se evidencia progresión de la lesión o una disminución grande un parche de vena o material sintético, o un injerto de
en el flujo arterial obliga a realizar un enfoque endovascular interposición pueden ser utilizados. En las lesiones complejas
o quirúrgico (2,6). con compromiso importante hemodinámico se puede realizar
una derivación temporal vascular con reconstrucción en
Endovascular segundo tiempo, y en los casos de lesiones aórticas se puede
utilizar una sonda de toracostomía para tal fin (6). Muchos
Los abordajes endovasculares se pueden realizar en pacientes autores no consideran que la contaminación intestinal sea
sin otra indicación de laparotomía en los siguientes casos: 1) contraindicación para el uso de injertos vasculares, sin
traumatismo cerebral asociado, quemaduras extensas o falla embargo, antes de realizar un manejo vascular definitivo que
orgánica; 2) abdomen hostil por antecedente de laparotomías requiere un injerto protésico, todo escape intestinal debe ser
previas; 3) diagnóstico tardío; 4) paciente regresa con una controlado y la cavidad abdominal exhaustivamente lavada
reparación quirúrgica fallida o una lesión vascular crónica (2). (4). Se puede considerar el manejo endovascular en pacientes
El balón de resucitación de oclusión aórtica (REBOA por sus sin lesiones asociadas o en las cuales sea difícil el acceso
siglas en inglés), representa una alternativa mínimamente como es en la aorta supracelíaca.

- 176 -
Trauma vascular abdominal

• Tronco Celíaco: las lesiones del tronco celíaco son raras, Segmento de arteria Riesgo de
la mayoría de los reportes en la literatura consideran su Zona mesentérica superior Isquemia
ligadura como segura si no se pueden llevar a arteriografía
I Tronco proximal a la primera rama Máximo
o si no se puede realizar un reparo primario, sin morbilidad a
largo plazo diferente a la posible necrosis de la vesícula biliar Tronco entre la
(2); por lo anterior, algunos autores recomiendan realización II pancreaticoduodenal inferior y la Moderado
de colecistectomía de forma rutinaria en estos casos (1). cólica media
Su abordaje se realiza mediante la maniobra de Mattox.
Las ramas gástricas y gastroduodenal pueden ser ligadas III Tronco distal a la cólica media Mínimo
dada la extensa circulación colateral dada por la AMS. Ligar Ramas distales
la arteria hepática es bien tolerada por la irrigación dual IV (yeyunales, ileales, cólicas) Ninguno
hepática a través de la vena porta y la circulación colateral
de la gastroduodenal (6). La arteria esplénica puede ser ligada Tabla 1. Zonas de Fullen. Adaptado de: Kobayashi LM,
con buena tolerancia, ya que estudios han mostrado que Costantini TW, Hamel MG, Dierksheide JE, Coimbra R.
la mayoría de los pacientes mantienen un bazo viable con Abdominal vascular trauma. Trauma Surg Acute Care Open.
función inmunológica normal (2,6). 2016;1(1):1–7.
• Arteria mesentérica superior: estas lesiones se abordan • Vena mesentérica superior/vena porta: estas lesiones
según el nivel de lesión (zonas de Fullen, Tabla 1). Lesiones son raras y usualmente se dan por trauma penetrante (1).
proximales (zonas de Fullen I o II) se pueden exponer La exposición de la VP o de la VMS inicia con la retracción
mediante una rotación visceral izquierda, y un control más del lóbulo hepático derecho de forma caudal y el ángulo
distal puede requerir la apertura del mesenterio debajo del hepático del colon de forma distal. El control vascular inicia
páncreas e incluso la división de este para un adecuado con la aplicación de la maniobra de Pringle, usualmente
control del sangrado. Las lesiones más distales (zona III de el hematoma diseca las estructuras portales y debe ser
Fullen) requieren para su control una exposición que divida evacuado para permitir una visualización de la lesión, para
el ligamento de Treitz o una maniobra de Kocher extendida. realizar posteriormente un control de forma proximal y distal.
La zona IV de Fullen es abordada directamente a través del Si la lesión es grande o se ubica distal a la VMS se requiere
mesenterio (1,2,6). En pacientes estables se debe intentar el un Kocher ampliado o una rotación visceral medial derecha;
reparo primario siempre que sea posible en todas las zonas; incluso si es necesario se puede realizar una transección del
en caso de defectos grandes o en la zona proximal se pueden páncreas para una adecuada exposición de la confluencia de
utilizar técnicas como parche venoso e injerto de interposición; la VMS y la esplénica (4,6). La AMS puede ser palpada en la
estas reconstrucciones arteriales complicadas solo deben base del mesocolon transverso con la vena justo a la derecha
realizar en los pacientes estables, en caso de inestabilidad de la arteria cerca a la línea media (6). Las lesiones de la
hemodinámica las lesiones de la AMS proximales deben ser VP se pueden tratar mediante la reparación, reconstrucción o
derivadas, mientras que las distales deben ser ligadas (2,6). ligadura, esta última se puede tolerar siempre que la arteria
Dentro de los factores de riesgo encontrados para mortalidad hepática esté indemne, y se debe realizar lo antes posible
en los pacientes con lesiones de la AMS se encuentran: en el contexto de una cirugía de control del daño dado que
lesiones en zona Fullen I o II, transfusión de 10 unidades o se ha asociado con una supervivencia mayor. Ligar la VP
más de glóbulos rojos, acidosis metabólica intraoperatoria puede resultar en congestión venosa y al reducir la precarga
o falla multiorgánica. La mayoría de las lesiones de la AMS produce choque y posterior paro cardiorrespiratorio, síndrome
proximal son perforaciones, avulsiones por trauma cerrado o conocido como hipervolemia esplénica/hipovolemia sistémica
hematomas pulsátiles tempranos, por lo que las endoprótesis (1,2). Las lesiones de la VMS pueden tratarse mediante la
vasculares se han utilizado con mayor frecuencia para el reconstrucción o ligadura y se asocian a menor porcentaje
tratamiento de lesiones tardías, flaps de la íntima, estenosis o del síndrome hipervolemia esplénica/hipovolemia sistémica
fístulas arteriovenosas mesentéricas superiores (2). (2,7). Se recomienda dejar el abdomen abierto y realizar una
segunda mirada dado los riesgos de isquemia intestinal y
síndrome compartimental abdominal (1,4).

- 177 -
Actualización en
cirugía general
• Vena Cava Inferior: para un adecuado abordaje de este vena y aproximadamente de 3 a 4 cm por encima de la de la
tipo de lesiones, se debe realizar una rotación visceral medial bifurcación aórtica. Se pueden ligar con adecuada tolerancia
derecha asociado a una maniobra de Kocher extendida para si no es posible su reparación (6).
visualizar el duodeno. La tasa de mortalidad más baja son las
lesiones infrarrenales y se pueden controlar de forma usual • Arteria y Vena Renal: los hematomas en zona II siempre
con presión proximal y distal. Luego del control vascular, la se deben explorar en el contexto de una herida penetrante o
mayoría de las lesiones pueden ser reparadas mediante una si hay aumento del tamaño en trauma cerrado. Se realiza una
venorrafia lateral; si el defecto de la vena es grande se puede movilización con una rotación medial con o sin movilización
utilizar un parche de vena para su reparación (6). Para los del riñón. Si la lesión no se puede reparar de forma primaria
pacientes que se encuentran con coagulopatía o en choque, en un paciente inestable, las lesiones de la arteria renal
la VCI infrarrenal puede ser ligada (2,7); en casos de cirugías deben ligarse con posterior nefrectomía, solo se debe
control del daño se puede utilizar derivaciones intravasculares intentar una revascularización en estos casos cuando haya
temporales, pero no hay aún estudios que respalden su uso. compromiso bilateral. La vena renal izquierda puede ligarse
Otra opción es el uso del REBOA en zona I con colocación si la reparación no es posible siempre y cuando los vasos
simultánea de un catéter adicional en la VCI (REBOAVC) a gonadales estén íntegros. En el lado derecho, por el contrario,
nivel de la vena cava retrohepática para lograr un control si es necesario ligar la vena se debe realizar una nefrectomía
proximal y distal (6). Las lesiones de la VCI suprarrenal no derecha posterior (1,6).
deben ligarse porque impide el flujo de salida renal y provoca
una insuficiencia renal. En los pacientes con sangrado cerca • Vasos ilíacos: se presenta una incidencia del 11 %, la
del hígado que no se controla con una maniobra de Pringle se exposición de la arteria ilíaca se logra eviscerando el intestino
debe sospechar una lesión de la VCI retrohépatica; este tipo delgado al lado derecho del paciente, se localiza la bifurcación
de lesiones son extremadamente desafiantes para el cirujano, aórtica y se incide el peritoneo para permitir la visualización
se debe realizar una movilización completa del hígado con de la arteria iliaca común; se realiza un control proximal y
división del ligamento falciforme y triangular para mover el distal, con identificación del uréter que cruza la arteria ilíaca
lóbulo hepático derecho de forma medial, con cuidado de en el nivel de la bifurcación de forma bilateral. Si la lesión
no afectar más la VCI o presentar un desgarro de las venas se extiende a la arteria femoral, el control distal de la arteria
hepáticas cortas. Al identificar la lesión se realiza control femoral se puede realizar dividiendo el ligamento inguinal.
proximal y distal, y si es posible se realiza una venorrafia Lesiones pequeñas pueden ser reparadas de forma primaria,
lateral. Si no es posible el control del sangrado se debe lesiones más grandes deben ser resecadas con reparación de
realizar un aislamiento hepático (maniobra de Heaney), que injerto de safena o sintético de forma posterior (Figura 3). En
inicia con una maniobra de Pringle seguida de aislamiento caso de compromiso severo hemodinámico se puede utilizar
de la VCI suprahepática; si no es posible el control desde el una derivación intravascular temporal, puesto que se ha visto
abdomen se puede dividir el tendón central del diafragma o que esta herramienta disminuye la necesidad de fasciotomías
se puede realizar una estereotomía y realizar un control desde y amputación al compararse con la ligadura (1,2). Las lesiones
la VCI intrapericárdica, y luego se realiza un control distal de de la vena ilíaca se asocian frecuentemente con lesiones de
la VCI (1,4,6). Similar a las derivaciones atriocavas donde se la arteria ilíaca.
coloca una sonda a tórax que pasa a través de la aurícula
derecha distal a las venas renales en la VCI, en estos casos el
paro cardiaco se presenta de forma común y los desenlaces
son muy pobres (7).

• Arteria y vena mesentérica inferior: son lesiones raras

posteriores a un trauma penetrante, se exponen al elevar
el colon transverso e incidir en el ligamento de Treitz, con
retracción del intestino delgado a la derecha, se expone
la aorta abdominal que se diseca hasta el nivel de la vena
renal izquierda y la AMI se encuentra distal al cruce de la

- 178 -
Trauma vascular abdominal

Figura 3. Derivación temporal de la arteria ilíaca. Tomado de: Kobayashi LM, Costantini TW, Hamel MG,
Dierksheide JE, Coimbra R. Abdominal vascular trauma. Trauma Surg Acute Care Open. 2016;1(1):1–7.

Conclusiones
Las lesiones vasculares abdominales son una fuente importante de morbilidad, la mayoría de los pacientes se presentarán con
un abdomen agudo, choque asociado a inestabilidad hemodinámica y deben llevarse inmediatamente a cirugía; en los casos
raros donde el paciente llega estable se puede realizar ayudas diagnósticas donde la angiotomografía es la elección. La estrategia
de control del daño debe usarse de forma adecuada para mejorar los resultados. Nuevas tecnologías que incluyen quirófanos
híbridos, utilización del REBOA e intervenciones endovasculares se utilizan cada vez con mayor frecuencia. El reconocimiento y
tratamiento oportuno de estas lesiones vasculares es indispensable para disminuir la morbimortalidad asociada.

- 179 -
Actualización en
cirugía general

Bibliografía
1. Kobayashi LM, Costantini TW, Hamel MG, Dierksheide JE, Coimbra R. Abdominal vascular trauma. Trauma Surg Acute Care Open.
2016;1(1):1–7.

2. Abdominal Vessels. Feliciano D, Mattox K, Moore E. Trauma, Ninth Edition. 9a ed. Columbus, OH: McGraw-Hill Education; 2020
p. 734-773

3. Abdominal aortic trauma, iliac and visceral vessel injuries. Rasmussen TE. Rich's Vascular Trauma. Third Edition. 3a ed. Filadelfia:
Elsevier, Inc; 2016. p. 113–125.

4. Trauma Vascular Abdominal. Morales C. Trauma. Segunda Edicion. 2a ed. Editorial Universidad de Antioquia; 2015. p568-580

5. Grandes rojos y azules: trauma vascular abdominal. Mattox KL. TOP KNIFE Arte y oficio de la cirugía de trauma. Primera Edicion.
1a ed. Columbus, OH: McGraw-Hill Education; 2015. p127-142.

6. Kobayashi L, Coimbra R, Goes AMO, Reva V, Santorelli J, Moore EE, et al. American Association for the Surgery of Trauma-World
Society of Emergency Surgery guidelines on diagnosis and management of abdominal vascular injuries. J Trauma Acute Care Surg.
2020;89(6):1197–211.

7. Weale R, Kong V, Manchev V, Bekker W, Oosthuizen G, Brysiewicz P, et al. Management of intra-abdominal vascular injury in trauma
laparotomy: A South African experience. Can J Surg. 2018;61(3):158–64.

8. Feliciano D V., Moore EE, Biffl WL. Western Trauma Association Critical Decisions in Trauma: Management of abdominal vascular
trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(6):1079–88.

- 180 -
 Capítulo 22

Trauma pancreatoduodenal

Fabio Vergara Suárez

Cirujano hepatobiliopancreático, servicio de Cirugía Hepatobiliopancreática, IPS
Universitaria, Servicios de Salud de la Universidad de Antioquia. Miembro Asociación
Colombiana de Cirujanos (miembro capítulo consultivo Cirugía Hepatobiliar). Miembro
Asociación Colombiana Hepato-Pancreato-Biliar (AsocolHPB). Miembro Americas
Hepato-Pancreato-Biliary Association - AHPBA (miembro Commite Leadership).

- 181 -
Actualización en
cirugía general
Introducción Ejemplos claros de este trauma le ocurren a adultos en
accidentes de tránsito por el impacto del volante en la zona
El trauma pancreatoduodenal es poco frecuente, se estima abdominal y a niños por el manubrio de la bicicleta.
una incidencia entre 0,2-11 % de todos los traumatismos
abdominales; sin embargo, sus consecuencias pueden llegar Las regiones más afectadas del páncreas son la cabeza y
a ser graves con una alta morbi-mortalidad. Por la localización cuello pancreático, seguidas del cuerpo y cola pancreática.
del duodeno y el páncreas, sus relaciones anatómicas deben Son raras aquellas en varias zonas del páncreas al mismo
ser consideradas de una manera primordial, especialmente tiempo. Sin embargo, por regla general, estas se asocian a
las vasculares. Es relativamente raro que los traumatismos traumas de otras vísceras; el hígado es el más frecuentemente
pancreatoduodenales se presenten de forma aislada, por afectado, luego las lesiones vasculares tanto arteriales
lo que los hallazgos de lesiones sincrónicas vasculares y como venosas principalmente a nivel del eje porto-espleno-
viscerales son inminentes. Además, al ser unos órganos mesentérico y sus ramas tributarias.
retroperitoneales y centrales, cuando ocurren este tipo
de lesiones, sus signos y síntomas no tienen una gran Cuando se conoce la trayectoria y las características del
representación clínica, lo que puede implicar un retraso en trauma, la sospecha clínica de las lesiones asociadas puede
el diagnóstico y manejo, lo cual aumenta la incidencia de ser más clara. El impacto del hemiabdomen derecho que
complicaciones secundarias en gran medida a la fuga de afecta la cabeza o el cuello pancreático se puede sospechar
líquido pancreático como necrosis o infecciones. Por lo tanto, de lesiones asociadas en hígado, colon derecho, vesícula biliar
es importante tener una alta sospecha clínica desde el inicio e hilio hepático (generalmente la vía biliar principal). Cuando
para que el diagnóstico sea temprano y, por consiguiente, el es en el hemiabdomen izquierdo con lesión del cuerpo y la
tratamiento sea precoz para lograr minimizar la morbilidad y cola pancreática se pueden ver afectados el colon izquierdo,
mortalidad en estos pacientes. Como factores determinantes bazo, estómago y riñón izquierdo.
en la decisión del tipo de tratamiento a realizar sea quirúrgico
o no quirúrgico en este tipo de trauma se encuentra la
Trauma Duodenal
estabilidad hemodinámica, el hallazgo de lesiones graves, el En el duodeno, la segunda porción es la más frecuentemente
requerimiento de procedimientos para el control de daños y lesionada. El mecanismo de compresión directa a nivel
la lesión asociada del conducto pancreático. del píloro y ángulo de Treitz puede generar lesiones por
perforación duodenal. Por mecanismo de aceleración y
Mecanismos de lesión del trauma
desaceleración, las lesiones son a nivel del ángulo de Treitz.
pancreatoduodenal
Aproximadamente un 15 % de los traumas duodenales pueden
Se pueden diferenciar los mecanismos de lesión tanto del
asociar lesión pancreática simultánea mientras que un 10 %
trauma pancreático como del trauma duodenal.
de los traumas pancreáticos asocian lesión duodenal.
Trauma pancreático
Clasificación del trauma pancreatoduodenal
Más del 60 % de las lesiones pancreatoduodenales se
producen principalmente por trauma penetrante, por lo cual
Trauma pancreático
es de suma importancia conocer su trayectoria. Las lesiones Para la clasificación del trauma pancreático es fundamental
vasculares asociadas al trauma pancreático son el hallazgo la localización de la lesión en la glándula y si hay o no
principal. Hay que tener en cuenta que el páncreas se puede afectación del ducto principal. Aparecen en la literatura
ver afectado en cualquier porción (proceso uncinado, cabeza, varias clasificaciones, pero la más usada a nivel mundial
cuello, cuerpo o cola). es la descrita por la OIS (organ injury scale) de la American
El resto de las lesiones se producen por traumas contusos
Association for the Surgery of Trauma (AAST) (Tabla 1). Es
una escala que sirve para correlacionar el manejo de la
de alta energía, principalmente cuando es a nivel epigástrico
lesión, por lo cual puede convertirse en una herramienta para
y genera compresión de la zona pancreatoduodenal sobre
el enfoque terapéutico.
la columna vertebral o por mecanismo de desaceleración.

- 182 -
Trauma pancreatoduodenal

Los grados I y II representan un 60 % y un 20 % de las lesiones, respectivamente, y su tratamiento es en la mayoría de los casos
conservador. En estos dos grados se encuentran los hematomas y contusiones menores y las laceraciones sin pérdida de tejido ni
lesión del conducto pancreático principal. Los grados III, IV y V tienen como principal característica la lesión ductal y suelen requerir
tratamiento quirúrgico. En el grado III encontramos lesiones distales completas y parenquimatosas mayores de la glándula, a la
izquierda de los vasos mesentéricos con afectación del ducto principal. El grado IV son lesiones y transecciones parenquimatosas
proximales, a la derecha o por encima de los vasos mesentéricos superiores con afectación del ducto pancreático. Y el grado V es
la forma más grave porque se presenta con lesiones masivas de la cabeza pancreática y duodenal.

Lesión del ducto

Grado Tipo de lesión Descripción de lesión principal
Tipo I Hematoma o laceración Contusión menor o laceración superficial. No
Contusión o laceración mayores sin pérdida
Tipo II Hematoma o laceración No
de tejido.
Tipo III Laceración Lesión parenquimatosa en cuerpo-cola. Sí
Transección distal. Sí
Lesión parenquimatosa proximal con
Tipo IV Hematoma o laceración Sí
afectación de ampolla de Vatter.
Transección proximal. Sí
Tipo V Laceración Disrupción masiva de cabeza pancreática Sí

Tabla 1. Clasificación del trauma pancreático. Tomado y adaptado de OIS (Organ Injury Scale) de la American
Association for the Surgery of Trauma (AAST).

Trauma duodenal
La clasificación más empleada es también la de la AAST y está basada en la porción duodenal afectada y la magnitud circunferencial
(Tabla 2). Es útil para determinar la gravedad de la lesión y el plan terapéutico.

Grado Tipo de lesión Descripción

I Hematoma o laceración Afecta a una sola porción duodenal. Laceración parcial sin perforación.
Afecta más de una porción duodenal. Disrupción menor del 50 % de
II Hematoma o laceración
la circunferencia sin daño de la vía biliar principal ni pérdida de tejido.
Disrupción 50-75 % de la circunferencia en D2. Disrupción 50-100 %
III Laceración
de la circunferencia en D1, D3 o D4.
Disrupción mayor a 75 % de la circunferencia de D2. Afectación de
IV Laceración
ampolla de Vater o porción distal de vía biliar principal.

Tabla 2. Clasificación del trauma duodenal. Tomado y adaptado de OIS (Organ Injury Scale) de la American
Association for the Surgery of Trauma (AAST).
- 183 -
Actualización en
cirugía general
Diagnóstico Para valorar el cuerpo y cola pancreática se debe realizar
la apertura de la transcavidad de los epiplones. En algunas
Como para la gran mayoría de los traumatismos, el diagnóstico ocasiones la lesión se observa fácilmente cuando hay fuga de
de presunción y sospecha en el trauma pancreático y líquido pancreático evidente, pero muchas veces no es así y
duodenal es clave, ya que la disposición retroperitoneal de puede ayudar una ecografía intraoperatoria, o en centros que
estas estructuras sumado a su baja expresividad clínica cuenten con colangiopancreatografía las 24 horas, realizar
puede conllevar un retraso en el diagnóstico y un aumento una pancreatografía sería ideal.
de la morbimortalidad.
Diagnóstico en paciente hemodinámicamente
En el diagnóstico es de suma importancia la detección de estable
la integridad del ducto pancreático principal para poder
establecer un manejo temprano que puede llegar a reducir En este tipo de pacientes, el tiempo permitirá realizar pruebas
la tasa de complicaciones. La evaluación inicial debe incluir de laboratorio y diagnóstico.
información sobre el mecanismo lesional del trauma (tipo y
trayectoria del impacto), detectar de signos clínicos sugestivos Pruebas de laboratorio
de lesión del área pancreatoduodenal como el signo del
cinturón de seguridad, equimosis epigástrica o mesogástrica y Hay que determinar parámetros básicos como
reevaluar repetidamente el estado hemodinámico del paciente. hemoleucograma, función renal y hepática. Los valores de
amilasa sérica o lipasa se deben solicitar, sin embargo, hay que
En este tipo de trauma hay que tener en cuenta las premisas tener en cuenta que sus valores iniciales pueden ser normales
establecidas para todos los pacientes politraumatizados como hasta en un 35 % de los casos de sección ductal completa,
la estabilidad hemodinámica y su clínica, que determinarán el lo que demuestra su baja sensibilidad y especificidad. Sin
manejo inicial operatorio o la posibilidad de realizar pruebas embargo, la elevación progresiva en el tiempo puede indicar
diagnósticas previas. Se puede enfrentar tres escenarios: daño pancreático, por lo cual podría ser recomendable realizar
estas pruebas de forma seriada.
1. Paciente inestable o con signos de irritación peritoneal,
en quien el diagnóstico deberá hacerse en el intraoperatorio. Ecografía abdominal y punción-lavado peritoneal
2. Paciente estable con mecanismo de lesión que
haga sospechar un traumatismo pancreatoduodenal. El Por su localización retroperitoneal, ambas técnicas tienen
diagnóstico se basa fundamentalmente en la tomografía una baja precisión diagnóstica en el caso del trauma
computarizada como prueba inicial, y estudios como la pancreatoduodenal.
colangioresonancia que pueden aportar más datos.
Tomografía computarizada con contraste
3. Pacientes con diagnóstico tardío porque la lesión
pancreatoduodenal pasó desapercibida en el inicio. Es la técnica de elección en caso de sospecha de trauma
pancreatoduodenal. La sensibilidad en caso de traumatismo
Diagnóstico en paciente con trauma penetrante, pancreático se encuentra en alrededor de 50-80 %, y
signos de peritonismo o hemodinámicamente es mayor con los tomógrafos de última generación con
inestable multicorte. Es más limitada la sensibilidad para detectar lesión
del ducto principal. Una tomografía de abdomen negativa en
El diagnóstico en este tipo de situaciones se hará casi las primeras horas no excluye la presencia de una lesión
como regla durante el procedimiento quirúrgico, donde ductal mayor. Se debe descartar lesiones vasculares mayores
lo primordial será establecer si hay lesión del conducto como la vena mesentérica superior, esplénica, porta, renal
principal. Debe tenerse una adecuada exposición de la zona izquierda y vena cava inferior, y lesiones viscerales asociadas
pancreatoudeonal, por lo cual es imprescindible durante la principalmente a hígado y duodeno.
técnica quirúrgica la maniobra de Kocher que nos permite
evaluar y exponer la cabeza pancreática y bulbo duodenal.

- 184 -
Trauma pancreatoduodenal

Hay signos indirectos de lesión pancreática que pueden ser Tratamiento de los traumatismos
útiles para el diagnóstico como hallar líquido retroperitoneal, pancreatoduodenales
afectación de grasa adyacente o peripancreática. También la
presencia de líquido entre el páncreas y vena esplénica puede El tratamiento debe tener como premisa el seguir los pasos
tener una mayor sensibilidad, asociado a líquido en fascia establecidos para la atención del paciente politraumatizado
pararrenal izquierda y en el saco menor. Los signos directos según el Advanced Trauma Life Support (ATLS). El compromiso
de lesión incluyen laceración y hematoma como zonas de baja hemodinámico del paciente es el factor principal para
atenuación. La laceración se observa como una lesión lineal determinar el manejo.
y a veces perpendicular en el páncreas, y se puede relacionar
más comúnmente con disrupción ductal. Otros signos que En pacientes hemodinámicamente inestables o con signos
se pueden encontrar son la hemorragia intraparenquimatosa, de peritonismo, la exploración quirúrgica estaría indicada.
fragmentos separados o edema pancreático. Mientras que, en pacientes estables debe evaluarse la
gravedad de las lesiones con estudios complementarios para
En la lesión duodenal, se puede encontrar hallazgos definir el tratamiento.
como presencia de aire retroperitoneal o periduodenal,
engrosamiento de pared, disminución del realce de la pared Tratamiento no operatorio (conservador)
duodenal y líquido libre pararrenal derecho.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Cada vez es más aceptado y practicado el manejo no operatorio
(CPRE) de los pacientes con trauma abdominal. En el trauma hepático
y esplénico los resultados de este tipo de tratamiento son
Técnica de imagen con mayor sensibilidad (>95 %) para buenos con tasas de éxito altas. Sin embargo, en el trauma
detectar y localizar la lesión ductal pancreática, sin embargo, pancreático las indicaciones no son claras aún. La estabilidad
no suele estar disponible en todos los centros en las fases hemodinámica del paciente y la integridad del ducto principal
iniciales del trauma y de forma urgente. son piezas claves para definir este tipo de manejo.
Indicada en pacientes hemodinámicamente estables, en los En el traumatismo no penetrante grado I y II del duodeno o
que la tomografía no es concluyente sobre la indemnidad del páncreas el tratamiento conservador no operatorio es seguro.
ducto aún cuando existe alta sospecha. Importante realizarla Mientras que en los traumas penetrantes aún este tipo de
temprano en las primeras 72 horas ya que la tasa de manejo sigue siendo muy controvertido y poco contemplado.
complicaciones suele ser menor al compararse con la tardía. Se recomienda entre el espectro del manejo no operatorio
Este procedimiento es de importancia, ya que puede ser el reposo digestivo y descompresión gástrica con sonda
terapéutico en algunas situaciones, como en la lesión ductal nasogástrica. El soporte nutricional ideal en la mayoría de
donde se puede colocar un stent pancreático que puede los pacientes es la nutrición enteral, sin embargo, aplicar
llegar a evitar procedimientos quirúrgicos. sonda avanzada para nutrición puede ser complejo y generar
algunas complicaciones adicionales según la región afectada
Colangioresonancia magnética en el trauma, por lo cual la nutrición parenteral puede jugar
Es una prueba no invasiva que proporciona información sobre un papel importante.
la totalidad de la glándula y la anatomía ductal y biliar. Es
sensible para detectar lesiones en el ducto pancreático. Los pacientes en manejo conservador deben tener un control
estricto de su evolución clínica, con vigilancia de la estabilidad
Laparoscopia hemodinámica, y solicitud de laboratorios seriados. Si hay
una evolución desfavorable se debe revalorar con estudios de
Puede desempeñar un gran papel en el diagnóstico, y en imagen como tomografía de abdomen o colangioresonancia
algunas ocasiones en tratamientos de la lesión pancreática en busca de lesiones que pudieron pasar desapercibidas. La
en el paciente estable. Se puede estadificar la lesión, con CPRE puede tener un papel importante como diagnóstico y
posibilidad de resección en caso de lesiones distales y tratamiento. Pero ante dudas diagnósticas y empeoramiento
colocación de drenajes en caso de lesiones proximales. del estado clínico se debe contemplar la exploración

- 185 -
Actualización en
cirugía general
quirúrgica. Mientras que si el paciente ha presentado buena Para la inspección intraoperatoria del páncreas es de suma
evolución es recomendable realizar a los 5 o 7 días una importancia la exposición adecuada de esta glándula, con
prueba de imagen de control para valorar la integridad del exploración de los hematomas peripancreáticos o zonas con
páncreas y duodeno. salida de líquido biliar. Para lograr una visualización completa
se requiere la maniobra de Kocher amplia donde se exponen
Con respecto a las lesiones grado III y IV, la intervención la parte anterior y posterior de la cabeza del páncreas y el
quirúrgica temprana debe realizarse cuando sea posible. cuello del páncreas; la apertura de la transcavidad de los
Algunos estudios publicados reportaron que los pacientes con epiplones hasta ver la cara posterior gástrica, lograr su
estas lesiones manejados de forma conservadora tuvieron retracción cefálica, y caudal del mesocolon del transverso,
una alta estancia hospitalaria, reingresos más frecuentes y para valorar el cuerpo y cola de páncreas. Se accede primero
mayor tasa de complicaciones (9). a la región inferior del páncreas para lograr observar la parte
posterior de este.
Tratamiento endoscópico
Cuando ya se identifica la lesión pancreática, los principios
El algunas situaciones específicas el tratamiento endoscópico quirúrgicos para tener en cuenta son la hemostasis, el
de lesiones ductales se puede tratar mediante la colocación desbridamiento del tejido necrótico con resección anatómica
de un stent pancreático; sin embargo, hay que tener en si aplica y el lograr un drenaje amplio de la zona (dejar
cuenta la disponibilidad de este tipo de procedimiento en drenajes preferiblemente aspirativos). La técnica quirúrgica
cada centro, ya que si la institución no puede ofrecer este para realizar depende de algunos factores como la presencia
tipo de manejo porque no hay forma de realizarlo urgente, no o ausencia de lesión del conducto pancreático principal, su
debe ser una opción. La tasa de éxito es más alta en lesiones localización y si hay o no lesión duodenal asociada y el estado
del conducto sin obstrucción ni desestructuración completa. hemodinámico del paciente.

Manejo operatorio del trauma pancreático Técnica quirúrgica

Lesiones pancreáticas sin afectación del ducto
Las indicaciones para este tipo de manejo en pacientes con
principal (AAST grado I y II)
trauma abdominal cerrado o penetrante y con alta sospecha
de lesión pancreática y duodenal son: Ya que estas lesiones generalmente se relacionan con
• Inestabilidad hemodinámica. hemorragia parenquimatosa, la pancreatorrafia con técnica
• Signos de peritonismo en el examen físico. de sutura hemostática se utiliza con frecuencia, sin embargo,
• FAST positivo. esta puede estar relacionada con aparición de necrosis en
• Evidencia de disrupción del conducto pancreático en las algunas ocasiones que puede preceder la formación de
pruebas de imagen. fístulas o pseudoquistes pancreáticos. Se puede utilizar como
alternativa un parche de epiplón viable en la zona afectada
La gran mayoría de pacientes con trauma pancreatoduodenal con drenajes perilesionales.
tienen lesiones asociadas a otros órganos y estructuras
vasculares. Por otro lado, si se encuentran lesiones de las Técnica quirúrgica y opciones en caso de lesión
estructuras adyacentes a la región pancreatoduodenal hay AAST grado III
que sospechar que pueda haber afectación simultánea del
páncreas o el duodeno. Si durante la intervención quirúrgica se encuentra un
hematoma en zona pancreática, debe explorarse con sumo
Las prioridades iniciales durante el manejo quirúrgico de este cuidado ya que puede estar oculto una lesión del ducto
trauma son el control de la hemorragia y la contaminación pancreático principal. Si no se pone en evidencia esa lesión
producida por líquido intestinal, maniobras que se realizan ductal, es recomendable realizar una ecografía intraoperatoria
generalmente antes de valorar el páncreas y el duodeno. o una pancreatografía endoscópica, sin embargo, como ya se
ha expuesto, muchos centros no cuentan con estas opciones
en caso de urgencia. Una pancreatografía intraoperatoria

- 186 -
Trauma pancreatoduodenal

no endoscópica debe tenerse en cuenta, así como la complejo, ya que puede requerir una resección combinada,
duodenotomía quirúrgica con canulación de la ampolla y es el control de la hemorragia y de la contaminación
de Vater o una pancreatectomía distal para canulación y los pilares en el objetivo inicial. Una vez identificado el
pancreatografía retrógrada. La primera es de alta complejidad compromiso de la lesión, la decisión a tomar es elegir el
ya que requiere conocer la técnica de una esfinteroplastia procedimiento a realizar según factores como la extensión de
biliar para lograr la canalización en la mayoría de los casos, la afectación pancreática y duodenal, experiencia del cirujano
por lo cual es rara vez indicado, y la segunda tiene como y la estabilidad hemodinámica.
desventaja que el conducto a nivel distal suele ser de tamaño
pequeño y su canulación es difícil. Control primario y drenaje: Estaría indicado en caso de
lesiones pancreatoduodenales combinadas leves, es decir,
Opciones quirúrgicas con la lesión duodenal pequeña que pueda repararse con
sutura primaria; y las moderadas pueden tratarse con la
Pancreatectomía distal: Cuando existe una transección colocación de un drenaje. Es una técnica que se puede usar
del páncreas hacia la izquierda de los vasos mesentéricos. en caso de cirugía de control de daños con paciente inestable
Si el paciente está hemodinámicamente estable es hemodinámicamente como medida inicial.
preferible intentar preservación esplénica, sin embargo,
si la inestabilidad está presente debe realizarse una Pancreatoyeyunostomía anterior en Y de Roux: Una
pancreatectomía distal rápida que conlleva generalmente a técnica que se realiza con poca frecuencia. Podría estar
asociar una esplenectomía. indicada en lesiones penetrantes en zona anterior de cabeza
de páncreas con integridad de la pared posterior del ducto.
El cierre del muñón distal del páncreas continúa siendo Se realiza una anastomosis de yeyuno a la zona anterior
controvertido y hasta ahora los diferentes métodos para esto del ducto con posterior reconstrucción en Y de Roux, sin
no han mostrado superioridad al compararse. Se puede embargo, tiene alta incidencia de fugas por lo cual cada vez
efectuar con sutura, a riesgo de que pueda producir una es menos utilizada.
necrosis. Actualmente se recomienda realizar el cierre con
Técnicas en caso de lesiones combinadas complejas: En caso
una endograpadora con grapas de hasta 4,8 mm de espesor
de lesiones simultáneas del páncreas y el duodeno, algunas
sobre área sana pancreática. Como opción para refuerzo se
veces el tratamiento de cada órgano se puede tratar de forma
puede usar otra vez el conocido parche de epiplón.
separada. En el páncreas según la lesión se pueden realizar
las técnicas mencionadas anteriormente (pancreatorrafia con
Pancreatoyeyunostomía distal en Y de Roux: Asociada
parche de epiplón, pancreatectomía distal, pancreatectomía
al cierre de muñón pancreático proximal (similar a la técnica
distal en Y de Roux). La lesión duodenal puede requerir
utilizada en una pancreatectomía central) puede ser una
una duodenorrafia transversal, resección duodenal con
alternativa a la pancreatectomía distal, sin embargo, es rara
anastomosis termino-terminal o una anastomosis laterolateral
vez utilizada. Se podría plantear en aquellas lesiones con
de un asa de yeyuno ascendida para cubrir grandes defectos
afectación del páncreas en el cuello o justo a la derecha
de la pared lateral del duodeno.
de los vasos mesentéricos, ya que en esta situación habría
que extirpar aproximadamente un 75 % de la glándula, lo
Procedimientos para lesiones más complejas
que puede conllevar a complicaciones por insuficiencia
pancreática endocrina y exocrina. Diverticulización duodenal: El objetivo es intentar desviar
las secreciones gástricas, biliares y pancreáticas de la zona
Técnica quirúrgica y opciones en caso de lesión lesionada. Consiste en asociar una reparación primaria de
AAST grado IV y V duodeno con cierre de muñón duodenal sobre un tubo de
duodenostomía (en muchos casos se usa una sonda de
El traumatismo extenso en la cabeza del páncreas Foley), antrectomía con vagotomía, gastroyeyunostomía, tubo
generalmente se acompaña de lesiones pancreatoduodenales en T en vía biliar y drenajes paraduodenales externos. Por
combinadas (viscerales y vasculares), lo cual conlleva a una las complicaciones de esta cirugía a mediano plazo se ha
mayor morbi-mortalidad de los pacientes. El tratamiento es obviado el uso del tubo en vía biliar y la vagotomía.

- 187 -
Actualización en
cirugía general
• Lesiones graves combinadas pancreatoduodenales.
Abordaje triple tubo Stone y Fabian: En lesiones • Lesión de ampolla de Vatter.
pancreatoduodenales combinadas. Se realiza la colocación de • Paciente estable.
un tubo de gastrostomía para descompresión proximal, tubo
de duodenostomía insertado a través del yeyuno (retrógrado) Opciones de manejo operatorio en el
y un tubo de yeyunostomía (anterógrada) para asegurar la traumatismo duodenal aislado:
nutrición enteral. De las desventajas de este procedimiento al
igual que el anterior están el tiempo que se puede tomar para Se aplican principios del trauma pancreático, en estos casos
realizarse y la posibilidad de fugas por tres sitios diferentes. según la severidad de la afectación y el espesor del duodeno
comprometido.
Gastroyeyunostomía con exclusión pilórica: En lesiones
duodenales mayores que permiten cierre primario. Se realiza Opciones técnicas
asociada al cierre primario duodenal, una exclusión pilórica
que puede ser tanto interna (a través de una gastrostomía y AAST grado I:
sutura con polipropileno del píloro) o con sección postpilórica
con una grapadora lineal. Se complementa con una • Hematoma: drenaje y cierre simple.
gastroyeyunostomía derivativa. • Laceración: cierre simple.

Pancreatoduodenectomía proximal (Intervención de AAST grado II:

Whipple): Aunque es una indicación poco frecuente y en
la literatura son escasas las series, está indicada cuando • Hematoma: drenaje y cierre simple.
existe un traumatismo extenso de la cabeza del páncreas, • Laceración: Sutura primaria, sin tensión, transversal.
lesión de la ampolla de Vater o una lesión pancreatoduodenal
combinada grave, por lo general con hemorragia masiva AAST grado III:
incontrolable retropancreática secundaria a lesión vascular o
lesión combinada pancreatoduodenal no reparable. • Sutura primaria sin tensión transversal.
• Duodenoduodenostomía.
En el paciente hemodinámicamente estable se puede realizar • Duodenoyeyunostomía en Y de Roux.
en el mismo momento de la laparotomía inicial, sin embargo, • Diversión duodenal.
lo más frecuente es que los pacientes con este tipo de
lesiones estén inestables, con alteración de la coagulación AAST grado IV:
y acidosis metabólica, por lo cual no estaría indicado este
procedimiento de manera inicial. En este tipo de pacientes • Con ampolla y vía biliar intactas: Igual que AAST III.
lo más apropiado es controlar el sangrado, la contaminación • Con lesión ampular y de vía biliar: Resección
abdominal y estabilizar al paciente. En algunos centros con (Pancreatoduodenectomía).
alta experiencia se realiza en un primer tiempo la resección
de la pancreatoduodenectomía sin la reconstrucción, con AAST grado V:
drenajes externos biliares, pancreáticos e intestinales para
en un segundo tiempo, una vez el paciente esté más estable, • Resección (Pancreatoduodenectomía).
hacer la reconstrucción.

Se podría entonces concluir que la pancreatoduodenectomía

proximal estaría indicada de forma urgente (unida a la
experiencia del cirujano) en las siguientes situaciones:

• Lesión de cabeza de páncreas grado V AAST.

• Lesión duodenal grado V ASST.

- 188 -
Trauma pancreatoduodenal

Conclusiones
El trauma pancreatoduodenal constituye un reto para el cirujano por varios motivos, principalmente porque es poco frecuente, la
presentación clínica puede ser atípica y de difícil diagnóstico dada su localización retroperitoneal y la resolución terapéutica es
compleja. El trauma pancreático rara vez es aislado, por lo cual hay que sospechar lesiones vasculares o viscerales asociadas.
La estabilidad hemodinámica y la presencia de lesión ductal son los principales condicionantes en el manejo de estos pacientes.
El manejo no operatorio parece ser la principal herramienta en la mayoría de los casos, sin embargo, cuando existen lesiones
mayores o hay inestabilidad hemodinámica el tratamiento operatorio se basará principalmente en el control de daños.

Bibliografía
1. Krige JE, Kotze UK, Setshedi M, Nicol AJ, Navsaria PH. (2015) Prog- nostic factors, morbidity and mortality in pancreatic trauma:
a critical appraisal of 432 consecutive patients treated at a level 1 trauma centre. Injury 46:830 – 836.

2. Frey CF, Wardell JW, McMurtry AL. Injuries to the pancreas. En: Trede M, Carter DC (eds). Surgery or the pancreas. New York:
Churchill-Livingstone; 1997. p. 609-633.

3. Lissidini G, Prete FP, Piccinni G, Gurrado A, Giungato S, Prete F et al. (2015) Emergency pancreaticoduodenectomy: when is it
needed? A dual non-trauma centre experience and literature review. Int J Surg 21: S83 – S88.

4. Asensio JA, Feliciano DV, Britt LD, Kerstein MD. Management of duodenal injuries. Curr Probl Surg. 1993;30:1023-1093.

5. Biffl WL, Moore EE, Croce M et al. Western Trauma Association Critical decisions in trauma: management of pancreatic injuries. J
Trauma Acute Care Surg. 2013;75:941-946.

6. Dreizin D, Bordegaray M, Tirada N, Raman S, Kadakia K, Munera F. Evaluating blunt pancreatic trauma at whole body CT: current
practices and future directions. Emerg Radiol. 2013;20:517-527.

7. Petrone P, Moral A, Gonzalez M, Ceballos J, Marini C. Orientación terapéutica del traumatismo pancreático: revisión de la literatura.
Cir Esp. 2017;95:123-130.

8. García E, Soto A, Verde J, Marini P, Asensio J, Petrone P. Lesiones duodenales secundarias a traumatismo: revisión de la literatura.
Cir Esp. 2015;93:68-74.

9. Ho VP, Patel NJ, Bokhari F et al. Management of adult pancreatic injuries: A practice management guideline from the Eastern
Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2017;82:185-199.

10. Lin BC, Chen RJ, Fang JF, Hsu YP, Kao YC, Kao JL. Management of blunt pancreatic injury. J Trauma. 2004;56:774- 778.

11. Iacono C, Zicari M, Conci S et al. Management of pancreatic trauma: a pancreatic’s surgeon point of view. Pancreatoloty.
2016;16:302-308.

12. Van der Wilden GM, Yeh D, Hwabejire JO et al. Trauma Shipple: do or don’t after severe pancreaticoduodenal injuries? An analysis
of the National Trauma Data Bank (NTDB). World J Surg. 214;38:335-340.

- 189 -