50 I
CAPITULO 2
Síntomas y signos neuropsiquiátricos
CEFALEA Tabla 2-1. Estructuras sensi bles de la cabeza
G. Chamorro
Extracraneanas
El término cefalea debiera incluir todo dolor que afecte la ca- Piel
beza; sin embargo, gente tan competente como los miembros Músculos (que recubren el cráneo)
del Comité para clasificar las cefaleas del National Institute of Aponeurnsis
Neurological Diseases and Bhndness. Bethesda, Md., propusieron Arterias
incluir bajo la denominación de cefalea no solo a los dolores
Intracraneanas
sino a todo malestar -doloroso o no- que afecte a cualquier
Senos venosos
parte de la cabeza, incluyendo la cara y la parte superior de
Arterias de la base del cerebro
la nuca. Sin embargo, en la práctica se sigue entendiendo por
Algunas porciones de la duramadre y la piamadre
cefalea al dolor que afecta la cabeza, excluyendo desde las
Nervios craneanos V-IX y X
cejas hacia abajo. En todo caso, la cefalea constituye el dolor
Los tres nervios cervicales superiores
más frecuente que afecta al ser humano y, muy en especial,
al sexo femenino.
La cefalea es ocasionada por tracción, desplazamiento,
inflamación o contracción muscular de estructuras sensibles Tabla 22. Semiología general de la cefalea
de la cabeza, sean estas extra o intracraneanas (Tabla 2-1). Es
importante dejar en claro que el cráneo mismo, el parénquima Localización
cerebral, la mayor parte de la duramadre, piamadre y aracnoides, Carácter
lo mismo que los plexos conoideos, son insensibles.
Forma de comienzo
Intensidad
SEMIOLOGÍA GENERAL DE LA CEFALEA
Factores que la alivian
La cefalea se presenta en clínica, la mayoría de las veces, como Factores que la agravan
una molestia ocasional, transitoria y banal. Otras veces constituye
un proceso crónico o recurrente, planteando un problema que - Coriza purulento
no es siempre fácil de resolver, - Vómito en proyectil
Al hablar de dolor en general, insistimos en la importancia . - Trastornos visuales
Síntomas acompañantes „
- Parestesias
del análisis semioiógico del dolor, que no vamos a repetir aquí,
- Pérdidas del conocimiento
pero que deberá aplicarse para el diagnóstico etiológico de la
- Alteraciones del fondo de ojo
cefalea (ver Dolor, p. 27).
Las peculiaridades de su localización, carácter, forma de
comienzo, intensidad, factores que la alivian o agravan, asi
como también los síntomas acompañantes (coriza purulento,
Clasificación de ¡as cefaleas
vómito en proyectil, trastornos visuales, parestesias, pérdidas
de! conocimiento, alteraciones del fondo de ojo), permiten Se han propuesto diversas clasificaciones de las cefaleas: unas
inclinarse por una determinada etiología (Tabla 2-2). Así, entre basadas en el sitio en que se originan (extracraneanas o intra-
la gran variedad de causas que pueden originar cefalea, hay craneanas); otras basadas en el mecanismo de producción del
algunas que pueden ser identificadas por el análisis de las dolor (vasculares, por contracción muscular, por conversión o
características sem ¡ológicas señaladas. hipocondríacas, inflamatorias, etc.). Como ocurre con tantos
CAPÍTULO 2 . Síntomas y signos neuropsiquiátricos | 51
procesos biológicos, ninguna clasificación resulta enteramente Tabla 2-3. Clasificación clínicade las cefaleas
satisfactoria. Nosotros, considerando su forma de presentación
habitual en la práctica, proponemos agruparlas en cefaleas Psicógena o tensional
psicogénicas, vasculares, sintomáticas y neuralgias (Tabla 2-3).
Jaqueca 0 migraña clásica
Vasculares Jaqueca atípica
Cefalea tensionaL Es la más frecuente de las distintas
Arteritis de la temporal
variedades de cefalea. Se la llama también psicógena porque
coincide generalmente con períodos de tensión o depresión. Enfermedades generales:
Además, en las mujeres se hace más frecuente alrededor de la a. Enfermedades infecciosas
menopausia. Se la relaciona con contractura de los músculos Hipertensión arterial sistémica
de la cabeza o cuello y existe evidencia electromiográfica de
contracción prolongada de esos músculos. Afecta bi la te ral mente Lesiones intracraneanas:
Tumor cerebral
la cabeza, preferentemente la región occipito-nucal (Figura2-1}, Sintomáticas
Hemorragia suba raen oidea
o bien comprimiendo circunferencia ¡mente la cabeza como en b.
Hematoma subdural
cintillo. Es continua y, aunque no impide el sueño, cada vez
Absceso cerebral
que el paciente despierta, está presente. No aumenta con el
Meningitis
esfuerzo ni la maniobra de Valsalva1 y es la única que disminuye
sacudiendo la cabeza. Como en general la cefalea tensional no c. Lesiones oculares, sinusaleso dentarias
responde con los analgésicos disponibles, se han ensayado
Del trigémino
terapias alternativas como la acupuntura, habiéndose obtenido Neuralgias
Del glosofaríngeo
buena respuesta en algunos casos.
Jaqueca o migraña. Es una variedad frecuente de cefalea,
de localización habitualmente hemicránea (Figura 2-1), que se Figura 2-1 Ubicación típica de distintos tipos de cefaleas.
presenta por crisis periódicas (una vez cada dos o tres sema-
nas o tan distanciadas como dos veces por año}; estas van
precedidas generalmente por trastornos visuales (escotoma
centellante) o neurológicos (parestesias o paresias transitorias)
y acompañadas frecuentemente de náuseas, vómitos, fotofobia
y somnolencia. La duración de estas crisis va desde algunas
horas hasta dos o tres días.
La jaqueca se inicia generalmente en la adolescencia, puede
afectar a varios miembros de una familia, es más frecuente en
mujeres y, curiosamente, tiende a desaparecer durante el embarazo
y al llegar a la sexta década de la vida. La compresión carotídea
del lado afectado y los derivados del ergot tienden a aliviarla.
Cefalea agrupada (elusier headache, cefalea en racimos,
cefalea hístamínica de Horton), Más frecuente en el sexo mas-
culino, es una cefalea periódica, predominantemente unilateral,
A. Cefalea tensional.
como la jaqueca clásica; se presenta en crisis de cefalea de B. Migraña.
gran intensidad, de comienzo brusco (sin signos premonitorios C. Cefalea en racimo.
como la jaqueca) en la región orbital, supraorbiital o temporal D. Sinusitis.
(Figura 2-2); pueden persistir por 15 minutos hasta 3 horas,
con tendencia a repetirse varias veces al día. Habitualmente
va acompañada de síntomas oculares (edema periocular, ojo
rojo, lagrimeo excesivo) y nasales (rinorrea, congestión nasal);
además, de rubor facial. Puede presentarse diariamente durante
meses, o bien, alternar con prolongados períodos de remisión. de duración, que puede repetirse varias veces al día. Aparece
en relación con cambios de posición de la cabeza o de mayor
Cefalea por tu mor cerebral. La cefalea profunda que acompaña actividad física. En etapas más avanzadas, la cefalea se hace
habituaimente al tumor cerebral no tiene caracteres específicos. persistente e intensa y puede acompañarse a veces de vómitos
Al comienzo se presenta por crisis de segundos a una o dos horas explosivos no precedidos de náuseas (vómitos en proyectil) y
edema de papila al examen de fondo de ojo. En el hecho, toda
cefalea intensa y persistente que aparece en una persona que
antes no la presentaba, debe plantear la posibilidad de tumor
La maniobra de Vaísalva consiste en una espiración forjada manteniendo la cerebral. La resonancia magnética o la tomografía computarizada
nariz y te boca cerradas, ocluyendo tes cuerdas vocales y, por lo tanto, te glotis. pueden confirmar o no el diagnóstico.
52 I SEMIOLOGÍA MÉDICA • Parte I. Manifestaciones cardinales de enfermedad
Figura 2-2. Cefalea en racimo o de Horton. Nótense los signos ocu- Cefalea de la meningitis cerebroespinal. Es una de las
lares en ojo izquierdo. cefaleas más intensas que se observan en clínica; además es
global, persistente y se acompaña de fiebre y signos de irritación
meníngea, como ser posición en gatillo (decúbito lateral con
piernas flectadas y cabeza hiperextendida}, rigidez de nuca,
signos de Kernlg y Brudzinski positivos y LCR turbio y con
pleocitosis (ver Síndrome meníngeo, p. 299). La bacteriología
precisará la etiología y el antibiótico adecuado para el tratamiento
de la meningitis.
Cefalea de la sinusitis. Aparece generalmente a poco de
despertar y disminuye al levantarse. Se ubica preferentemente
en la región frontal o zigomática, zonas que se hacen sensi-
bles a la presión. Tiende a aparecer cada día a la misma hora.
Aumenta característicamente al agacharse y disminuye con
vasoconstrictores. Se acompaña obligadamente de signos de
infección: fiebre y secreción purulenta de la nariz y el rinofarinx.
La transiluminación y la radiografía revelan opacidad de los
Cefalea de la hemorragia subaracnoidea. Se debe a la senos afectados. Los exámenes imagenológicos (tomografía
rotura de un aneurisma miliar del círculo de Willis o de sus computarizada, resonancia magnética) permiten visualizar los
ramas principales. Se caracteriza por ser de comienzo súbito, tejidos y huesos de los senos paranasaies con mayor detalle.
intensísima y seguida de pérdida del conocimiento y rigidez de
nuca. Muchos pacientes la comparan con "un ramalazo". La Cefalea por vicio de refracción. Aparece en relación con
punción lumbar da salida a líquido cefalorraquídeo sanguino- trabajo excesivo de la vista como leer, coser o tejer por períodos
lento, lo que apoya fuertemente el diagnóstico. La angiografía, prolongados, y constituye en el hecho una causa frecuente de
tomografía computarizada o resonancia nuclear magnética, per- cefalea. El esfuerzo que el paciente hace con su vista produciría
miten confirmaría y la cirugía es el tratamiento (ver Hemorragias con fractura prolongada de músculos intra y extraoculares que
intracraneanas e infarto cerebral, p. 307). sería la responsable del dolor. Este se ubica de preferencia en la
cuenca de los ojos, en la frente o en las sienes y se acentúa en
Cefalea en hípertensos. La mayoría de las cefaleas que las tardes. El astigmatismo y la hipermetropia son ¡os vicios de
se observa en hípertensos aparecen después de saberse los refracción que más dan cefalea; en cambio, la miopía la ocasiona
pacientes hípertensos y corresponden a formas de cefalea solo exce pe i onal mente. Corrigiendo el vicio de refracción se su-
tensional. Pero hay una forma de cefalea que se observa casi prime esta variedad de cefalea (ver Vicios de refracción, p. 175).
siempre en hípertensos acelerados o malignos y que tiene
ciertas peculiaridades: aparece al despertar el enfermo en Cefalea de Ja arteritis de la temporal. Se presenta en in-
la mañana, se ubica en la región occipital y dura una hora o dividuos mayores de 55 años con inflamación granulomatosa
poco más mejorando a medida que el día avanza. Cuando es de una artería temporal. Se ubica en la región temporal, uní o
intensa, puede acompañarse de náuseas y vómitos. La mayoría bilateral mente, con carácter persistente y generalmente pulsátil
de los pacientes tienen fondo de ojo alterado, grado III o IV de (Figura2-3). Se acompaña de trastornos visuales, como episodios
la clasificación de Keith y Wagener (ver Examen del fondo de
ojo, p. 396) y solo la normalización sostenida de las cifras de
presión hace desaparecer la cefalea. Figura 2-3. Arteritis de la arteria temporal.
Cefalea del hematoma subdural. Más que los caracteres
de la cefalea misma, lo que permite sospechar este diagnós-
tico es la forma en que se suceden los hechos revelados por
el interrogatorio: lo primero que ocurre es un traumatismo
cefálico que, a veces, puede ser tan leve que el enfermo le
reste toda importancia o casi olvide; después sigue un período
asintomático ("intervalo libre”} de algunos días, semanas p
aun meses de duración, apareciendo a continuación la cefa-
lea profunda, persistente, aunque de intensidad fluctuante y
acompañada de mareos; finalmente, se agrega somnolencia
y estado confusional que puede terminar en coma. El examen
revela desigualdad pupilar (midriasis ipsilateral) y líquido
cefalorraquídeo xantocrómico El diagnóstico se confirma con
la resonancia magnética o la tomografía computarizada y el
tratamiento es quirúrgico.
CAPÍTULO 2 • Síntomas y signos ncuropsiquiátricos | 53
transitorios y recurrentes dediplopía o pérdida de visión que, en el especialista y a una exploración de laboratorio exhaustiva que
casi la mitad de los casos, llega a la ceguera; también da mani- incluya, entreoíros exámenes, electroencefalograma y resonancia
festaciones generales como fiebre, debilidad, malestar general nuclear magnéstica o tomografía computa rizada.
y polialgias. Al examen se puede palpar la arteria endurecida, Finalmente, en pacientes mayores de 60 años con cefalea
nodular y sensible; la piel que la recubre está roja e hinchada. severa y persistente, debe plantearse el diagnóstico de arteritís
Los corticoides tienen buen efecto en la mayoría de los casos. de la temporal. La comprobación de una arteria temporal indu-
rada, nodular y sensible, más aún si se agrega el antecedente de
Cefalea del glaucoma agudo Comienza bruscamente con ambliopía transitoria y el hallazgo de una velocidad horaria de
dolor intenso e insoportable localizado en un comienzo en el sedimentación elevada, apoyan el diagnóstico, cuya comproba-
ojo afectado, para extenderse después difusamente a todo el ción se podrá obtener por biopsia de la arteria. La importancia
territorio del trigémino en forma tal que el paciente puede atribuir del diagnóstico precoz de esta afección radica en el riesgo de
su dolor a la dentadura o al oído. Lo Importante es que este ceguera de no ser tratada oportunamente.
dolor va acompañado de acentuada disminución de la visión. El
examen puede demostrar midriasis, hiperemia, quemosis (edema
de la conjuntiva) y aun, edema palpebral (ver Ojo rojo, p, 177). MAREOS Y VÉRTIGOS
Existen, por cierto, otras causas de cefalea, pero más difíciles A. Goic . A. Correa
de caracterizar semiológicamente. Algunas de las que hemos
revisado podríamos catalogar de benignas, mientras otras El equilibrio corporal está determinado por un sistema complejo
conllevan un pésimo pronóstico, lo que evidencia la necesidad en el que participan estructuras del nivel central del sistema
de llegar oportunamente aun diagnóstico etiológico correcto. nervioso y, simultáneamente, estímulos aferentes provenientes
de la vista, el oído interno (laberinto vestibular (Figura2-4) y de
los sensores musculares, articulares y cutáneos (sensibilidad
Enfoque diagnóstico de la cefalea en clínica
propioceptiva, somato sensorial o postural). Este sistema deter-
Si bien las cefaleas más intensas que se observan en clínica mina la percepción y el control de la orientación y el movimiento
corresponden, en general, a afecciones graves (hemorragia del cuerpo en el espacio.
subaracnoidea, meningitis, etapas avanzadas de un tumor cere- El conjunto de la información recibida desde la periferia es
bral), no existe siempre paralelismo entre intensidad y gravedad integrada en el sistema nervioso central (SNC), generándose las
de una cefalea. Como ocurre, por ejemplo, con el hematoma acciones apropiadas para mantener el equilibrio y la coordina-
subdural, en el cual la cefalea puede ser tardía y muy anodina; ción o restablecerlas cuando estén alteradas. Cuando se altera
en estos casos, el paciente puede llegar al coma sin diagnósti- alguna de estas estructuras sensoriales periféricas, así como
co, a menos que el interrogatorio cuidadoso del enfermo o sus aquellas vinculadas al equilibrio en el nivel centra! del sistema
allegados haya pesquisado la secuencia "traumatismo cefálico/ nervioso, se produce a una perturbación del equilibrio corporal.
intervalo libre/estado confusionar.
En la mayoría de las cefaleas de curso agudo o reciente, el
DEFINICIONES
origen resulta más o menos evidente a través de la anamnesis
y examen físico cuidadoso; es el caso de las cefaleas asocia- En lenguaje corriente, los enfermos utilizan el término "mareo'1
das a procesos febriles, traumatismos craneanos, meningitis, o "vahído" para referirse a cualquier sensación de alteración o
sinusitis o hemorragia subaracnoidea. La investigación de pérdida del equilibrio, incluido el vértigo. Sin embargo, desde
laboratorio debe orientarse en estos casos hacia el diagnóstico el punto de vista médico, mareo y vértigo no son términos
de la enfermedad de base. equivalentes.
La cefalea crónica o recidivante constituye el problema más
frecuente en la práctica. A menudo se culpa erradamente a la Mareo o vahído (pseudovértigo). Es una sensación de
presión arterial. La experiencia demuestra que en la mayoría de inestabilidad, oscilación o vaivén, leve y poco definida; o bien
estos enfermos existe de fondo un estado de ansiedad o depresión sensación de desvanecimiento, aturdimiento cefálico o temor de
que es indispensable corregir. Su larga evolución en ausencia perder el equilibrio al caminar. No hay sensación rotatoria del
de signos de organicidad y su coexistencia con alteraciones cuerpo ni fenómenos vegetativos. Probablemente la expresión
emocionales evidentes, ponen en la pista del diagnóstico. En más usada por el enfermo es "andar en altos y en bajos, como
estos enfermos solo se justifican exámenes rutinarios. si estuviera en un bote”.
Distinto es el caso del paciente con cefalea frecuente, severa
o de intensidad creciente: aquí se justifica una exploración Vértigo verdadero. Es una sensación de giro del propio
exhaustiva para descartar un proceso expansivo intracraneano cuerpo (vértigo subjetivo) o de los objetos que nos rodean
(tumor, hematoma, absceso), especialmente si se acompaña (vértigo objetivo). El vértigo, al revés del mareo, tiene un claro
de torpor mental, manifestaciones neurológicas o cambios con- carácter rotatorio, aunque en ocasiones el enfermo lo describe
ducíales que pueden ser inicialmente tan sutiles como para ser como pulsión del cuerpo hacia un lado o hacia suelo; o como
percibidos solo por los familiares más cercanos (descuido en su sensación que el piso y las murallas parecen inclinarse, hundirse
aseo o vestimenta, falta de iniciativa, lentitud, indiferencia por o levantarse. Tanto sensación de rotación como de pulsión son
compromisos sociales, labilidad emocional o irritabilidad). En propias del vértigo verdadero. Salvo en sus formas muy leves,
estos enfermos de debe proceder aun examen neurológico por el vértigo se acompaña de síntomas vegetativos: (sudoración)