SOMA

ANAMNESIS DEL DOLOR

 Aparición
Agudo: instalación rápida, en pocas hs
Subagudo: establecimiento lento y con menor intensidad

 Antigüedad
Agudo: < 6 sem
Cronico: > 6 sem

 Localización
Está en el esqueleto axial, periférico o cinturas?
Si es periférico, está en grandes o pequeñas articulaciones?
Es simétrico o asimétrico?
Comprobar si es una monoartritis (compromiso de 1 articulación, como en artritis séptica, por microcristales), una
oligoartritis (compromiso 2 a 4 articulaciones, como en el inicio de una AR) o una poliartritis (más de 4 articulaciones
afectadas, como en la AR, artrosis, artritis viral)

 Evolución
Autolimitado (episodio agudo con remisión total): gota
Recurrente (el dolor viene y va en la misma articulación): AR
Aditivo (persiste el compromiso en la 1ra articulación mientras se afectan articulaciones adicionales): AR, LES
Migratorio (el dolor cesa en una articulación para aparecer en otra antes sana): AR, LES, artritis gonocócica

 Capacidad funcional
Grado I: completa
Grado II: realiza su trabajo a pesar de su limitación o molestia articular
Grado III: no puede realizar su trabajo o lo hace de forma parcial, pero puede ocuparse de su cuidado personal
Grado IV: incapacidad total

 Manifestaciones asociadas
Compromiso del estado general? Ej: fiebre, sudoración, escalofríos y pérdida de peso excluye una patología de
origen mecánico y hará pensar en un proceso inflamatorio
Compromiso de piel y faneras? Ej: rush en LES, nódulos en AR, tofos en gota
Compromiso de mucosas? Ej: ulceras orales y genitales en LES
Compromiso oftalmológico? Ej: queratoconjuntivitis seca en AR

 Tipo de dolor

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 EXAMEN FISICO

COLUMNA CERVICAL
 Exploración de la movilidad: flexión: debe tocar con el mentón (boca cerrada) el manubrio esternal. Extensión:
la nariz debe quedar en un plano horizontal. Rotación: puede ver por encima de sus hombros. Lateralización: 40º
 Maniobras:
- Maniobra de Spurling: con la cabeza derecha, inclinada hacia la izquierda e inclinada hacia la derecha: se ejerce
presión. Si duele pone de manifiesto la compresión de una raíz cervical en los agujeros de conjunción
- Maniobra de Valsalva: después de una inspiración forzada máxima, se realiza una espiración forzada con la
glotis cerrada (imita el esfuerzo de la defecación). Esto incrementa la presión intratecal y por lo tanto, pone de
manifiesto el dolor en las radiculopatias
- Reflejo bicipital: tendón del bíceps. Respuesta: flexión del antebrazo. Centro: C5
- Reflejo tricipital: tendón del tríceps. Respuesta: extensión del brazo. Centro: C7
- Reflejo estiloradial: apófisis estiloides del radio. Respuesta: flexión del antebrazo y supinación. Centro: C6
- Reflejo cubitopronador: apófisis estiloides del cubito. Respuesta: pronación. Centro: C8

COLUMNA DORSOLUMBAR

 Inspección:
- Plano frontal: puede haber escoliosis. Provoca que la altura de los hombros sea desigual, descenso de una
escapula, relieve de una cresta iliaca, pliegues glúteos asimétricos y triángulos de la talla (conformados por la
región lateral del tronco y por la región medial del brazo) diferentes. Maniobra de Adams: pone de manifiesto la
escoliosis en forma más marcada: se hace inclinar al Px hacia delante en actitud de tocarse los pies y se lo
observa desde atrás y adelante
- Plano sagital: cifosis torácica y lordosis lumbar. Se examina desde los lados si están aumentadas o disminuidas
 Exploración de la movilidad:
- Columna dorsal: con el Px sentado, con las manos sobre la región cervical, se explora la rotación hacia ambos
lados. Medición de la expansión torácica: se rodea el tórax con una cinta métrica a la altura de la areola
mamaria en el hombre y de los surcos submamarios en la mujer (4to espacio intercostal). Si la diferencia entre la
máxima inspiración y el reposo es < 2.5 cm, esta reducida (escondiloartropatia)
- Columna lumbar: flexión (70 - 90º): se le indica al Px que trate de tocarse la punta de los pies con los dedos
extendidos, sin flexionar las rodillas (un 20% de los individuos no llega a hacer contacto). Es más importante
observar como realiza el movimiento y si la lordosis se transforma en cifosis (como sucede normalmente).
Prueba de Shober: se efectúa una marca sobre L5 y otra 10 cm más arriba. Se le pide al Px que realice una
flexión completa y en esa posición se mide la distancia entre las marcas. La diferencia normal debe ser > 3-5 cm.
Extensión (30 - 40º): en las discopatias es común el dolor. Lateralización (30 - 35º)
 Maniobras:
- Maniobra de Lasegue: Px en decúbito dorsal, se eleva el MI tomándolo desde el talón, con la rodilla en
extensión. Si antes de los 70º aparece dolor o parestesias (en el MI) la maniobra es positiva. Busca radiculopatia
de L5
- Maniobra de Bragard: si la maniobra de Lasegue es positiva, se desciende levemente la pierna hasta que
desaparece el dolor, luego se ejecuta una dorsiflexion del pie. Con ello reaparece el dolor si hay radiculitis
- Maniobra de Lasegue posterior: Px en decúbito ventral, se extiende el muslo con la rodilla flexionada en 90
grados. El dolor aparecerá en la región anterior del muslo en radiculopatía de L4
- Maniobra de Neri: tiene una sensibilidad igual o superior a la de Lasegue. Px sentado y las piernas colgando de la
camilla, se le baja la cabeza, intentando hacer contacto tórax-mentón. La aparición de dolor radicular en el MI
indica la compresión de la raíz nerviosa
- Maniobra de Neri reforzada: si la prueba anterior es negativa, se levanta la pierna con el Px en la misma
posición. La aparición de dolor al flexionar la cabeza, hace que la maniobra sea positiva
- Reflejo rotuliano o patelar: tendón del cuádriceps. Respuesta: extensión de la pierna. Centro: L3-L4
- Reflejo aquiliano: tendón de Aquiles. Respuesta: extensión del pie. Centro: S1

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ARTICULACIONES SACROILIACAS

 Puntos sacroilíacos de Forestier: presionar debajo de la espina iliaca posterosuperior. La presencia de dolor es a
veces el único indicio de compromiso sacroiliaco. La sensibilidad siempre se debe comparar con la del lado
contralateral
 Maniobra de Patrick, de Fabere o del 4: se lleva el muslo a la abducción y rotación externa apoyando el tobillo
sobre la rodilla opuesta. Después, fijando la espina iliaca anterosuperior contralateral, se presiona hacia abajo la
rodilla flexionada. Puede aparecer dolor glúteo
 Maniobra de apertura (de Volkmann): en decúbito dorsal se presionan las espinas iliacas hacia afuera
 Maniobra de cierre (de Ericksen): en decúbito dorsal se presionan las espinas iliacas hacia adentro
 Maniobra de Gaenslen: en decúbito dorsal se deja que una pierna caiga fuera de la camilla mientras la otra se
flexiona contra el tórax. Puede provocar dolor en la articulación sacroiliaca del miembro que cae de la camilla

ARTICULACION DEL HOMBRO

 Exploración de la movilidad: rotación interna (90°): como si tuvieras que atarte el corpiño, rotación externa
(90°): como si tuvieras que peinarte, abducción (90°): elevación y aducción: la mano debe sobrepasar la línea
media
La pérdida de la movilidad activa con conservación de la pasiva sugiere patología neurológica, o en este caso,
rotura del manguito rotador. Esto se pone en evidencia con la prueba de la caída del brazo: Px coloca el brazo
en abducción y se le pide que lo baje lentamente. Si hay desgarro del manguito rotador (sobre todo del
supraespinoso), el brazo caerá, no podrá bajar con lentitud

ARTICULACION DEL CODO

 Inspección: valgo fisiológico (ángulo abierto hacia fuera de 160º), tofos, nódulos, tumefacción
 Palpación: interlinea radiohumeral: se pone de manifiesto al realizar la pronosupinación de la mano. Esta
maniobra suscita dolor en la artrosis, osteocondritis disecante y lesiones de la cabeza del radio
 Exploración de la movilidad: flexión (150°puede tocarse el hombro) y pronosupinación (90°)
 Maniobras:
- Maniobra de Cozen: el explorador sostiene el brazo flexionado en 90 grados, mientras presiona el epicondilo
con el pulgar. Se le pide al Px que cierre el puno y lo extienda, mientras que el explorador se opone a la
extensión de la muñeca. Si presenta epicondilitis (o codo de tenista), experimentara un dolor intenso y súbito en
el sitio de inserción de los extensores de la muñeca (epicondilo: lateral)
- Maniobra de la epitrocleitis o codo de golfista: el explorador sostiene el brazo con la mano en supinación
mientras presiona la epitroclea con el pulgar. Se le pide al Px que flexione el carpo mientras se opone resistencia.
Si presenta epitrocleitis, experimentara dolor intenso y súbito en el sitio de inserción de los flexores de la
muñeca (epitróclea: medial)

ARTICULACION DE LA MUNECA

 Palpación: en flexión palmar leve sosteniendo la articulación con los dedos de ambas manos y apoyando los
pulgares sobre la superficie dorsal de la muñeca y el resto de los dedos en la cara palmar
 Maniobras:
- Maniobra de Finkelstein: Px flexiona el pulgar y cierra los dedos sobre él. El medico imprime una desviación
cubital que provoca un dolor agudo si la maniobra es positiva. Se presenta en la tenosinovitis de De Quervain
- Maniobra de Tinel: golpeando sobre el túnel carpiano se produce dolor y parestesias en la zona inervada por el
nervio mediano (eminencia tenar y cara palmar de los dedos pulgar, índice, medio y lado radial del anular)
- Maniobra de Phalen: la flexión de ambas muñecas con elevación de los codos durante 1 a 2 min produce dolor y
parestesias en la zona inervada por el nervio mediano

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ARTICULACION DE LA CADERA

 Inspección: marcha
 Determinar si hay acortamiento de los MMII: en decúbito dorsal los talones se hallan al mismo nivel y la pelvis
no está inclinada. En el acortamiento aparente los talones están al mismo nivel pero la pelvis esta inclinada. En el
acortamiento verdadero los talones están a distinto nivel pero la pelvis no está inclinada: se le pide al Px que
flexione las rodillas y se ubican los talones juntos. Se observa la altura de las rodillas: si una es más alta que la
otra, la tibia de esa extremidad es más larga; si una rodilla se proyecta más adelante que la otra, el fémur de esa
extremidad es más largo. Sin duda, la medición con cinta métrica permite definir con mayor precisión el
acortamiento: desde la espina iliaca anterosuperior hasta el maléolo interno pasando por encima de la rotula
 Exploración de la movilidad: flexión (120º): Px en decúbito dorsal, se coloca una mano debajo de la columna
lumbar y se flexiona la cadera. Se advierte con la mano que está debajo de la columna que la lordosis ha
disminuido. Extensión (20º): Maniobra de Thomas: al efectuar la flexión descripta, se observa si la cadera
opuesta (en este caso la examinada) se hiperextiende. Si es positiva la cadera no se hiperextiende y la rodilla se
flexiona. Abducción (45º): se toma una espina iliaca anterosuperior con una mano y la otra se fija con el
antebrazo. Con la otra mano se mueve lateralmente la pierna. Aducción (15º): se cruza la pierna extendida de la
cadera examinada sobre la otra en la región medial del muslo. Rotaciones (45º): en decúbito dorsal se flexiona la
rodilla en 90º, luego se la toma con una mano y con la otra se toma el talón. La dirección de la rodilla indica que
rotación se explora: se aleja el pie de la línea media y se dirige la rodilla hacia la línea media y viceversa

ARTICULACION DE LA RODILLA

 Inspección: durante la marcha debe estar extendida en el choque del talón, en bipedestación deben estar al
mismo nivel y en su alineación hay un ligero valgo fisiológico (6-10°). Las posibles alteraciones son: genu valgum:
desviación mayor a 10° (pierna en X o choque de las rodillas), genu varum: piernas en paréntesis o en “0”, genu
recurvatum: rodillas en hiperextensión, genu flexu: rodilla en flexión
 Palpación: está más fría que el muslo y la pierna debido a la menor vascularización
 Maniobras:
- Maniobra del choque o tecla rotuliana: con una mano se comprime el fondo de saco subcuadricipital y con la
otra se hace presión sobre el 1/3 superior de la pierna. Se eleva el índice y se procura deprimir la rótula,
comprobando su hundimiento si hay derrame articular
- Maniobra del bostezo articular. Interno: una mano sostiene el muslo en el 1/3 inferior de su cara externa y la
otra toma la pierna e intenta llevarla hacia afuera. En caso de bostezo, se observa la apertura de la interlinea,
que indica rotura del ligamento lateral interno. Externo: se da por rotura del ligamento lateral externo (menos
frecuente). Una mano se coloca en la cara interna del muslo y la otra intenta llevar la pierna hacia dentro
- Maniobra del cajón. Anterior: se flexiona la rodilla a 80° y el examinador se sienta sobre el pie para que no haya
desplazamiento. Se toma la pierna con los pulgares a nivel del tubérculo tibial y se procura desplazarla hacia
delante. Si la epífisis tibial se desplaza 1cm o más, es sugestivo de desgarro del ligamento cruzado anterior.
Posterior: en igual posición se repite la maniobra, pero ahora desplazando hacia atrás la epífisis tibial. Un
desplazamiento de 1cm o más es sugestivo de rotura del ligamento cruzado posterior (poco frecuente)
- Maniobra de Mcmurray: en decúbito dorsal, se toma el talón con una mano y se flexiona la rodilla. La otra mano
toma la rodilla: con los dedos en la interlinea medial y el pulgar sobre la interlinea lateral. Se efectúa presión con
el pulgar tratando de llevar la rodilla al valgo y al mismo tiempo se efectúa la rotación externa de la pierna. En
esta posición se procura extender lentamente la pierna. Si hay chasquido palpable o audible es probable el
desgarro del menisco medial
- Maniobra de Moragas: en decúbito dorsal se coloca el miembro por explorar en posición de 4. Se ubica el pulgar
en la interlinea medial y el índice en la lateral. Se extiende la rodilla con lentitud. Si el dedo índice provoca dolor
y es rechazado por el menisco lateral, es probable que se encuentre lesionado

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ARTICULACION DEL TOBILLO
 Palpación:
- Con una mano se sostiene el pie y con los dedos de la otra mano se palpa la cara anterior de la articulación. La
presencia de dolor presume una sinovitis. Si hay derrame, se lo puede poner de manifiesto tomando el talón con
una mano que “exprime” las regiones retromaleares para llevar el líquido sinovial hacia la región anterior de la
articulación, donde se evidencia con facilidad
- Palpar el tendón de Aquiles en decúbito ventral puede poner de manifiesto dolor y/o tumefacción
- En el esguince de tobillo es importante la búsqueda de dolor sobre el maléolo externo, en el trayecto de los
ligamentos peroneoastragalino y peroneocalcaneo, ya que son los que habitualmente se distienden
 Maniobras:
- Maniobra de Thompson: pone de manifiesto la ruptura del tendón de Aquiles. Con el Px en decúbito ventral,
con los pies fuera de la camilla, se comprime con una mano la pantorrilla. Se observa que en el lado sano hay
flexión plantar, mientras que en el lado afectado no hay respuesta
ARTICULACION DEL PIE
 Inspección: deformidades. Pie plano (el arco longitudinal esta disminuido), pie cavo (el arco longitudinal esta
aumentado, el apoyo se realiza solo con el talón y el antepie), pie equino (el pie se encuentra en flexión plantar,
puede ser causa de un decúbito prolongado), pie zambo (el pie no apoya en ninguno de los 3 sitios normales:
cabeza del 1er metatarsiano, 5to metatarsiano y talón, es la anomalía congénita más importante del pie), pie
talo (apoya solo con el talón), pie plano transverso (se pierde el arco transverso y hay ensanchamiento de la
parte anterior del pie por debilidad muscular intrínseca, con hiperqueratosis secundaria a la sobrecarga de
peso), pie hallux (juanete: el 1er dedo se desvía hacia afuera), dedo en garra (flexión de las articulaciones IFP e
IFD), dedo en martillo (flexión en la articulación IFP), dedo en mazo (flexión de la articulación IFD)
 Palpación: articulaciones metatarsofalángicas: se hace con el pulgar en la superficie plantar. La sinovitis de estas
articulaciones es uno de los síntomas más frecuentes en la AR y a veces, es la forma de presentación. Talón: el
dolor palpatorio sobre el talón sugiere una entesitis (inflamación del tendón de Aquiles) o un espolón calcáneo
(crecimiento óseo)

ESTUDIO DEL LÍQUIDO SINOVIAL

LIQUIDO NORMAL NO INFLAMATORIO PURULENTO HEMORRÁGICO
SINOVIAL INFLAMATORIO (GRUPO II) (GRUPO III) (GRUPO IV)
(GRUPO I)
Enfermedades Artrosis AR Gota Neoplasias
Artritis viral Artritis séptica Traumatismos
Gota
Artritis séptica
Color Amarillo claro Xantocromico Xantocromico a blanco Blanco Hemorrágico

Claridad Transparente Transparente Opaco Muy opaco

Viscosidad Muy alta Alta Disminuida Muy disminuida

Leucocitos < 200 200 - 2.000 2.000 - 50.000 > 50.000

/mm3
% PMN < 25 < 25 > 70 > 90

Glucosa N N Disminuida Muy disminuida

(igual a la sangre) (igual a la sangre)
Gram + Artritis séptica + Artritis séptica

Cristales + Gota + Gota

Factor + AR
reumatoideo

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