CANCER DE ESOFAGO
ENCARE TIPO
Bernardo Berazategui
03/06/2010
RECIDENCIA CIRUGIA 2010
Diagnostico positivo
Paciente portador de cáncer de esófago avanzado, cuyo diagnostico es clínico,
radiológico, endoscópico y de confirmación anatomopatológica.
En cuanto a la clínica, el paciente presenta una historia de corta evolución,…meses,
centrada por disfagia, la cual es permanente y progresiva, hecho este que confirma la
organicidad del proceso.
Puede acompañarse de síndrome esofágico completo o no dado por regurgitaciones,
sialorrea, odinofagia y halitosis.
Presentara además elementos de repercusión general dado por adelgazamiento de…kg
en…meses que por lo general no se acompaña de anorexia, si bien en el cáncer de
esófago el adelgazamiento se debe a la disminución de la ingestas por la disfagia.
Contamos con una endoscopia que muestra lesiones típicas altamente sospechosas de
malignidad y el estudio anatomopatológico que confirma el diagnostico.
Diagnostico diferencial
No lo planteamos dado que contamos con el informe de anatomía patológica.
En caso de no contar con dicho informe:
Causas intrínsecas: estenosis esofágica benigna secundaria a una esofagitis por
ERGE, acalasia (disfagia paradojal no orgánica) y divertículos esofágicos.
Causas extrínsecas: aneurisma aórtico, auriculomegalia izquierda,
adenomegalias mediastinales y bocio tiroideo.
Diagnostico topográfico
Dicho diagnostico es de gran importancia para determinar la conducta terapéutica.
La sensación clínica de detención del bolo alimenticio tiene escasa correlación con la
topografía real del tumor siendo el estudio contrastado y la endoscopia quienes lo
determinaran.
En cuanto a la frecuencia el esófago medio es el que se presenta con mayor frecuencia
en un 50%, el inferior 35% y por último el superior con 15%. La endoscopia orienta la
topografía dando datos relativos, utiliza la distancia del borde proximal del tumor
respecto de la arada dentaria, sin embargo estas distancias varían en los diferentes
individuos según su biotipo. Para lo cual se creó el mapa endoscópico de Terracol el
cual divide el esófago cervical hasta los 18cm, el torácico de 18 a 36cm y el abdominal
de 36 a 40. A su vez el medio se subdivide en superior de 18 a 24, medio de 24 a 32 e
inferior de 32 a 36.
La radiografía ofrece una topografía más exacta ya que correlaciona el tumor con
estructuras propias de la región y es asi que lo divide en cervical, por encima de las
clavículas, el torácico que se subdivide al igual que el anterior en superior, entre la
clavícula y el cayado aórtico, el medio del cayado a la vena pulmonar inferior izquierda
y el inferior de esta hasta las cúpulas diafragmáticas. El esófago abdominal va desde el
diafragma hasta el cardias.
Diagnostico de extensión lesional
Decimos que se trata de un cáncer avanzado, siendo este el que invade mas allá de la
submucosa del órgano, dado que se presenta con disfagia signo de aparición tardía,
señala compromiso parietal en profundidad de al menos la capa muscular.
En lo local, se disemina por crecimiento en continuidad.
La disfagia señala compromiso de al menos 2/3 de la circunferencia del órgano,
presentando el paciente compromiso circunferencial total.
Desconocemos crecimiento en longitud, sabemos que los cánceres de más de 8 cm de
largo generalmente son irresecables, dado el crecimiento proporcional en profundidad.
No se informa la existencia de metástasis resurgentes –por crecimiento a favor de la rica
red linfática submucosa- que puede alcanzar hasta 10 cm del límite macroscópico del
tumor.
En lo regional, puede diseminarse, por crecimiento en continuidad, a estómago. El
paciente no presenta elementos clínicos sugestivos de tal diseminación, síndrome
orificial por compromiso cardial.
Por crecimiento en contigüidad se disemina a órganos y/o estructuras peritumorales,
favorecido por la ausencia de serosa del órgano.
Deberá descartarse compromiso del diafragma, pericardio, aorta torácica, pleuras
mediastinales, lóbulo izquierdo de hígado, no presenta clínica sugestiva de tal.
No presenta elementos de síndrome mediastinal, lo más frecuente es la invasión
indirecta, a partir de adenopatías metastásicas-.
La sialorrea, si bien podría ser por compromiso neumogástrico, lo más frecuente es que
sea por irritación mucosa, reflejo mucosalival de Roger.
No ha presentado disfonía, por infiltración del laríngeo recurrente izquierdo ni hipo por
infiltración de nervios frénicos.
El compromiso de la vía aérea, se evidencia por tos o asfixia durante la deglución (35%
de los tumores de tercio medio), marca irresecabilidad.
La diseminación linfática no está sistematizada, no puede evaluarse clínicamente, se
valorara con la paraclinica y en el intraoperatorio. Puede comprometer ganglios
mediastinales posteriores, ganglios subcarinales, látero traqueales derechos,
recurrenciales izquierdos. También ganglios abdominales paracardiales y de la
curvatura gástrica menor.
Al momento del diagnóstico 70 % de los pacientes presentan ganglios locorregionales
colonizados, compromiso que no puede determinarse clínicamente.
En lo general, se diseminan por vía hematógena a hígado y en menor medida a pulmón
y hueso.
Por vía linfática a ganglios celíacos, ganglios cervicales.
Por vía transcelómica a peritoneo, no presentando clínica sugestiva de tal compromiso,
diseminación propia de los cánceres de esófago abdominal.
Diagnostico de estadificación
A partir de lo analizado planteamos una aproximación clínica a la estadificación según
el TNM de la UICC de definición anátomo patológica y post quirúrgica.
Dado el seguro compromiso de la capa muscular es al menos un T2.
Dado que el 70 % se presentan con ganglios colonizados al momento del diagnóstico lo
consideramos N1.
Dado que no hay evidencia de metástasis a distancia lo consideramos M0.
Por tanto T2N1M0 es un estadio IIB, pudiendo ser un estadio mayor.
Diagnostico etiopatogenico
La etiopatogenia del cáncer de esófago se desconoce.
Se postula una influencia genética dada por un desbalance entre genes supresores y
oncogenes a favor de estos últimos.
Es más frecuente en hombres 6/1 respecto a la mujer, en mayores de 40 años siendo más
frecuente en la 6ª y 7ª década-.
Se reconoce la influencia de factores ambientales predisponentes como el tabaquismo,
alcoholismo y la ingesta de líquidos irritantes.
Se reconoce la influencia de patología predisponente como esofagitis caustica, la
acalasia y la esofagitis crónica.
En cuanto al adenocarcinoma, se reconoce como la complicación de la ERGE de larga
data sin tratamiento adecuado. El reflujo gastroesofagico produce una esofagitis crónica
sobre la que se desarrolla el esófago de Barret, definido como una metaplasia glandular
de la mucosa esofágica como respuesta a la agresión crónica. Lesión preneoplásicas con
grados variables de displasia con mayor riesgo de generar un adenocarcinoma que la
población general (30 a 40 veces). En el esófago de Barret con displasia severa se indica
la esofagectomía profiláctica del cáncer.
Diagnostico de anatomía patológica
Macroscópicamente, el paciente presenta una lesión estenosante y vegetante, modo de
presentación frecuente.
Microscópicamente, se trata de un carcinoma epidermoide, variedad más frecuente en
todos los sectores del esófago. Clásicamente se señalaba que esta variedad correspondía
al 85% del total, actualmente asistimos a un aumento de los adenocarcinomas de
esófago, llegando a ser más frecuente que el epidermoide en el tercio abdominal en
algunas series, debido a un aumento de la enfermedad por reflujo gastroesofagico.
En cuanto al grado de diferenciación el más frecuente al momento del diagnostico es el
moderadamente diferenciado en un 60%.
Diagnostico de complicaciones
Infección, sangrado, fistulización a otros órganos, perforación a mediastino y aspiración
originando patología respiratoria, de gran trascendencia dado que condiciona el
preoperatorio y es una de las principales causas de muerte en el postoperatorio.
Deberemos hacer real hincapié en descartar sobretodo en los tumores de tercio medio la
fistulización aero digestiva, la cual como dijimos anteriormente marca irresecabilidad y
es de pésimo pronostico a corto plazo, deberá ser descartada el preoperatorio.
Diagnostico de repercusiones
La repercusión general marca enfermedad sistémica.
Presenta un adelgazamiento de…k, por lo que decimos que tiene una desnutrición....,
leve, moderada o severa según presente un adelgazamiento de menos del 10% entre el
10 y 20% o mayor de 20% respectivamente respecto del peso anterior. Se ha visto que
esta conlleva un aumento del riesgo de falla de sutura visceral, retardo de los procesos
de cicatrización y alteraciones inmunitarias, siendo la primera una de las principales
complicaciones de esta patología.
Repercusión hematológica, hidroelectrolitica y metabólica en menor medida.
Debemos mencionar la capacidad de alimentarse, o sea si está o no en afagia, siendo
esto de gran trascendencia dado que marcara la vía que utilizaremos para la reposición
nutricional.
Diagnostico de asociación lesional
Deberá descartarse el cáncer de pulmón y de la esfera otorrino laringológica, ya que
comparten factores de riesgo con el cáncer de esófago. Asociación presente en el 3 a 6
% de los casos.
Diagnostico de terreno
Presencia de patología respiratoria, que influye sobre la indicación de toracotomía, ya
que la otra gran causa de muerte son las complicaciones respiratorias.
PARACLINICA
Para confirmar el diagnostico
Fibrogastoduodenoscopia, esta visualiza directamente la lesión y nos aporta sus
características macroscópicas, topografía en cm a la arcada dentaria, límite superior
despistando la existencia de esofagitis en el esófago supratumoral, y si logra pasar la
estenosis permite ver el límite inferior y la valoración del estómago como órgano de
substitución. Despista además la existencia de metástasis resurgentes y permite la toma
de muestras biópsicas.
Esofagogastroduodeno por doble contraste, estudio objetivo que nos informa sobre la
topografía comparándola con otras estructuras mediastinales, el tipo macroscópico,
observándose la típica imagen irregular, en desfiladero, con dilatación supraestenótica,
y la extensión del tumor. También nos informa sobre elementos de exteriorización dado
por los criterios de Akiyama (eje visceral tortuoso, angulación o desviación del eje,
distancia anormal con respecto a la columna). Valorará además el estómago como
posible órgano de substitución y descartará patología asociada gastroduodenal.
Para valorar la extensión lesional
Ecoendoscopia, método muy sensible, que nos permite ver la invasión en profundidad
en la pared del órgano, la invasión a órganos adyacentes y la presencia de metástasis
resurgentes. Presencia de adenopatías regionales en un radio de 6-7cm, las cuales si son
mayores de 2cm son sospechosas de metástasis.
Tomografía computada toracoabdominopelvica con ventana pulmonar y mediastinal,
que determinara la topografía y extensión del tumor, la invasión de estructuras
mediastinales, la presencia de adenopatías mediastinales y celíacas, y descartaremos la
presencia de metástasis hepáticas y pulmonares. Los planos de clivaje pueden estar
modificados por el adelgazamiento.
Funcional y enzimograma hepático en el cual un aumento de la GGT y de la fosfatasa
alcalina nos pondrían en la sospecha de una probable metástasis hepáticas
Fibrobroncoscopía que se solicita de rutina en los tumores del tercio superior y medio
del esófago torácico para despistar una fístula esófago-traqueal o esófago-brónquica. Se
la despista por medio de signos directos como rigideces, edema o cambio de coloración
de la mucosa, y por signos indirectos como ensanchamiento de la carina, angulación, o
compresión por adenopatías.
Consulta con otorrinolaringólogo para despistar cánceres de dicha esfera y despistar
parálisis recurrencial, con valor médico legal.
Valoración nutricional
Proteinograma electroforético para valorar los valores de albumina que de ser menores
de 3g/dl se correlacionan también con un riesgo aumentado de falla de sutura visceral.
Consulta con nutricionista.
Valoración del polo respiratorio
Par radiológico de tórax donde valoraremos la silueta cardiovascular, el mediastino
(ensanchamiento indica la presencia de conglomerado adenopatico) y los campos
pulmonares. Es poco sensible para despistar metástasis pulmonares u óseas y grandes
conglomerados adenopáticos mediastinales.
Funcional respiratorio para evaluar los volúmenes y capacidades pulmonares y la
respuesta a los broncodilatadores, siendo fundamental en los pacientes con EPOC, ya
que eventualmente por la técnica a emplear se le realizará una MSU y una toracotomía
por lo que disminuirá la capacidad respiratoria hasta en un 40%. En pacientes con un
VEF1 menor de 1l y/o CV menor de 50% estará contraindicada la toracotomía.
Gasometría arterial para despistar la presencia de insuficiencia respiratoria.
Consulta con neumólogo y fisioterapeuta.
Valoración general y en vistas a la cirugía
Hemograma completo para valorar la existencia de anemia, y la linfocitosis absoluta,
porque se vio que valores menores de 1000 células/mm3 tiene igual valor que la
hipoalbuminemia al igual que una transferrinemia menor de 280mg%. Esta última se
verá descendida en casos de anemia.
Valoración de la función renal con la creatininemia, azoemia y el examen de orina.
Glicemia para despistar una diabetes subclínica.
Ionograma para ver la potasemia por su relación con la excitabilidad miocárdica.
Consulta con cardiólogo y electrocardiograma.
Consulta con anestesista.
Consulta con odontólogo para eliminar focos sépticos dentarios.
Crasis sanguínea, serología para sífilis y HIV, vacuna antitetánica.
Clasificación y grupo sanguíneo y consulta con hemoterapeuta para una posible
reposición hemática en los pacientes con anemia en vistas a la cirugía.
Consentimiento informado.
TRATAMIENTO
Indicación
El tratamiento estará a cargo de un equipo multidisciplinario integrado por el cirujano,
oncólogo, anestesista, internista, nutricionista, etc.
El tratamiento del cáncer de esófago reconoce diferentes modalidades terapéuticas como
la cirugía, radioterapia y quimioterapia. Siendo la cirugía, ya sea con finalidad curativa
o paliativa, la que obtiene los mejores resultados. Esta se puede asociar a las otras
modalidades para aumentar la eficacia del tratamiento, tanto en el pre como en el
postoperatorio y será discutido con oncólogo.
La RDT preoperatoria (neoadyuvancia), se utiliza en tumores de dudosa resecabilidad,
con ganglios positivos ya que disminuye el tamaño tumoral y mejora la resecabilidad.
Es efectiva solo en el epidermoide y está contraindicada si existe compromiso de la vía
aérea. Se utiliza en protocolos de centros de referencia e inclusive deciden la terapéutica
quirúrgica en base a la respuesta.
La PQT potencia el efecto de la RDT y contribuye al control sistémico de la
enfermedad.
Por último contamos con procedimientos alternativos no quirúrgicos los cuales son
paliativos de la disfagia, siendo de elección en pacientes fuera de sanción quirúrgica,
ellos son la colocación de endoprótesis transtumoral (tercio medio o inferior), ablación
con laser y la electrofulguracion endoscópica.
Sabemos que en general al momento del diagnóstico son cánceres avanzados, y que en
un alto % son pacientes inoperables. Y de los que son operables en el 90% de los casos
la cirugía es paliativa.
Nuestro paciente tiene indicación quirúrgica si no presenta contraindicaciones por el
terreno y por la clínica y la paraclínica se descarta elementos de incurabilidad y de
irresecabilidad.
Directivas y Táctica
Los elementos que definen la operabilidad son: la edad, el estado general y nutricional,
la reserva cardiorespiratorio y la presencia de patologías asociadas.
En caso de ser operables se debe valorar si son curables y si son resecables.
Los elementos que definen la incurabilidad son: la presencia de metástasis hepáticas o
pulmonares, la carcinomatosis peritoneal, la existencia de metástasis ganglionares mas
allá de las resecables quirúrgicamente y la disfonía por infiltración del recurrente.
Los elementos que definen la irresecabilidad son: la existencia de una fístula
aerodigestiva o invasión de los grandes vasos (aorta o pedículo pulmonar).
La cirugía oncológica implica la resección del tumor con márgenes oncológicos, parte
del órgano en el que asienta y sus vías de diseminación linfática con reconstrucción del
tránsito en el mismo acto quirúrgico.
Nuestra táctica dependerá de la topografía del tumor y de la función respiratoria.
En los cánceres de tercio medio el procedimiento de elección es la
esofagectomía casi total por un triple abordaje. Últimamente dada la mayor
resolución de los estudios imagenologico para valorar la resecabilidad y la
posibilidad de realizar cirugía video asistida, algunos autores proponen realizar
la esofagectomía trans hiatal con criterio curativo, técnica que inicialmente se
describió para cánceres del tercio inferior. Ésta presenta una menor radicalidad
oncológica y se indica sobre todo para pacientes no toracotomizables.
Destacamos que en tumores avanzados ambos procedimientos tienen similar
pronóstico y tasa de sobrevida.
En los cánceres de tercio inferior existen 3 técnicas posibles:
La esofagectomía trans hiatal, siendo este el procedimiento de elección ya que
es la que presenta la menor morbimortalidad, dado que habitualmente son
pacientes con cánceres avanzados a quienes realizaremos tratamientos
paliativos.
La esofagectomía casi total por medio de un triple abordaje,
El procedimiento de Ivor-Lewis por medio de un doble abordaje, torácico
abdominal, siendo éste discutido dado que realiza una sutura digestiva en el
mediastino la que en caso de falla produciría una mediastinitis, complicación
con una elevada mortalidad mayor al 50%, si bien es la de elección en algunos
centros quirúrgicos.
.
En los cánceres de esófago abdominal y cardias se realiza una esofagectomía
trans hiatal.
Oportunidad
La oportunidad es de coordinación una vez lograda una buena preparación nutricional y
respiratoria.
Riesgos
Los riesgos son elevados dado que es una cirugía mayor y prolongada, con una
mortalidad cercana al 15-20% en caso de realizar toracotomía, y del 6-10% para la
esofagectomía trans hiatal.
Preoperatorio
Se centrará en la compensación nutricional y respiratoria. Se internará en sala de
cirugía, con libre deambulación. Cama a 30º para disminuir los riesgos de aspiración.
En caso de tolerar la v/o se usará ésta por ser la más fisiológica, económica y con menos
complicaciones. Aportaremos una dieta líquida hiperproteica e hipercalórica de 35-50
cal/kg, rica en glúcidos, lípidos, vitaminas, con oligoelementos. Esta alimentación se
hará en forma intensiva y por un periodo de tiempo no menor de 10 días, hasta lograr un
balance nitrogenado positivo. En caso de no tolerarlo, colocación de una SNG
siliconada por parte de endoscopista. Esta alimentación se complementará de ser
necesario por vía parenteral por medio de VVC o mejor por VVP de tener un buen
capital venoso.
Preparación respiratoria con fisioterapeuta, supresión del tabaco, nebulizaciones con
broncodilatadores, y de ser necesario antibióticos, con el objetivo de lograr una vía
aérea sin secreciones ni infección.
Es aconsejable una preparación mínima del colon con enemas.
Suspensión de la v/o de 12 horas.
Colocación de una VVC a derecha, con control radiológico posterior de la posición del
catéter, para control hemodinámico de la PVC, por los riesgos de sangrado
intraoperatorio, dado que puede requerir un importante aporte de volumen en un corto
lapso de tiempo, y es un paciente en quien desconocemos su función cardíaca.
Aportaremos SF 1L cada 8hs más iones.
Ampicilina Sulbactam 1,5 gr i/v cada 6-8h con criterio profiláctico, comenzando 1h
antes de la operación con el fin de lograr una adecuada concentración tisular y
plasmática al momento de la intervención.
Colocación de sonda vesical en block, para control hemodinámico por medio de la
diuresis horaria.
Anestesia
Anestesia general a cargo del anestesista, con la posibilidad de intubación selectiva con
sonda doble luz en caso de realizar toracotomía para realizar ventilación unipulmonar.
Catéter peridural para analgesia.
Incisión, exploración y procedimiento
La esofagectomía casi total mediante un triple abordaje implica un abordaje torácico
con el paciente en decúbito lateral izquierdo, toracotomía derecha en 5º espacio
intercostal. Exploración valorando el tumor y su resecabilidad. Procedemos a la ligadura
del cayado de la ácigos. Liberación longitudinal y circunferencial del esófago.
Resección de ganglios mediastinales posteriores y paratraqueales. Infiltración de nervios
intercostales con bupivacaina. Cierre de la toracotomía y colocación de un tubo de
drenaje en hemitórax derecho, sacado por contrabertura y conectado a frasco bajo agua.
Luego se realiza el tiempo abdominal y cervical concomitantemente, con el paciente en
decúbito dorsal. Incisión mediana supraumbilical. Exploración abdominal buscando
elementos de diseminación peritoneal, hepática o linfática. Confección del tubo gástrico
a expensas de la curvatura mayor, dejándolo irrigado por la gastroepiploica derecha y la
pilórica. Movilización del duodeno por maniobra de Kocher amplia y piloroplastia.
Liberación del esófago del hiato diafragmático y sección del pilar derecho del
diafragma. Resección del esófago junto con el tumor y ascenso del tubo gástrico. La
realización de una yeyunostomía de alimentación es opcional. Cierre parietal por
planos.
La fase cervical se realiza con la cabeza lateralizada a derecha, cervicotomía izquierda
oblicua paralela al borde anterior del esternocleidomastoideo. Abordaje y sección del
esófago cervical cuidando no lesionar el nervio recurrente izquierdo. Para permitir el
descenso de la pieza y su retiro por vía abdominal.
Ascenso del tubo gástrico por el mediastino posterior por tracción con cinta hilera y
fijación a la aponeurosis prevertebral. Anastomosis esofagogástrica terminolateral en la
cara anterior del tubo gástrico. Colocación de una SNG transanastomótica para evitar la
distensión del tubo gástrico.
Cierre de la cervicotomía dejando un drenaje con lámina de guante.
El procedimiento de Ivor Lewis consta de 2 tiempos, uno abdominal y el otro torácico,
que básicamente son iguales al procedimiento anterior, realizándose la anastomosis en
el mediastino posterior.
La esofagectomía trans hiatal consta de 2 tiempos, uno abdominal y otro cervical, que
básicamente son iguales al primer procedimiento. La disección del esófago toracico se
realiza por divulsión digital.
Anatomía patológica
Envío de la pieza a anatomía patológica abierta longitudinalmente, lavada, estaqueada y
fijada en formol al 10%, para su estadificación postoperatoria (pTNM), se pedirá las
características del tumor (extensión, invasión de la pared, márgenes de resección y
existencia de metástasis resurgentes) y la existencia de metástasis ganglionares y su
topografía.
Postoperatorio
El postoperatorio transcurrirá en CTI, donde permanecerá intubado. Se extubará lo antes
posible cuando este compensado desde el punto de vista respiratorio y hemodinámico.
Luego se lo pasará a un intermedio quirúrgico, y posteriormente a sala de cirugía
general.
Reposo en cama semisentado para favorecer la dinámica respiratoria. Movimientos
activos y pasivos de los miembros inferiores para prevenir complicaciones
tromboembólicas.
Retiro precoz de la sonda vesical.
Se mantendrá la SNG hasta que recupere el peristaltismo. Nutrición por la
yeyunostomía de haberse realizado, o sino por medio de nutrición parenteral total, por
un promedio de 7-10 días, momento en al cual se le hará un tránsito digestivo con
contraste hidrosoluble para despistar fugas anastomóticas. De no existir se comenzará a
aportar líquidos fraccionados v/o, luego papillas hasta llegar a la alimentación normal.
Se retira el aporte parenteral.
Se suspenderán los antibióticos a las 24h de no haber ocurrido contaminación
intraoperatoria.
Analgesia por catéter peridural, ya que se produce restricción respiratoria por el dolor,
de gran jerarquía para evitar complicaciones respiratorias por restricción.
Controles
Controles clínicos de los signos vitales, de las heridas operatorias, de la SNG anotando
su gasto, y del tubo de drenaje de tórax que se retira cuando deje de barbotar y la Rx de
tórax seriados para despistar la aparición de complicaciones respiratorias y evidenciar la
reexpansión pulmonar total.
Controles paraclínicos con hemograma, gasometría arterial, azoemia y creatininemia,
Ionograma, crasis y glicemia seriados.
Complicaciones
Complicaciones intraoperatorias: hemorragia por lesión vascular, lesión de estructuras
mediastinales, contaminación de áreas estériles al abrir el tubo digestivo, diseminación
neoplásica al manipular el tumor.
Complicaciones quirúrgicas inmediatas: falla de la sutura digestiva entre el 4-8 día, la
de mayor importancia pudiendo ir desde una fistula salival hasta una mediastinitis
grave, hemorragia por falla de las ligaduras vasculares, íleo prolongado, neumotórax,
hematoma e infección de la herida.
Complicaciones alejadas: estenosis de la anastomosis, recidiva tumoral, eventración.
Complicaciones médicas: complicaciones respiratorias como atelectasia, neumopatía
aguda, insuficiencia respiratoria, etc. siendo esta una de las principales causas de
muerte. Arritmias, hipotensión, trombosis venosa profunda y tromboembolismo
pulmonar.
Alta
Alta una vez reinstaurada la v/o, despistada la aparición de complicaciones,
aproximadamente a los 15 días. A los 21 días se retira la yeyunostomía, de haberse
realizado.
Seguimiento
El seguimiento será en consulta con el oncólogo y es vital en los pacientes tratados con
criterio curativo, será clínico y eventualmente terapeutico para despistar recidivas
locorregionales y a distancia. Se hará en policlínica cada 3 meses los 2 primeros años y
luego cada 6 meses, mediante un examen clínico, un funcional y enzimograma hepático
y curva de marcadores tumorales. Una ecografía abdominal y una Rx de tórax cada 6
meses, y una endoscopía anual, y eventualmente una TAC torácica, dado que sabemos
que la mayoría de las recidivas son locorregionales extraluminales y generalmente su
tratamiento es casi nulo.
Pronostico
El pronóstico vital inmediato es de riesgo, supeditado a la aparición de complicaciones
con una mortalidad cercana al 20%.
El pronóstico vital alejado es malo, ya que en general son cánceres avanzados con una
sobrevida a los 5 años del 5%.
El pronóstico funcional es bueno en cuanto que se alivia la disfagia.
Profilaxis
La profilaxis no es eficaz ya que no se conoce exactamente la etiología. Se puede actuar
sobre los factores etiológicos predisponentes ya analizados. En la profilaxis se podría
realizar estudios endoscópicos de masas, pero en nuestro medio por la baja incidencia
no se realizan por la inadecuada relación costo-beneficio.