Estratificación del riesgo
¿Qué tan
grave está ese
Escalas y calculadoras paciente?
TIMI: Thrombolysis In
TIMI y GRACE Myocardial Infaction
(Trombólisis en el infarto de miocardio)
Riesgo de muerte y GRACE: Global Registry of
eventos isquémicos+guía Acute Coronary Events
la intensidad del (Registro Global de Eventos Coronarios
Agudos)
tratamiento
L. Rodríguez Padial. Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST según la Asociación Cardiológica de España (2020). Madrid, Editorial Médica Panamericana
Jean P. Collet, Holger Thiele. Guía ESC 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (2020).
GRACE/Calculadora GRACE 2.0 Estratificación del riesgo
En conjunto ambas:
Escala de Grace
Proporciona estimación
directa de la mortalidad
durante la hospitalización, a
los 6 meses, a 1 año y a los 3
años.
Combinación de riesgo de
muerte o IAM al año
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Jean P. Collet, Holger Thiele. Guía ESC 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (2020).
Estratificación del riesgo
En conjunto ambas:
Ayudan a estratificar el
Calculadora TIMI
riesgo de mortalidad y
Escala TIMI
eventos isquémicos (infarto,
revascularización) a corto
plazo (14 días apróx).
Estratificar rápidamente a
los pacientes con angina
inestable o IAMSEST en
riesgo bajo.
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Evaluación Clínica
Historia Clínica
Dolor torácico con dolor anginoso prolongado (mayor a 20min) en reposo.
Angina de inicio reciente de, al menos, clase II o III.
Desestabilización reciente de una angina estable previa (angina creciente o progresiva) que se
desarrolla con mayor frecuencia, gravedad o que despierta al paciente durante el sueño, con, al
menos, una clase funcional de Clase III.
Angina posinfarto de miocardio.
El 80 % de los SCASEST se presentan como angina prolongada y el 20 % lo hacen como
angina de reciente comienzo.
El dolor puede irradiarse a espalda, hombros, cuello o mandíbula, así como pue acompañarse
de cortejo vegetativo (sudoración fría y profusa, palidez, náuseas o vómitos, mareos o
síncopes).
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Evaluación Clínica
Exploración Física
Taquicardia o signos de insuficiencia cardíaca (crepitantes, tercer ruido,
presión venosa yugular elevada).
Signos de enfermedad vascular periférica (soplos en grandes vasos, ausencia o
disminución de pulsos en miembros inferiores).
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Métodos Diagnósticos
Electrocardiograma
Nuevo descenso del ST
horizontal o con
pendiente descendente,
mayor o igual de 0.05
mV en dos o más
derivaciones contiguas.
Ondas T negativas en
dos o más derivaciones
contiguas con ondas R
prominentes.
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Métodos Diagnósticos
Radiografía de Tórax
En SCASEST
complicado por
disfunción VI el
aumento retrógrado de
la presión se transmite a
la circulación pulmonar,
generando hipertensión
venosa pulmonar.
En pacientes con
enfermedad previa
cardiomegalia.
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Métodos Diagnósticos
Alteraciones de la movilidad parietal:
Ecocardiograma Hipoquinesia o aquinesia en zonas
específicas del miocardio, indicando la
zona isquémica (subendocárdica).
Disfunción del Ventrículo Izquierdo (VI):
Medición de la fracción de eyección,
esencial para el pronóstico del paciente.
Diagnóstico Diferencial: Descarte de
causas mecánicas de dolor torácico como
disección aórtica, embolia pulmonar o
miocardiopatía.
Complicaciones: Identificación de
insuficiencia mitral aguda o disfunción
de ventrículo derecho.
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Métodos Diagnósticos
Seriación de marcadores
de daño miocárdico
Necrosis miocárdica (troponina).
Estrés hemodinámico (BNP, nT-
proBNP).
Daño vascular y renal
(microalbuminuria, CrCl, cistatina C).
Inflamación (hsPCR, CD40L).
Aterosclerosis acelerada (HbA1C,
glucemia)
CK, CK-MB, Mioglobina.
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Métodos Diagnósticos
Angiografía coronaria
Oclusión del 1/3 medio
de la Arteria
Descendente anterior.
Estenosis moderada en
1/3 proximal de la
primera diagonal.
ACD: dominante con
oclusión total en 1/3
medio, que llena por
circulación
heterocoronaria.
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Tratamiento
Terapia Antiisquémica Inhibición plaquetaria
Nitroglicerina: En pacientes con dolor
isquémico, 5-10 µg/min vía endovenosa.
Metoprolol: Inicialmente 5mg vía
endovenosa, repetido cada 5-10min hasta
3 dosis (total de 15mg) si es tolerado.
Morfina: Dosis recomendada es de 2-4
mg i.v. repetidos cada 5-15 min si fuera
necesario.
Amlodipino: Especialmente útiles en
aquellos pacientes con sospecha de angina
vasoespástica. También pueden ser útiles
en el tratamiento de la hipertensión
arterial.
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Tratamiento
Antiagregantes por vía intravenosa
Cangrelor: Es un inhibidor directo de los
receptores P2Y12 que bloquea la
activación y agregación plaquetaria
inducida por ADP actuando por vía IV.
Tiene un inicio y finalización de su acción
muy rápido (vida media 3-6 minutos)
Algunos estudios han demostrado que el uso de antiagregación a
largo plazo (más de 12 meses) en pacientes que han sufrido un
SCA puede disminuir las complicaciones isquémicas, aunque a
costa de un incremento en el riesgo de sangrado.
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Tratamiento
Anticoagulación
Heparina sódica no fraccionada Reducción de lípidos
(HNF): Bolo inicial de 60-70 UI/kg Atorvastatina 80 mg, Rosuvastatina 20
hasta un máximo de 5000 UI, ), seguido o 40 mg. Está recomendado para todos
de infusión de 12-15 UI/kg/h hasta un los pacientes, tan pronto como sea
máximo de 1000 UI/hora. posible, para conseguir reducción del
Bivalirudina (IA): Se administra un LDL del 50 % o < 70 mg/dl tras el
bolo i.v. de 0,75 mg/kg seguido de 1,75 SCA.
mg/kg/h durante hasta 4 h tras el
procedimiento.
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• Karelys Oliveros.
• Paulina Parica