• Asma•
- Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vias respiratorias la cual desencadena una hiperreactividad
bronquial ante estímulos comunes, que da lugar a una obstrucción episódica del flujo de aire
- Trastorno inflamatorio crónico, de las vías aéreas inferiores, en el cual mastocitos, eosinófilos y LT cumplen un
rol prominente, produciendo episodios recurrentes de disnea, tos y sibilancias frecuentemente asociados a
incremento de la reactividad bronquial y limitación reversible al flujo de aire.
- Los síntomas varían con el tiempo y la intensidad, y se asocian a una limitación variable del flujo aéreo.
Revierten de forma espontánea o con el uso de BD, de manera total o parcial.
Inflamación
Epidemio
Afecta aproximadamente a un 12% de la población pediátrica, muy frecuente
Se produce >♂ pico a los 3-10 años (si tiene <2 años primero pensar en bronquiolitis)
Estación que favorece los sx → fines de primavera - principios de otoño,
VERANO Obstrucción Hiperreactividad
En argentina es del 10-20% en pacientes aproximadamente de 12 años
La prevalencia tiende a incrementarse, relacionado con el aumento de la polución, el cambio climático, etc
La mortalidad es poco frecuente, aunque con tendencia a incrementarse
La causa no esta determinado, pero se han implicado una combinación de exposición ambiental, predisposición
biológica y genéticas inherentes
Factores de riesgo
× Genéticos antecedentes de dermatitis atópica × Infecciones
× Sexo ♂ × TBQ
× Alérgenos y el frío × Polucion ambiental no deben tener peluches en
los cuartos
Fisiopato
La histología de la mucosa bronquial de un paciente con asma muestra
alteraciones estructurales del epitelio ciliado, glándulas, membrana basal,
estructuras vasculares y musculo bronquial y a nivel de las células inflamatorias
como eosinófilos, linfocitos, macrófagos, mastocitos y neutrófilos.
El curso de un episodio agudo se produce la contracción del musculo liso
bronquial, edema, aumento de las secreciones, pero en el asma persistente se
pude observar perdida del epitelio ciliado, hiperplasia de cel mucosas, fibrosis
suepitelial, neovascularización e hipertrofia de músculo liso ”Remodelación
de la via aerea”
por distintos factores se puede dar las exacerbaciones infecciones virales de
las VAS, la exposición a aeroalérgenos, el ejercicio, el aire frío o ciertos irritantes
inespecíficos (humo tbq), risa, emociones, estrés.
Inflamación crónica (desequilibrio en relación L Th1/↑↑Th2→cc 4-5-9-13; (+)
IgE→eosinofilia)
Clínica
- SIBILANCIAS recurrentes
- DIFICULTAD PARA RESPIRAR tiraje bajo
- OPRESIÓN TORÁCICA
- TOS de presentación e intensidad variable empeora por la noche puede o no tener
expectoración
- DISNEA CON SIBILANCIAS
Los síntomas se exacerban en el ejercicio y limitan la vida diaria
El antecedente de internación en el último año o haber requerido UCI (" todo niño con exacerbación grave") es
un parámetro para clasificar como ASMA PERSISTENTE GRAVE Tto por un año y se le indicará tto
preventivo según esquema correspondiente. Luego se podrá desescalonar.
Diagnostico ES CLINICO!!!!!!!
- Antecedentes
Antecedentes del nacimiento
Internaciones previas por alteraciones asmáticas
Infecciones previas
Si alguna vez recibió tratamiento, ¿Responde?
Antecedentes personales y familiares.
Preguntar de factores desencadentantes
Preguntar si los síntomas ocurren o empeoran por la
noche y despiertan al paciente
Ver diagnosticos diferenciales:
o FQ alteraciones en el crecimiento, diarrea
o Reflujo gastroesofágico vomita previamente
o Inmunodeficiencia infecciones recurrentes, retraso en el crecimiento
- Examen físico por lo general es normal porque los
síntomas son episódicos
Espiración prolongada
Sibilancias
Taquipnea
Tiraje intercostal o generalizado(grave)
Sg y Sx secundarios a sme de obstrucción bronquial
agudo.
Obstrucción bronquial REVERSIBLE ante el
tratamiento especifico
Se auscultan la sibilancia
Puede ser NORMAL
- Examenes complementarios que evalúen la función
pulmonar
Diagnostico funcional espirometria: no hace el dx, pero ayuda, se debe hacer basal y post ejercicio
o Siempre se pide basal y con prueba de broncodilatadores
o Requiere la colaboración lo cual suele ser difícil en la infancia
o Niños > 5 años se hace espirometria pre y post B2
VEF1 volumen espiratorio forzado en el 1° segundo
En asma esta ↓
Se correlaciona con la gravedad del cuadro
FMF o FEF flujo medio máximo forzado
En asma esta ↓
PFE pico flujo espiratorio
En asma esta ↓
CVF capacidad vital forzada
o Un aumento >15% del VEF1 o el Pico espiratorio flujo (PEF) luego de la [Link] un BD es altamente
sugestivo de asma
Prueba bronco estimuladora: Se comprueba con la rta posterior a BD (post test de
Histamina,Metacolina,Sción salina hipertónica,aire frio o ejercicio) en dosis crecientes y sucesivas ) una
mejora >12% del VEF1 y >26% FMF, con espirometria basal obstructiva o sin ella!
Determinacion de atopia y dosaje de IgE total con prick test
Evaluacion del oxido nitrico espirado FENO: a partir de los 5 años. Medición no invasiva de la
inflamación pulmonar
o El oxido nítrico es un gas sintetizado normalmente por las células epiteliales de las vías respiratorias: su
producción y liberación aumentan ante la inflamación eosinofílica y puede medirse ante el aire exhalado
>1.000.000 se considera positiva
Rx torax
Ensayo terapéutico
o Niño sano que tenga sibilancias > 3 episodios administro BUDESONIDE 200 mgr x2 (3 meses)
Si no mejora derivo al especialista porque sospecho algún dx diferencial
Si mejora suspendo y si recae sospecho nuevamente de asma e inicio el tto
Tratamiento en crisis asmáticas se debe valorar la gravedad de las crisis
No farmacológico educación y medidas higienico dieteticas + incentivar la lactancia materna + vacunación
antigripal
La valoración de la gravedad de una crisis asmática se hace en función de signos clínicos, pruebas de función
pulmonar (flujo espiratorio máximo o volumen espiratorio forzado) y medidas de oxigenación como la saturación de
oxigeno.
También es importante tener en cuenta si el paciente ha precisado corticoides orales en crisis previas, el tiempo de
evolución de la crisis (cuanto mayor sea el tiempo de evolución, peor será la respuesta al tratamiento), la
medicación recibida, la duración del tratamiento previo con un beta-adrenérgico de acción corta y los antecedentes de
riesgo para tener una crisis grave
Existen diversas escalas para valorar la gravedad de la crisis de asma. La SAP recomienda:
¿Cuando se interna?
No mejoran los síntomas. Exacerbacion persistente a pesar del tto, o
exacerbación casi fatal.
Sigue con signos de dificultad importante con tiraje subcostal, intercostal,
supraesternal y con uso de músculos accesorios (reclinado hacia delante).
Cianosis saturación <92% respirando aire ambiental
No tolera la vía oral por vómitos
Dificultad en la administración del tratamiento en el domicilio
Tratamiento a largo plazo
1. Evaluación y monitorización de la actividad de la enfermedad
Gravedad del asma
intensidad intrínseca de la enfermedad.
Suele ser mas precisa en los pacientes que no reciben tratamiento controlador.
No siempre encuadran completamente en el cuadro.
Si esta en el medio, puedo clasificarlo en una categoría mayor, empezar con ese tto y después ir
descendiendo el tratamiento
a. por ejemplo, tiene mas de 2 exacerbaciones, en la semana, algo de alteración al ejercicio, pero
mas de tres por año Persistente moderado
Control del asma: es dinámico, y se refiere a la variabilidad dia a dia de los pacientes. En los pacientes que
reciben tratamiento controlador, es importante evaluar el control del asma para justar el tratamiento, y se divide
en 3 escalones:
1. bien controlada
2. no bien controlada
3. poco controlada
o Entonces la próxima evaluación no lo recategorizo, sino que evaluo el control mediante las preguntas:
Sintomas diurnos
Algún despertar por asma
Medicación de rescate >2 veces por semana
Limitación de la actividad física
2. Educación con el fin de reforzar el conocimiento y las habilidades de la familia del paciente para administrar el
tto conocimiento de la patogenia básica, medidas de control, buen plan de acción escrito, seguimiento periodico
3. Identificación y tratamiento de los factores precipitantes y de los trastornos asociados que emporan el asma
4. Selección adecuada de los medicamentos para cubrir las necesidades de paciente.
a. Droqas:
i. De rescate necesito abrir el
bronquio
1. Salbutamol
2. Ipratropio
3. Corticoides sistémicos
ii. Controlador
1. Corticoides tópicos
2. Antileucotrienos
3. Broncodilatadores de
acción prolongado
Actualmente se utiliza un abordaje escalonado para controlar los síntomas (se considera a la enfermedad como
inflamatoria y no obstructiva). Se recomienda la utilización de un corticoide inhalado en función de la presencia de los
síntomas (puede estar sumado a formoterol). No solo genera disminucion de los síntomas, sino de la inflamación y
se evidencia la reducción de síntomas a futuro. Esto es siempre ante la aparición de síntomas, la exacerbación
tratatamos como CRISIS ASMATICA