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CAPÍTULO 1

Síntomas y signos generales

DOLOR temor o ansiedad ante la eventualidad de su reaparición (ej.:

A. Goic neuralgia del trigémino}.

El dolor, junto a la hemorragia y la fiebre (ver pp. 34 y 37, res- Dolor neuropático. Se conoce como dolor neuropático
pectivamente), es uno de los síntomas que más pronto induce aquel que se origina como consecuencia directa de una lesión
al enfermo a consultar al médico. Un gran número de enfer- o enfermedad que afecta al sistema somato-sensorial. El dolor
medades se inicia con dolor o lo presenta en algún momento neuropático no se relaciona con la activación de nociceptores
de su evolución. Se ha definido el dolor como una experiencia (receptores del dolar), sino que aparece como consecuencia directa
sensorial y emocional desagradable y aflictiva de una parte del de una lesión del propio sistema nervioso y su presencia carece
cuerpo debido a una causa o estímulo interno o externo. de efecto protector o beneficioso. Según el nivel de las estructuras
Existen dolores fugaces o transitorios que forman parte de nerviosas en que se origina, se distingue un dolor neuropático
nuestra experiencia sensorial cotidiana y carecen de importancia central, debido a lesiones de los centros o vías sensitivas dentro
médica: dolor punzante en una sien o en un oído de aparición del neuroeje (ej.: síndrome talámico} (ver Síndromes sensitivos.
repentina, que dura algunos segundos y desaparece tan rápida- p 297} y un doior neuropático periférico, por afecciones que
mente como vino; o un dolor más persistente en el dorso o en comprometen a los nervios periféricos, somáticos o viscerales
una articulación, que desaparece en el curso de algunas horas (ej.: síndrome lumbociático, neuropatía periférica) (Figurai-i).
o de pocos días. El dolor solo adquiere importancia médica También, puede ser mixto (central y periférico). El dolor neuro-
cuando es intenso, persistente o recurrente. pático periférico puede ser continuo o episódico (paroxístico) y
La existencia de dolor no implica necesariamente gravedad acompañarse de sensaciones anormales (disestesias) y de dolor
de una enfermedad, ya que hay afecciones benignas en las producido por estímulos que normalmente no producen dolor
que el dolor es muy intenso (ej.: dolor dentario u odontalgia) (alodinia); suele acompañarse de ardor o frialdad, sensación
y enfermedades graves y aun mortales que no se manifiestan de "alfilerazos**, entumecimiento y picazón.
por dolor, por lo menos en las etapas iniciales (ej.: algunos
casos de cáncer}. Por otra parte, hay enfermedades graves con Dolor superficial y profundo Un dolor que se origina en la
dolor muy intenso: infarto del miocardio, pancreatitis aguda piel y tejidos superficiales (dolor superficial} tiene caracterís-
necrohemorrágica, aneurisma disecante de la aorta, etc. (ver ticas diferentes a) que se origina en las visceras y estructuras
Glosario de enfermedades}. musculoesqueléticas profundas (dolor visceral o profundo).
El dolor superficial es de carácter punzante o quemante y es
localizado por el paciente en el mismo sitio donde actúa el
TIPOS DE DOLOR
estímulo doloroso (ej.: dolor por quemadura de la piel o por
Dolor orgánico y dolor funcional. Generalmente, el dolor una herida cortante o punzante); se le denomina dolor epicrí-
puede ser explicado en términos de una lesión que compromete tico. El dolor visceral o profundo, por su parte, es de carácter
los centros o las vías sensitivas (dolor orgánico), pero hay do- vago; el paciente no puede señalar con precisión los limites
lores a veces intensos y persistentes en que no se demuestra del área dolorosa y la ubicación del dolor no corresponde al
ninguna lesión (dolor funcional o psicogénico). Es una actitud sitio donde actúa el estimulo (dolor prctopático) (Tabla i-i).
prudente estimar siempre un dolor como de causa orgánica El término dolor somático se usa como sinónimo de dolor
mientras no se demuestre lo contrario. Comúnmente se utiliza superficial, y ei visceral, como sinónimo de dolor profundo;
la palabra algia como sinónimo de dolor. Sin embargo, se aplica sin embargo, el dolor originado en las estructuras musculoes-
más a una forma especial de dolor paroxístico -denominada queléticas profundas (doior somático) es indistinguible del
neuralgia - y con tendencia a repetirse, que se acompaña de doior visceral.
28 | SEMIOLOGÍA MÉDICA é Parte I. Manifestaciones cardinales de enfermedad

Figura i-i. Vías de la sensibilidad do lo rosa. Fibras sensitivas afe- Figura 1-2. Principales zonas de dolor referido.
rentes que provienen de la piel, músculos y visceras, llegan al ganglio
de la raíz poste riorde la médulafdonde asientael cuerpo delaprimera
neurona sensitiva o neurona sensitiva periférica), forman las raíces
posteriores y alcanzan el asta posterior de la médula, conectándose
con ¡asegunda neuronasensitiva. En la médula cruzan la línea mediay
ascienden hastael bulbo raquídeo constituyendoel haz espinotalámico
dorsal (o lateral), que en el bulbo y protuberancia tiene conexiones
1. De la lengua al oído externo
con el sistema reticular activante. El haz espinotalámico termina en 2. De la superficie su bdiafragmática
el tálamo óptico (núcleo ventrolateral) donde se ubica el cuerpo de la al hombro izquierdo
tercera neurona sensitiva, la que proyecta sus fibras hacia la corteza 3. Del corazón al epigastrio
cerebral (lóbulo parietal). 4. De los pulmones y pleura al abdomen
5. Del apéndice al ombligo
6. Del uréter ai testículo
7. De la cadera a la rodilla

Dolor de origen vascular. El dolor de origen vascular se

produce por déficit de irrigación (isquemia) de un tejido debidos
enfermedad de los vasos correspondientes (ej.: angina de pecho
por isquemia del miocardio, claudicación intermitente de los
miembros inferiores por insuficiencia arterial) (ver Síndromes
vasculares periféricos, p. 251). Una curiosa forma de dolor
vascular paroxístico por vasodilatación, es la erit rom el algia (ver
Glosario de enfermedades).

Dolor simpático o vegetativo. Se refiere a dolores que

están íntimamente relacionados con la actividad del sistema
nervioso simpático. La causalgia y la distrofia simpática re-
fleja, serían algunos ejemplos de dolor simpático mantenido;
también, cuadros dolorosos como la neuritis postherpética, el
miembro fantasma doloroso, algunas neuralgias y neuropatías
metabólicas. Hoy se tiende a englobar estas afecciones bajo la
Tabla 1-1. Diferencias entre dolor superficial y profundo denominación distrofia simpática refleja o síndrome de dolor
regional complejo (ver Glosario de enfermedades).
Dolor superficial Dolor profundo o visceral
SEMIOLOGÍA GENERAL DEL DOLOR
Bien localizado Mal localizado
Varias características semiológicas del dolor deben investigarse
Carácter punzante o quemante Carácter vago o atenuado
(Tablai-2). En muchas ocasiones, el análisis cuidadoso y completo
Límites precisos Límites imprecisos del síntoma permite el diagnóstico preciso de la enfermedad que
padece el paciente (ej.: dolor anginoso por enfermedad coronaria).
Ubicado en el sitio del estímulo Ubicado a distancia del estímulo
Ubicación. El dolor puede ser localizado a un segmento
No referido Referido
corporal (ej.: puntada de costado torácica) u, ocasionalmente,
generalizado (ej.: dolores musculares -m¡algias- generaliza-
das en la influenza). A su vez, el dolor segmentario puede ser
Dolor referido. El término dolor referido se emplea en clínica localizado o difuso (ej.: dolor de cabeza [ver Cefalea, p. 50]
para indicar la presencia de dolor en un área corporal alejada de generalizado versus dolor de la mitad de la cabeza o hemicrá-
la viscera o estructura musculoesquelética en que se origina; por nea). En general, un dolor segmentario se origina en el segmento
ejemplo, el dolor por inflamación del diafragma que es referido corporal correspondiente; sin embargo, puede haber un dolor
al hombro correspondiente (Figura 1-2). localizado en un segmento corporal y tener su origen en otro
 CAPÍTULO i é Síntomas y signos generales | 29

Tabla i-x Semiología general del dolor Figura 1-3. Desplazamiento del ciego durante el embarazo. Debe
considerarse en el diagnóstico del dolorde origen apendicular.
Ubicación Tipo o carácter
Intensidad Comienzo y evolución
Irradiación Facto res desenca de n a n tes
Variación diurna o nocturna Factores que lo modifican
Actitud del enfermo Repercusión en la vida diaria
Síntomas acompañantes

segmento. Así, habitualmente un dolor abdominal se origina en

órganos del abdomen pero, en ocasiones, puede tener origen
en órganos torácicos o viceversa (ej.: dolor del infarto del mio-
cardio puede sentirse en la parte alta del abdomen, o el dolor
ulceroso en el tórax).
Un dolor puede generarse en distintas estructuras, super-
ficiales o profundas, de un segmento corporal; por ejemplo,
un dolor de ubicación precordial puede originarse en la pared
torácica, miocardio, pericardio, aorta, esófago o mediastino; o
bien puede ser funcional.
También, un dolor que el paciente relata en un determina-
do segmento corporal (por ejemplo el cuello [ver Cervicalgia,
p. 142], puede tener su origen en estructuras u órganos vecinos,
por ejemplo, región faríngea posterior, adenopatías, tiroides).
En razón de lo mencionado anteriormente, además de la Figura 1-4. Dolor anginoso. Ubicación e irradiación típica (oscurojy
ubicación, son otras características semiológicas del dolor (irra- }tras ir radiaciones (claro)
diación, carácter, factor desencadenante, etc,), lo que permite
precisar su origen.
Por último, respecto a la ubicación de un dolor hay que
tener presente algunas condiciones (fisiológicas o anatómicas)
que pueden alterar la posición de un órgano: ejemplo de una
condición fisiológica, es el cambio de posición del ciego y apén-
dice que ocurre durante el embarazo (Figura 1-3); y, ejemplo de
una condición anatómica, las anomalías de origen congéníto
de observación muy excepcional (ej.: la mal rotación intestinal
en que ciego y apéndice se ubican en la tosa ilíaca izquierda).

Irradiación. Un dolor puede ser localizado, sin irradiaciones,

o bien, irradiarse hacia otros segmentos corporales. Cuando el
origen del dolor es una lesión de un nervio periférico y sus raíces
nerviosas hablamos de dolor irradiado, el que se transmite a
lo largo, de un nervio y se extiende a partir del sitio de origen.
Se distingue una irradiación radicular o dermatómica, que se
corresponde con el trayecto deunnervioyse acompaña de otros
síntomas y signos como hipoestesia, disestesias (disminución o
exageración de la sensibilidad), hiperreflexia y, eventualmente,
paresias (disminución de fuerza de uno o más grupos muscu- (Figura 1-5); dolores neuríticos y neurálgicos que siguen el curso
lares). Por su parte, la irradiación esclerotómica no sigue el de los nervios periféricos correspondientes (neuralgia intercostal,
recorrido de una raíz nerviosa, es más difusa, no tiene síntomas neuralgia ciática) (Figura 1-6).
ni signos radiculares asociados y su origen es diverso. Sin embargo, todos estos dolores pueden no tener irradiación
Existen irradiaciones típicas, de gran valor diagnóstico. El o ser atípicos, lo que dificulta el diagnóstico. Por ejemplo, el
dolor precordial de origen coronario irradia típicamente al hombro dolor coronario puede irradiarse a la mandíbula inferior o el
izquierdo y extremidad superior izquierda por su borde interno enfermo acusar dolor exclusivamente en un molar o en el velo
hasta los dedos (Figura 14). También, suelen ser típicas las irra- del paladar; o el cólico renal puede manifestarse únicamente por
diaciones del cólico biliar (epigástrico, irradiado al hipocondrio dolor intenso localizado en la ingle o por dolor abdominal difuso;
derecho y dorso); cólico renal (dolor lumbar, irradiado hacia la en estos casos, los síntomas acompañantes y los factores que
cara anterior del abdomen en dirección a la región ingu ¡no-crural) desencadenan o alivian el dolor ponen en la pista del diagnóstico.
 CAPÍTULO i é Síntomas y signos generales | 29

Tabla 1-2. Semiología general del dolor F igura 1-3. Desplazam iento del ciego d u rante el embarazo. Debe
considerarse en el diagnóstico del dolor de origen apendicular.
Ubicación Tipo 0 carácter
intensidad Comienzo y evolución
Irradiación Factores desencadenantes
Variación diurna o nocturna Factores que lo modifican
Actitud del enfermo Repercusión en la vida diaria
Síntomas acompañantes

segmento. Así. habitualmente un dolor abdominal se origina en

órganos del abdomen pero, en ocasiones, puede tener origen
en órganos torácicos o viceversa (ej.: dolor del infarto del mio-
cardio puede sentirse en la parte alta del abdomen, o el dolor
ulceroso en el tórax).
Un dolor puede generarse en distintas estructuras, super-
ficiales o profundas, de un segmento corporal; por ejemplo,
un dolor de ubicación precordial puede originarse en la pared
torácica, miocardio, pericardio, aorta, esófago o mediastino; o
bien puede ser funcional.
También, un dolor que el paciente relata en un determina-
do segmento corporal (por ejemplo el cuello [ver Cervicalgia,
p. 142], puede tener su origen en estructuras u órganos vecinos,
por ejemplo, reglón faríngea posterior, adenopatías, tiroides).
En razón de lo mencionado anteriormente, además de la Figu ra 1-4. Dolor angi noso. Ubicación e irradiación típica (oscuro) y
ubicación, son otras características sem¡ológicas del dolor (irra- otras irradiaciones (claro).
diación, carácter, factor desencadenante, etc.), lo que permite
precisar su origen.
Por último, respecto a la ubicación de un dolor hay que
tener presente algunas condiciones (fisiológicas o anatómicas)
que pueden alterar la posición de un órgano: ejemplo de una
condición fisiológica, es el cambio de posición del ciego y apén-
dice que ocurre durante el embarazo (Figura 1-3); y, ejemplo de
una condición anatómica, tas anomalías de origen congénito
de observación muy excepcional (ej.: la malrotación intestinal
en que ciego y apéndice se ubican en la fosa ilíaca izquierda).

Irradiación. Un dolor puede ser localizado, sin irradiaciones,

o bien, irradiarse hacia otros segmentos corporales. Cuando el
origen del dolor es una lesión de un nervio periférico y sus raíces
nerviosas hablamos de dolor irradiado, el que se transmite a
lo largo de un nervio y se extiende a partir del sitio de origen.
Se distingue una irradiación radicular o der mató mica, que se
corresponde con el trayecto de un nervio y se acompaña de otros
síntomas y signos como hipoestesia. disestesias (disminución o
exageración de la sensibilidad), hiperreflexia y, eventual mente,
paresias (disminución de fuerza de uno o más grupos muscu- (Figura 1-5); dolores neuríticos y neurálgicos que siguen el curso
lares}. Por su parte, la irradiación esclerotómica no sigue el de los nervios periféricos correspondientes (neuralgia intercostal,
recorrido de una raíz nerviosa, es más difusa, no tiene síntomas neuralgia ciática) (Figura 1-6).
ni signos radiculares asociados y su origen es diverso. Sin embargo, todos estos dolores pueden no tener irradiación
Existen irradiaciones típicas, de gran valor diagnóstico. El o ser atípicos, lo que dificulta el diagnóstico. Por ejemplo, el
dolor precordial de origen coronario ir radia tí pica mente al hombro dolor coronario puede irradiarse a la mandíbula inferior o el
izquierdo y extremidad superior izquierda por su borde interno enfermo acusar dolor exclusivamente en un molar o en el velo
hasta los dedos (Figura 1-4). También, suelen ser típicas las irra- del paladar; o el cólico renal puede manifestarse únicamente por
diaciones de! cólico biliar (epigástrico, irradiado al hipocondrio dolor intenso localizado en la ingle o por dolor abdominal difuso;
derecho y dorso}; cólico renal (dolor lumbar, irradiado hacia la en estos casos, los síntomas acompañantes y los factores que
cara anterior del abdomen en dirección a la región i ngu i no-crural) desencadenan o alivian el dolor ponen en la pista del diagnóstico.
30 1 SEMIOLOGÍA MÉDICA * Parte i. Manifestaciones cardinales de enfermedad

Figura 1-7. Migración del dolor en la apendicítis aguda.

Figura 1-6. Irradiación del dolor ciático (neuralgia ciática) en el Tabla 1-3. Ti po o carácter de dolor
compromiso de las raíces nerviosas Ls y SI,
Carácter Ejemplo

Constrictivo Angina de pecho

Pungitivo (punzante) Dolor pleural

Urente (quemante) Herpes zóster

Fulgurante (golpes de corriente Tabes dorsal

eléctrica)

Lancinante (pinchazos) Neuralgia del trigémino

Cólico (retortijón) Cólico intestinal y uterino

Sordo (leve pero continuo) Cáncer

Taladrante 0 terebrante (barrena) Odontalgia

Gravativo (pesadez) Derrames

De hambre Úlcera gastroduodenal

La migración se refiere al cambio de ubicación de un dolor
respecto al sitio inicial de aparición. Es de gran valor en el Pulsativo (latido) Abscesos
diagnóstico de la apenaicitis aguda: el dolor, en casos típicos
Errante 0 errático Colon irritable
de apendicitis, se inicia en el epigastrio o región periumbilical
y horas después migra hacia la fosa ilíaca derecha (Figura 1-7).

Tipo o carácter de dolor. Un gran número de dolores son profunda y la tos, propio de los procesos inflamatorios de la
descritos por los enfermos en forma vaga como malestar, pesantez pleura (puntada de costado pleural).
o ardor, etc., lo que es propio del dolor protopático visceral o
profundo que, por definición, es impreciso. Sin embargo, existen Dolor cólico o retortijón. Dolor abdominal de tipo ondulante
algunos tipos de dolor bien definidos y de gran importancia que comienza lentamente y aumentando progresivamente de
diagnóstica (Tabla 1-3): intensidad hasta alcanzar un máximo, para decrecer paulati-
namente, atenuándose o desapareciendo por completo, para
Dolor constrictivo Como apretón o peso en la región reaparecer después de algunos segundos o minutos.
retroesternal, característico de la angina de pecho (Figura 1-4).
Neuralgia. Es un dolor superficial de tipo paroxlstico
Dolor pungitivo. Como pinchazo en la parte lateral del (accesos) que sigue el trayecto de un nervio periférico sen-
tórax, agudo, transfixiante, que se intensifica con la inspiración sitivo o mixto en parte o todo su territorio de distribución, de
 CAPITULO 1 é Síntomas y signos generales | 31

duración variable (minutos horas) para desaparecer brusca Tabla 1-4. Escalas descriptivas simples
o progresivamente dejando solo una sensación de molestia
o tensión dolorosa (ej.: neuralgia del trigémino). En aquellos De intensidad del dolor De alivio del dolor de acuerdo
casos en que. además de los fenómenos dolorosos, se com- al requerimiento de analgésicos
prueban alteraciones objetivas (anestesia, atrofias musculares,
alteraciones eléctricas), se habla de neuritis; sin embargo, las 0. ausencia de dolor 0. sin alivio del dolor
diferencias no son siempre netas. 1. dolor leve 0 ligero 1. alivio leve
Forma especia! de neuralgia es el dolor, generalmente li-
mitado al territorio de distribución de un nervio periférico, que 2. dolor moderado 2. alivio parcial
se acompaña de alteraciones vasomotoras y tróficas de la piel
3. dolor intenso 3. alivio completo
(causalgia) y el dolor fantasma del muñón de amputación.
En la Tabla 13 se señalan algunos tipos de dolor con sus
ejemplos correspondientes. En general, los dolores superficiales
de tipo paroxístico, de carácter fulgurante, lancinante o urente Figura í’S. Escala visual análoga.
corresponden a afecciones del sistema nervioso periférico (neu-
ralgia, neuritis) y, más raramente, del sistema nervioso central dolor máximo
(síndrome talámico) (ver Glosario de enfermedades).

Intensidad. Algunos índices indirectos le permiten al médico

formarse una ¡dea de la intensidad del dolor referido por un
paciente. La personalidad del enfermo, valorada durante la
anamnesis, es un elemento útil: hay enfermos hipersensiblesque
tienden a exagerar sus molestias (ej.: personalidades histéricas)
y otros a minimizarlas (ej.: sujetos hiposensibles). Cuando el
dolor es de cierta intensidad se le asocian manifestaciones
físicas y psíquicas: aceleración del pulso y de la frecuencia
respiratoria, palidez o rubicundez de la piel, transpiración,
aumento de la presión arterial, dilatación pupilar (mídríasis),
ansiedad o depresión, inquietud psicomotora, rabia o llanto.
Generalmente, un dolor que se asocia a sudación fría, sen-
sación de fatiga o pérdida fugaz de conocimiento (lipotimia) 0 -1 sin dolor
es intenso; también lo es el que impide conciliar el sueño,
obliga al paciente a consultar de urgencia o no responde a los
analgésicos corrientes. Un sujeto que sigue en su actividad que indicar la expresión de la cara que representa mejor la seve-
habitual probablemente no padece de un dolor intenso; si se ridad del dolor que sufre. Tras la aplicación, se asignan valores
ha visto obligado a abandonar su trabajo o guardar reposo, ordinales a los datos obtenidos, Su uso en adultos y ancianos
probablemente loes. La intensidad de un dolor tiene su mayor así como su real valor psicométrico y práctico en clínica, es
importancia clínica para decidir la urgencia del tratamiento y motivo de estudios.
la naturaleza del analgésico a emplear. Otra escala de uso común en clínica es la escala visual
análoga (EVA). Consiste en una línea o columna de 10 cm de
Escalas descriptivas de la intensidad del dolor. En clínica, longitud dividida en centímetros, en la que uno de sus extremos
para medir la intensidad del dolor que aqueja a los pacientes se indica la situación “sin dolor” (punto cero) y el otro el "dolor
utilizan escalas descriptivas. La escala descriptiva simple o de máximo” (punto diez). El enfermo anota el grado de su dolor en
valoración verbal (Verba! Rating Scale), consta de cuatro adjetivos centímetros a partir del punto cero (sin dolor) (Figura 1-8). Tiene
relacionados con la percepción subjetiva de la intensidad del aceptable correlación con las escalas descriptivas.
dolor: dolor leve, moderado, intenso o insoportable El paciente Rara la investigación clínica se utilizan instrumentos más
debe escoger el adjetivo que mejor describa la intensidad de complejos, como el Cuestionario de dolor de McGill En él se
su dolor. Esta escala es una de las que, probablemente, más reconocen tres dimensiones del dolor: sensorial (ej.: penetrante,
se emplea en la práctica clínica por su sencillez y el lenguaje lancinante, punzante), afectiva (ej.: sofocante, atemorizante,
de uso común utilizado. agotador) y cogn i ti va (intensidad) Incluye cerca de un centenar
Otra escala es la escala descriptiva del alivio del dolor de de términos descriptivos del dolor, agrupados en las dimensio-
acuerdo al requerimiento de analgésicos, la que contempla desde nes señaladas: el enfermo marca los términos que describen
la omisión de analgésicos, al alivio leve, parcial o completo del mejor su dolor, asignándose un puntaje para cada respuesta
dolor (Tabla 1-4}. y un puntaje global. Es el procedimiento más confiable para
Particularmente en algunos centros pediátricos se utilizan las evaluar el dolor crónico. Sus limitaciones derivan del tiempo
denominadas “escalas de cara", que consisten en dibujos de que demanda contestarlo y la variabilidad de dominio del len-
diversas cara -entre 5 a 12- con distintas expresiones faciales guaje por los pacientes, lo que lo hace poco útil en el trabajo
de malestar, graduadas en forma ascendente. El paciente tiene clínico cotidiano.
32 I SEMIOLOGÍA MÉDICA é Parte i. Manifestaciones cardinales de enfermedad

[Link] dolor puede tener comienzo insidioso, brusco horas y no se repiten hasta mucho tiempo después (ej.: hemi-
o súbito. El dolor de comienzo insidioso se inicia vagamente cráneo o jaqueca). En ambos ejemplos existe bienestar total
como un malestar que aumenta progresivamente de intensidad entre una crisis y otra.
hasta alcanzar su máximo en cuestión de varios minutos u
horas; el dolor ulceroso, cólico biliar, cólico renal y dolor en la Factores que modifican el dolor. Hay factores desenca-
pancreatitis aguda, suelen ser de ese tipo. denantes o agravantes del dolor y factores que lo alivian, cuya
El dolor de comienzo brusco o agudo alcanza su mayor investigación denegran valor diagnóstico. Algunos se relacionan
intensidad pocos segundos o minutos después de haber co- con el mecanismo de producción del dolor.
menzado: es el caso del dolor en el infarto del miocardio y
en el lumbago agudo por discopatía lumbar (ver Lumbago y Fac to res q ue desen cade nan o agravan el do o' El esfuerzo
lumbociática, p. 146). físico significa para el músculo mayor exigencia metabólica;
Dolor de comienzo súbito o instantáneo es aquel que alcanza cuando un territorio vascular es incapaz de suplir adecuadamente
su intensidad máxima desde el momento mismo de su apari- las demandas aumentadas de oxígeno, se produce dolor, por
ción; suele ser brutal, de gran intensidad y persistencia. Este isquemia relativa. Es el caso del dolor anginoso por insuficiencia
tipo de comienzo indica ruptura de una viscera hueca: dolor coronaria y de la claudicación intermitente, por insuficiencia de
abdominal por perforación de una úlcera péptica, o el dolor de la circulación arterial en las extremidades inferiores. La angina
cabeza (cefalea) por ruptura de un aneurisma cerebral o de un de pecho puede también ser desencadenada por el frío, las
aneurisma disecante de la aorta (ver Glosario de enfermedades). emociones o ¡as comidas copiosas, probablemente por un
mecanismo similar.
Evolución. Desde el punto de vista de su evolución, un dolor Los alimentos ricos en grasas desencadenan el cólico biliar
puede ser agudo o crónico: convencionalmente, se considera al estimular una vesícula patológica (colecistopatía crónica cal-
dolor agudo el que tiene menos de 4 semanas de evolución culosa o coleíitiasis). Los excesos alimenticios y el alcohol son
y crónico el que se prolonga por más de ese tiempo (algunos factores desencadenantes de algunos casos de pancreatitis aguda.
autores fijan el límite en 6 meses, lo que nos parece excesivo). El dolor desencadenado o agravado por ios movimientos
El dolor agudo puede, a su vez, ser continuo, intermitente o indican una afección localizada en el sistema musen loes-
paroxístico Es continuo el dolor anginoso o el cólico biliar (pese quelético, como ocurre en el lumbago agudo y la lumbociática
a su nombre) e, intermitente, el cólico intestinal. Es intermitente por discopatía lumbar; en esta afección el dolor es agravado,
también el dolor ulceroso; se presenta a determinadas horas además, por la tos y el estornudo, que aumentan la presión
del día en relación a la vacuidad del estómago y es aliviado por del líquido cefalorraquídeo (LCR). El dolor torácico agravado
la ingestión de alimentos (ritmo horario). Dolor predominante- por la tos y la inspiración profunda señala inflamación pleural.
mente nocturno se describe en la úlcera péptica penetrante, en El dolor de tipo funcional es desencadenado o agravado por
las lesiones óseas malignas (primarias o metastásicas) y en la tensiones emocionales.
cefalea histamínica de Horton (ver Cefalea, p. 50).
Los dolores neurálgicos son típicamente paroxísticos, es decir, Factores que alivian el dolor. En general son opuestos a
se presentan en accesos o crisis que duran segundos o minutos, los desencadenantes. El reposo atenúa o alivia el dolor por
para reaparecer segundos o minutos después. isquemia muscular, como en la angina de pecho y la claudica-
Hay dolores que duran pocos minutos mientras actúa el ción intermitente, al reducir los requerimientos de oxigeno del
factor desencadenante y ceden al eliminarse este. Es el caso músculo. El dolor de origen museuloesquelético es también
de la angina de pecho que cede al cesar el esfuerzo; cuando, aliviado por el reposo, que evita la tensión de esas estructuras.
pese al reposo, persiste por media o más horas, indica una Típicamente, el dolor ulceroso se calma con la ingestión de los
complicación (necrosis del miocardio o infarto). Otros dolores, alimentos, incluso el agua, con los antiácidos e, incluso, con
como el cólico biliar, duran algunas horas; cuando se prolonga el reposo en cama. El cólico intestinal se atenúa con el calor y
por muchas horas o días indica una complicación, como ser la presión, probablemente porque relaja la musculatura lisa del
inflamación de la vesícula (colecistitis aguda) o paso de un intestino; lo propio ocurre con los dolores muse ul oesqueléticos.
cálculo al colédoco (colédocolitiasis) El dolor producido por Los analgésicos y antiespasmódicos alivian o no el dolor según
inflamación de las serosas (meningitis, peritonitis, pericarditis) su causa: una cefalea tensional suele aliviarse con analgésicos
persiste mientras no se elimina la causa que la produce. corrientes, no así la cefalea por meningitis cerebroespinal o por
El dolor crónico puede ser continuo o recurrente (perió- hipertensión endocraneana (ver p. 300). Un antiespasmódico
dico). No son frecuentes los dolores crónicos continuos; se alivia el dolor cólico intestinal por una infección intestinal, pero
observan en enfermedades malignas, como el cáncer gástrico no el debido a obstrucción intestinal (ver p. 228).
o pancreático avanzado, en que el dolor puede persistir por
semanas o meses antes del desenlace fatal. Recurrente o Actitud del enfermo. Debe observarse la actitud del enfermo
periódico es un dolor que dura horas o días para reaparecer aquejado de dolor. En algunos casos, el individuo estará muy
semanas, meses o incluso años después; ejemplo típico es el quieto, temeroso de moverse, como ocurre en el infarto agudo
dolor ulceroso; que se presenta diariamente durante algunas de miocardio y en los dolores por compromiso musculoesquelé-
semanas para desaparecer por completo por períodos más o lico (fractura ósea, luxación articular, lumbago o lumbociática,
menos prolongados (ver Síndrome ulceroso, p. 221). Algunos desgarro muscular, etc.). En los cuadros abdominales agudos
dolores periódicos se presentan en crisis que duran algunas que comprometen el peritoneo (peritonitis aguda), el enfermo
 CAPÍTULO i • Síntomas y signos generales | 33

permanece quieto en cama. Por otra parte, el sujeto con un estado de excitación emocional puede no percibirse estímulos
cólico renal está inquieto, moviéndose de un lado a otro; lo dolorosos incluso muy intensos, como ocurre en un momento
propio ocurre en el cólico plúmbico y en la crisis gástrica tabética de rabia o cólera o de excitación durante un combate de box.
(tabes dorsal) (ver Glosario de enfermedades). La depresión psíquica, por otra parte, puede hacer al sujeto
más sensible al dolor.
Síntomas acompañantes. En un paciente que tiene dolor, Finalmente, cabe señalar que el médico dispone de una
la existencia de síntomas que lo acompañan adquiere gran variedad de fármacos para combatir el dolor: analgésicos de
relevancia diagnóstica. Estos síntomas pueden ser anteriores, distinta naturaleza, antiespasmódicos, antiinflamatorios, opiá-
concomitantes o posteriores a un dolor. Ya señalamos que ceos, etc., que son, en general, efectivos en el tratamiento del
un dolor intenso, cualquiera sea su origen, se acompaña de dolor agudo. En cambio, un problema complejo es el tratamiento
síntomas neuro vegetativos (palidez, sudación fría, sensación del dolor crónico, por ejemplo, en patologías como: distrofia
de fatiga, etc ). simpática refleja, poli neuropatías, neuropatía postherpética,
Los síntomas acompañantes (vómitos, diarrea, fiebre, tos, neuralgia facial atípica, diversas patologías reumáticas, dolor
etc.), ayudan a precisar el sistema o aparato comprometido. Así, lumbar crónico, etc. Habitualmente, el paciente con dolor cró-
el dolor torácico acompañado de tos y expectoración lo ubica nico llega al médico decepcionado por una experiencia negativa
en el aparato respiratorio; un dolor abdominal con vómitos y/o por intentos terapéuticos previos inefectivos. Esto ha llevado en
diarrea en el aparato digestivo y sus glándulas anexas. El dolor las últimas décadas a desarrollar un enfoque biopsicosocial y
abdominal junto a la fiebre y escalofríos tiene distinta significación mullidisciplinario para tratar este problema, que contempla una
que sin ellos: un cólico biliar sin fiebre indica que es un cólico participación activa del paciente y una aproximación terapéutica
no complicado o simple, en tanto que el que se acompaña de simultánea en las áreas biológica, psicológica y social. Se han
escalofríos y fiebre seguidos de coloración amarilla de la piel y desarrollado unidades y médicos especializados en el tratamiento
conjuntivas, sugiere una complicación (cálculo en eí colédoco del dolor crónico. La eficacia de este tipo de tratamiento espera
o colédoco’litiasis). Hay que tener presente, sin embargo, que una evaluación objetiva.
puede haber síntomas digestivos que no se deben a una afección
del este aparato sino que se originan en una enfermedad de otro
Enfoque diagnóstico del dolor en clínica
aparato o sistema, como es el caso de las náuseas y vómitos
que suelen acompañar a la jaqueca (hemicránea) o deberse a En el caso del dolor superficial la causa es habitual mente obvia
una hipertensión endocraneana (ver p. 300). y no constituye, en general, un problema diagnóstico para el
Por otra parte, la ausencia de algunas funciones excretorias médico: una herida de la piel, un dolor dental (odontalgia), un
normales tiene también importancia diagnóstica; por ejemplo, dolor de oídos (otalgia), etc. El problema es precisar el origen
un dolor abdominal que se acompaña de falta de expulsión de de un dolor visceral o profundo. En estos casos, el clínico se
gases y materias fecales plantea una obstrucción intestinal. Es basa en un conjunto de características semiológicas del dolor.
importante, también, observar la repercusión del dolor sobre la No basta una o dos características para saber de dónde pro-
movilidad, si está conservada a pesar del dolor o se encuentra viene un dolor: así, no es solo la ubicación retroesternal lo que
limitada, como ocurre particularmente en el caso de afecciones permito el diagnóstico de un dolor de origen coronario, sino
reumatológicas; y si hay o no rigidez del segmento osteomuscular que la ubicación (retroesternal), más el carácter (constrictivo),
comprometido (ej.: cervicalgia, cervicobraquialgia, lumbago, la evolución (continuo), la irradiación (hombro y extremidad
lumbociática, etc.). En un cuadro doloroso, la comprobación superior izquierda), el factor desencadenante (esfuerzo físico) y
de síntomas y signos neurológicos (parestesias, disistecias, el factor que lo alivia (reposo), etc. Del mismo modo, no solo la
paresias, etc.), tiene mucha importancia diagnóstica en una ubicación de la cefalea (hemicránea) permite el diagnóstico de
serie de afecciones del sistema nervioso central o periférico (ej.: jaqueca, sino que además los síntomas prodrómicos (fotopsia o
síndrome talámico, neuropatías, etc,). hernia nopsia), los síntomas acompañantes (náusea o vómitos)
Finalmente, hay que evaluar la repercusión del dolor sobre y el carácter periódico de la cefalea.
las actividades diarias del paciente, lo que tiene importancia Cuando todas las características están presentes, el diagnóstico
desde el punto de vista terapéutico, laboral y previsional. es relativamente simple. El problema es que no siempre están
presentes todas o la mayor parte de las características típicas
Percepción del dolor. La percepción de dolor requiere de un de un determinado dolor, o bien son atípicas o aberrantes. En
grado de conciencia normal o no muy alterado. En el coma, en el estos casos, es la jerarquizactón de tos distintos caracteres
que por definición hay inconsciencia completa, no hay respuesta semioiógicos del dolor lo que permite orientarse sobre su ori-
del enfermo a estímulos dolorosos; lo propio ocurre durante la gen; probablemente, los factores desencadenantes-atenuantes
anestesia profunda (ver Síntomas y signos neurológicos, p. 201). ocupan un lugar jerárquico de gran importancia. Así, en el caso
No todos los individuos perciben un estímulo doloroso en la del dolor anginoso, puede que la ubicación sea en la mandíbula
misma forma o con igual intensidad; la diferencia individual en inferior, pero una clara relación dei dolor con el esfuerzo físico
la percepción del dolor se explica por razones constitucionales y alivio con el reposo, adquiere la más alta jerarquía diagnós-
determinadas genéticamente y por factores raciales, culturales tica; en un cólico renal, aun de ubicación atípica (ej.: región
e incluso, religiosos. inguinal), la intensidad y persistencia, la inquietud psicomo-
Otro factor que influye es el estado emocional del sujeto en el tora del enfermo y la hematuria nos pondrán en ia pista del
momento en que actúa el estímulo doloroso. Por ejemplo, en un diagnóstico correcto.