CIENCIAS BASICAS APLICADAS A LA OFTALMOLOGÍA II

Primer cuatrimestre de 2018

Estimados alumnos:

En estas páginas encontraran contenidos de las Ciencias Básicas

Asignatura Medicina I – Area Oftalmología

como Anatomía, Histología y Fisiología humanas aplicadas a la
Oftalmología.

Aquellos saberes adquiridos en años anteriores que les permitirá

comprender mejor las patologías oculares.

Las enfermedades que afectan la visión representan consultas

habituales al médico general, por lo tanto, es necesario que en su
formación como futuros profesionales, conozcan sobre estas dolencias.

Comenzamos?

Dra. Rosana Gerometta

3. Túnica neurológica o retina.

La retina constituye la túnica interna del globo ocular y representa

sus dos tercios internos.

Embriológicamente, la retina se forma de las dos hojas de la copa

óptica. De la hoja externa se constituye el epitelio pigmentario de la
retina o "pars pigmentaria" y de la hoja interna se constituye la retina
neural o "pars nervosa". Tiene un origen neuroectodérmico y puede
considerarse una parte adelantada del cerebro.

En el ser vivo la retina es transparente y presenta una coloración

rojiza debida a los vasos sanguíneos. Tras la muerte se vuelve leñosa
y opaca.

Se extiende desde la papila hasta la ora serrata. Externamente se

relaciona a través del epitelio pigmentario con la membrana de Bruch
de la coroides, que es su lámina basal.

Internamente, la retina se relaciona con el cuerpo vítreo mediante la

capa limitante interna, existiendo una fuerte unión entre retina y
cuerpo vítreo sobre todo en la hora serrata en la zona de "base del
vítreo".

Topográficamente consideramos una retina central, una retina

periférica y la ora serrata.

1. Retina central. Constituida por una área central de

aproximadamente 6 mm de diámetro situada en la parte posterior del
globo ocular. En el centro nos encontramos con la mácula lútea, que es
una zona ovalada con un color amarillento. En su zona central se
sitúa una zona deprimida, avascular, de unos 3 mm. de diámetro y
con forma de embudo llamada "fóvea central", que es la zona de mayor
agudeza visual, donde sólo hay conos.

2. Retina periférica. Predominan los bastones.

2
3. La ora serrata. Es el límite anatómico rostral de la retina. Es más
ancha temporalmente que nasalmente. Aquí los bastones van
desapareciendo gradualmente, siendo sustituidos por conos
deformados. En esta zona desaparece la capa nuclear externa de la
retina

Esquema de la retina:
anatomia e histologia

La papila óptica es un disco elíptico con un diámetro mayor vertical y

situado en zona nasal. Presenta un aspecto rosáceo frente al rojizo de
la retina. En la papila no hay fotorreceptores y debido a ello se
denomina "punto ciego".

La distribución de fotorreceptores en la retina da lugar a las distintas

características que presenta la visión central (o foveal) respecto a la
visión periférica (o extrafoveal). La Visión central se caracteriza por
una buena Agudeza Visual (visión de pequeños detalles espaciales)
baja sensibilidad a la luz y por tener visión de colores. La visión
periférica, por el contrario, presenta una mayor sensibilidad a la luz,
una baja agudeza visual y una ausencia de visión de colores; siendo en
cambio muy sensible al parpadeo y al movimiento.

La agudeza visual es una medida de la capacidad del sistema visual

para detectar, reconocer o resolver detalles espaciales, en un test de
alto contraste y con un buen nivel de iluminación. Una buena agudeza
visual quiere decir que el paciente puede apreciar pequeños detalles
de una imagen, a una distancia determinada.

3
Los mecanismos de la fototransducción conllevan una serie de eventos
bioquímicos en cascada en el segmento externo de los fotorreceptores
que se esquematizan en la fi gura 18-8c, d. En esencia, la
fototransducción conlleva el cierre de los canales del Na+, que de
manera habitual en la oscuridad se mantienen abiertos, gracias a los
elevados niveles intracelulares de monofosfato de guanosina cíclico
(cGMP). De esta manera, la luz es absorbida por las moléculas de
fotopigmento (rodopsina en los bastones), que una vez activadas
estimulan una proteína G (transducina, en los bastones) que a su vez
activa una fosfodiesterasa de cGMP. Esta enzima cataliza la
degradación del cGMP a 5'-GMP, lo que provoca la reducción de la
concentración intracelular del cGMP y, entonces, el cierre de los
canales del Na+ y la hiperpolarización de los fotorreceptores, que así
representa la respuesta de éstos a la estimulación luminosa. La
concentración del cGMP en el segmento externo de los fotorreceptores
es regulada por la luz y también por la concentración intracelular del
calcio. La modulación ejercida por los iones de Ca2+ sobre los valores
del cGMP es importante para los procesos de adaptación a la luz, que
se presentan cuando se pasa de un ambiente oscuro a uno muy
iluminado. En esta circunstancia, al principio, la luz tiene un efecto
de encandilamiento, pero —después de una decena de segundos— el
ojo se adapta a la nueva situación. El fenómeno depende de una serie
de factores, como por ejemplo la contracción de la pupila, pero las
modificaciones principales que ello implica están a cargo de los
fotoreceptores. Una luz muy viva hace cerrar todos los canales
dependientes del cGMP, lo que hiperpolariza los conos al máximo, que
dejan de estar en condiciones de responder a nuevas variaciones del
flujo luminoso. No obstante, poco a poco, los conos se despolarizan de
nuevo, en forma paralela al flujo luminoso, hasta que vuelven a ser
sensibles a las variaciones, y la elevada luminosidad de fondo ya no
resulta molesta. En todo esto, los iones de Ca2+ desarrollan un papel
importante, ya que normalmente inhiben la guanilatociclasa, la
enzima que produce el cGMP. Cuando los canales para el Na+ están
cerrados, los Ca2+ que normalmente los atraviesan para entrar en la
célula se encuentran con la vía de ingreso obstruida, su concentración
4
intracelular se reduce (el proceso activo que los expulsa fuera de la
célula no se altera) y entonces también se reduce la inhibición que
éstos ejercen en la guanilatociclasa. De esa manera, se sintetiza más
cGMP y los canales del Na+ vuelven a abrirse.

Progresión de la información en la retina:

La retina modifica y elabora las señales provocadas por la luz en los
fotorreceptores antes de enviarlas al cerebro. Las neuronas de salida
de la retina son las células ganglionares, cuyos axones forman el
nervio óptico, por medio del cual alcanzan el cuerpo geniculado
lateral, el colículo superior y otros núcleos del tronco del encéfalo. A
diferencia de los fotorreceptores, que responden a la luz con cambios
graduales del propio potencial de membrana, las células ganglionares
transmiten la información bajo la forma de descargas de potenciales
de acción.
Las señales de los fotorreceptores se transmiten a las células
ganglionares a través de tres tipos de interneuronas: las células
bipolares, las células horizontales y las células amacrinas. Estas
células suman también las señales provenientes de diversos
fotorreceptores. Mientras la información visual se transfiere por los
fotoreceptores a las células ganglionares, también se separa en dos
vías paralelas, llamadas respectivamente vía centro-on y vía centro-
off . Las células ganglionares centro-on se excitan cuando la luz
estimula el centro de sus campos receptivos y se inhiben cuando se
estimula la periferia; las células ganglionares centrooff presentan
respuestas opuestas. Estas transformaciones de la información visual
permiten que los centros pongan en evidencia pequeñas diferencias y
rápidas variaciones de luminosidad. Además, existen células
ganglionares especializadas en la elaboración de otras características
de las imágenes visuales. Algunas se destinan a transmitir
información relativa a las características generales de la imagen
visual y a su movimiento, mientras que otras se encargan de hacer
resaltar los detalles y el color de los objetos presentes en la escena
visual. Las diferentes respuestas de las células ganglionares son
expresiones de los distintos tipos de contactos sinápticos presentes en
la retina. También las células bipolares, como las células
ganglionares, se pueden distinguir en centro-on y centro-off. El
neurotransmisor liberado por los fotorreceptores excita a las células
bipolares de un tipo e inhibe a las del otro. Cada uno de los
fotorreceptores mantiene contactos sinápticos con células bipolares de
5
ambos tipos. Los receptores situados en el centro del campo receptivo
de una célula ganglionar hacen sinapsis con células bipolares que
entran en contacto directo con dicha célula ganglionar. Los estímulos
provenientes de los conos localizados en la periferia de los campos
receptivos son en cambio inducidos a lo largo de las vías colaterales
que pasan a través de las células horizontales y las células amacrinas.
La separación de las diferentes características de los estímulos
visuales en vías distintas dispuestas en paralelo y la modifi cación de
la respuesta mediante conexiones inhibidoras laterales son principios
cardinales, mantenidos y desarrollados por cada nivel sucesivo del
sistema visual.

NERVIO ÓPTICO

El nervio óptico se extiende desde la lámina cribosa hasta el quiasma.

La papila o disco óptico es un área de 1,5 mm de diámetro, donde los

axones de las células ganglionares dejan el ojo para formar el nervio
óptico. El disco tiene una depresión que es la excavación central de la
papila o embudo vascular, a través de cual pasan la arteria y vena central
de la retina.

Los dos nervios ópticos se entrecruzan y forma el quiasma óptico. Éste es

una lámina blanca de forma rectangular que mide 15 x 7 x 3 mm reposa
sobre la porción anterior de la tienda de la hipófisis.

Luego forman las cintillas ópticas, que son bandas aplanadas de color
blanco que llegan hasta el cuerpo geniculado lateral.

Los cuerpos geniculados laterales son dos prominencias ovaladas de 6 x

7 mm de longitud. De aquí salen las radiaciones ópticas, que se extienden
en una lámina ancha de sustancia blanca hasta el córtex occipital.

Vía óptica, sus relaciones y

esquema de campo visual y sus
alteraciones según sitio de lesión.
6
Estas fibras terminan en ambos lados de la cisura calcarina en la corteza
estriada.

La corteza visual o área estriada es el lugar de proyección y de recepción

de las radiaciones visuales.

El área 17 se localiza entre las paredes y el piso de la cisura calcarina.

Para terminar, la retina se proyecta punto por punto a nivel del área 17.

Las fibras periféricas están por delante y las fibras maculares por detrás.
La mácula se proyecta sobre el polo posterior, insinuándose en su cara
externa.

Así concluimos la vía visual central, que comienza con la captación de

imágenes (luz-fotorreceptores), luego se activan las conexiones sinápticas
entre las células horizontales, amacrinas y bipolares, llegando a las
células ganglionares. Sus axones terminan en el cuerpo geniculado lateral
y se proyectan hacia la corteza visual primaria. Luego la vía Retino-
Genículo-Cortical forma el sustrato neuronal de la percepción visual.

Medios refringentes del ojo.

Humor acuoso.
El humor acuoso nutre estructuras avasculares como la córnea y el
cristalino. Es secretado en el epitelio de los procesos ciliares, desde
donde pasa a la cámara posterior. Alcanza la cámara anterior a través
de la pupila y es drenado por la red trabecular en la región del ángulo
escleroiridocorneal. Composición química: 98% de agua, en el que se
disuelven sustancias como proteínas estructurales, enzimas,
aminoácidos, además de sustancias solubles no ionizables como la
glucosa, la urea o el ácido úrico. Hay también ácido láctico que
procede de la oxidación de la glucosa en el cristalino. El humor acuoso

7
es un fluido claro y luminoso cuyo índice de refracción (n=1,336) es
menor que el del cristalino.

Corte del ángulo esclero-irido-

corneal. Las flechas blancas
indican el sentido del flujo del
humor acuoso

Cuerpo vítreo.
El cuerpo vítreo presenta una forma gelatinosa. Ocupa los 2/3 del
volumen del globo ocular
(4 ml). Al igual que el cristalino, es una estructura avascular y no está
inervada, aunque durante el periodo embrionario está fuertemente
vascularizada como el cristalino. Se localiza entre la retina y el
cristalino. Presenta dos funciones: ayuda a sostener otras estructuras
y contribuye al mantenimiento de la presión intraocular.
Embriológicamente procede del mesénquima, que puede ser tanto de
células de la cresta neural como del mesodermo vasoformador. Es un
tejido conjuntivo con estructura y composición distinta de la del
humor acuoso. Está formado por fibras, sustancia fundamental y
células. El 80% del cuerpo vítreo del recién nacido está en forma de
gel y sólo el 20% en forma acuosa. Con la edad aumenta la proporción
acuosa y así aproximadamente a los 70 años hay un 50% de gel y un
50% de agua.

Se observa iris, restos de

esclera, cuerpo ciliar y
el vítreo completo.
Notese el aumento de la
imagen a su través por
el poder dioptrico que 8
posee.
Cristalino.
Lente biconvexa, transparente y elástica que carece de
vascularización e inervación. Presenta forma elíptica. Junto con la
córnea, el humor acuoso y el humor vítreo forma el sistema dióptrico
del ojo.
Su poder dióptrico es de unas 19 dioptrías y presenta la ventaja de
poder modificarlo hasta 30 dioptrías en el proceso de acomodación,
variando su convexidad por la acción del músculo ciliar, la zónula y su
propia plasticidad.

Composición química. El cristalino está formado por un 65% de agua.

Su contenido hídrico disminuye con la edad y aumenta con el tamaño
de la lente. Posee un 34% de proteinas y un 1% de residuos sólidos
procedentes de los humores circundantes.
Embriología. El cristalino procede del ectodermo de revestimiento que
queda enfrentado a la vesícula óptica primitiva.

Está situado detrás del iris, con su cara posterior encajada en el cuerpo
vítreo. No tiene aporte sanguíneo, ni inervación, crece en peso y tamaño
ya que no pierde células. Tiene 2/3 de agua y 1/3 de proteínas, el papel
fundamental es el de enfocar la luz sobre la retina.

Esquema d ela ubicación

normal del cristalino

9
Las regiones morfológicas son:

1. Cápsula acelular.
2. Epitelio del cristalino (solamente anterior).
3. Células cristalinianas (núcleo y corteza) Las fibras del cristalino tienen
forma hexagonal y se disponen en capas como la piel de una cebolla.
4. Zónula. El cristalino se mantiene en su posición dentro del globo
ocular suspendido de los procesos ciliares mediante los ligamentos de la
zónula de Zinn (ligamentos suspensorios del cristalino).

La pérdida de la transparencia por diferentes motivos, origina catarata.

Anderson RE Biochemistry of the eye San Francisco AAO 1983,6:112.

Quizá el aspecto fundamental en la fisiología del cristalino sea el

mecanismo que controla el equilibrio hidroelectroítico, determinante
para al transparencia. La perturbación de la hidratación celular puede
llevar de inmediato a la opacificación.

10
 OTROS TEJIDOS OCULARES
CONJUNTIVA

La conjuntiva es la mucosa transparente que cubre las superficies

internas de los párpados, forma el fórnix o fondo de saco y se refleja
sobre la esclerótica anterior para de finalizar en el limbo.

Presenta tres porciones: la bulbar que cubre la esclera, se la observa a

simple vista (es el blanco del ojo), la porción del fondo de saco o fornix,
es el lugar del repliegue superior e inferior y la porción palpebral o tarsal
que recubre los párpados.

La inervación procede fundamentalmente de la rama oftálmica del

trigémino, pero una porción variable de la conjuntiva inferior está
inervada por ramas de la división maxilar.

La conjuntiva palpebral inferior es más gruesa que la conjuntiva bulbar y

está muy vascularizada. El fórnix inferior tiene escasos vasos sanguíneos,
pero una mayor cantidad de tejido linfoide y glándulas secretoras de
moco.

La anatomía microscópica de la conjuntiva muestra que está formada por

epitelio escamoso no queratinizado. La conjuntiva contiene numerosas
células caliciformes (secretoras de moco) especialmente en los fórnices y
las glándulas accesorias (lagrimales) de Krause y de Wolfring.

Esquema de la disposición de
la conjuntiva que tapiza los
parpados y forma los fondo
de saco superior e inferior

11
SISTEMA LAGRIMAL

El sistema lagrimal está compuesto por un sistema secretor: glándulas

lagrimales, principal y accesorias y un sistema excretor o vías lagrimales.

La glándula lagrimal principal tiene dos porciones: orbitaria y palpebral

situadas en el ángulo superoexterno de la órbita en la fosita lagrimal. Por
su cara inferior ingresan la vena, la arteria y el nervio lagrimal. La vena
lagrimal se comunica con la vena oftálmica superior y ésta a su vez con el
seno cavernoso. La glándula lagrimal desemboca en el fondo de saco
conjuntival superior a través de 10 a 12 conductillos. Las glándulas
lagrimales accesorias se encuentran distribuidas en la conjuntiva.

La vía lagrimal está compuesta por:

1. Puntos lagrimales: superior e inferior.

2. Canalículos lagrimales

3. Saco lagrimal

4. Canal lacrimonasal que drena en el meato inferior

12
MÚSCULOS EXTRAOCULARES

Los músculos extraoculares son seis.

Recto interno o medio, recto externo o lateral, recto superior, recto

inferior, oblicuo superior o mayor y oblicuo inferior o menor. Cinco de
ellos tienen origen en el vértice de la órbita (los músculos rectos y el
músculo oblicuo superior), mientras sólo uno, el músculo oblicuo
inferior nace en la parte anterior de la órbita. Los cuatro rectos y el
oblicuo superior lo hacen por un tendón común: el anillo de Zinn. Entre
ellos, se forma un espacio denominado cono muscular, dentro del cual
cursan el nervio óptico, la arteria oftálmica, venas, nervios ciliares,
nervios oculomotores y el simpático. Dentro del cono muscular se halla
también el Ganglio Ciliar.

El recto medio es el más corto de los rectos. El recto superior cursa todo
su recorrido debajo del músculo elevador del párpado superior, con el
que establece íntima relación a nivel de sus vainas musculares.

El oblicuo superior es el más largo de los músculos extraoculares. El

oblicuo superior tiene dos porciones, la porción muscular que llega a la
tróclea y sale de ésta la porción refleja que se aplana y se abre en abanico,
para ir a insertarse por debajo del recto superior, en la parte
posterosuperior del globo ocular, por un tendón muy delgado, casi
transparente que mide aproximadamente 10 mm de ancho.

El oblicuo inferior es el único músculo que se origina en la parte anterior

de la órbita, nace por un corto tendón en el ángulo inferointerno y luego
se inserta en la cara posterior del globo ocular, mediante un tendón muy
corto (1 a 2 mm).

La vaina muscular del recto superior se relaciona íntimamente con la

aponeurosis del elevador. Ambas están unidas en múltiples sitios por
finas trabéculas y en algunos lugares llegan a fusionarse.

Los músculos extraoculares están inervados por el III, IV y VI nervios

craneanos.
13
El motor ocular común inerva a todos los músculos extraoculares con
excepción del oblicuo superior, que es inervado por el nervio patético y
el recto lateral que es inervado por el nervio motor ocular externo.

14