Capítulo 63
Sarcopenia, diagnóstico diferencial
e implicaciones terapéuticas
Luis Miguel Gutiérrez Robledo, Sergio Ley Acosta
La desnutrición, sarcopenia y caquexia son tres síndromes Baumgartner et al., en su estudio de epidemiología
de alta relevancia por su impacto en la salud del adulto de la sarcopenia mencionan que para definir esa pérdida
mayor. El término desnutrición lleva la connotación de de masa muscular se debe encontrar una disminución
déficit de macronutrientes y micronutrientes, mientras de dos desviaciones estándar menor o más, sin importar
que la sarcopenia describe la pérdida de masa y fuerza el método por el cual se hace el estudio, comparado con
muscular asociada a la edad. En la caquexia, la pérdida una población joven y saludable, a continuación se agregó
de peso y los cambios en la composición corporal están el concepto de disminución de la fuerza que igualmente
muy relacionados con alteraciones inflamatorias agudas se asocia al paso del tiempo, en el 2010 el Consenso Eu-
y crónicas. Una amplia variedad de factores causales es ropeo de Estudio de Sarcopenia propuso se agregará la
típica de las tres entidades. Los procesos inflamatorios y disminución de capacidad física a la definición; así quedó
cambios hormonales influyen tanto en la caquexia como establecida la tríada disminución de masa muscular, fuerza
en la sarcopenia. El diagnóstico diferencial necesita de un y capacidad funcional como base del concepto de sarco-
conocimiento de la fisiopatología de las distintas entidades penia; la sarcopenia ha venido a revolucionar la manera de
y del empleo sensato de los métodos de diagnóstico. Una abordar el síndrome de fragilidad con frecuencia observado
mejor comprensión de las causas, permitirá un excelente en el adulto mayor y algunos promotores del término
abordaje terapéutico. pretenden separarlo y considerarlo un síndrome geriátrico
A finales del siglo XX, Irwin Rosenberg describió a por sí mismo. Ya cuenta con estudios epidemiológicos, se
la sarcopenia como la pérdida de músculo asociada a la conocen las causas, factores precipitantes, fisiopatología,
edad, dice que la disminución de masa muscular es uni- como se manifiesta, las complicaciones de la misma; se
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versal, progresiva con una disminución de 3% por decenio reconocen métodos diagnósticos tanto clínicos como por
desde los 40 años de edad y que ésta de acelera hasta 15% laboratorio, se cuenta con tratamiento y se desarrollan
después de los 70 años, incluso en aquellos que realizan programas preventivos de la misma.
ejercicio. Sarcopenia desde el aspecto etimológico provie- Sin embargo, no se puede deslindarlo de la caquexia,
ne del griego “sarx” que significa carne y “penia” pobreza o desnutrición y fragilidad.
deficiencia, es decir pérdida de carne. Debe diferenciarse Aunque numerosos mecanismos subyacen en su
de la atrofia muscular asociada a otros padecimientos fisiopatología, la evidencia disponible sugiere que la
sobre todo neurológicos; y en la actualidad puede llegarse inflamación crónica subclínica es determinante en su
a considerar una entidad patológica propia, cuando antes progresión. Sin embargo, pocos profesionales de la salud
se relacionaba con desnutrición, caquexia y su asociación conocen la importancia de las citocinas en el proceso y
con el síndrome fragilidad. Por sí sola la sarcopenia (pér- de cómo pueden modularse sus efectos a través de la
dida de masa muscular, de fuerza y de la función) es uno dieta, la suplementación vitamínica y muy en particular
de los problemas deletéreos que se presentan con el paso la actividad física.
de los años y la intensidad de la misma se encuentra en La masa corporal magra (MCM) está compuesta por los
relación a un aumento en la morbilidad y la mortalidad músculos, órganos y huesos constituyendo cerca de 75% del
del adulto mayor. peso corporal, sus funciones son la generación de calor, mo-
721
722 Geriatría
vilidad y balance del organismo, es el principal reservorio de se traduce en un incremento progresivo de grasa corporal y
proteínas y está relacionado con el sistema inmunológico. Es de disminución de la masa muscular (obesidad sarcopénica).
indispensable para la realización de las actividades de la vida
diaria y en caso de verse afectada puede llevar a la pérdida
de la independencia física, se conoce la mayor susceptibili- EPIDEMIOLOGÍA DE LA SARCOPENIA
dad a problemas infecciosos; se relaciona con disminución
de calidad vida (50% de las mujeres mayores de 65 años La prevalencia de la sarcopenia varía mucho entre los
que sufren fractura de cadera no volverán a caminar); los estudios con que se cuenta, se menciona que va desde
problemas de caídas, fracturas se observan con frecuencia 13% a los 70 años hasta más de 50% a los 80 años de
en la población con trastornos de la masa corporal magra. edad, sus costos son muy grandes considerados en más
A nivel muscular existen sobre todo dos tipos de de 18.5 billones de dólares en costo directo, los indirectos
fibras: las tipo I de contracción lenta, capaces de generar que resultan de caídas, fracturas, pérdida de autonomía
fuerza de larga duración, con metabolismo aerobio y gran deberán sumarse.
cantidad de mitocondrias; red capilar extensa y coloración El estudio seminal de sarcopenia de Baumgartner et al.,
más rojiza. La de tipo II que se subdividen en A y B; ambas realizado con población de Nuevo México, EUA, encontró
son de contracción rápida, capacidad glucolítica elevada y prevalencia para pacientes menores de 70 años hombres
coloración más blanca, la de tipo A tienen mayor capacidad de 13.5 a 16.9% y en mujeres 23.1 a 24.1%. En promedio
oxidativa y resistencia que las B. los hombres mayores de 70 años tuvieron prevalencia de
35.2%, y las mujeres mayores de 70 años de 40.5%, las
cifras son mayores por encima de los 80 años: 52.6 a 57.6%
CAMBIOS MUSCULARES en hombres y 43.2 a 60.0% en mujeres. Ellos demostraron
RELACIONADOS CON LA EDAD además que a mayor sarcopenia, mayor deterioro funcional.
La pérdida de la masa y de la fuerza muscular en los
La reducción de la masa magra (libre de grasa) ocurre de- ancianos puede en parte ser el resultado de una reducción
bido a la pérdida de masa muscular esquelética apendicular progresiva en la actividad física y en un estilo de vida se-
(MMEA). El tejido muscular constituye de 70 a 80% de la dentario. Desde el punto de vista epidemiológico tanto el
masa celular corporal y de 40 a 45% del tejido corporal total, estudio de Baumgartner como el de Melton y el de Castill
donde hasta 20% de la actividad diaria en reposo se utiliza han mostrado que la mayor prevalencia de la sarcopenia
en la síntesis y mantenimiento de este tejido. La adecuada se da en las mujeres ancianas, más que en lo hombres an-
calidad muscular depende de la adecuada producción y cianos y que otros elementos como la incapacidad física,
utilización de ATP, proceso alterado debido a mal funcio- tabaquismo y comorbilidad desempeñan una función
nami ento mitocondrial asociado a la edad. En el anciano importante en su génesis.
hay atrofia selectiva de las fibras musculares tipo IIa, lo Al disminuir la masa muscular, también existe un au-
que favorece un aumento relativo de las fibras tipo I, hay mento relativo en la masa grasa y en consecuencia a estos
disminución de actividad oxidativa y de densidad capilar; cambios en la composición corporal, ocurre un aumento
los sarcómeros tienden a ser sustituidos por grasa y fibrosis en la incidencia de resistencia a la insulina.
con el subsecuente acortamiento de la fibra y disminución
de la capacidad de contracción. Al microscopio se pueden Etiología y patogenia
observar núcleos internos, línea Z, proliferación de retículo
sarcoplásmico y de T-túbulos, con una disminución en el La etiología de la sarcopenia, aún no está con claridad
cociente capilares/fibras. Hay mutaciones en el ADN mi- dilucidada (figura 63-1). Se han propuesto varios mecanis-
tocondrial con reducción de la síntesis proteica. mos a nivel celular, hormonal, inmunológico y nutricional,
En el sistema nervioso, hay disminución en el asta cambios bioquímicos, metabólicos y de inactividad física. © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
anterior de la médula espinal de unidades motoras lo que
reducirá la eficiencia muscular se favorece la disminución
de fuerza por unidad muscular. Los factores hormonales Peso
estimulantes de la producción proteica muscular están
disminuidos, tanto en la mujer como en el hombre la Genética Estatura
hormona de crecimiento y su efector IGF-1 se producen
en menor cantidad; en la mujer las hormonas sexuales se Sedentarismo Tabaquismo
ven disminuidas desde la menopausia, en el hombre es más Trastornos
lenta la disminución hormonal que en la mujer. Factores Masa muscular
neurológicos
oxidativos
Con el paso de los años hay un aumento en la masa grasa
Enfermedad
que igualmente es progresivo, a partir de los 50 años la Estrógenos
crónica
fuerza muscular declina 1.5% y se acelera a 3% desde los
sesenta (por año), se observa más en los hombres aunque Desuso Sexo femenino
la repercusión es más sensible en las mujeres Edad
Los cambios que se observan con el paso de los años
llevan a una mayor ingestión calórica en algunos casos Figura 63–1. Hipótesis de influencias multifactoriales sobre la
apreciándose una disminución de la actividad física lo que masa muscular en el sujeto anciano.
Capítulo 63 Sarcopenia, diagnóstico diferencial e implicaciones terapéuticas 723
Tal vez no existe una causa única: Pérdida de la movilidad.
Trastornos para la velocidad de la marcha.
Trastornos en la estructura muscular. En primer lugar Proclividad a caídas.
se deben considerar los cambios ya referidos en la
estructura muscular normal. Estas alteraciones aumentan la tasa de caídas y la preva-
Sedentarismo. La disminución de la actividad física se lencia de fracturas y son causa de hospitalización e inmo-
asocia de forma directa con la disminución en la
vilización, lo que a la vez induce a mayor sarcopenia. Una
masa muscular.
vez que el declinar fisiológico de la síntesis de proteínas,
Trastornos nutricionales. La ingestión de proteínas por
dependiente de la edad, se inicia, comienza un círculo
debajo de las recomendaciones de 0.8 g/kg/día a
vicioso patente sobre todo en el anciano frágil:
1.25 g/kg/día o la inadecuada ingestión de energía
aumentan el riesgo de un balance negativo de
nitrógeno y energía. I. Sarcopenia ! daño neuromuscular ! caídas ! frac-
Trastornos hormonales. Tres sistemas hormonales turas ! inmovilización ! Sarcopenia.
involucrados con el metabolismo muscular muestran II. Sarcopenia ! inmovilización ! trastornos nutriciona-
una disminución de su actividad al envejecer: les: reducción progresiva en el consumo de alimentos
1-insulina, hormona del crecimiento (HC) y ! desnutrición ! daño en la síntesis proteica !
factor de crecimiento tipo insulina-1 (FCI-1); 2- desgaste muscular ! Sarcopenia.
hormonas sexuales (estrógenos y testosterona); y III. Sarcopenia ! disminución de las reservas proteicas
3-dehidroepiandrosterona (DHEA). Las deficiencias corporales ! reducción de las capacidades para abas-
en su conjunto parecen resultar en alteración de la tecer la demanda en la síntesis de proteínas asociadas
composición corporal con mayor acumulación de con enfermedades o lesiones ! Sarcopenia.
grasa, en particular a nivel central, combinado con
disminución de la masa muscular. La insulina actúa Al avanzar en edad, los ancianos pueden seguir una de dos
inhibiendo la proteólisis, mientras que la HC estimula posibles vías: la primera, positiva, en la que se mantiene
la síntesis proteica. La HC y la testosterona tienen activo a nivel físico y continúa ejercitándose. Así dismi-
una función importante durante el crecimiento, pero nuye de manera más lenta y gradual la masa muscular.
continúan siendo requeridas para el mantenimiento En la segunda, la negativa, mientras el sujeto se debilita,
de las proteínas corporales durante toda la vida. El sea por enfermedad o por sarcopenia, la proporción de
eje HC/FCI-1 se encuentra alterado en el anciano esfuerzo máximo (es decir, el porcentaje de contracción
por lo menos por cinco mecanismos diferentes: máxima voluntaria) requerida para realizar las actividades
1) disminución de la hormona liberadora de HC; básicas de la vida diaria aumenta, haciendo cada vez más
2) aumento de somatostatina; 3) incremento en difícil realizarlas. Al cabo estas tareas se abandonan. La
la sensibilidad a la retroalimentación de FCI-1; capacidad aeróbica máxima se ve reducida alrededor a 1%
4) disminución en la masa somatotrófica; y 5) por año, iniciando desde el cuarto decenio de la vida, de
modulación de la secreción de HC por la leptina modo aproximado, siendo mayor la pérdida en personas
(citocina secretada por los adipocitos), resultando sedentarias. Además la sarcopenia altera las propiedades
todos en una merma de su actividad anabólica. de termorregulación corporal por diferencias en el conte-
Daño oxidativo. Los procesos metabólicos y agentes nido de agua, y así de calor específico de los tejidos graso
ambientales resultan en estrés oxidativo. Los y muscular.
radicales libres crean un estado que produce
cambios oxidativos en el ácido desoxirribonucleico Diagnóstico
(DNA) nuclear y mitocondrial, lípidos y proteínas,
caracterizadas por mutaciones e inestabilidades
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Los métodos empleados para determinar composición
genómicas permanentes (tales como oxidación corporal son los utilizados para estimar la sarcopenia en
proteica, peroxidación lipídica, deleciones múltiples los distintos sujetos. Hasta el momento, no se ha estable-
en el DNA mitocondrial) e inducen apoptosis de las cido cuál es el mejor método, pero el más prevalente es
células musculares. la densitometría bifotónica (cuadro 63-1).
Respuesta inflamatoria. La respuesta al estrés eleva las
concentraciones de citocinas proinflamatorias. Tratamiento
Trastornos neurológicos. Las unidades motoras que
inervan el músculo disminuyen con la edad y hay
La principal característica del músculo con sarcopenia es la
una irregularidad aumentada de la unidad motora
reducción en el tamaño de la fibra muscular, asociado a la
neuronal condicionando una menor resistencia a la
disminución en la capacidad para utilizar sustratos (p. ej.,
fatiga.
ácidos grasos, glucosa, piruvato). Se han intentado distintos
Consecuencias funcionales y metabólicas de abordajes terapéuticos, con resultados variables para cada
la sarcopenia una de ellas, a continuación se analizan las principales:
La sarcopenia es un fenómeno constante en el proceso de Ejercicio
envejecimiento que da lugar a dependencia funcional. Las El ejercicio aeróbico no tiene mucha relación con mejoría
consecuencias funcionales más comunes son las siguientes: en la masa muscular; se requiere de ejercicio anabólico
724 Geriatría
Cuadro 63-1. Clasificación de los métodos para determinar, estimar o ambos la composición corporal relacionados con la
sarcopenia
Métodos directos Métodos indirectos Métodos de forma doble indirectos
Análisis de carcasa Densitometría Antropometría
Activación de neutrones Técnicas de dilución Absorciometría infrarroja
Conteo de 40 K Medición por ultrasonido
Tomografía axial computarizada Impedancia bioeléctrica
Imagen de resonancia magnética Excreción de creatinina
Absorciometría dual de energía de rayos X Excreción de 3-metil Histadina
(DEXA)
Absorciometría fotónica dual
para mejorarla. El tipo de ejercicio que ayuda a mejorar la que provienen de la ingestión de proteínas, de forma
fuerza muscular, es el llamado “entrenamiento de resistencia directa estimulan la síntesis de las proteínas musculares.
progresivo de alta intensidad”. Éste consiste en una serie de Los ancianos saludables responden al estimulo de los
ejercicios que van aumentando su dificultad o resistencia aminoácidos con aumento en la síntesis proteica muscu-
de forma gradual. Este tipo de entrenamiento ha mostrado lar. Sin embargo, evaluar el incremento de la masa, de la
su utilidad, incluso en nonagenarios, y en pacientes con fuerza y de la síntesis proteica muscular con suplementos
fragilidad. El ejercicio contribuye además a mejorar el con- nutricionales comerciales o dietas elevadas en proteínas,
tenido y la densidad mineral ósea, así como los patrones de ha sido poco exitoso todavía. Aunque, en pequeños estu-
actividad física en hombres y mujeres de edad avanzada. dios se ha informado aumento en la masa muscular con
suplementación nutricional.
Intervenciones anabólicas Es probable que el incremento tanto de la masa como
Testosterona: hay varios estudios a corto plazo y por lo de la fuerza muscular en asociación con ejercicio de re-
menos tres a largo plazo, y todos demuestran incremento sistencia progresiva es el manejo de mayor efectividad,
en los niveles sanguíneos de testosterona, así como un mo- de acuerdo a lo informado por el grupo de Fiatarone et
desto incremento en la fuerza de prensión y elevación del al. Una posible explicación para la incapacidad de mejo-
hematócrito, pero sin cambios significativos en la compo- rar el crecimiento y la fuerza muscular, proveniente de
sición corporal, reducción del riesgo de caídas o fracturas suplementos nutricionales o de la ingestión aumentada
o mejoría de la calidad de vida, por lo que se requieren de proteína; puede ser que la presencia de hidratos de
estudios a más largo plazo y con dosis más altas para carbono en suplemento nutricional geriátrico, que no es
verificar mejores resultados sin mayores efectos adversos. de beneficio y puede incluso, dañar la respuesta anabólica
Hormona del crecimiento (HC): múltiples estudios de las proteínas musculares hacía sólo los efectos positi-
a corto plazo han demostrado que la suplementación vos sobre los aminoácidos. Por otro lado, el mismo grupo
con HC incrementa la masa muscular y disminuye la de Fiatarone ha informado que en los ancianos a los que
masa grasa. Aunque las personas que mejor responden se les dan suplementos en ausencia de aumento en la
al tratamiento son aquellos en los que se demuestra que actividad física, disminuye su ingestión proveniente de
hay una deficiencia de HC. Se ha intentado también la la dieta y su ingestión diaria de energía total permanece
terapia con hormona estimulante de HC, la cual no se ha igual. Todo esto indica que los suplementos nutricionales
asociado a efectos benéficos significativos y sí a efectos para los ancianos deberían ser mejor considerados como
adversos múltiples tales como artralgias, mialgias, edema sustitutos dietarios. Es importante mencionar que aún no © Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
y síndrome de túnel del carpo. Se ha sugerido que la aso- existen datos acerca de la eficacia de la suplementación
ciación de esteroides, hormonas sexuales con HC o ambas prolongada con una mezcla muy eficiente de aminoácidos
puede mejorar la respuesta a esta terapia. sobre el crecimiento y la fuerza muscular de los ancianos;
Dehidroepiandrosterona (DHEA): la creatina y el por lo que experimentos clínicos aleatorizados a largo
picolinato de cromo son ejemplos de suplementos que se plazo son necesarios para evaluar con claridad la eficiencia
supone tienen propiedades ergogénicas, aumentan el tejido de dichos suplementos.
magro tanto en fuerza como en tamaño, pero sin estudios La cuidadosa revisión de las intervenciones basadas
que demuestren de manera concluyente su utilidad. en actividad física por parte de Orr y su impacto sobre el
Suplementos nutricionales: la intervención nutricio- equilibrio se aplica también al tema de la sarcopenia. La
nal tiene un significativo potencial tanto para la preven- información disponible es aún insuficiente para conclusio-
ción como para el tratamiento de la sarcopenia debido nes definitivas, pero apunta a un efecto favorable, incluso
a su fácil aplicación y a su seguridad. Los aminoácidos en individuos octogenarios y nonagenarios.
Capítulo 63 Sarcopenia, diagnóstico diferencial e implicaciones terapéuticas 725
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