HOSPITAL DE EXCELENCIA HIPOCRATES
Tierra Colorada, Municipio de Juan R Escudero, Gro.
Numero de establecimiento: 010
Col. San Antonio, C.P:39936
Tel: 7443362812
NOTA DE EVOLUCIÓN
UNIDAD MÉDICA :
SERVICIO: NÚMERO DE EXPEDIENTE:
NOMBRE DEL PACIENTE:
EDAD: SEXO: CAMA:
DIAGNÓSTICO:
INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN:
DATOS DE HEMOCOMPONENTE:
TIPO DE HEMOCOMPONENTE:
( ) CONCENTRADO ERITROCITARIO
( ) PLASMA FRESCO CONGELADO
( ) PLAQUETAS
( ) CRIOPRECIPITADO
( ) OTRO:
GRUPO Y RH DEL PACIENTE:
GRUPO Y RH DEL HEMOCOMPONENTE:
HORARIO: DE INICIO DE TRANSFUSIÓN: HORA DE TERMINO DE TRANSFUSIÓN:
SIGNOS VITALES
ANTES DE TRANSFUSIÓN: T/A: FC: FR: TEMP: DURANTE TRANSFUSIÓN: T/A: FC: FR: TEMP:
DESPUES DE LA TRANSFUSIÓN: T/A: FC: FR: TEMP:
REACCIONES TRANSFUSIONALES: ( ) NO ( ) SI
EN CASO DE PRESENTARSE DESCRIBIR:
EVOLUCIÓN/OBSERVACIONES:
NOMBRE DEL MEDICO: CEDULA PROFESIONAL: FIRMA:
NOMBRE DE ENFERMERIA: FIRMA: