IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Tipo y número de identificación: CC 31586171

Paciente: SANDRA PATRICIA TOBAR TOBAR
Fecha y hora de nacimiento (dd/mm/aaaa hh:mm): 03/07/1978
Edad y Sexo Bi 47 Años y 6 meses, Femenino
Identificador único: 2514698-1 Responsable: ASMET SALUD EPS SAS
Ubicación: UNIDAD SALUD MENTAL Cama: 5312
Servicio: UNIDAD SALUD MENTAL
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HISTORIA CLÍNICA

NOTAS MÉDICAS

Fecha: 26/01/2026 22:49 - Ubicación: CONSULTORIOS URGENCIAS

Evolución médica - Interconsultante - MEDICINA INTERNA

Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL

ANAMNESIS
Subjetivo: Documento: CC 31586171
Edad: 47 años
Entidad promotora de salud: Asmet Salud
O/P: Buenaventura:
Ocupación: Cesante
Fecha de ingreso: 27/01/2026

Motivo de consulta: "Se hizo popó en el bus"

Objetivo: Paciente femenina de 47 años, traída por un familiar por cuadro de incontinencia fecal y dolor abdominal. Según el familiar, el déficit
neurológico inició súbitamente hace aproximadamente 2 años con disminución de la fuerza en el miembro inferior izquierdo. Hace 4 meses el
cuadro habría progresado con disartria, ataxia, debilidad en ambos miembros inferiores y estreñimiento, probablemente relacionado con el
episodio de incontinencia fecal actual.
En diciembre presentó un episodio de confusión aguda, durante el cual no reconoció a su hija mayor. Previamente (hace 2 años) era
funcionalmente independiente, dedicada a labores domésticas en casas de familia.

Antecedentes
- Patológicos: Niega
- Farmacológicos: Bebedizos con hierbas (no recuerda el nombre) para ayudar con el estreñimiento
- Quirúrgicos: Niega
- Toxicológicos: Niega
- Hospitalizaciones previas: Niega
- Alérgicos: Niega
- Familiares: Niega

Examen físico:
Signos vitales:
Frecuencia cardiaca (latidos por minuto): 69
Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto): 18
Tensión arterial (milímetros de mercurio): 126/77
Saturación de oxígeno (%):

Glucometría de ingreso (mg/dl): 77

Peso (kilogramo): 60
Talla (metros): 170

- Cabeza: mucosas húmedas,

- Cuello: móvil, sin dolor a la movilización o a la palpación, sin lesiones externas,
- Tórax: simétrico, normoexpansible, sin retracciones. ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, sin ruidos
sobreagregados. ruidos cardiacos rítmicos y regulares, sin soplos.
- Abdomen: Blando, no obstante con dolor a la palpación superficial y profunda en hemiabdomen derecho con defensa abdominal voluntaria,
ahora sin signos de irritación peritoneal. se palpa masa en hemicolon izquierdo, se percute timpánico predominantemente en marco cólico
izquierdo.
- Extremidades: simétricas, móviles, tróficas, pulsos distales presentes simétricos y de buena intensidad, llenado capilar menor de dos
segundos
- Neurológico: Alerta, orientada en 3 esferas, consciente,
Fuerza muscular: Miembros superiores 5/5, miembro inferior izquierdo 3/5, miembro inferior derecho 4/5, sensibilidad simétrica sin
alteraciones, pares craneales normales, presenta diadococinesias y disartria. Marcha no evaluable por dolor abdominal.

Imágenes:
Tomografía computada cerebral simple: Sin lesiones agudas, no obstante, se evidencia lesión en ventrículo lateral derecho no claro, y lesión

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 01/02/2026 11:03:51

 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 31586171
Paciente: SANDRA PATRICIA TOBAR TOBAR
Fecha y hora de nacimiento (dd/mm/aaaa hh:mm): 03/07/1978
Edad y Sexo Bi 47 Años y 6 meses, Femenino
Identificador único: 2514698-1 Responsable: ASMET SALUD EPS SAS
Ubicación: UNIDAD SALUD MENTAL Cama: 5312
Servicio: UNIDAD SALUD MENTAL
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NOTAS MÉDICAS
de características crónicas en hemicerebelo derecho

EXAMEN FÍSICO
Escala del dolor: 0.

Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - I679 - ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR NO ESPECIFICADA, Fecha de
diagnóstico: 26/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6 meses.

ANÁLISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO

Análisis: Paciente de 47 años de edad quien acude a urgencias junto con su hijo de 16 años de edad por cuadro de incontinencia fecal a las
9 de la mañana, asociado a disartria y disminución de la fuerza en miembros inferiores inicialmente evaluada en triage por medicina general
quienes consideraron posible cuadro de IAT vs acv hiperagudo tardío; no obstante, al interrogar a la paciente y al familiar se constata que el
déficit neurológico es crónico que inició hace 2 años con disminución de la fuerza en miembro inferior izquierdo el cual se agudizó hace 4
meses con disminución de la fuerza de miembro contralateral, ataxia y disartria. Paciente previamente funcional ( hace 2 años) quien se
dedicaba a labores domesticas en casa de familia.

Al examen físico paciente, alerta y orientada en 3 esferas, hemodinámicamente estable, afebril, con disminución de la fuerza en miembros
inferiores, presenta diadococinesias, sensibilidad conservada y disartria, sin signos neurológicos agudos (meningitis, hipertensión
endocraneana etc); además presenta dolor a la palpación abdominal en hemiabdomen izquierdo, con defensa voluntaria, sin signos de
irritación claros, abundante gas y materia fecal en marco cólico izquierdo. Cuenta con reporte de TAC de craneo simple, que muestra una
lesión no clara en ventrículo lateral derecho y una lesión de características crónicas (sin sangrado activo) en hemicerebelo derecho. Dada la
cronicidad del cuadro neurológico, y la falta de claridad de la imagen para definir las causas del mismo, se considera pertinente solicitar una
resonancia magnética para mejor caracterización estructural, además por rango etario de la paciente se deben descartar otras posibles
causas, por lo que se solicitan paraclínicos de extensión.

Por lo anterior se considera paciente cursar con cuadro sugestivo de enfermedad cerebro vascular crónica y cuadro abdominal agudo por lo
que se solicita valoración por cirugía general para definir conductas y debido a pobre red de apoyo se solicita trabajo social.

Diagnóstico:
Enfermedad cerebrovascular crónica en estudio
Dolor abdominal

Plan de manejo: Hospitalizar en

Líquidos endovenosos hartman 60 cc/hora
Nada vía oral
Tapón heparinizado
Signos vitales
Avisar cambios

se solicita
EKG
Doppler de vasos de cuello
Electrolitos, proteína c reactiva, Virus de inmunodeficiencia humana, serología
Perfil para SAF
Función renal
Niveles de vitamina b12

Resonancia magnética simple (énfasis en fosa posterior)

Valoración por cirugía general

Valoración por neurología clínica
Valoración por trabajo social

En proceso
Perfil lipídico,
Ecocardiograma transtorácico
Hemograma
PT, PTT
TSH T4L

Justificación de permanencia en el servicio:.

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 01/02/2026 11:03:51

 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 31586171
Paciente: SANDRA PATRICIA TOBAR TOBAR
Fecha y hora de nacimiento (dd/mm/aaaa hh:mm): 03/07/1978
Edad y Sexo Bi 47 Años y 6 meses, Femenino
Identificador único: 2514698-1 Responsable: ASMET SALUD EPS SAS
Ubicación: UNIDAD SALUD MENTAL Cama: 5312
Servicio: UNIDAD SALUD MENTAL
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NOTAS MÉDICAS
Firmado por: DIANA CARMELA MURILLO CASTRO, MEDICINA INTERNA, Registro 7663941, CC 1130641670

Fecha: 27/01/2026 15:00 - Ubicación: INGRESOS URGENCIAS

Evolución médica - Interconsultante - MEDICINA INTERNA

ANAMNESIS
Subjetivo: Sandra Patricia Tobar Tobar
Documento: CC 31586171
Edad: 47 años
Entidad promotora de salud: Asmet Salud
O/P: Buenaventura:
Ocupación: Cesante
Fecha de ingreso: 27/01/2026

Diagnóstico:
Enfermedad cerebrovascular crónica en estudio
Dolor abdominal en estudio

Objetivo: Subjetivo: paciente refiere sentirse regular, dolor en hemiabdomen izquierdo tipo cólico intermitente que se exacerba con el
movimiento o la palpación a una intensidad EVA 10/10, niega alzas térmicas, niega dificultad respiratoria, sin deposiciones desde ayer,
diuresis presente de características normales.

Examen físico:
Signos vitales:
Frecuencia cardiaca (latidos por minuto): 66
Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto): 18
Tensión arterial (milímetros de mercurio): 108/70
Saturación de oxígeno (%): 99

Glucometría de ingreso (mg/dl): 77

Peso (kilogramo): 60
Talla (metros): 170

- Cabeza: mucosas húmedas,

- Cuello: móvil, sin dolor a la movilización o a la palpación, sin lesiones externas,
- Tórax: simétrico, normoexpansible, sin retracciones. ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, sin ruidos
sobreagregados. ruidos cardiacos rítmicos y regulares, sin soplos.
- Abdomen: Blando, no obstante con dolor a la palpación superficial y profunda en hemiabdomen izquierdo con defensa abdominal voluntaria,
ahora sin signos de irritación peritoneal. No masas ni megalias.
- Extremidades: simétricas, móviles, tróficas, pulsos distales presentes simétricos y de buena intensidad, llenado capilar menor de dos
segundos
- Neurológico: Alerta, orientada en sus 3 esferas, lenguaje nomina, repite, fluente, coherente, disartria, isocoria, fotoreactivas, nistagmus con
cambios de dirección, movimientos oculares conservados, campimetria por confrontación sin recortamientos, simetría facial, lengua y úvula
centrada, motor miembros superiores 5/ 5 miembros inferiores 2/ 5 RMT +/++++ reflejo plantar extensor bilateral, ataxia, marcha no evaluada

Laboratorios
27/01/2026
Colesterol LDL 133. 8 mg/dL Colesterol HDL 51. 3 mg/dL · Colesterol total 197 mg/dL · Triglicéridos 59. 7 mg/dL · Colesterol VLDL 11. 9
mg/dL

Leucocitos 3. 830 · Neutrófilos 1. 640 · Linfocitos 1. 830 · Hemoglobina 11. 8 · Hematocrito 35. 3 · VCM 87. 5 · CHCM 33. 3 · RDW 12. 0 ·
Plaquetas 158. 000

Tiroxina libre 1. 2 ng/dL

Tiempo de Protrombina 12. 7 · INR 1. 11 · Tiempo parcial de tromboplastina 34. 1

Calcio 9. 30 · Cloro 103. 70 · Fósforo 4. 00 · Magnesio 1. 90 · BUN 7. 8 · Potasio 4. 70 · Sodio 139. 90 · Creatinina 0. 70

Vitamina B12 367. 00 · Anticuerpos Treponema pallidum (PRUEBA TREPONEMICA) 56. 50 · Proteína C reactiva 1. 20

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 01/02/2026 11:03:51

 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 31586171
Paciente: SANDRA PATRICIA TOBAR TOBAR
Fecha y hora de nacimiento (dd/mm/aaaa hh:mm): 03/07/1978
Edad y Sexo Bi 47 Años y 6 meses, Femenino
Identificador único: 2514698-1 Responsable: ASMET SALUD EPS SAS
Ubicación: UNIDAD SALUD MENTAL Cama: 5312
Servicio: UNIDAD SALUD MENTAL
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NOTAS MÉDICAS
Imágenes:
27/01/2026
ECOGRAFÍA DOPPLER DE VASOS DEL CUELLO. Se evalúan las arterias carótidas comunes, las porciones proximales de las arterias
carótidas interna y externa y las arterias vertebrales, en unidad de tiempo real con transductor lineal multifrecuencial, en escala de grises y
con Doppler Color y espectral. Se observa adecuado trayecto y calibre de las arterias evaluadas, sin imágenes compatibles con trombos
intraluminales, disecciones ni aneurismas. Venas yugulares bilaterales permeables. LADO DERECHO: Complejo íntima-media: Mide 0. 7
mm. Carótida: Flujo laminar normal sin placas. Bulbo: No se observan placas. Carótida interna: Se conserva la morfología de onda espectral
y las velocidades picosistólicas sin placas. Carótida externa: Normal. Arteria vertebral: Flujo anterógrado, con velocidad picosistólica
conservada. LADO IZQUIERDO: Complejo íntima-media: Mide 0. 7 mm. Carótida: Flujo laminar normal sin placas. Bulbo: No se observan
placas. Carótida interna: Se conserva la morfología de onda espectral y las velocidades picosistólicas sin placas. Carótida externa: Normal.
Arteria vertebral: Flujo anterógrado, con velocidad picosistólica conservada. CONCLUSIÓN: ESTUDIO DENTRO DE LOS LÍMITES
NORMALES

EXAMEN FÍSICO
Escala del dolor: 0

Examen Físico:
Aspecto general
Aspecto general : Normal
Cabeza
Cuero cabelludo : Normal.

Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - I679 - ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR NO ESPECIFICADA, Fecha de
diagnóstico: 26/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6 meses.

ANÁLISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO

Análisis: Paciente femenina de 47 años de edad, hospitalizada en contexto de un síndrome neurológico central de 2 años de cronicidad y de
carácter progresivo que inició con disminución en la fuerza del miembro inferior izquierdo, ahora acude a urgencias por síndrome abdominal y
síndrome cerebeloso concomitante caracterizados por incontinencia fecal, dolor en hemiabdomen izquierdo con distensión abdominal y sin
irritación peritoneal, asociado a disartria, disminución de la fuerza en miembros inferiores y disdiadococinesias evaluadas al ingreso,
entrevistada con familiar quienes refieren que el cuadro ya había venido exacerbandose desde hace 4 meses con disminución de la fuerza en
en ambos miembros inferiores, ataxia y disartria.

Al ingreso se sospechó de enfermedad cerebrovascular crónica versus lesión estructural de fosa posterior, cuenta con tomografía de cráneo
simple, angioTC cerebral y angioTC de vasos de cuello que reportan no evidencia de hallazgos patológicos agudos ni estructurales,
descartando enfermedad cerebrovascular aguda, dado que la tomografia de craneo simple mostraba una lesión no clara en ventrículo lateral
derecho y una lesión de características crónicas (sin sangrado activo) en hemicerebelo derecho, se solicitó una resonancia magnética para
mejor caracterización estructural y paraclínicos de extensión para evaluación etiológica del déficit neurológico crónico. Adicionalmente cuenta
con ecografía Doppler de vasos del cuello dentro de límites de normalidad.

Paraclínicos de ingreso con alteración del perfil lipídico a expensas de colesterol LDL en limite superior, en manejo con atorvastatina dado
dislipidemia aislada, hemograma con anemia leve normocítica normocrómica, T4 libre normal, tiempos de coagulación normales, electrolitos
normales, función renal conservada, en cuanto a lo infeccioso con proteína C reactiva normal, con prueba treponémica positiva que da
cuenta de posible exposición o infección activa por lo que requiere prueba no treponémica y dado al cuadro de alteración neurológico está
pendiente la valoración por neurología para tomar conductas adicionales.

Por otra parte fue valorada por cirugía general quienes no consideran que la paciente curse con abdomen quirúrgico. Sin embargo, solicitan
TAC abdominal contrastado bajos sospecha de posibilidad de presentar patología neoformativa asociada a dolor abdominal tipo cólico
crónico.

Plan de manejo: Plan

Hospitalizar
Líquidos endovenosos hartman 60 cc/hora
Atorvastatina 80 mg via oral cada 24 horas
Nada vía oral
Tapón heparinizado
Control de Signos vitales
Avisar cambios

se solicita
Virus de inmunodeficiencia humana
Hemoglobina glicada
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 01/02/2026 11:03:51
 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 31586171
Paciente: SANDRA PATRICIA TOBAR TOBAR
Fecha y hora de nacimiento (dd/mm/aaaa hh:mm): 03/07/1978
Edad y Sexo Bi 47 Años y 6 meses, Femenino
Identificador único: 2514698-1 Responsable: ASMET SALUD EPS SAS
Ubicación: UNIDAD SALUD MENTAL Cama: 5312
Servicio: UNIDAD SALUD MENTAL
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NOTAS MÉDICAS

En proceso
EKG
Perfil para SAF (0540)
Resonancia magnética simple (énfasis en fosa posterior)
TAC de abdomen con contraste
Valoración por neurología clínica
Valoración por trabajo social

Justificación de permanencia en el servicio: condicion clinica de la paciente.

Firmado por: DIANA CARMELA MURILLO CASTRO, MEDICINA INTERNA, Registro 7663941, CC 1130641670

Fecha: 27/01/2026 15:27 - Ubicación: INGRESOS URGENCIAS

Evolución médica - Interconsultante - NEUROLOGIA ADULTO

ANAMNESIS
Subjetivo: CC 31586171
Edad: 47 años
Entidad promotora de salud: Asmet Salud
O/P: Buenaventura:
Ocupación: Cesante
Fecha de ingreso: 27/01/2026
Paciente sin familiar en el momento de la valoración

Motivo de consulta: "deficit neurologico"

Enfermedad actual
paciente sin acompañante, clinica de 2 años de evolucion que incia con disminución progresiva de la fuerza en el miembro inferior izquierdo,
quien hace 4 meses progresa a debilidad en miembro inferior derecho, alteración de la marcha y disartria.

Antecedentes
- Patológicos: Niega
- Farmacológicos: Bebedizos con hierbas (no recuerda el nombre) para ayudar con el estreñimiento
- Quirúrgicos: Niega
- Toxicológicos: Niega
- Hospitalizaciones previas: Niega
- Alérgicos: Niega
- Familiares: Niega enf neurológica o consanguinidad en familia.

Objetivo: Neurológico: Alerta, orientada en 3 esferas, nistagmus vertical y multidireccional en el plazo horizontal, disartria, nómina, repite.
Fuerza muscular: Miembros superiores 5/5, miembro inferior izquierdo 3/5, miembro inferior derecho 3/5, hipoestesia en miembros inferiores,
reflejo Bicipital +/++++ reflejo rotuliano 0/++++
Dismetría y disdiadococinesia bilateral
Ataxia de tronco
Marcha no evaluable

laboratorios
27. 1. 26
leucocitos 3830 neutro 1640 hb 11. 8 vcm 87 plaquetas 158000
hdl 51 coles total 197 tg 59
t4 libre 1. 2
b12 367
treponemica 56. 5
pcr 1. 2
ca 9. 3 cl 103 fosforo 4 mg 1. 9 bun 7. 8 k 4. 7 na 139 creatinina 0. 7

Imágenes:
26. 1. 26
Tomografía computada cerebral simple: Sin lesiones agudas, no obstante, se evidencia lesión en ventrículo lateral derecho no claro, y lesión
de características crónicas en hemicerebelo derecho
27. 1. 26

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 01/02/2026 11:03:51

 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 31586171
Paciente: SANDRA PATRICIA TOBAR TOBAR
Fecha y hora de nacimiento (dd/mm/aaaa hh:mm): 03/07/1978
Edad y Sexo Bi 47 Años y 6 meses, Femenino
Identificador único: 2514698-1 Responsable: ASMET SALUD EPS SAS
Ubicación: UNIDAD SALUD MENTAL Cama: 5312
Servicio: UNIDAD SALUD MENTAL
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NOTAS MÉDICAS
valoración por cirugia general
Nos interconsultan por dolor abdominal, el cual a la interrogación comenta que presenta desde hace aproximadamente 3 meses, es tipo
cólico, de difícil localización. Su sintomatología se acompaña de náuseas, pérdida de peso no intencionada, astenia, y episodios de
rectorragia (y melenas?). A la valoración paciente con abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda generalizada, sin signos
de irritación peritoneal Llama la atención palidez mucocutánea generalizada. Sin clínica que sugiera obstrucción intestinal ni requerimiento de
conducta quirúrgica emergente. Se solicita TAC de abdomen contrastado para mejor caracterización y descartar principalmente patología
neoformativa gastrointestinal. Se solicitan paraclínicos de extensión. Se le explica a la paciente y familiar, entienden y aceptan.

EXAMEN FÍSICO
Escala del dolor: 0.

Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - I679 - ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR NO ESPECIFICADA, Fecha de
diagnóstico: 26/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6 meses.

ANÁLISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO

Análisis: Análisis:
Paciente de 47 años de edad cuadro de dos años de ataxia cerebelosa más debilidad en miembros inferiores hace 2 años
Cuenta con reporte de TAC de cráneo simple con lectura de lesión en ventrículo lateral derecho no claro, y lesión de características crónicas
en hemicerebelo derecho, indicaron resonancia cerebral contrastada y valoración por neurología

Por neurología se consideramos dado los hallazgos documentados al interrogatorio, el examen físico y en la tomografía de cráneo se observa
atrofia cerebelosa severa se sospecha de ataxia cerebelosa de probable origen genético como las ataxia espinocerebelosas dado su
progresión en el tiempo (muchísimo menos probable causa inflamatoria). La debilidad en miembros inferiores puede ser neuropatía, por lo
que solicitamos electromiografía y velocidad de conducción de cuatro extremidades. Por otro lado con documentación de prueba treponémica
positiva se desconoce tratamiento previo, tiene pendiente VDRL. Se esperan demás resultados para definir si se trata de sífilis latente, ya que
la ataxia cerebelosa crónica no corresponde a un cuadro neurosífilis. En espera de resonancia cerebral con énfasis en fosa posterior.
Valoración por fisiatría.

Diagnóstico:

Ataxia cerebelosa de probable origen genetico

Plan de manejo: Electromiografía y velocidades de conducción de 4 extremidades.

Valoración por fisiatría.
pendiente resonancia cerebral contrastada

Justificación de permanencia en el servicio: ataxia.

Firmado por: VALENTINA QUINTANA PEÑA, NEUROLOGIA ADULTO, Registro 1061796559, CC 1061796559

Fecha: 28/01/2026 11:36 - Ubicación: TRANSICION CONS URGENCIAS

Evolución médica - Apoyo - MEDICINA INTERNA

Tipo de evolución: Evolución adicional

Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL

ANAMNESIS
Subjetivo: Sandra Patricia Tobar Tobar
Documento: CC 31586171
Edad: 47 años
Entidad promotora de salud: Asmet Salud
O/P: Buenaventura:
Ocupación: Cesante
Fecha de ingreso: 27/01/2026

Diagnóstico:
Ataxia cerebelosa de probable origen genético
Dolor abdominal en estudio

Subjetivo: paciente refiere sentir dolor en hemiabdomen izquierdo tipo cólico intermitente que se exacerba con el movimiento o la palpación a
una intensidad EVA 6/10, niega alzas térmicas, niega dificultad respiratoria, sin deposiciones desde hace dos días, diuresis presente de
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 01/02/2026 11:03:51
 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 31586171
Paciente: SANDRA PATRICIA TOBAR TOBAR
Fecha y hora de nacimiento (dd/mm/aaaa hh:mm): 03/07/1978
Edad y Sexo Bi 47 Años y 6 meses, Femenino
Identificador único: 2514698-1 Responsable: ASMET SALUD EPS SAS
Ubicación: UNIDAD SALUD MENTAL Cama: 5312
Servicio: UNIDAD SALUD MENTAL
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NOTAS MÉDICAS
características normales.

Objetivo: Objetivo: paciente en cama, con acompañante, sin signos de dificultad respiratoria.

Examen físico:
Signos vitales:
Frecuencia cardiaca (latidos por minuto): 78
Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto): 18
Tensión arterial (milímetros de mercurio): 104/76
Saturación de oxígeno (%): 98

Glucometría de ingreso (mg/dl): 77

Peso (kilogramo): 60
Talla (metros): 170

- Cabeza: mucosas húmedas,

- Cuello: móvil, sin dolor a la movilización o a la palpación, sin lesiones externas,
- Tórax: simétrico, normoexpansible, sin retracciones. ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, sin ruidos
sobreagregados. ruidos cardiacos rítmicos y regulares, sin soplos.
- Abdomen: Blando, no obstante con dolor a la palpación superficial y profunda en hemiabdomen izquierdo con defensa abdominal voluntaria,
ahora sin signos de irritación peritoneal. No masas ni megalias.
- Extremidades: simétricas, móviles, tróficas, pulsos distales presentes simétricos y de buena intensidad, llenado capilar menor de dos
segundos
- Neurológico: Alerta, orientada en sus 3 esferas, lenguaje nomina, repite, fluente, coherente, disartria, isocoria, fotoreactivas, nistagmus con
cambios de dirección, movimientos oculares conservados, campimetria por confrontación sin recortamientos, simetría facial, lengua y úvula
centrada, motor miembros superiores 5/ 5 miembros inferiores 2/ 5 RMT +/++++ reflejo plantar extensor bilateral, ataxia, marcha no evaluada

Laboratorios
27/01/2026
Colesterol LDL 133. 8 mg/dL Colesterol HDL 51. 3 mg/dL · Colesterol total 197 mg/dL · Triglicéridos 59. 7 mg/dL · Colesterol VLDL 11. 9
mg/dL

Leucocitos 3. 830 · Neutrófilos 1. 640 · Linfocitos 1. 830 · Hemoglobina 11. 8 · Hematocrito 35. 3 · VCM 87. 5 · CHCM 33. 3 · RDW 12. 0 ·
Plaquetas 158. 000

Tiroxina libre 1. 2 ng/dL

Tiempo de Protrombina 12. 7 · INR 1. 11 · Tiempo parcial de tromboplastina 34. 1

Calcio 9. 30 · Cloro 103. 70 · Fósforo 4. 00 · Magnesio 1. 90 · BUN 7. 8 · Potasio 4. 70 · Sodio 139. 90 · Creatinina 0. 70

Vitamina B12 367. 00 · Anticuerpos Treponema pallidum (PRUEBA TREPONEMICA) 56. 50 · Proteína C reactiva 1. 20

Imágenes:
27/01/2026
ECOGRAFÍA DOPPLER DE VASOS DEL CUELLO. Se evalúan las arterias carótidas comunes, las porciones proximales de las arterias
carótidas interna y externa y las arterias vertebrales, en unidad de tiempo real con transductor lineal multifrecuencial, en escala de grises y
con Doppler Color y espectral. Se observa adecuado trayecto y calibre de las arterias evaluadas, sin imágenes compatibles con trombos
intraluminales, disecciones ni aneurismas. Venas yugulares bilaterales permeables. LADO DERECHO: Complejo íntima-media: Mide 0. 7
mm. Carótida: Flujo laminar normal sin placas. Bulbo: No se observan placas. Carótida interna: Se conserva la morfología de onda espectral
y las velocidades picosistólicas sin placas. Carótida externa: Normal. Arteria vertebral: Flujo anterógrado, con velocidad picosistólica
conservada. LADO IZQUIERDO: Complejo íntima-media: Mide 0. 7 mm. Carótida: Flujo laminar normal sin placas. Bulbo: No se observan
placas. Carótida interna: Se conserva la morfología de onda espectral y las velocidades picosistólicas sin placas. Carótida externa: Normal.
Arteria vertebral: Flujo anterógrado, con velocidad picosistólica conservada. CONCLUSIÓN: ESTUDIO DENTRO DE LOS LÍMITES
NORMALES

26/01/2026
Tomografía computada cerebral simple:
Línea media centrada. Adecuada diferenciación cortico-subcortical de ambos hemisferios cerebrales y en cerebelo. Regiones gangliobasales,
núcleos caudados, cápsula interna y externa no evidencian lesiones focales. Sistema ventricular supra e infratentorial de morfología y
topografía conservada. Las cisternas axiales, basales, silvianas y espacios subaracnoideos de la convexidad de configuración habitual
acordes con la edad del paciente. No se observan imágenes ocupantes de espacio intra-axiales a nivel del parénquima encefálico analizado
por este método de estudio. Fosa posterior impresiona libre de imágenes agregadas. No se observan colecciones hemáticas intra o extra
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 01/02/2026 11:03:51
 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 31586171
Paciente: SANDRA PATRICIA TOBAR TOBAR
Fecha y hora de nacimiento (dd/mm/aaaa hh:mm): 03/07/1978
Edad y Sexo Bi 47 Años y 6 meses, Femenino
Identificador único: 2514698-1 Responsable: ASMET SALUD EPS SAS
Ubicación: UNIDAD SALUD MENTAL Cama: 5312
Servicio: UNIDAD SALUD MENTAL
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NOTAS MÉDICAS
cerebrales al momento de la realización de este estudio. Los cortes con ventana ósea no demuestran soluciones óseas de continuidad a nivel
de la base ni la calota craneana. CONCLUSIÓN: ESTUDIO SIN EVIDENCIA DE LESIONES DE ASPECTO AGUDO.

AngioTC cerebral:
Se observa adecuada opacificación de las arterias y venas intracerebrales. No se identifican alteraciones en el calibre de las arterias. No se
identifican oclusiones vasculares que sugieran Stroke de gran vaso. No se identifican áreas de estenosis, dilataciones aneurismáticas o
imágenes que sugieran malformaciones arteriovenosas. Tampoco se observan realces patológicos post-contraste. El sistema venoso esta
permeable en toda su extensión. CONCLUSIÓN: ESTUDIO SIN EVIDENCIA DE LESIONES VASCULARES

AngioTC vasos de cuello

Arterias subclavias y tronco arterial braquiocefálico dentro de los parámetros normales. Carótidas primitivas e internas dentro de lo habitual.
La arteria carótida externa y sus ramas están sin evidencia de lesiones. No se identifican alteraciones en el calibre de las arterias vertebrales.
Tampoco se observan estructuras vasculares anómalas. Las estructuras venosas están permeables en toda su extensión.
CONCLUSIÓN: ESTUDIO SIN EVIDENCIA DE LESIONES VASCULARES

Interconsultas
27/01/2026
Neurologia
Paciente de 47 años de edad cuadro de dos años de ataxia cerebelosa más debilidad en miembros inferiores hace 2 años
Cuenta con reporte de TAC de cráneo simple con lectura de lesión en ventrículo lateral derecho no claro, y lesión de características crónicas
en hemicerebelo derecho, indicaron resonancia cerebral contrastada y valoración por neurología

Por neurología se consideramos dado los hallazgos documentados al interrogatorio, el examen físico y en la tomografía de cráneo se observa
atrofia cerebelosa severa se sospecha de ataxia cerebelosa de probable origen genético como las ataxia espinocerebelosas dado su
progresión en el tiempo (muchísimo menos probable causa inflamatoria). La debilidad en miembros inferiores puede ser neuropatía, por lo
que solicitamos electromiografía y velocidad de conducción de cuatro extremidades. Por otro lado con documentación de prueba treponémica
positiva se desconoce tratamiento previo, tiene pendiente VDRL. Se esperan demás resultados para definir si se trata de sífilis latente, ya que
la ataxia cerebelosa crónica no corresponde a un cuadro neurosífilis. En espera de resonancia cerebral con énfasis en fosa posterior.
Valoración por fisiatría.

Diagnóstico:
Ataxia cerebelosa de probable origen genetico
Plan de manejo: Electromiografía y velocidades de conducción de 4 extremidades.
Valoración por fisiatría.
pendiente resonancia cerebral contrastada

EXAMEN FÍSICO
Escala del dolor: 6.

Diagnósticos activos después de la nota I679 - ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR NO ESPECIFICADA, Fecha de diagnóstico:
26/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6 meses, Diagnóstico principal - D818 - Otras ataxias espinocerebelosas no especificadas (En
Estudio), Fecha de diagnóstico: 28/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6 meses.

ANÁLISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO

Análisis: Análisis:

Paciente femenina de 47 años de edad, hospitalizada en contexto de un síndrome neurológico central de 2 años de cronicidad y de carácter
progresivo que inició con disminución en la fuerza del miembro inferior izquierdo, ahora acude a urgencias por dolor en hemiabdomen
izquierdo con distensión abdominal, incontinencia fecal y sin irritación peritoneal. Adicionalmente con cuadro clínico que viene exacerbandose
hace 4 meses consistente en disartria, disminución de la fuerza en miembros inferiores y disdiadococinesias.

Al ingreso se sospechó de enfermedad cerebrovascular crónica versus lesión estructural de fosa posterior, TAC simple, angioTC cerebral y
de vasos de cuello, asi como doppler de cuello sin hallazgos agudos ni estructurales, Por lesión no clara en ventrículo lateral derecho y
cambios crónicos en hemicerebelo derecho, se solicitó RM cerebral con énfasis en fosa posterior que esta pendiente.

Paraclínicos de ingreso con alteración del perfil lipídico a expensas de colesterol LDL en limite superior, en manejo con atorvastatina dado
dislipidemia aislada, hemograma con anemia leve normocítica normocrómica, T4 libre normal, tiempos de coagulación normales, electrolitos
normales, función renal conservada, en cuanto a lo infeccioso con proteína C reactiva normal, con prueba treponémica positiva.

Fue valorada por neurología quienes consideran clínica no sugestiva de neurolúes, VDRL pendiente (aún no solicitada), consideran cuadro
crónico y progresivo de ataxia cerebelosa, con tomografía cerebral compatible con atrofia cerebelosa severa, consideran probable etiología
genética tipo ataxias espinocerebelosas, con baja probabilidad inflamatoria, en cuanto a debilidad en miembros inferiores consideran
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 01/02/2026 11:03:51
 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 31586171
Paciente: SANDRA PATRICIA TOBAR TOBAR
Fecha y hora de nacimiento (dd/mm/aaaa hh:mm): 03/07/1978
Edad y Sexo Bi 47 Años y 6 meses, Femenino
Identificador único: 2514698-1 Responsable: ASMET SALUD EPS SAS
Ubicación: UNIDAD SALUD MENTAL Cama: 5312
Servicio: UNIDAD SALUD MENTAL
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NOTAS MÉDICAS
neuropatía asociada, por lo que se tiene pendiente electromiografía, velocidades de conducción en cuatro extremidades y valoración por
fisiatría

Por otra parte fue valorada por cirugía general quienes no consideran que la paciente curse con abdomen quirúrgico. Pendiente reporte de
TAC abdominal contrastado.

Supervisado Karen Moreno internista

Realizado por: Fernando Urbano E5 Univalle

Plan de manejo: Hospitalizar

Líquidos endovenosos hartman 60 cc/hora
Atorvastatina 80 mg via oral cada 24 horas
Nada vía oral
Tapón heparinizado
Control de Signos vitales
Avisar cambios

Se solicita
VDRL
Virus de inmunodeficiencia humana
Hemoglobina glicada

En proceso
Electromiografía y velocidades de conducción en cuatro extremidades
Valoración por fisiatría
Perfil para SAF (0540)
Resonancia magnética simple (énfasis en fosa posterior)
TOmografía de abdomen con contraste Reporte Oficial
Valoración por trabajo social

Justificación de permanencia en el servicio:.

Firmado por: KAREN JULIANA MORENO SOTO, MEDICINA INTERNA, Registro 1144075205, CC 1144075205

Fecha: 29/01/2026 10:12 - Ubicación: TRANSICION CONS URGENCIAS

Evolución médica - Apoyo - MEDICINA INTERNA

Tipo de evolución: Evolución adicional

Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL

ANAMNESIS
Subjetivo: Sandra Patricia Tobar Tobar
Documento: CC 31586171
Edad: 47 años
Entidad promotora de salud: Asmet Salud
O/P: Buenaventura:
Ocupación: Cesante
Fecha de ingreso: 27/01/2026

Diagnóstico:
Ataxia cerebelosa de probable origen genético
Dolor abdominal en estudio

Subjetivo: paciente refiere mejoría del dolor en hemiabdomen izquierdo, en el momento asintomática, refiere sensación de mareo, niega alzas
térmicas, sin deposiciones desde hace tres días, diuresis presente de características normales.

Objetivo: Objetivo:
Examen físico:
Signos vitales:
Frecuencia cardiaca (latidos por minuto): 67
Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto): 20
Tensión arterial (milímetros de mercurio): 94/72
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 01/02/2026 11:03:51
 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 31586171
Paciente: SANDRA PATRICIA TOBAR TOBAR
Fecha y hora de nacimiento (dd/mm/aaaa hh:mm): 03/07/1978
Edad y Sexo Bi 47 Años y 6 meses, Femenino
Identificador único: 2514698-1 Responsable: ASMET SALUD EPS SAS
Ubicación: UNIDAD SALUD MENTAL Cama: 5312
Servicio: UNIDAD SALUD MENTAL
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NOTAS MÉDICAS
Saturación de oxígeno (%): 100

Glucometría de ingreso (mg/dl): 77

Peso (kilogramo): 60
Talla (metros): 170

- Cabeza: mucosas húmedas,

- Cuello: móvil, sin dolor a la movilización o a la palpación, sin lesiones externas,
- Tórax: simétrico, normoexpansible, sin retracciones. ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares, sin ruidos
sobreagregados. ruidos cardiacos rítmicos y regulares, sin soplos.
- Abdomen: Blando, no obstante con dolor a la palpación superficial y profunda en hemiabdomen izquierdo con defensa abdominal voluntaria,
ahora sin signos de irritación peritoneal. No masas ni megalias.
- Extremidades: simétricas, móviles, tróficas, pulsos distales presentes simétricos y de buena intensidad, llenado capilar menor de dos
segundos
- Neurológico: Alerta, orientada en sus 3 esferas, lenguaje nomina, repite, fluente, coherente, disartria, isocoria, fotoreactivas, nistagmus con
cambios de dirección, movimientos oculares conservados, campimetria por confrontación sin recortamientos, simetría facial, lengua y úvula
centrada, motor miembros superiores 5/ 5 miembros inferiores 2/ 5 RMT +/++++ reflejo plantar extensor bilateral, ataxia, marcha no
evaluable.

Laboratorios
28/01/2026
RPR no reactivo VIH negativo

27/01/2026
Colesterol LDL 133. 8 mg/dL Colesterol HDL 51. 3 mg/dL · Colesterol total 197 mg/dL · Triglicéridos 59. 7 mg/dL · Colesterol VLDL 11. 9
mg/dL

Leucocitos 3. 830 · Neutrófilos 1. 640 · Linfocitos 1. 830 · Hemoglobina 11. 8 · Hematocrito 35. 3 · VCM 87. 5 · CHCM 33. 3 · RDW 12. 0 ·
Plaquetas 158. 000

Tiroxina libre 1. 2 ng/dL

Tiempo de Protrombina 12. 7 · INR 1. 11 · Tiempo parcial de tromboplastina 34. 1

Calcio 9. 30 · Cloro 103. 70 · Fósforo 4. 00 · Magnesio 1. 90 · BUN 7. 8 · Potasio 4. 70 · Sodio 139. 90 · Creatinina 0. 70

Vitamina B12 367. 00 · Anticuerpos Treponema pallidum (PRUEBA TREPONEMICA) 56. 50 · Proteína C reactiva 1. 20

Imágenes:
27/01/2026
HÍGADO: De forma y tamaño conservado, acorde con la edad del paciente. La densidad es homogénea, sin evidencia de lesiones focales.
No se evidencian realces patológicos post-contraste. No se observa dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. PÁNCREAS: De forma y
tamaño conservado, acorde con la edad del paciente. La densidad es homogénea, sin evidencia de lesiones focales. El conducto pancreático
no está dilatado. No se evidencian realces patológicos post-contraste. BAZO: De forma y tamaño conservado, acorde con la edad del
paciente. La densidad es homogénea, sin evidencia de lesiones focales. No se evidencian realces patológicos post-contraste. CÁMARA
GÁSTRICA: Distendida, de paredes finas y contenido homogéneo. GLÁNDULAS SUPRARRENALES: Simétricas, de forma y tamaño
conservado, acorde con la edad del paciente. La densidad es homogénea, sin evidencia de lesiones focales. No se evidencian realces
patológicos post-contraste. RIÑÓN DERECHO: De forma, tamaño y posición normal, sin signos de uronefrosis ni litiasis. La grasa que lo
rodea no muestra líquido ni cambios inflamatorios. No se evidencian realces patológicos post-contraste. RIÑÓN IZQUIERDO: De forma,
tamaño y posición normal, sin signos de uronefrosis ni litiasis. La grasa que lo rodea no muestra líquido ni cambios inflamatorios. No se
evidencian realces patológicos post-contraste. VEJIGA: De paredes finas, sin lesiones endoluminales ni parietales. Llama la atención
probable lesión tipo colección desde la fosa ilíaca derecha hasta el espacio útero rectal con líquido libre asociado, con material heterogéneo
probablemente intestinal sin contraste en su interior, sin evidenciar conexión con asas intestinales, dicha lesión alcanza un espesor
aproximado de 20 mm y sugiere evaluarse con estudio de visión directa. AORTA Y GRANDES VASOS: La aorta abdominal y sus ramas,
arterias ilíacas y sus ramas se encuentran permeables en toda su extensión, sin evidencia de estenosis, disecciones ni dilataciones. No se
evidencian ganglios linfáticos inflamatorios o de morfología neoproliferativas ni intra ni retroperitoneales. No se observan lesiones inguinales.
Las estructuras óseas exploradas no evidencian lesiones líticas ni blásticas
CONCLUSIÓN: PROBABLE COLECCIÓN DE LA FOSA ILÍACA DERECHA CON EXTENSIÓN HACIA EL ESPACIO ÚTERO RECTAL, A
CORRELACIONAR CON ANTECEDENTES.

27/01/2026
ECOGRAFÍA DOPPLER DE VASOS DEL CUELLO. Se evalúan las arterias carótidas comunes, las porciones proximales de las arterias
carótidas interna y externa y las arterias vertebrales, en unidad de tiempo real con transductor lineal multifrecuencial, en escala de grises y
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 01/02/2026 11:03:51
 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 31586171
Paciente: SANDRA PATRICIA TOBAR TOBAR
Fecha y hora de nacimiento (dd/mm/aaaa hh:mm): 03/07/1978
Edad y Sexo Bi 47 Años y 6 meses, Femenino
Identificador único: 2514698-1 Responsable: ASMET SALUD EPS SAS
Ubicación: UNIDAD SALUD MENTAL Cama: 5312
Servicio: UNIDAD SALUD MENTAL
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NOTAS MÉDICAS
con Doppler Color y espectral. Se observa adecuado trayecto y calibre de las arterias evaluadas, sin imágenes compatibles con trombos
intraluminales, disecciones ni aneurismas. Venas yugulares bilaterales permeables. LADO DERECHO: Complejo íntima-media: Mide 0. 7
mm. Carótida: Flujo laminar normal sin placas. Bulbo: No se observan placas. Carótida interna: Se conserva la morfología de onda espectral
y las velocidades picosistólicas sin placas. Carótida externa: Normal. Arteria vertebral: Flujo anterógrado, con velocidad picosistólica
conservada. LADO IZQUIERDO: Complejo íntima-media: Mide 0. 7 mm. Carótida: Flujo laminar normal sin placas. Bulbo: No se observan
placas. Carótida interna: Se conserva la morfología de onda espectral y las velocidades picosistólicas sin placas. Carótida externa: Normal.
Arteria vertebral: Flujo anterógrado, con velocidad picosistólica conservada. CONCLUSIÓN: ESTUDIO DENTRO DE LOS LÍMITES
NORMALES

26/01/2026
Tomografía computada cerebral simple:
Línea media centrada. Adecuada diferenciación cortico-subcortical de ambos hemisferios cerebrales y en cerebelo. Regiones gangliobasales,
núcleos caudados, cápsula interna y externa no evidencian lesiones focales. Sistema ventricular supra e infratentorial de morfología y
topografía conservada. Las cisternas axiales, basales, silvianas y espacios subaracnoideos de la convexidad de configuración habitual
acordes con la edad del paciente. No se observan imágenes ocupantes de espacio intra-axiales a nivel del parénquima encefálico analizado
por este método de estudio. Fosa posterior impresiona libre de imágenes agregadas. No se observan colecciones hemáticas intra o extra
cerebrales al momento de la realización de este estudio. Los cortes con ventana ósea no demuestran soluciones óseas de continuidad a nivel
de la base ni la calota craneana. CONCLUSIÓN: ESTUDIO SIN EVIDENCIA DE LESIONES DE ASPECTO AGUDO.

AngioTC cerebral:
Se observa adecuada opacificación de las arterias y venas intracerebrales. No se identifican alteraciones en el calibre de las arterias. No se
identifican oclusiones vasculares que sugieran Stroke de gran vaso. No se identifican áreas de estenosis, dilataciones aneurismáticas o
imágenes que sugieran malformaciones arteriovenosas. Tampoco se observan realces patológicos post-contraste. El sistema venoso esta
permeable en toda su extensión. CONCLUSIÓN: ESTUDIO SIN EVIDENCIA DE LESIONES VASCULARES

AngioTC vasos de cuello

Arterias subclavias y tronco arterial braquiocefálico dentro de los parámetros normales. Carótidas primitivas e internas dentro de lo habitual.
La arteria carótida externa y sus ramas están sin evidencia de lesiones. No se identifican alteraciones en el calibre de las arterias vertebrales.
Tampoco se observan estructuras vasculares anómalas. Las estructuras venosas están permeables en toda su extensión.
CONCLUSIÓN: ESTUDIO SIN EVIDENCIA DE LESIONES VASCULARES

Interconsultas
27/01/2026
Neurologia
Paciente de 47 años de edad cuadro de dos años de ataxia cerebelosa más debilidad en miembros inferiores hace 2 años
Cuenta con reporte de TAC de cráneo simple con lectura de lesión en ventrículo lateral derecho no claro, y lesión de características crónicas
en hemicerebelo derecho, indicaron resonancia cerebral contrastada y valoración por neurología

Por neurología se consideramos dado los hallazgos documentados al interrogatorio, el examen físico y en la tomografía de cráneo se observa
atrofia cerebelosa severa se sospecha de ataxia cerebelosa de probable origen genético como las ataxia espinocerebelosas dado su
progresión en el tiempo (muchísimo menos probable causa inflamatoria). La debilidad en miembros inferiores puede ser neuropatía, por lo
que solicitamos electromiografía y velocidad de conducción de cuatro extremidades. Por otro lado con documentación de prueba treponémica
positiva se desconoce tratamiento previo, tiene pendiente VDRL. Se esperan demás resultados para definir si se trata de sífilis latente, ya que
la ataxia cerebelosa crónica no corresponde a un cuadro neurosífilis. En espera de resonancia cerebral con énfasis en fosa posterior.
Valoración por fisiatría.

Diagnóstico:
Ataxia cerebelosa de probable origen genetico
Plan de manejo: Electromiografía y velocidades de conducción de 4 extremidades.
Valoración por fisiatría.
pendiente resonancia cerebral contrastada

EXAMEN FÍSICO
Escala del dolor: No evaluable.

Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - D818 - Otras ataxias espinocerebelosas no especificadas (En Estudio), Fecha
de diagnóstico: 28/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6 meses, I679 - ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR NO ESPECIFICADA,
Fecha de diagnóstico: 26/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6 meses.

ANÁLISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO

Análisis: Paciente femenina de 47 años de edad, hospitalizada en contexto de un síndrome neurológico central de 2 años de cronicidad. Fue
valorada por neurología quienes, asocian el cuadro crónico progresivo de ataxia cerebelosa con tomografía cerebral compatible con atrofia
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 01/02/2026 11:03:51
 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 31586171
Paciente: SANDRA PATRICIA TOBAR TOBAR
Fecha y hora de nacimiento (dd/mm/aaaa hh:mm): 03/07/1978
Edad y Sexo Bi 47 Años y 6 meses, Femenino
Identificador único: 2514698-1 Responsable: ASMET SALUD EPS SAS
Ubicación: UNIDAD SALUD MENTAL Cama: 5312
Servicio: UNIDAD SALUD MENTAL
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NOTAS MÉDICAS
cerebelosa severa, probablemente se deba a una etiología genética tipo ataxias espinocerebelosas, con baja probabilidad inflamatoria, en
cuanto a debilidad en miembros inferiores consideran neuropatía asociada, por lo que se tiene pendiente electromiografía, velocidades de
conducción en cuatro extremidades y resonancia nuclear magnética de cerebro.

Paraclínicos de ingreso con alteración del perfil lipídico a expensas de colesterol LDL en limite superior, en manejo con atorvastatina dado
dislipidemia aislada, hemograma con anemia leve normocítica normocrómica, T4 libre normal, tiempos de coagulación normales, electrolitos
normales, función renal conservada, en cuanto a lo infeccioso con proteína C reactiva normal, con prueba treponémica positiva rpr (reagina
plasmática rápida) no reactivo

Cuenta con valoración por fisiatría quienes por el momento indican plan de rehabilitación con el fin de evitar complicaciones de la
hospitalización y mejorar funcionalidad, en espera de estudios para revaloración.

Dolor abdominal intenso, TAC abdominal contrastado donde se reporta una probable lesion tipo colección desde la fosa ilíaca derecha hasta
el espacio útero rectal con líquido libre asociado, con material heterogéneo probablemente intestinal sin contraste en su interior, sin
evidenciar conexión con asas intestinales, dicha lesión con un espesor aproximado de 20 mm y sugiere evaluarse con estudio de visión
directa, se indica seguimiento por cirugía.

Supervisado por Jennifer Patiño Internista

Realizado por: Fernando Urbano E5 Univalle

Plan de manejo: Observación urgencias

Dieta según indicación de cirugía
Tapón heparinizado
****SUSPENDER***Líquidos endovenosos hartman 60 cc/hora
Atorvastatina 80 mg via oral cada 24 horas
Control de Signos vitales
Avisar cambios
Seguimiento por cirugia general

En proceso
Electromiografía y velocidades de conducción en cuatro extremidades
Perfil para SAF (0540)
Resonancia magnética simple (énfasis en fosa posterior)

Justificación de permanencia en el servicio:.

Firmado por: JENNIFER ANDREA PATIÑO OCAMPO, MEDICINA INTERNA, Registro 201900967, CC 1053828639

Fecha: 30/01/2026 10:41 - Ubicación: UNIDAD SALUD MENTAL

Evolución médica - Interconsultante - MEDICINA INTERNA

ANAMNESIS
Subjetivo: Sandra Patricia Tobar Tobar
Documento: CC 31586171
Edad: 47 años
Entidad promotora de salud: Asmet Salud
O/P: Buenaventura:
Ocupación: Cesante
Fecha de ingreso: 27/01/2026

Diagnóstico:
Ataxia cerebelosa de probable origen genético
Dolor abdominal en estudio
Objetivo: Motivo interconsulta: Seguimiento

EXAMEN FÍSICO
Escala del dolor: 0

Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - D818 - Otras ataxias espinocerebelosas no especificadas (En Estudio), Fecha
de diagnóstico: 28/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6 meses, I679 - ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR NO ESPECIFICADA,
Fecha de diagnóstico: 26/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6 meses.

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 01/02/2026 11:03:51

 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 31586171
Paciente: SANDRA PATRICIA TOBAR TOBAR
Fecha y hora de nacimiento (dd/mm/aaaa hh:mm): 03/07/1978
Edad y Sexo Bi 47 Años y 6 meses, Femenino
Identificador único: 2514698-1 Responsable: ASMET SALUD EPS SAS
Ubicación: UNIDAD SALUD MENTAL Cama: 5312
Servicio: UNIDAD SALUD MENTAL
Página 13 de 18

NOTAS MÉDICAS
ANÁLISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO

Análisis: Paciente hospitalizada por síndrome neurológico central de 2 años de cronicidad. Fue valorada por neurología quienes, asocian el
cuadro crónico progresivo de ataxia cerebelosa con tomografía cerebral compatible con atrofia cerebelosa severa, probablemente se deba a
una etiología genética tipo ataxias espinocerebelosas, con baja probabilidad inflamatoria, en cuanto a debilidad en miembros inferiores
consideran neuropatía asociada, por lo que se tiene pendiente electromiografía, velocidades de conducción en cuatro extremidades y
resonancia nuclear magnética de cerebro.

Cuenta con valoración por fisiatría quienes por el momento indican plan de rehabilitación con el fin de evitar complicaciones de la
hospitalización y mejorar funcionalidad, en espera de estudios para revaloración.

Dolor abdominal intenso, TAC abdominal contrastado donde se reporta una probable lesion tipo colección desde la fosa ilíaca derecha hasta
el espacio útero rectal con líquido libre asociado, con material heterogéneo probablemente intestinal sin contraste en su interior, sin
evidenciar conexión con asas intestinales, dicha lesión con un espesor aproximado de 20 mm y sugiere evaluarse con estudio de visión
directa, pendiente valoracion por cirugía.

Plan de manejo: Traslado a sala de medicas mujeres

Dieta según indicación de cirugía
Tapón heparinizado
Atorvastatina 80 mg via oral cada 24 horas
Control de Signos vitales
Avisar cambios
Seguimiento por cirugia general

En proceso
Electromiografía y velocidades de conducción en cuatro extremidades
Resonancia magnética simple (énfasis en fosa posterior)

Justificación de permanencia en el servicio:.

Firmado por: JHONATTAN FABIAN MORALES GIRLADO, MEDICINA INTERNA, Registro 1144068055, CC 1144068055

Fecha: 31/01/2026 10:27 - Ubicación: UNIDAD SALUD MENTAL

Evolución médica - Apoyo - MEDICINA INTERNA

ANAMNESIS
Subjetivo: Sandra Patricia Tobar Tobar
Documento: CC 31586171
Edad: 47 años
Entidad promotora de salud: Asmet Salud
O/P: Buenaventura:
Ocupación: Cesante
Fecha de ingreso: 27/01/2026

Diagnóstico:
Ataxia cerebelosa de probable origen genético
Diverticulitis no complicada
Objetivo: Alerta, orientada en 3 esferas, nistagmus vertical y multidireccional en el plazo horizontal, disartria, nómina, repite.
Fuerza muscular: Miembros superiores 5/5, miembro inferior izquierdo 3/5, miembro inferior derecho 3/5, hipoestesia en miembros inferiores,
reflejo Bicipital +/++++ reflejo rotuliano 0/++++
Dismetría y disdiadococinesia bilateral
Ataxia de tronco
Marcha no evaluable
Abdomen blando, levemente doloroso a la palpacion profunda sin signos de irritacion peritoneal

EXAMEN FÍSICO
Escala del dolor: 0.

Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - D818 - Otras ataxias espinocerebelosas no especificadas (En Estudio), Fecha
de diagnóstico: 28/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6 meses, I679 - ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR NO ESPECIFICADA,
Fecha de diagnóstico: 26/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6 meses, E43X - DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA NO

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 01/02/2026 11:03:51

 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 31586171
Paciente: SANDRA PATRICIA TOBAR TOBAR
Fecha y hora de nacimiento (dd/mm/aaaa hh:mm): 03/07/1978
Edad y Sexo Bi 47 Años y 6 meses, Femenino
Identificador único: 2514698-1 Responsable: ASMET SALUD EPS SAS
Ubicación: UNIDAD SALUD MENTAL Cama: 5312
Servicio: UNIDAD SALUD MENTAL
Página 14 de 18

NOTAS MÉDICAS
ESPECIFICADA, Fecha de diagnóstico: 30/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6 meses.

ANÁLISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO

Análisis: Paciente hospitalizada por síndrome neurológico central de 2 años de cronicidad. Fue valorada por neurología quienes, asocian el
cuadro crónico progresivo de ataxia cerebelosa con tomografía cerebral compatible con atrofia cerebelosa severa, probablemente se deba a
una etiología genética tipo ataxias espinocerebelosas, con baja probabilidad inflamatoria, en cuanto a debilidad en miembros inferiores
consideran neuropatía asociada, por lo que se tiene pendiente electromiografía, velocidades de conducción en cuatro extremidades y
resonancia nuclear magnética de cerebro.

Cuenta con valoración por fisiatría quienes por el momento indican plan de rehabilitación con el fin de evitar complicaciones de la
hospitalización y mejorar funcionalidad, en espera de estudios para revaloración.

Presento diverticulitis no complicada con indicacion de manejo conservador por parte de cirugia general, dejan pauta antibiotica

Estable.

Plan de manejo: Traslado a sala de medicas mujeres

Dieta según indicación de cirugía
Tapón heparinizado
Sultamicilina 750 mg cada 12 horas por 5 dias (cirugia general)
Hioscina 10 mg + acetaminofem 325 mg cada 8 horas (cirugia general)
Atorvastatina 80 mg via oral cada 24 horas
Control de signos vitales

En proceso
Electromiografía y velocidades de conducción en cuatro extremidades
Resonancia magnética simple (énfasis en fosa posterior)

Justificación de permanencia en el servicio:.

Firmado por: JHONATTAN FABIAN MORALES GIRLADO, MEDICINA INTERNA, Registro 1144068055, CC 1144068055

Fecha: 31/01/2026 16:00 - Ubicación: UNIDAD SALUD MENTAL

Evolución médica - Interconsultante - PSIQUIATRA

ANAMNESIS
Subjetivo: PSIQUIATRÍA INTERCONSULTA
- Nombre: Sandra Patricia Tobar Tobar
- Edad: 47 años
- ID: CC 31586171
- Origen/Procedencia: Buenaventura
- Escolaridad: bachillerato completo.
- Ocupación: Cesante
- Estado civil: separada, 3 hijos.
- Acompañante: Hijo
- Convive con sus hijos.
- Calidad de la información: regular
- EPS: Asmet salud
- Fecha de ingreso HUV: 26/01/2026
- Ubicación HUV: Unidad de salud mental

MOTIVO DE INTERCONSULTA: ¨PACIENTE DELIRANTE POR LO CUAL SE SOLICITA VALORACION POR SU SERVICIO¨

ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente de 47 años, sin antecedente de patología mental, primera valoración por psiquiatría.
Tiene una historia de 2 años de evolución de déficit neurológico que según anotan en la historia inició con disminución de la fuerza en el
miembro inferior izquierdo. Hace 4 progresó con disartria, ataxia, debilidad en ambos miembros inferiores, con gran afectación de la
funcionalidad y movilidad.

Hace años con ideas delirantes referenciales, el hijo dice ¨comenzó a decir cosas raras, a hablar incoherencias, decía que la perseguían¨.
Por su parte, la paciente refiere ideas delirantes referenciales y alusiones visuales ¨hay un señor que me persigue, yo lo veo, él me intenta
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 01/02/2026 11:03:51
 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 31586171
Paciente: SANDRA PATRICIA TOBAR TOBAR
Fecha y hora de nacimiento (dd/mm/aaaa hh:mm): 03/07/1978
Edad y Sexo Bi 47 Años y 6 meses, Femenino
Identificador único: 2514698-1 Responsable: ASMET SALUD EPS SAS
Ubicación: UNIDAD SALUD MENTAL Cama: 5312
Servicio: UNIDAD SALUD MENTAL
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NOTAS MÉDICAS
callar la boca cada que estoy orando, no le gusta que yo crea en Dios, también me persigue en el hospital¨.
Agrega ¨hay una señora que me quiere quitar una herencia, me van a golpear a la casa, me molestan todo el tiempo¨.
El hijo menciona que desde hace dos años ha tenido episodios de labilidad, se torna irritable fácilmente a veces vociferante, sobre todo
cuando le llevan la contraria.
Describe además, episodios de tristeza que la paciente asocia a la muerte de su madre, en ocasiones tiene ideas de muerte, sin conductas
autolíticas ni ideación suicida.
Duerme a intervalos cortos.
Comenta que previo al inicio de este cuadro era completamente funcional, independiente para todas sus actividades de la vida diaria.
No reporta psicóticos o cambios de comportamiento previos a este cuadro.

ANTECEDENTES:

- Patológicos: Niega
- Farmacológicos: Bebedizos con hierbas (no recuerda el nombre) para ayudar con el estreñimiento
- Quirúrgicos: Niega
- Toxicológicos: Niega
- Hospitalizaciones previas: Niega
- Alérgicos: Niega
- Familiares: Niega

ANTECEDENTES DE RELEVANCIA EN SALUD MENTAL:

Experiencias emocionalmente perturbadoras: muerte de la madre hace un año
Factores de riesgo: patología neurológica, compromiso de la funcionalidad
Factores protectores: afiliación al sistema de salud.

Objetivo: Aspecto: Paciente en la quinta década de la vida, aparenta su edad cronológica, contextura delgada, luce organizada en su
presentación personal, establece contacto visual y verbal con entrevistadora
Actitud: Colaboradora
Psicomotor: Euquinética. Dismetría y disdiadococinesia bilateral. Ataxia
Afecto: Lábil
Pensamiento:
***Curso: Coherente, relevante veces circunstancial, volumen de voz adecuado, intervalo pregunta respuesta adecuado, producción
ideoverbal normal al momento de la entrevista.
***Contenido: Verbaliza ideas delirantes de persecución referenciales. En el momento niega ideas de muerte. Niega ideación suicida.
***Forma: ilógico.
Sensopercepción: No refiere alucinaciones ni ilusiones
Sensorio: Alerta, orientada en tiempo, lugar y persona, euproséxico, memoria conservada.
Juicio de realidad: Comprometido.

EXAMEN FÍSICO
Escala del dolor: No aplica

RESULTADOS PARACLÍNICOS
Análisis de resultados :PARACLÍNICOS:
27. 1. 26
leucocitos 3830 neutro 1640 hb 11. 8 vcm 87 plaquetas 158000
hdl 51 coles total 197 tg 59
t4 libre 1. 2
b12 367
treponémica 56. 5
pcr 1. 2
ca 9. 3 cl 103 fósforo 4 mg 1. 9 bun 7. 8 k 4. 7 na 139 creatinina 0. 7

HBA1C: 6. 0
LEU: 4. 51 HB:12. 9 PLQ: 199
PCR: 1. 0

Imágenes:
26. 1. 26
Tomografía Computada Cerebral Simple: Sin lesiones agudas, no obstante, se evidencia lesión en ventrículo lateral derecho no claro, y lesión
de características crónicas en hemicerebelo derecho.

Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - D818 - Otras ataxias espinocerebelosas no especificadas (En Estudio), Fecha
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 01/02/2026 11:03:51
 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 31586171
Paciente: SANDRA PATRICIA TOBAR TOBAR
Fecha y hora de nacimiento (dd/mm/aaaa hh:mm): 03/07/1978
Edad y Sexo Bi 47 Años y 6 meses, Femenino
Identificador único: 2514698-1 Responsable: ASMET SALUD EPS SAS
Ubicación: UNIDAD SALUD MENTAL Cama: 5312
Servicio: UNIDAD SALUD MENTAL
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NOTAS MÉDICAS
de diagnóstico: 28/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6 meses, I679 - ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR NO ESPECIFICADA,
Fecha de diagnóstico: 26/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6 meses, E43X - DESNUTRICION PROTEICOCALORICA SEVERA NO
ESPECIFICADA, Fecha de diagnóstico: 30/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6 meses, F99X - TRASTORNO MENTAL NO
ESPECIFICADO, Fecha de diagnóstico: 31/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6 meses, F39X - TRASTORNO DEL HUMOR
[AFECTIVO] NO ESPECIFICADO, Fecha de diagnóstico: 31/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6 meses.

ANÁLISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO

Análisis: Paciente de 47 años sin antecedente de patología mental.

Con cuadro de dos años de evolución síntomas neuropsiquiátricos caracterizado por síndrome cerebelosos (ataxia de la marcha y
extremidades) asociado a síntomas psicóticos, cambios de comportamiento y labilidad afectiva.
Ya está en seguimiento por medicina interna con neurología y medicina interna.
Tiene TAC cerebral con lesión en hemicerebelo derecho. Con indicación de estudios de extensión, incluyendo RMN de cerebro.

Por la naturaleza mixta del cuadro con síntomas psiquiátricos de inicio NO primario, se enfocará como un trastorno mental orgánico de
etiología en estudio. Hasta ahora se ha enfocado como una ataxia cerebelosa, etiología genética tipo ataxias espinocerebelosas.

Por ahora se inicia manejo antipsicótico, se prefiere quetiapina en dosis bajas por bajo riesgo extrapiramidal y menor impacto en síntomas
motores.

Ya está en unidad de salud, continúa en seguimiento por psiquiatría.

Se le explica la conducta al hijo y a la paciente, se le informa que debe continuar manejo intrahospitalario, sin embargo, es insistente con la
idea de egreso. El hijo manifiesta que considera que la paciente debe salir el día de mañana.
Se le explica con lenguaje sencillo y no técnico que aún tiene pendientes varios estudios de extensión y que debe continuar su manejo
intramural, además, se informa que un egreso anticipado podría influir negativamente en la evolución de la paciente.
Comenta que posiblemente mañana pedirá egreso voluntario.
De ser así, este debe ser firmado por el familiar.
Se informa al personal de la sala.

DIAGNÓSTICOS:
-Ataxia cerebelosa
-Trastorno mental y afectivo orgánico

Plan de manejo: Continuar hospitalización en Unidad de Salud Mental

Dieta Común
Quetiapina tableta de 25 mg. Dar 2 tabletas vía oral cada noche.
Seguimiento por medicina interna y neurología.
Tomar EKG
Valoración por Psicología, Trabajo social
Vigilancia conductual constante.
Control de signos vitales.
Avisar novedades

***En caso de agitación psicomotriz***

Midazolam, ampollas x 5 mg aplicar 2. 5 mg vía intramuscular en dosis única. Control de signos vitales pre y post sedación cada 15 minutos
por 1 hora, luego cada 30 minutos por 2 horas y cada hora por 4 horas ***

****MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS ANTI DELIRIUM***

Medidas no farmacológicas anti delirium:
Establecer un entorno adecuado con familiares, uso de gafas si los usa o de prótesis auditivas si las usa.
Habituar al paciente al horario, abrir cortinas en el día.
Permitir que la paciente sepa la hora del día y la fecha
Vigilar la hidratación y correcta alimentación de la paciente.
Evitar administrar medicamentos deliriogénicos.
Evitar inmovilizaciones mecánicas prolongadas
Adecuado control del dolor

Justificación de permanencia en el servicio: Manejo integral.

Firmado por: JENNIFER LASSO LUCERO, PSIQUIATRA, Registro 1144058689, CC 1144058689

Fecha: 01/02/2026 09:51 - Ubicación: UNIDAD SALUD MENTAL

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 01/02/2026 11:03:51
 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 31586171
Paciente: SANDRA PATRICIA TOBAR TOBAR
Fecha y hora de nacimiento (dd/mm/aaaa hh:mm): 03/07/1978
Edad y Sexo Bi 47 Años y 6 meses, Femenino
Identificador único: 2514698-1 Responsable: ASMET SALUD EPS SAS
Ubicación: UNIDAD SALUD MENTAL Cama: 5312
Servicio: UNIDAD SALUD MENTAL
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NOTAS MÉDICAS
Evolución médica - Apoyo - MEDICINA INTERNA

ANAMNESIS
Subjetivo: : CC 31586171
Edad: 47 años
Entidad promotora de salud: Asmet Salud
O/P: Buenaventura:
Ocupación: Cesante
Fecha de ingreso: 27/01/2026

Diagnóstico:
Ataxia cerebelosa de probable origen genético
Diverticulitis no complicada
Objetivo: Alerta, orientada en 3 esferas, nistagmus vertical y multidireccional en el plazo horizontal, disartria, nómina, repite.
Fuerza muscular: Miembros superiores 5/5, miembro inferior izquierdo 3/5, miembro inferior derecho 3/5, hipoestesia en miembros inferiores,
reflejo Bicipital +/++++ reflejo rotuliano 0/++++
Dismetría y disdiadococinesia bilateral
Ataxia de tronco
Marcha no evaluable
Abdomen blando, levemente doloroso a la palpacion profunda sin signos de irritacion peritoneal

EXAMEN FÍSICO
Escala del dolor: 0.

Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - CIE10 D818 - Otras ataxias espinocerebelosas no especificadas (En Estudio),
Fecha de diagnóstico: 28/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6 meses, CIE10 I679 - ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR NO
ESPECIFICADA, Fecha de diagnóstico: 26/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6 meses, CIE10 E43X - DESNUTRICION
PROTEICOCALORICA SEVERA NO ESPECIFICADA, Fecha de diagnóstico: 30/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6 meses, CIE10
F99X - TRASTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO, Fecha de diagnóstico: 31/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6 meses, CIE10
F39X - TRASTORNO DEL HUMOR [AFECTIVO] NO ESPECIFICADO, Fecha de diagnóstico: 31/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6
meses, CIE10 K579 - ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL INTESTINO PARTE NO ESPECIFICADA SIN PERFORACION NI ABSCESO,
Fecha de diagnóstico: 31/01/2026, Edad al diagnóstico: 47 Años y 6 meses.

ANÁLISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO

Análisis: Paciente hospitalizada por síndrome neurológico central de 2 años de cronicidad. Fue valorada por neurología quienes, asocian el
cuadro crónico progresivo de ataxia cerebelosa con tomografía cerebral compatible con atrofia cerebelosa severa, probablemente se deba a
una etiología genética tipo ataxias espinocerebelosas, con baja probabilidad inflamatoria, en cuanto a debilidad en miembros inferiores
consideran neuropatía asociada, por lo que se tiene pendiente electromiografía, velocidades de conducción en cuatro extremidades y
resonancia nuclear magnética de cerebro.

Cuenta con valoración por fisiatría quienes por el momento indican plan de rehabilitación con el fin de evitar complicaciones de la
hospitalización y mejorar funcionalidad, en espera de estudios para revaloración.

Presento diverticulitis no complicada con indicacion de manejo conservador por parte de cirugia general, dejan pauta antibiotica

En el momento a continua a la espera de realizacion de estudios, permanece estable

Plan de manejo: Traslado a sala de medicas mujeres

Dieta según indicación de cirugía
Tapón heparinizado
Sultamicilina 750 mg cada 12 horas por 5 dias (cirugia general)
Hioscina 10 mg + acetaminofem 325 mg cada 8 horas (cirugia general)
Atorvastatina 80 mg via oral cada 24 horas
Control de signos vitales

En proceso
Electromiografía y velocidades de conducción en cuatro extremidades
Resonancia magnética simple (énfasis en fosa posterior)

Justificación de permanencia en el servicio:.

Firmado por: JHONATTAN FABIAN MORALES GIRLADO, MEDICINA INTERNA, Registro 1144068055, CC 1144068055
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 01/02/2026 11:03:51
 IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 31586171
Paciente: SANDRA PATRICIA TOBAR TOBAR
Fecha y hora de nacimiento (dd/mm/aaaa hh:mm): 03/07/1978
Edad y Sexo Bi 47 Años y 6 meses, Femenino
Identificador único: 2514698-1 Responsable: ASMET SALUD EPS SAS
Ubicación: UNIDAD SALUD MENTAL Cama: 5312
Servicio: UNIDAD SALUD MENTAL
Página 18 de 18

NOTAS MÉDICAS
OTRAS NOTAS

Fecha: 28/01/2026 11:50 - Ubicación: TRANSICION CONS URGENCIAS

Registro de documentos - MEDICINA INTERNA

Firmado por: KAREN JULIANA MORENO SOTO, MEDICINA INTERNA, Registro 1144075205, CC 1144075205

Firmado electrónicamente Documento impreso al día 01/02/2026 11:03:51