42 I SEMIOLOGÍA MÉDICA * Parte 1.
Manifestaciones cardinales de enfermedad
EDEMA CUTÁNEO
Hipotermia
G. Chamorro
Se conoce como hipotermia el descenso de la temperatura por
debajo de 35DC. Generalmente es provocada por prolongada El edema cutáneo o hinchazón es la acumulación anormal de
exposición aun frío intenso. Evoluciona gradualmente y, según agua y sal en los tejidos; o más precisamente, la acumulación
su intensidad y duración, los síntomas van desde debilidad, pie! anormal de líquido intersticial o componente extravascular del
pálida y fría, calofríos, temblores, hasta movimientos torpes y compartimiento extracelular. Este aumento se hace a expensas
lentos, cianosis de labios, orejas y uñas, bradicardía y, en los del plasma; de ahí que la composición del plasma y líquido
casos más graves, coma y muerte clínica. intersticial sean similares.
Causas médicas de hipotermia son la intoxicación alcohólica La retención de agua en ¡os tejidos va siempre acompañada
y por barbitúricos, algunos tumores cerebrales y, particularmen- de sales, especialmente de NaCI. Por eso que el exceso de sal
te, el coma mixedematoso (hipotíroidismo) (ver Examen físico en la dieta favorece ía aparición de edema cuando existen las
general: temperatura, p. 379}. También el uso indiscriminado y condiciones para que ello ocurra, mientras su restricción facilita
en dosis altas de antipiréticas en un cuadro febril puede provocar su eliminación.
una hipotermia, con serias manifestaciones cardiovasculares, Las causas del edema son variadas y sus mecanismos aún
respiratorias y neurológicas. no bien esclarecidos. En condiciones normales, la distribución
texto del agua entre la sangre y el intersticio se mantiene equilibrada
por efecto de las presiones hidrostática y coloidoosmótica en
Enfoque diagnóstico de la fiebre en clínica
cada uno de ellos. El juego de estas presiones determina el
En primer lugar, y para evitar sorpresas, es indispensable con- flujo de agua y solutos desde y hacia el sistema vascular vía la
trolar instrumental mente la temperatura en todo enfermo que microcirculación arterial; además, el líquido intersticial vuelve
consulta. Frente a todo paciente febril se plantea el problema ai sistema vascular en forma de linfa. A estos factores funda-
de descubrir su causa: la anamnesis orientará en la mayoría mentales habría que agregar la permeabilidad capilar, factores
de los casos y, si el examen físico descubre un foco infeccioso hormonales que pueden conducirá aldosteronismo secundario,
(ej.: amigdalitis aguda pultácea), el problema se simplifica. la interferencia en la formación y flujo de linfa y otros que co-
Diferente es la situación cuando la anamnesis y ei examen nocemos menos. La alteración de cualquiera de estos factores
físico no son orientadores Entonces se impone una investi- perturba el equilibrio y puede desencadenar edema.
gación complementaria que debe incluir, inicialmente, por lo
menos el hemograma y la sedimentación (ver p. 541 y p. 547, SEMIOLOGÍA GENERAL DEL EDEMA (Tabla 111)
respectivamente) o la proteína C reactiva (PCR) (ver p. 548},
hemocultivos, reacciones de aglutinación, examen de sedimento Desde el punto de vista sem¡ológico, el edema cutáneo se reco-
urinario y urocultivo y una radiografía de tórax. Comenzamos noce por el borra miento de pliegues, el aspecto tumefacto, liso,
por el hemograma porque este puede ser de por si diagnóstico brillante y a veces reluciente que adquiere la piel (Figura 1-26)
(ej.: leucemia), altamente sugerente (ej.: mononucleosis infec- pero, sobre todo, porque al comprimirla contra una superficie
ciosa, distomatosís o triquinosis) o claramente orientador (ej.: ósea se tiene una sensación pastosa y, al retirar eí dedo, queda
fiebre tifoidea} (ver Hemograma, p, 541). Desgraciadamente, una depresión en pocilio que persiste por algunos minutos:
pese a esta investigación complementaria, la etiología no logra es lo que constituye el signo del godet o de la fóvea (Figura
descubrirse en algunos casos y el médico deberá entonces 1-27). Para que este signo aparezca, se requiere que el líquido
observar cuidadosamente la evolución del proceso febril y intersticial aumente en más del 10%, lo que equivale a una
repetir los exámenes que estime conveniente o solicitar nuevas retención de más de 4 ¡¡tros de agua y sal. Por lo tanto, todo
investigaciones de laboratorio: es el caso de la denominada aumento brusco e inexplicado de peso debe ser tenido como
fiebre de origen desconocido (Petersdorf), ya mencionada, una sospechoso de edema en comienzo. También se le ha dado igual
situación que pone a prueba tos conocimientos y habilidades significación a que el anillo se sienta más apretado al dedo; que
diagnósticas del médico. el borde del estetoscopio deje en la piel una depresión anular
Idealmente, el tratamiento de la fiebre debe ser et¡ológico y no que persiste algunos minutos o que los zapatos se noten más
sintomático. Un tratamiento de la fiebre per se estarla justificado apretados en las tardes.
solo en casos de insolación, en la hipertermía postoperatoria Semiológica mente, se distinguen edemas duros (como el
o en el delirio, convulsiones, shock o insuficiencia cardíaca linfedema) y blandos (como el renal); inflamatorios y no infla-
inducidos por hipertermía. Fuera de estas circunstancias, es matorios (el inflamatorio se acompaña de dolor, rubor y calor).
preferible solamente atenuarla y esto soto en casos que ocasione Desde el punto de vista clínico, tiene mayor utilidad distinguir
molestias o sobrepase los 39’C. Debe tenerse presente que entre edema localizado y generalizado
algunas afecciones como la fiebre tifoidea son particularmente
sensibles a los antipiréticos, tanto que se ha llegado a decir que Edemas localizados. Afecta una zona limitada del orga-
ia fiebre que no se reduce con antipiréticos es improbable que nismo, obedece en general a causas fácilmente precisares,
se deba a fiebre tifoidea. como:
CAPÍTULO I • Síntomas y signos generales | 43
Tabla 1-11. Semiología general del edema Figura 1-26. Edema cutáneo.
Dum$/blandos
Infiamatorios/no inflamatorios
Dilataciones venosas
Obstrucciones venosas
Localizados Inflamaciones
Obstrucc i o nes I infáticas
Ede ma a n gi one u rótico
Edema renal
Edema cardíaco
Generalizados Edema cirrótico
Edema carencial
Idiopático o cíclico
De las piernas en viajes prolongados
De los miembros por enyesadura prolongada
Figura 127. Signos de Godet o de lafóvea. Nótese la piel lisa y brillante
De la anemia
y el borramiento de pliegues.
De los viejos
Otros edemas
Del embarazo
De la convalecencia
De las mesenquimopatías
Efecto colateral de medicamentos
Dilataciones venosas. Se deben a incompetencia de las
válvulas de las venas (várices). En la práctica, ellas constituyen
una de las causas más comunes de edema maleolar, especial-
mente en mujeres.
Obstrucciones venosas. Estas pueden obedecer a:
• Tro m bos is (f 1 e bot rom bosi s o tro m bofI ebi ti s): q ue a fecta n de
preferencia una de las extremidades inferiores y se manifiestan
por aumento de volumen, dolor y de fiebre leve.
• Compresiones: un buen ejemplo es la compresión tumoral
de la cava superior que da lugar a edema cianótico de cara,
cuello y hombros (edema en esclavina), y a circulación venosa
colateral descendente del tórax, acompañada de repleción
yugular quieta.
Inflamaciones. Estas pueden deberse a diversas causas: Edemas generalizados. Como su nombre lo indica, afecta
bacterianas, térmicas, químicas o mecánicas, que se acompa- a todo el organismo, se acompaña de un mayor o menor gra-
ñan generalmente de tumefacción, rubor y calor. Esta forma de do de oliguria y puede ser leve, mediano o intenso Cuando
edema se relaciona con aumento de la permeabilidad capilar. es muy intenso, además de los tegumentos, compromete las
pleuras (hidrotórax) y a veces también el peritoneo (ascitis).
Obstrucciones linfáticas. Dan lugar a linfedema, cuyas En estos casos se habla de anasarca o hidropesía, cuadro que
características se analizarán más adelante. era muy común de observar en las salas de hospital antes de
la introducción de los modernos diuréticos.
Edema angioneuróticoo edema de Quincke. Forma especial El edema generalizado puede tener diversos orígenes, siendo
de edema que se presenta de preferencia en mujeres, afectando los más frecuentes el renal, el cardíaco, el cirrótico, el carencial
la mayoría de las veces a la cara y, en frecuencia descendente, y el idiopático.
a las manos, genitales y más rara vez a la glotis, constituyendo
en este último caso una emergencia. En general, dura algunas Edema renal. Se caracteriza por ser pálido, blando, de pre-
horas o días, no deja secuelas y se relaciona con alteraciones dominio matinal, no se distribuye de acuerdo a la gravedad,
de la permeabilidad capilar. compromete precozmente la cara dándole un aspecto "vultuoso11;
44 I SEMIOLOGÍA MÉDICA é Parte i. Manifestaciones cardinales de enfermedad
no se reduce durante el reposo nocturno y se acompaña de menos frecuentes y de menor trascendencia, nos limitaremos
proteinuría importante. Es un componente fundamental del solo a mencionar: el edema de la extremidad paralizada en caso
síndrome nefrósíco y del nefrítico (ver Síndromes nefrouroíógicos, de hemiplejía; el edema de las piernas en viajes prolongados
p. 271). Se relaciona con permeabilidad glomeruíar aumentada, en posición sentada; el edema de los miembros que sigue a
hipoalbuminemia, disminución de la presión coloidoosmótica erryesadura prolongada; el edema de la anemia que, en oca-
deí plasma, mayor reabsorción de agua y sai a nivel del túbuio siones, confiere aspecto vultuoso a la cara; el edema de los
distal y aumento de la secreción de aldosterona. viejos; ei edema del embarazo; el edema de la convalecencia;
el edema de las mesenquímopatías y otros más excepcionales
Edema cardíaco Es ligeramente cianótico, algo más duro También puede haber un edema pretibial como efecto colateral
que el renal, de predominio vespertino, sigue la gravedad (re- de algunos medicamentos: lo hemos visto particularmente con
giones maleolares y lumbosacra) y tiende a reducirse durante drogas hipotensoras antagonistas del calcio (dihidropiridinas:
el reposo nocturno; además, se acompaña de otros signos de difedipino, amnolipino).
insuficiencia cardíaca congestiva (cardiomegalia, repleción No se puede hablar de edema sin hacer referencia al mixe-
yugular o hepatomegalia). Aunque alcance gran intensidad, dema y al linfedema.
es raro que el edema cardíaco comprometa la cara, salvo • Míxedema ocasiona una induración de la piel por acumulación
en niños con pericarditis exudativa. Tampoco es frecuente la de mucopoiisacáridos hidrófilos debida a marcada deficiencia
ascitis, como no sea en constricción crónica del corazón o en de la función tiroidea (hipotiroidismo). Sin ser propiamente
lesiones orgánicas de la tricúspide. En estos casos, el edema edema, puede confundirse con él por el aspecto tumefacto y
se relaciona con caída del débito cardíaco seguido de isquemia pliegues borrados de la piel; sin embargo, no da el signo del
renal e hipertensión venosa que van a desencadenar una serie godet porque el material mucoide que ío infiltra no se desplaza
de ajustes que terminan con retención anormal de agua y sal. fácilmente. Además, la piel adquiere un tinte amarillento y
aparece descamada y fría.
Edema cirrótico. Compromete preferentemente la pie! y el • Linfedema ¡Figuras i-z8y 1*29) en cambio, es una forma de
peritoneo. En la pie! se limita casi siempre a la mitad inferior del edema localizado debido a una acumulación anormal de linfa
cuerpo y va acompañado de otras manifestaciones como hépa- en la piel de alguna de las extremidades, ocasionando una
tomegalia firme, esplenomegalia, ictericia o arañas vasculares, infiltración muy persistente que se deprime poco o nada con
resaltando dentro de este cuadro i a buena tolerancia para el la presión digital, porque los procesos de libros is secundaria
decúbito. Este edema se relaciona con hipovolemia arterial que le dan mayor dureza (edema duro o musculoso). Este finfede-
desencadena aidosteronismo secundario y retención de agua ma es refractario al tratamiento y sus causas más frecuentes
y sal. Además, la obstrucción del sistema portal y del drenaje son: 1) traumática: secundaria a resecciones radicales de
linfático del hígado contribuye al desarrollo de ascitis. mama y linfáticos axilares, a radiaciones o a quemaduras;
2) postrombótica: debida a obstrucciones combinadas ve-
Edema carencial Puede deberse a falta de ingestión de nosas y linfáticas, ocasionando edema duro y pigmentado
proteínas originando edema de hambre (muy raro entre noso- de la mitad inferior de las piernas; y, 3) maligna: debida a
tros) o bien a pérdida exagerada de proteínas por malabsorción invasión tumoral de los linfáticos.
intestinal o insuficiencia pancreática, que se tratará en el capitulo
de síndromes clínicos (ver Síndrome de malabsorción, p. 226).
Este edema carencial, aunque menos intenso que tos anteriores, Figura 1-28 Linfedema de pierna.
es fácilmente aparente debido a la ausencia casi total de grasa
corporal. Se le relaciona con la hipoalbuminemia que hace
disminuir la presión coloidoosmótica del plasma y favorece
el paso de líquido desde este al intersticio. Este edema tiende
paradójicamente a aumentar cuando se comienza a realimentar
ai paciente (el enfermo 'se arrebata” dice ei vulgo).
Edema idiopático o cíclico Es una forma poco frecuente
de edema generalizado que se presenta casi exclusivamente en
mujeres, generalmente "aprablemadas”, lasque periódicamente
experimentan grandes variaciones de peso durante eí día (en las
tardes pesan algunos kilos más que en las mañanas) acompa-
ñadas frecuentemente de distensión abdominal. Este edema se
relaciona con aumento de la permeabilidad capilar que permite
el paso de líquido desde el plasma al intersticio, probablemente
secundario a trastornos hormonales, ya que se ha visto alguna
relación con los períodos menstruales.
Otros edemas Además de las causas señaladas, existen
otras causas de edema de patogenia más oscura que, por ser
CAPÍTULO i - Síntomas y signos generales | 45
Figura 1-29. Linfedema de (a mano derecha. La presencia de signos de rasquido ograttage (arañazo) es
una fuerte presunción de que el síntoma realmente es prurito y
no otra sensación cutánea (Figura 1-30). También lo es la com-
probación de uñas brillantes, pulidas y lustrosas (el paciente
más que rascarse, simplemente frota las uñas sobre la piel).
Los signos de rasquido suelen ser largos, lineales y paralelos,
ya que habitualmente se emplean las uñas de varios dedos para
rascarse. Las excoriaciones puntiformes o lineales con costras
sanguinolentas, son el fruto del rasquido con el filo de las uñas
(Figura 1-31). Los signos de rasquido, aunque muy frecuentes,
no se presentan invariablemente. La estimulación mecánica
repetida de la piel por el rasquido puede provocar una reacción
proliferativa de la epidermis, engrasamiento que se conoce
como Iiquenificación. En ocasiones, no es fácil distinguir entre
las lesiones primarias de ia piel y las por rasquido, ya que estas
pueden infectarse secundariamente (pústulas, impétigo, celulitis,
etc.), simulando una afección primaria.
Autor: Dr, Francisco Urbina.
Figura 1-30 Signos de rasquido (grattage).
ENFOQUE DIAGNÓSTICO DEL EDEMA EN CLÍNICA
Frente a un paciente con edema se debe comenzar por distinguir
si este es localizado o generalizado. Ya señalamos que el edema
localizado es unilateral y originado por causas generalmente
fáciles de evidenciar. Ahora, si se trata de un edema generali-
zado, el problema más común radica en aclarar si es de causa
cardíaca, renal, hepática o carencial, afecciones que, en general,
tienen otros síntomas y signos orientadores claros de su origen:
los antecedentes de disnea u ortopnea y la comprobación de
card ¡omega lia, ia repleción yugular o hepato mega lia congestiva
apoyan el origen cardíaco; el predominio facial del edema, la
comprobación de proteinuria importante y sedimento urinario
alterado, apoyarían el origen renal; la ictericia, la coluria, las
arañas vasculares y la concomitancia de ascitis apoyarán el
origen hepático. Los antecedentes de hiponutrición y la compro-
bación de eliminación aumentada de grasas por las deposiciones
(esteatorrea) inclinarán por el origen carencial. Finalmente, es Figura 131. Excoriaciones por grattage. Por rascado intenso se
una buena norma clínica investigar la relación de un edema, pueden producir erosiones superficiales lineales.
generalmente pretibiai y de pies, por efecto colateral indeseable
de algunos medicamentos.
PRURITO
A. Goic
El síntoma prurito (comezón o picazón) se define clínicamente
como "la sensación cutánea que provoca deseos de rascarse".
El prurito solo se puede producir en los tegumentos que poseen
epidermis. No hay receptores específicos para el prurito: la
sensación se origina en las terminaciones nerviosas libres de
los cilindroejes ramificados en la epidermis o en la capa epite-
lial de las mucosas de transición. No se conoce el mecanismo
de producción del prurito: se ha postulado que se produce
por liberación de histamina o sustancias similares, lo que, sin
embargo, no explica todos los casos.