SHOCK endotelio que libera factor tisular que

El shock se define como la incapacidad del promueve la formación de

sistema cardiovascular para proporcionar microtrombos sistémicos
suficiente sangre oxigenada y sustratos a los
tejidos, lo que resulta en un déficit en la CLINICA GENERAL
producción de energía (ATP) a nivel ● Hipoperfusión Tisular: El shock se
mitocondrial
1. Preshock o inicial: Objetivo del manifiesta con signos y síntomas de
hipoperfusión en diferentes órganos y
Organismo: El cuerpo intenta
sistemas, incluyendo:
mantener el gasto cardíaco y la
o Taquicardia
presión arterial media, preservando el o Hipotensión (presión arterial
flujo sanguíneo hacia los órganos más media < 70 mmHg)
dependientes de oxígeno, como el o Alteración del nivel de
corazón, los pulmones y el cerebro. consciencia
2. Fase de Progresión o Shock o Oliguria
Propiamente Dicho o Frialdad
● Superación de Mecanismos de o Livideces cutáneas
Compensación: lo que lleva a una Shock Shock
disminución del flujo sanguíneo a los Hiperdinámico Hipodinámico
órganos vitales.
Características: Característica
● Disminución del Gasto Cardiaco: s
Gasto cardiaco
excepto en el caso del shock séptico
hiperdinámico, donde hay un aumento elevado Gasto cardiaco
del gasto cardiaco. bajo
Pulso amplio con
● Hipotensión y Deterioro Clínico: La presión diastólica Pulso débil o
hipotensión se traduce en un deterioro baja filiforme
del estado neurológico, pulsos
periféricos débiles o ausentes, y Extremidades Palidez y
pueden aparecer arritmias y cambios calientes frialdad
isquémicos en el ECG. cutánea
Relleno capilar
● Signos de Hipoperfusión: periférica rápido Cianosis distal
con una disminución de la diuresis y
Puede Relleno capilar
progresión de la acidosis metabólica.
acompañarse de lento
● Redistribución del Flujo hipertermia,
Sanguíneo: La piel puede presentar Hipotermia
aunque a veces
palidez y frialdad debido a la hay normo o Ejemplos:
redistribución del flujo hacia el hipotermia Shock
cerebro, corazón y pulmones.
cardiogénico y
● Disfunción Orgánica: La disminución Causa Común:
shock
Generalmente
del gasto cardiaco y la hipoperfusión hipovolémico.
persistente desencadenan disfunción relacionado con
orgánica, principalmente a nivel un proceso
gastrointestinal, hepático y infeccioso
respiratorio.
El shock hipovolémico NO responde a
3. Fase Irreversible
reposición por insuficiencia
● Refractariedad a Medidas suprarrenal/anafilaxia/shock neurogénico
Terapéuticas: destinadas a
estabilizar la presión arterial y el gasto SHOCK DISTRIBUTIVO
cardiaco. incapacidad del sistema cardiovascular para
proporcionar suficiente sangre oxigenada y
● Nuevas Disfunciones Orgánicas: en
sustratos a los tejidos, debido a sepsis,
órganos como riñones, corazón y reacción anafiláctica o pérdida del tono
cerebro, y se agravan las ya simpático (neurogénico)
existentes, llevando a una falla aumento del gasto cardiaco y disminución de
multiorgánica. las resistencias vasculares sistémicas, siendo
● Predominio de Factores conocido como shock caliente
Vasodilatadores: como el óxido A. shock séptico
nítrico.
deriva de la sepsis
● Pérdida de Sensibilidad
[Link]ón persistente y refractaria a la
Adrenérgica: incapacidad para infusión de fluidos
mejorar las resistencias vasculares [Link] de vasopresores para una
sistémicas. PAM >= 65mmhg
● Coagulación Intravascular [Link] sérico elevado >= 2 mmol/l
Diseminada: En las etapas finales (18mg/dl)
debido a la hipoxia y acidosis
sostenida se produce daño del Sepsis
Infección + respuesta no homeostática del ● Requiere soporte vital avanzado
huésped que provoca disfunción orgánica
(aumento de ≥2 puntos en SOFA). (vasopresores, ventilación mecánica,
diálisis, etc.).
Es la evolución más grave de la sepsis
¿Como evaluamos?
Escala SOFA: se evalua diariamente la
función de 6 organos y se da una puntuación
de 0-24 (disfunción se pone 1-2 y fallo del
órgano 3-4) con un sofa >=2 el riesgo de
mortalidad es alto (esto se hace en terapia
intensiva). Para predecir que paciente
necesita internación en UCI, al llegar usamos
el Quick SOFA pq tiene criterios clínicos que
se miden fácilmente. Si es >= 2 decimos que
puede haber una mala evolución

1. Infección → Respuesta inflamatoria

desregulada
● Una bacteria, virus u hongo invade.

● El sistema inmune libera citoquinas

proinflamatorias en exceso.
Si estoy en algún consultorio uso la escala
● En vez de ser controlada, la respuesta NEWS donde una puntuación >=5 en ptes
se vuelve no homeostática. con infección se debe sospechar sepsis y nos
Esto es lo que llamamos SEPSIS. dice que tenemos que monitorear y das una
2. Sepsis → Alteraciones hemodinámicas atención mas cercana
● Vasodilatación masiva → baja
resistencia vascular.
● Aumento de permeabilidad capilar
→ fuga de líquidos → hipovolemia
relativa.
● El corazón intenta compensar → fase
hiperdinámica (gasto ↑, piel
caliente).
● Con el tiempo, el miocardio se
deprime y los vasos no responden →
fase hipodinámica (gasto ↓, piel Tratamiento (Protocolo de la 1ra Hora)
fría). El objetivo es restaurar la perfusión tisular y
Aquí hablamos de shock séptico si hay
controlar el foco, colocar una vía, tomar
hipotensión persistente que no mejora
parametros vitales y pancultivar al paciente.
con líquidos + necesidad de vasopresores.
3. Shock séptico → Disfunción orgánica 1. Resucitación con Fluidos
● El flujo sanguíneo es insuficiente y mal (Cristaloides)
distribuido.
● Droga: Ringer Lactato (preferible
● Los tejidos no reciben oxígeno →
para evitar acidosis hiperclorémica) o
hipoxia celular → aumento de
lactato. Solución Fisiológica 0.9%.

● Se afectan órganos vitales: ● Dosis: 30 ml/kg en las primeras 3

o Riñón → oliguria, insuficiencia horas (Bolo inicial 500-1000 ml en 30
renal.
min).
o Pulmón → SDRA.
o Hígado → ictericia, coagulopatía.
● Meta: PAM 65-75 mmHg y Diuresis >
o Corazón → depresión
miocárdica. 0.5 ml/kg/h.
o SNC → encefalopatía séptica.
Esto es disfunción orgánica. ● Cuidado: En pacientes con
4. Disfunción orgánica múltiple Insuficiencia Cardíaca (IC) o renal
(MODS/DOM) anúrica, vigilar sobrecarga
● Cuando 2 o más órganos fallan (crepitantes).
simultáneamente por ≥24-48 h. 2. Soporte Vasopresor (Si no responde a
● El cuerpo ya no logra mantener la fluidos)
homeostasis.
Si la PAM sigue < 65 mmHg tras la carga de
volumen:
 Comentari Medicamentos: β-lactámicos,
Fármaco Línea Dosis citostáticos, barbitúricos, opioides,
o
AINES (ácido acetilsalicílico e
0.05 - ibuprofeno).
1ª Potente
Noradren 0.1 Alimentos
Elecci vasoconstri
alina mcg/kg/ Venenos: himenópteros (avispa) y
ón ctor ofidios (víboras).
min
Proteínas administradas
Ahorrador parenteralmente: hormonas
Vasopresi 2ª 0.03 de (insulina), enzimas (estreptocinasa),
na Línea U/min noradrenali sueros (antitetánico), preparados de
na. alérgenos.
Alérgenos inhalados: pelo de
Agregar si caballo.
hay Látex.
Disfunción No alérgicas:
Dobutami Inotróp Miocárdic Mediadores liberados de los
Variable mastocitos: opioides, miorrelajantes,
na ico a (GC bajo)
con PAM soluciones coloidales o hipertónicas
conservada (manitol).
Complejos inmunes: sangre,
.
componentes sanguíneos
0.01 - Cambio en el metabolismo del ácido
Adrenalin Rescat 0.05 Shock araquidónico: hipersensibilidad al ácido
a e mcg/kg/ refractario. acetilsalicílico
Mediadores anafilácticos en
min
alimentos: histamina, tiramina.
3. Antibioticoterapia (ATB) Otros agentes: medios de contraste
radiológicos, alimentos contaminados y
● Tiempo: En la primera hora (Golden conservantes.
Si la causa no es alérgica puede que
Hour). el shock se presente en la PRIMERA
exposición ya que no participan
● Empírico: De amplio espectro (cubrir mecanismos inmunológicos
G+ y G- según foco sospechado).
CLÍNICA
● Dirigido: Ajustar ("desescalar") a los Aparición brusca
48-72hs según antibiograma. ● Piel: Urticaria, angioedema, palidez

● Duración: Generalmente 7-10 días (5 ● Resp: Estridor, broncoespasmo (disnea

días si buena evolución). grave), edema laríngeo, disnea
4. Control del Foco
● CV: Hipotensión, taquicardia.
Drenaje de abscesos, retiro de catéteres
infectados o desbridamiento quirúrgico en ● Abd: diarrea, vómitos
las primeras 6-12 horas.
5. Medidas de Soporte y Profilaxis ● Diaforesis profunda

● Oxígeno: Máscara 30-40% o ARM

TRATAMIENTO
(Ventilación Mecánica) si SatO2 < 92% 1. RETIRAR EL ALÉRGENO.
o trabajo respiratorio excesivo.
2. ADRENALINA (Pilar fundamental):
● Tromboprofilaxis: Heparina de Bajo 0.3 - 0.5 mg IM (Intramuscular en
Peso (Enoxaparina 40mg SC/24h) o cara anterolateral del muslo). Repetir
HNF si falla renal (ClCr <30). cada 3-5 min si es necesario.
3. Vía Aérea: Intubación precoz si hay
● Corticoides: Hidrocortisona (dosis
edema de glotis (o cricotiroidotomía si
bajas) solo en shock séptico no se puede intubar).
refractario a fluidos y vasopresores.
4. Secundarios: Fluidos agresivos si hay
● Hemofiltración de alto volumen inestabilidad hemodinámica,
Corticoides como prednisona(evitan
B. Shock anafiláctico fase tardía) y Antihistamínicos
Incapacidad… como consecuencia de una (difenhidramina o Benadryl).
reacción de hipersensibilidad sistémica Salbutamol (agonista b2 adrenérgico)
potencialmente mortal, que se caracteriza si hay broncoespasmo.
por la liberación masiva de mediadores
químicos y que cursa con hipotensión.
Alérgicas: C. Shock neurogénico
Incapacidad… debido a una perdida del tono 1. Insuficiencia Mitral Aguda: Por
simpatico en los vasos periféricos y corazón, rotura del músculo papilar o de
dando dilatación masiva de arteriolas y cuerdas tendinosas.
vénulas llevando a una hipotensión
Anestesia: General o espinal. 2. CIV (Comunicación
Lesiones medulares traumáticas: Interventricular): Rotura del septum
Heridas de arma blanca, arma de fuego, interventricular.
fracturas vertebrales.
Síndrome de Guillain-Barré. 3. Rotura de Pared Libre: Lleva a
Dolor o ansiedad. taponamiento cardíaco.
Lesiones cervicales o de la médula
4. Insuficiencia Aórtica Aguda: Por
torácica superior (T6 o superior) son las
causas más comunes disección aórtica o endocarditis.
CLÍNICA 2. FISIOPATOLOGÍA: El Círculo Vicioso
1. Hipotensión.
1. Falla la bomba ->Baja el Gasto
2. Bradicardia (Clave para diferenciarlo: Cardíaco y la Presión Arterial.
el corazón no acelera porque perdió la
inervación simpática). 2. Al bajar la presión, baja la perfusión
de las arterias coronarias (que se
3. Piel caliente/seca (vasodilatación) llenan en diástole).
Diferenciación 3. El corazón recibe menos oxígeno -
Es importante diferenciar el shock
>Más isquemia.
neurogénico del shock medular, ya que este
último se refiere a la flacidez (ausencia del 4. Más isquemia ->Menos contractilidad -
tono muscular) y la pérdida de reflejos que > Peor shock.
ocurren inmediatamente después de la
lesión medular. El shock medular puede ser 3. CLÍNICA (Patrón "Frío y Húmedo")
transitorio (horas o semanas) y luego puede
presentarse espasticidad. En algunas El paciente está perfundiendo mal (Frío) y
ocasiones, puede existir recuperación tiene congestión pulmonar (Húmedo).
completa
● Signos de Hipoperfusión (Falla
● Shock Neurogénico: Hemodinámico
Anterógrada):
(baja presión, baja FC).
o Piel: Fría, pálida, sudorosa
● Shock Medular: Neurológico (flacidez, (sudor frío), piloerección,
arreflexia temporal tras el trauma). llenado capilar lento.
o SNC: Confusión, obnubilación
TRATAMIENTO (le llega poca sangre al
1. Fluidos: Con precaución (riesgo de cerebro).
EAP).
o Renal: Oliguria (<0.5 ml/kg/h).
2. Vasopresores: Noradrenalina (para
subir la presión) + Atropina (si hay o Hemodinamia: Hipotensión
bradicardia severa) o Dopamina. (PAS < 90 mmHg o caída >30
mmHg de su basal), Taquicardia
(compensadora), Pulso filiforme.
SHOCK CARDIOGÉNICO
Incapacidad…. debido a alteraciones ● Signos de Congestión (Falla
intracardiacas que provocan una disminución
Retrógrada):
de la función de bomba
1. ETIOLOGÍA o Izquierda (Pulmón): Disnea,
A. Falla Muscular (La más frecuente) taquipnea, estertores
crepitantes (edema agudo de
● IAM (Infarto Agudo de Miocardio): pulmón), ritmo de galope (R3).
Causa #1. Generalmente infartos o Derecha (Sistémica):
extensos de pared anterior o infartos Ingurgitación yugular (signo de
previos que re-infartan (pérdida >40% Kussmaul si aumenta con
masa ventricular izq). inspiración), hepatomegalia
dolorosa, edemas.
● Otras: Miocarditis, Contusión cardíaca
(trauma de tórax cerrado), Sepsis
TRATAMIENTO
(depresión miocárdica por citoquinas).
Soporte + Reperfusión + Asistencia.
B. Complicaciones Mecánicas
A. Medidas Generales
Son situaciones agudas, a menudo post-IAM,
1. Monitorización: Sat O2, FC, FR, Lab
que requieren resolución quirúrgica urgente:
general, gases en sangre. ECG,
Ecodoppler. Terapia intensiva.
 2. Líquidos: ¡RESTRINGIDOS! A Incapacidad… debido a una disminución de
diferencia de los otros shocks, acá el la volemia que puede ser de causa
paciente está "encharcado" (edema hemorrágica o no
pulmonar). Si le pasás fluidos lo A. Shock Hemorrágico (Pérdida de
matás. Solo se dan pequeños bolos SANGRE)
(250ml) con mucho cuidado si hay Es la causa más común de shock en el
sospecha de infarto de ventrículo paciente quirúrgico/traumatizado.
derecho (que sí requiere volumen).
1. Traumático:
3. Oxígeno: Si satura <90% o hay
congestión pulmonar. VNI (Ventilación o Pérdida aguda de volumen
No Invasiva) o Intubación (ARM) si hay (>30% para síntomas graves).
fatiga respiratoria (además la presión
o Externo: Heridas visibles.
positiva ayuda a "secar" el pulmón).
o Interno: Sangre oculta en las
B. Fármacos (Inotrópicos y
Vasopresores) "grandes cavidades" (Tórax,
Abdomen, Pelvis,
El objetivo es mejorar la bomba sin aumentar Retroperitoneo y Fémur).
tanto el consumo de oxígeno.
2. No Traumático:
● Inotrópico si bajo GC → Dobutamina: o Digestivo: HDA (Úlcera,
Es inotrópico positivo (mejora la Várices) o HDB (Divertículos).
fuerza). Se agrega cuando la presión
ya está algo estable pero persiste el o Vascular: Rotura de Aneurisma
bajo gasto de Aorta Abdominal (AAA) o
Disección.
● Noradrenalina si PAS < 90 mmHg o Gineco-Obstétrico: Embarazo
pese a inotrópico. Sube la presión Ectópico Roto (¡siempre pensar
para perfundir las coronarias. en mujer joven!), Hemorragia
postparto.
C. Reperfusión (La cura real)
B. Shock No Hemorrágico (Pérdida de
Si es un IAM, hay que abrir la arteria YA. Sin
PLASMA/AGUA)
esto, el paciente muere (mortalidad >50-
80%). El paciente pierde líquido, pero no glóbulos
rojos (inicialmente).
● Angioplastia (ATC): Es lo ideal.
Traumático:
● Cirugía de Revascularización 1. Quemaduras (Gran Quemado):
(CRM/Bypass): Si la anatomía Aumenta la permeabilidad capilar →
coronaria es compleja o hay Fuga de plasma al espacio intersticial
complicación mecánica (ej. cerrar una (Tercer Espacio) + Evaporación.
CIV).
No traumatico
D. Asistencia Mecánica Circulatoria
2. Deshidratación severa: Vómitos,
Cuando los fármacos no alcanzan, usamos diarreas profusas, fístulas de alto
dispositivos: débito.
1. BCIA (Balón de Contrapulsación 3. Tercer Espacio (Secuestro):
Intra-Aórtico): Pancreatitis aguda, Peritonitis, Ascitis,
Obstrucción intestinal (el líquido se
o Se infla en diástole (aumenta
queda en la luz del intestino).
perfusión coronaria).
o Se desinfla en sístole (baja la
postcarga, "succiona" sangre SHOCK OBSTRUCTIVO
del VI). Incapacidad… se debe a alteraciones
extracardiacas que provocan una
o Es un "puente" a la cirugía o
disminución severa de la función de bomba
recuperación. del corazón
2. ECMO: Oxigenación por membrana Perfil Hemodinámico: Gasto Cardíaco Bajo +
extracorpórea (soporte avanzado). RVS Alta (compensadora).

(pregunta de asistencia mecanica 1. Causas y Diferenciación

circulatoria al profe) Se divide en dos grandes grupos según
DÓNDE está la obstrucción:
SHOCK HIPOVOLÉMICO A. Obstrucción del Circuito de Salida
(Falla el vaciado)
 1. TEP Masivo (Tromboembolismo 2. Neumotórax a Tensión:
Pulmonar): Un coágulo tapa la arteria
o Inmediato (Descompresión
pulmonar. El Ventrículo Derecho (VD)
no puede bombear sangre a los con aguja): En el 5to espacio
pulmones. intercostal, línea axilar media

o Dato Clave: La PCP (Presión o Definitivo: Tubo de

Capilar Pulmonar) es BAJA avenamiento pleural.
(porque al lado izquierdo no le 3. TEP: Anticoagulación (Heparina) o
llega sangre). Trombolíticos (rtPA) si hay shock.
2. Neumotórax a Tensión: El aire Embolectomía quirúrgica si falla lo
colapsa el pulmón y desplaza el anterior.
mediastino, acodando la Vena Cava.
No entra sangre al corazón. SHOCK DISOCIATIVO
Incapacidad… por intoxicación con monóxido
B. Obstrucción del Llenado (Falla la de carbono o metahemoglobinemia donde
diástole) hay una alteración en la capacidad de
1. Taponamiento Cardíaco: Líquido en transporte de la sangre
El corazón bombea bien y hay volumen, pero
el pericardio comprime las cámaras. El
la sangre no transporta u oxígeno.
corazón no se puede expandir.
1. Intoxicación por CO (Monóxido):
o Dato Clave: Acá hay
Igualación de Presiones (las o El CO se pega a la hemoglobina
presiones de aurículas y 200 veces más fuerte que el O2.
ventrículos se igualan y elevan).
La PCP suele ser ALTA. o Clínica: Cefalea, "borrachera",
piel rojo cereza (tardío).
2. Pericarditis Constrictiva.
o Tratamiento: Oxígeno 100%
*otras: hernias diafragmáticas, aneurismas a 12 L por min con máscara
de aorta, oclusión de prótesis cardiacas, reservorio (o cámara
obstrucción de venas cavas. hiperbárica). Reduce la vida
2. Clínica Específica media del CO.
2. Metahemoglobinemia:
● Triada de Beck (Taponamiento):
o El hierro de la Hb se oxida y no
1. Hipotensión. agarra O2. Causado por nitritos,
anestésicos, tóxicos.
2. Ruidos cardíacos alejados
(hipofonéticos). o Clínica: Sangre color
"chocolate", cianosis que no
3. Ingurgitación Yugular (el cuello
mejora con O2.
explota porque la sangre no
puede bajar al corazón). o Tratamiento: Azul de
Metileno al 1% IV
● Neumotórax a Tensión:
Ingurgitación Yugular + Ausencia de
SHOCK ENDOCRINO
murmullo vesicular de un lado +
Incapacidad… infra o sobreproducción
Timpanismo + Desviación de la hormonal
tráquea. (insuficiencia suprarrenal aguda, tormenta
Clínica general tiroidea, coma mixomatoso).

Insuficiencia respiratoria Dato Clave: Generalmente se presenta con

un perfil hemodinámico mixto (se parece al
Síntomas de acidosis hipovolémico o al distributivo), pero la clave
Oliguria es que es refractario a catecolaminas (no
mejora con noradrenalina) si no corregís la
Alteración neurológica hormona que falta.
Existen 3 cuadros principales que debés
TRATAMIENTO saber:
El tratamiento es sacar el líquido.
1. Crisis Suprarrenal (Insuficiencia
1. Taponamiento: Adrenal Aguda)
o Pericardiocentesis: Punción Es la causa más frecuente y peligrosa de
subxifoidea (urgencia). shock endocrino.
o Ventana Pericárdica: Cirugía
(definitivo).
Causa: Falla brusca de la glándula 3. Coma Mixedematoso (Hipotiroidismo
suprarrenal (no produce Cortisol ni Severo)
Aldosterona).
● Causa: Déficit severo y prolongado de
● Contexto típico: Paciente que tomaba hormonas tiroideas. Es lo opuesto a la
corticoides crónicos y los suspendió de tormenta.
golpe ("se olvidó la pastilla"), o
paciente con Addison que tiene una ● Fisiopatología: Todo el metabolismo
infección/estrés agudo (sepsis, se "apaga". Cae el inotropismo y la
cirugía). frecuencia cardíaca.
Fisiopatología:
● Clínica: Bradicardia, Hipotermia,
● Falta Aldosterona -> Pierde Sodio y alteración del sensorio (coma), edema
facial que no deja fóvea (mixedema).
Agua (Hipovolemia) y retiene Potasio.
● Tratamiento: Levotiroxina (T4) EV
● Falta Cortisol -> Los vasos sanguíneos
(difícil de conseguir en Argentina IV, a
pierden sensibilidad a la
veces se usa sonda nasogástrica) +
adrenalina/noradrenalina. Por más
Hidrocortisona (siempre se da
vasopresores que le des, si no hay
corticoide antes o junto con la
cortisol, el vaso no se contrae
hormona tiroidea para evitar una crisis
(Vasoplejía).
suprarrenal).
Clínica ("El paciente que no repunta"):
Hipotensión refractaria + Dolor abdominal +
Fiebre inexplicable.
Laboratorio (La tríada clásica):
1. Hiponatremia (Sodio bajo).
2. Hiperkalemia (Potasio alto).
3. Hipoglucemia.
Tratamiento: HIDROCORTISONA EV (100
mg en bolo y luego mantenimiento) +
Hidratación agresiva: le pasás el corticoide y
la presión sube enseguida.
2. Tormenta Tiroidea (Tirotoxicosis
Extrema)

● Causa: Exceso masivo de hormonas

tiroideas (T3/T4) circulantes.

● Fisiopatología: Estado
hipermetabólico brutal. El corazón
trabaja a mil por hora.

● Hemodinamia: Gasto Cardíaco

altísimo (Insuficiencia cardíaca de alto
gasto). El corazón se agota y falla.

● Clínica: Fiebre alta (>40), taquicardia

extrema >140 lpm), fibrilación
auricular, agitación/psicosis, vómitos.

● Tratamiento:

1. Frenar el corazón:
Betabloqueantes
(Propranolol).
2. Frenar la tiroides: Antitiroideos
(Metimazol) + Lugol/Yodo.
3. Corticoides (Dexametasona)
para bloquear la conversión
periférica de T4 a T3.
SHOCK HEMORRÁGICO Factores agravantes:
una disminución de la volemia de causa ● Hipotermia: frecuente por exposición
hemorrágica como consecuencia de trauma.
Hemorragia: pérdida aguda o crónica del o transfusión con sangre fría, empeora
volumen de sangre circundante la coagulación y la acidosis.
Sangrado masivo: pérdida de una volemia en ● Anemia: reduce la capacidad de
menos de 24 hs o del 50% en 3 horas o a un transporte de oxígeno, profundizando
ritmo de 150 ml/min la hipoxia tisular.
Transfusión masiva: infusion de 10 unidades Triada a hexada letal:
de sangre dentro de las primer 24 hs o mas
● Acidosis, Coagulopatía,
de 4 en una hora
Hipotermia
*en la reanimación inicial la administración ● Hipocalcemia (arritmias).
de cristaloides puede aumentar la
coagulopatía de base por dilución de los ● Hipoxemia
factores de coagulación ● Hiperglucemia → Hexada
Tolerancia a la hipoxia:
-corazon, pulmón y cerebro: 4-6 min
-organos abd: 45-90 HEMORRAGIAS
-piel y tejido musc: 4-6 hr Las manifestaciones clínicas también van a
depender, como dijimos antes de las
Fase inicial: lesiones asociadas que presente el paciente
(neumotórax, hemotórax, trauma de
● El cuerpo responde activando el cráneo, fracturas cerradas o expuestas,
sistema nervioso simpático, lesiones de partes blandas, injurias
liberando catecolaminas y intrabadominales, pélvicas o
vasopresina junto al Sistema retroperitoneales)
renina angio para mantener la CLINICA
presión arterial y dirigir la sangre 1. Hemorragia Grado I (<15% de
hacia órganos vitales (corazón, pérdida del volumen sanguíneo): 1
cerebro, pulmones). unidad de sangre (700)
● Se genera una respuesta Síntomas: taquicardia mínima.
Exceso de base: Entre 0 y -2.
inflamatoria sistémica, con Presión arterial: Sin cambios medibles en
liberación de TNF-alfa, histamina, la presión arterial, presión de pulso ni
bradiquinina y citoquinas (IL-6, IL- frecuencia respiratoria.
8, IL-10) que aumentan la Requerimiento de reposición: No se
permeabilidad capilar, provocando requiere, mecanismos compensatorios
salida de líquido al intersticio y restablecen el volumen sanguíneo en 24
agravando la hipovolemia. horas.
Consecuencias metabólicas: 2. Hemorragia Grado II (15% a 30%
● La hipoperfusión obliga a las células de pérdida del volumen
a usar el metabolismo anaeróbico, sanguíneo): 700-1500
acumulando ácido láctico, ácido pte con fx expuesta de pierna sin
fosfórico y otros compuestos que compromiso vascular o hemotx grado 1
causan acidosis metabólica. Síntomas: Taquicardia, taquipnea y
disminución de la presión de pulso (indicador
● La acidosis disminuye la
de volumen sistólico) PAS menos PAD.
contractilidad miocárdica y la Exceso de base: Entre -2 y -6.
respuesta a las catecolaminas, Presión arterial: Cambios mínimos en la
pudiendo causar arritmias. presión arterial sistólica; evaluar la presión
● Además, hay alteraciones en la de pulso.
glucemia: la activación simpática Estado mental: ansiedad y agresividad.
inhibe la insulina, provocando Gasto urinario: Afectado poco, usualmente
hiperglucemia transitoria. de 20 a 30 ml/hora.
Trastornos de la coagulación: Requerimiento de reposición: se
estabiliza con soluciones cristaloides.
● El trauma y la hemorragia generan 3. Hemorragia Grado III (31% a 40%
inicialmente hipercoagulabilidad de pérdida del volumen
(trombina en exceso) y sanguíneo) 1500-2000: Ej: pte
vasoconstricción, pero con el tiempo trauma hep 2-3 con hematoma
se consumen los factores de contenido, fx de fémur sin vascular o
coagulación y plaquetas, produciendo hemotx 2
coagulopatía (sangrado).
Síntomas: Taquicardia marcada, taquipnea,
● Esta se agrava por la acidosis (ph cambios en el estado mental y caída
acido que inactiva a las enzimas considerable en la presión sistólica.
de la coagulación), la hipotermia y Exceso de base: Entre -6 y -10.
la dilución causada por la Manejo inicial: intervención quirúrgica o
reanimación con líquidos fríos o embolización.
excesivos. Requerimiento de reposición: paquetes
de glóbulos rojos concentrados y
● Puede aparecer coagulación
reanimación con otros productos sanguíneos.
intravascular diseminada (CID).
 4. Hemorragia Grado IV (>40% de ● Análisis de orina: macrohematuria
pérdida del volumen sanguíneo):
más de 2000 Ej: estallido esplénico, C. Imágenes (En el Box de Trauma):
laceración hep 4,hemotx masivo
Síntomas: Marcada taquicardia, significativa ● Eco FAST: Busca líquido libre (sangre)
disminución de la presión arterial sistólica,
presión de pulso muy estrecha o presión en 4 zonas (Pericardio, Hepatorrenal,
diastólica no obtenible. Esplenorrenal, Pelvis).
Gasto urinario: Casi nulo.
Estado de consciencia: Marcadamente ● Rx Tórax/Pelvis: Para ver hemotórax
deprimido. o fractura de pelvis ("libro abierto").
Piel: Fría y pálida.
Exceso de base: -10 o más.
Requerimiento de reposición: Necesita Reconocimiento y objetivo
transfusión masiva e intervención quirúrgica Primero: identificar signos de shock e
inmediata. iniciar tratamiento inmediato.
Las lesiones en el hígado, bazo y grandes ● Objetivos:
vasos retroperitoneales pueden causar una
Restaurar el volumen circulante con
rápida y total pérdida de volumen sanguíneo
líquidos.
en la cavidad abdominal. Las hemorragias en
Lograr el control definitivo de la
el tracto digestivo suelen presentarse con
hemorragia (cirugía, angioembolización).
hematemesis o hematoquecia (sangre en las
Vasopresores no se usan de primera
heces). Las fracturas de pelvis y fémur
línea, ya que empeoran la perfusión
pérdidas significativas de sangre en el
tisular.
espacio intersticial sin signos externos
2. Evaluación inicial con protocolo P +
DIAGNÓSTICO
ABCDE
Todo paciente traumatizado se lo trata como
P: Protección Uso de guantes, barreras y
un shock hemorragico
precauciones de bioseguridad.
1. Signos Vitales y Presión Arterial
A: (vía aérea + columna cervical)
Pulso Radial: Indica una presión arterial
Mantener permeable la vía aérea.
mayor de 80 mmHg.
Proteger la columna cervical si hay trauma.
Pulso Femoral: Indica una presión arterial
B: Breathing (respiración)
mayor a 70 mmHg.
Verificar expansión torácica, ruidos
Pulso Carotídeo: Indica una presión arterial
respiratorios y oxigenación.
mayor a 60 mmHg.
C: Circulation (circulación y hemorragia)
Evaluar pulso, presión arterial, llenado
DIAGNÓSTICO RÁPIDO
capilar.
A. Estimación clínica de la PA por pulsos Control de hemorragias externas con
(Regla mnemotécnica): compresas, torniquetes o sonda Foley (en
cavidades).
● Si tocas pulso Radial: PAS > 80 D: Disability (estado neurológico)
Evaluar con escala de Glasgow, pupilas,
mmHg. respuesta motora.
E: Exposure (exposición completa del
● Si tocas pulso Femoral: PAS > 70 paciente)
mmHg. Desvestir al paciente y controlar la
temperatura ambiental para prevenir
● Si tocas pulso Carotídeo: PAS > 60 hipotermia.
mmHg.
En caso de sangrado masivo evidente,
B. Laboratorio (Marcadores de Shock): se recomienda el orden C → A → B → D → E

● Lactato: > 2 mmol/L (Indica deuda de TRATAMIENTO (Protocolo P-ABCDE)

oxígeno). Meta: Detener el sangrado + Reponer
volumen (¡En ese orden de prioridad
● Déficit de Base: De -2 a -6 (Leve), -6 mental!).
a -10 (Moderado), > -10 (Severo). Es
el mejor predictor de necesidad de Debe basarse en la tasa de la hemorragia o
transfusión. porcentaje de volumen perdido y cambios en
los parámetros como PA, FC, PVC, PA
● Test de Embarazo: ¡Obligatorio en pulmonar de enclavamiento, la resistencia
vascular, GC e indice cardiaco y Sat venosa
toda mujer en edad fértil!
mixta (pero en los últimos 5 necesitamos
catéter de swan ganz o ecocardiograma)
● Gasometría arterial
P. CONTROL DEL FOCO (Hemostasia)
● Función renal, hepática,
Externo: Presión directa > Torniquete.
pancreática, glucemia, albumina
● Pelvis: Sábana o faja pélvica (cierra el
● Hemograma, hemoglobina volumen de la pelvis y tapona el
 sangrado venoso). Inmovilizados con Necesita sangre y cirugía/angio
tutores externos o fijación intrapelvica urgentes.
● Huesos Largos: Férulas de tracción
3. Respuesta Mínima/Nula: No mejora
(fémur).
nada. -> Sangrado masivo activo
Interno: (a quirófano YA) o Shock No
Hemorrágico (ej. Taponamiento
● Cirugía de Control de Daños:
Cardíaco). En pacientes
Operación rápida para "empaquetar"
politraumatizados con síntomas de
(packing), controlar sangrado y
hipoperfusión sin signos directos de
contaminación, y salir a UCI para
hemorragia, se deben considerar otras
corregir la tríada letal. Reoperar en 24-
posibilidades como contusión o
48h.
taponamiento cardíaco, neumotórax a
● Angioembolización: Para sangrados
tensión o shock neurogénico. arrancar
arteriales profundos (ej. pelvis,
con transfusión sanguinea masiva.
hígado) en paciente estable o
"respondedor transitorio".
A. Accesos Vasculares

● 2 Vías Periféricas Gruesas: (mínimo

18G, preferentemente 14G) o
antebrazo o antecubital. Cortas y
gruesas (Ley de Poiseuille: a menor
longitud y mayor radio, más flujo).

● Si fallan: Vía Intraósea (tibia

proximal) o Central femoral, yugular o
subclavia (chequearla con rx de tórax
luego de haber internado al paciente).
En este momento se toman muestras
para grupo sanguíneo, pruebas cruzadas,
análisis de laboratorio, estudios
toxicológicos y pruebas de embarazo
Sondas necesarias
Sonda nasogástrica: si está inconsciente,
para evitar aspiración.
Sonda vesical: Solo si no hay sangrado
por el meato uretral ni hematoma
perineal. C. Transfusión (Si no responde a
Si hay dudas → confirmar con RX antes de cristaloides)
colocar
● Relación 1:1:1:1 Glóbulos Rojos + 1
B. Resucitación con Fluidos Plasma fresco congelado + 1
Plaquetas + 1 crioprecipitados. (Imita
● Tipo: Ringer Lactato (mejor) o a la sangre entera).
Solución Fisiológica.
● Evita la coagulopatía dilucional.
● Temperatura: ¡CALENTADOS A
39°C! (Para evitar hipotermia). ● Se puede usar una
tromboelastometria para decidir que
● Dosis Inicial: Bolo de 1 Litro
derivados sanguíneos transfundir
(adultos). NO encharcar al paciente (el
exceso "lava" los factores y rompe D. Ácido Tranexámico (Estudio CRASH-
coágulos). 2)

Tipos de Respuesta al Tratamiento ● Antifibrinolítico (evita que se rompa el

(Para decidir conducta) coágulo formado).
Le pasaste el litro de Ringer Lactato... ¿Qué
pasó? ● Dosis: 1 gramo en 10 min (bolo) +
1 gramo en 8 horas (infusión).
1. Respuesta Rápida: Signos vitales se
normalizan. -> Pedir sangre, observar, ● Tiempo: Darlo dentro de las 3 horas
probablemente no necesite cirugía ya.
del trauma. Después no sirve.
2. Respuesta Transitoria: Mejora y
E. Concepto CLAVE: Reanimación
vuelve a caer. -> Sigue sangrando.
Hipotensiva
Si hay sangrado activo (ej. herida de arma de
fuego en abdomen) y subís la presión a
120/80, el paciente sangra más ("Pop the
clot, explota el coagulo").

● Objetivo: Mantener PAS 80-90

mmHg (o pulso radial palpable) hasta
llegar a quirófano.

● Excepción: En Trauma de Cráneo

(TEC) sí necesitamos presión normal
para perfundir el cerebro.
Para saber si está respondiendo bien
debemos:
Basarnos en:
o Signos vitales (FR, PA)
o Diuresis (gasto urinario)
o Monitoreo con lactato y déficit
de base, gases arteriales
● Diuresis esperada tras una buena
reanimación:
o Adultos: 0,5 ml/kg/hora
o Niños: 1 ml/kg/hora
o <1 año: 2 ml/kg/hora
Si no se alcanza → seguir reponiendo
volumen y buscar la causa.
O hemoglobina objetivo con sangrado activo
de 10 g/dl (no es un parámetro fiable en
fases agudas pero luego de 48 horas el valor
puede estabilizarse y podemos usarlo de
parámetro de transfusión sanguínea en 7
g/dl)

5.