AINES — GUÍA FARMACOLÓGICA COMPLETA
MECANISMO GENERAL DEL GRUPO
Inhibición de ciclooxigenasa (COX)
Los AINEs:
• Inhiben COX-1 y/o COX-2
• ↓ conversión de ácido araquidónico → prostaglandinas (PGE2, PGI2)
• ↓ sensibilización periférica nociceptiva
• ↓ vasodilatación inflamatoria
• ↓ fiebre (acción hipotalámica)
ISOFORMAS COX
COX-1
• Constitutiva
• Protección gástrica
• Función plaquetaria (TXA2)
• Flujo renal
COX-2
• Inducible por inflamación
• Dolor, edema, fiebre
COX-3
• Variante espliceada de COX-1 (descrita principalmente en SNC)
• Se ha propuesto como blanco de paracetamol
• Importancia clínica aún controversial
• No es una isoenzima claramente establecida en humanos adultos
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL COMPLETA (TODOS LOS FÁRMACOS)
A) AINES NO SELECTIVOS COX-1 / COX-2
Principales de uso clínico actual:
• Ácido acetilsalicílico
• Ibuprofeno
• Naproxeno
• Diclofenaco
• Ketorolaco
• Indometacina
• Piroxicam
• Meloxicam (preferencial COX-2 pero no puro)
• Ketoprofeno
• Flurbiprofeno
• Sulindaco
• Tolmetina
• Oxaprozina
• Ácido mefenámico
• Ácido meclofenámico
• Nabumetona
• Lornoxicam
• Tenoxicam
• Dexketoprofeno
• Aceclofenaco
• Etodolaco (preferencial COX-2)
De uso limitado / histórico:
• Fenilbutazona
• Oxyphenbutazona
• Clonixinato de lisina
• Diflunisal
B) SELECTIVOS COX-2 (COXIBS)
• Celecoxib
• Etoricoxib
• Parecoxib
• Lumiracoxib (retirado en varios países)
• Rofecoxib (retirado)
• Valdecoxib (retirado)
C) ANALGÉSICOS ANTIPIRÉTICOS ANEXOS (RELACIONADOS)
No antiinflamatorios potentes:
• Paracetamol (acetaminofén)
• Metamizol (dipirona)
Metamizol:
• Acción central + periférica
• Posible activación sistema cannabinoide/endocannabinoide
• Riesgo agranulocitosis (bajo pero grave)
EFECTOS TERAPÉUTICOS CLASE-DEPENDIENTES
1. Analgesia leve-moderada
2. Antiinflamatorio
3. Antipirético
4. Antiagregante irreversible (solo ASA)
EFECTOS ADVERSOS CLAVE (CLASE)
Gastrointestinal
• Gastritis
• Úlcera
• Hemorragia
• Perforación
Mayor riesgo:
• Ketorolaco
• Piroxicam
• Indometacina
• ASA altas dosis
Renal
• ↓ prostaglandinas renales
• ↓ filtración glomerular
• IRA prerrenal
• Hiperkalemia
• Retención sodio
Especial riesgo:
• Adulto mayor
• IECA + AINE + diurético (triple whammy)
Cardiovascular
• ↑ riesgo trombótico
• ↑ riesgo IAM
• ↑ HTA
Mayor riesgo:
• Diclofenaco
• Etoricoxib
• Celecoxib altas dosis
Menor riesgo CV:
• Naproxeno
Hematológico
• Sangrado (ASA irreversible)
RIESGO GI vs RIESGO CV
Fármaco Riesgo GI Riesgo CV
Ketorolaco Alto Moderado
Piroxicam Alto Moderado
Indometacina Alto Moderado
Diclofenaco Moderado Alto
Etoricoxib Bajo GI Alto CV
Celecoxib Bajo GI Moderado
Naproxeno Moderado Bajo
USO POR PATOLOGÍA (ORDEN DE IMPORTANCIA CLÍNICA)
DOLOR LEVE–MODERADO
Primera línea:
• Paracetamol
• Ibuprofeno
• Naproxeno
Segunda línea:
• Diclofenaco
• Dexketoprofeno
• Ketorolaco (máx 5 días)
ARTRITIS REUMATOIDE / OSTEOARTRITIS
Primera línea:
• Naproxeno
• Ibuprofeno
• Diclofenaco
Si alto riesgo GI:
• Celecoxib
• Etoricoxib
Alto riesgo CV:
• Naproxeno
GOTA AGUDA
Primera línea:
• Indometacina
• Naproxeno
Alternativa:
• Celecoxib
DISMENORREA
Primera línea:
• Ibuprofeno
• Naproxeno
• Ácido mefenámico
PERICARDITIS
• ASA altas dosis
• Ibuprofeno
PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
• Ácido acetilsalicílico dosis baja (75–100 mg)
POTENCIA ANALGÉSICA vs ANTIINFLAMATORIA
Alta antiinflamatoria:
• Indometacina
• Diclofenaco
• Piroxicam
Alta analgésica (postoperatorio):
• Ketorolaco
• Dexketoprofeno
Predominantemente analgésico:
• Paracetamol
• Metamizol
USO EN EMBARAZO
✔ Seguro:
• Paracetamol
Evitar (3er trimestre):
• Todos los AINEs → cierre ductus arterioso
• Oligohidramnios
• Hipertensión pulmonar neonatal
USO EN INSUFICIENCIA RENAL
• Evitar AINEs
• Mayor riesgo en:
o Ancianos
o Hipovolemia
o IC
o ERC
Paracetamol = más seguro renalmente
INTERACCIONES IMPORTANTES
• Warfarina → ↑ sangrado
• DOACs → ↑ sangrado
• IECA + AINE → ↓ efecto antihipertensivo
• Litio → ↑ niveles
• Metotrexato → ↑ toxicidad
RETIRADOS POR SEGURIDAD
• Rofecoxib → riesgo CV
• Valdecoxib → riesgo CV
• Lumiracoxib → hepatotoxicidad
RESUMEN DE ALTO RENDIMIENTO ENARM
• Naproxeno = menor riesgo CV
• Ketorolaco = mayor riesgo GI
• Coxibs = menor GI, mayor CV
• ASA = único antiagregante irreversible
• Paracetamol = seguro embarazo
• Evitar AINE en 3er trimestre
• Triple terapia IECA + diurético + AINE = IRA
OPIOIDES
MECANISMO GENERAL DEL GRUPO
Acción en receptores opioides
Actúan principalmente sobre:
• Receptor μ (mu) → analgesia supraspinal y espinal, depresión respiratoria, euforia, dependencia.
• Receptor κ (kappa) → analgesia espinal, disforia.
• Receptor δ (delta) → modulación analgesia.
Mecanismo celular
• Acoplados a proteína Gi
• ↓ AMPc
• Cierre canales Ca²⁺ presinápticos
• Apertura canales K⁺ postsinápticos
• ↓ liberación sustancia P, glutamato
Resultado: ↓ transmisión nociceptiva en asta dorsal medular.
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL COMPLETA (TODOS LOS FÁRMACOS)
A) AGONISTAS PUROS (μ)
Alta potencia
• Fentanilo
• Sufentanilo
• Remifentanilo
• Alfentanilo
• Hidromorfona
• Oxicodona
• Metadona
• Levorfanol
Potencia intermedia
• Morfina
• Tapentadol
• Meperidina (petidina)
Potencia baja
• Codeína
• Dihidrocodeína
• Tramadol (agonista débil + inhibidor recaptación NA/5-HT)
B) AGONISTA PARCIAL
• Buprenorfina
Alta afinidad μ, efecto techo respiratorio.
C) AGONISTAS-ANTAGONISTAS (MIXTOS)
• Nalbufina
• Butorfanol
• Pentazocina
(agonistas κ / antagonistas μ)
D) ANTAGONISTAS PUROS
• Naloxona
• Naltrexona
• Nalmefeno
• Metilnaltrexona
• Alvimopan
POTENCIA RELATIVA (vs MORFINA = 1)
Fármaco Potencia aproximada
Fentanilo 80–100x
Sufentanilo 500–1000x
Remifentanilo 100–200x
Hidromorfona 5–7x
Oxicodona 1.5x
Metadona variable
Tramadol 0.1–0.2
Codeína 0.1
EFECTOS TERAPÉUTICOS
• Analgesia moderada-severa
• Sedación
• Disminución ansiedad
• Supresión tos (codeína)
• Control disnea en paliativos
EFECTOS ADVERSOS CLAVE (CLASE)
Depresión respiratoria
Principal causa de muerte en sobredosis.
Estreñimiento
No desarrolla tolerancia → frecuente.
Náusea y vómito
Retención urinaria
Miosis
Dependencia y tolerancia
USO CLÍNICO POR CONTEXTO (ORDEN DE IMPORTANCIA)
DOLOR AGUDO SEVERO
Primera línea hospitalaria:
• Morfina IV
• Fentanilo IV
Alternativa:
• Hidromorfona
• Oxicodona oral
DOLOR CRÓNICO ONCOLÓGICO
Estándar:
• Morfina oral
• Oxicodona
• Fentanilo transdérmico
Alternativas:
• Hidromorfona
• Metadona
CUIDADOS PALIATIVOS
• Morfina = estándar oro
• Fentanilo parche si disfagia
• Metadona si dolor neuropático mixto
DOLOR NEUROPÁTICO
No son primera línea.
Se usan como tercera línea:
• Tramadol
• Tapentadol
• Metadona (por acción NMDA)
ESCALERA ANALGÉSICA OMS
AINE ± adyuvante
Opioide débil (tramadol, codeína)
Opioide fuerte (morfina, fentanilo, oxicodona)
Concepto clave ENARM: escalamiento progresivo.
SITUACIONES ESPECIALES
Insuficiencia renal
Evitar:
• Morfina (metabolitos activos)
• Meperidina
Preferir:
• Fentanilo
• Metadona
Insuficiencia hepática
Usar con precaución:
• Metadona
• Oxicodona
Embarazo
• Evitar uso crónico
• Riesgo abstinencia neonatal
• Morfina puede usarse en contexto hospitalario
Adulto mayor
• Iniciar dosis bajas
• Riesgo delirium
DEPRESIÓN RESPIRATORIA
Factores de riesgo:
• Dosis altas
• Combinación con benzodiacepinas
• EPOC
• Ancianos
• ERC
Antídoto:
• Naloxona IV
CRISIS OPIOIDE (EVIDENCIA PUBMED ≥2021)
Hallazgos recientes:
• Riesgo mayor con combinaciones opioide + benzodiacepina
• Estrategia actual: analgesia multimodal
• Preferencia por opioides de liberación controlada en dolor crónico
• Monitorización estricta en primeras 24h
DIFERENCIAS CLAVE DE ALTO RENDIMIENTO ENARM
• Morfina = referencia estándar
• Fentanilo = más potente, uso quirúrgico
• Metadona = útil en dolor neuropático
• Buprenorfina = techo respiratorio
• Naloxona = antídoto sobredosis
• Estreñimiento = efecto sin tolerancia
• Meperidina → riesgo convulsiones (normeperidina)
RESUMEN CLÍNICO PRIORITARIO
✔ Dolor severo agudo → Morfina IV
✔ Dolor oncológico → Morfina oral
✔ ERC → Fentanilo
✔ Neuropático → Metadona
✔ Sobredosis → Naloxona
✔ Cuidados paliativos → Morfina estándar
CORTICOESTEROIDES
MECANISMO GENERAL DEL GRUPO
Acción molecular
• Se unen a receptor glucocorticoide citoplasmático.
• Complejo entra al núcleo.
• Modulan transcripción génica.
Efectos clave:
⬇ Fosfolipasa A2
⬇ COX-2
⬇ IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α
⬇ Adhesión leucocitaria
⬇ Migración neutrofílica
Resultado: potente efecto antiinflamatorio e inmunosupresor.
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL CLÍNICA
A) GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS (USO PRIORITARIO)
Alta potencia (larga duración)
• Dexametasona
• Betametasona
Potencia intermedia (uso más frecuente)
• Prednisona
• Prednisolona
• Metilprednisolona
• Triamcinolona
Baja potencia (corta duración)
• Hidrocortisona
• Cortisona
B) INHALADOS
• Budesonida
• Fluticasona
• Mometasona
• Beclometasona
• Ciclesonida
• Flunisolida
C) TÓPICOS DERMATOLÓGICOS
• Clobetasol (muy alta potencia)
• Betametasona
• Mometasona
• Triamcinolona
• Hidrocortisona
• Fluocinonida
• Halobetasol
• Desonida
D) INTRANASALES
• Fluticasona
• Mometasona
• Budesonida
• Triamcinolona
• Beclometasona
E) MINERALOCORTICOIDES
• Fludrocortisona
(uso en insuficiencia suprarrenal primaria)
POTENCIA ANTIINFLAMATORIA RELATIVA (BASE = HIDROCORTISONA 1)
Fármaco Potencia aproximada
Dexametasona 25–30
Betametasona 25–30
Metilprednisolona 5
Prednisona 4
Triamcinolona 5
Hidrocortisona 1
VIDA MEDIA BIOLÓGICA
Corta (8–12 h)
• Hidrocortisona
Intermedia (12–36 h)
• Prednisona
• Metilprednisolona
Larga (36–72 h)
• Dexametasona
• Betametasona
USO CLÍNICO POR IMPORTANCIA (ORDEN ENARM)
ASMA Y EPOC
Primera línea mantenimiento:
• Budesonida
• Fluticasona
• Mometasona
Crisis asmática:
• Metilprednisolona IV
• Prednisona VO
CHOQUE SÉPTICO
• Hidrocortisona IV (si refractario a vasopresores)
ANAFILAXIA
• Hidrocortisona IV
• Metilprednisolona IV
(No sustituyen adrenalina)
ENFERMEDADES AUTOINMUNES (AR, LES)
Puente terapéutico:
• Prednisona
• Metilprednisolona
Brotes graves:
• Pulsos de metilprednisolona
EDEMA CEREBRAL / TUMORES SNC
• Dexametasona
TRASPLANTE
• Prednisona
• Metilprednisolona
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
• Hidrocortisona
• Fludrocortisona (si primaria)
EFECTOS ADVERSOS IMPORTANTES
Metabólicos
• Hiperglucemia
• Diabetes inducida
• Redistribución grasa
Óseos
• Osteoporosis
• Necrosis avascular
Endocrinos
• Supresión eje HHA
• Síndrome Cushing iatrogénico
Inmunológicos
• Infecciones oportunistas
• Reactivación TB
Psiquiátricos
• Psicosis esteroidea
• Insomnio
SUPRESIÓN EJE HHA
Riesgo si:
• 2 semanas
• Dosis equivalentes >20 mg prednisona/día
Retiro:
• Reducción gradual
• Disminuir 5–10% semanal
• Evaluar cortisol matutino si duda
USO EN SITUACIONES ESPECIALES
Embarazo
Relativamente seguros:
• Prednisona
• Hidrocortisona
Evitar altas dosis prolongadas.
Adulto mayor
• Mayor riesgo osteoporosis
• Vigilar glucosa
Diabetes
• Ajustar insulina
Infección activa
• Usar solo si indicación estricta
DIFERENCIAS CLAVE ENARM
• Dexametasona = más potente
• Hidrocortisona = reemplazo fisiológico
• Prednisona = más usada crónicamente
• Budesonida = mantenimiento asma
• Pulsos metilprednisolona = brote grave
• Retiro siempre gradual
RESUMEN CLÍNICO PRIORITARIO
✔ Asma mantenimiento → Budesonida
✔ Crisis asmática → Metilprednisolona
✔ Edema cerebral → Dexametasona
✔ Choque séptico refractario → Hidrocortisona
✔ Insuficiencia suprarrenal → Hidrocortisona + Fludrocortisona
✔ AR → Prednisona puente
ANTIMIGRAÑOSOS
FISIOPATOLOGÍA RESUMIDA (BASE TERAPÉUTICA)
Migraña implica:
• Activación sistema trigeminovascular
• Liberación de CGRP
• Vasodilatación meníngea
• Inflamación neurogénica
• Sensibilización central
Por eso los tratamientos actúan sobre:
• Receptores serotoninérgicos
• CGRP
• Canales iónicos
• Modulación neuronal
I. TRATAMIENTO DE CRISIS AGUDA
A) AINES (Primera línea crisis leve-moderada)
Incluyen:
• Ibuprofeno
• Naproxeno
• Diclofenaco
• Ácido acetilsalicílico
• Ketorolaco
• Dexketoprofeno
✔ Primera línea en crisis leve a moderada
✔ Primera línea en urgencias (ketorolaco IV)
B) TRIPTANES (1ª línea crisis moderada-severa)
Todos los disponibles:
• Sumatriptán
• Rizatriptán
• Zolmitriptán
• Eletriptán
• Almotriptán
• Naratriptán
• Frovatriptán
Mecanismo
Agonistas 5-HT1B/1D:
• Vasoconstricción cerebral
• ↓ liberación CGRP
• ↓ inflamación neurogénica
✔ Primera línea crisis moderada-severa
Contraindicados en cardiopatía isquémica
C) ERGOTAMÍNICOS
• Ergotamina
• Dihidroergotamina
Mecanismo:
Agonistas parciales serotoninérgicos + vasoconstricción prolongada.
Actualmente:
• Segunda línea
• Uso limitado por efectos adversos
• Riesgo vasoespasmo
D) GEPANTES (ANTAGONISTAS CGRP)
Fármacos disponibles:
• Ubrogepant
• Rimegepant
• Atogepant (profilaxis)
• Zavegepant (intranasal)
Mecanismo
Antagonistas receptor CGRP.
Ventajas:
✔ No producen vasoconstricción
✔ Seguros en pacientes con riesgo cardiovascular
Evidencia ≥2021 muestra eficacia comparable a triptanes sin riesgo vascular.
E) DITAN
• Lasmiditán
Mecanismo:
Agonista selectivo 5-HT1F
(No vasoconstrictor)
Indicaciones:
✔ Alternativa en pacientes con contraindicación a triptanes
Efecto adverso principal:
• Sedación importante
F) OTROS UTILIZADOS EN URGENCIAS
• Metoclopramida
• Proclorperazina
• Dexametasona (para prevenir recurrencia)
• Valproato IV
• Magnesio IV
II. TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
Indicado si:
• ≥4 crisis/mes
• Crisis incapacitantes
• Uso excesivo de analgésicos
PRIMERA LÍNEA PROFILAXIS
Betabloqueadores
• Propranolol
• Metoprolol
• Timolol
• Nadolol
Mecanismo:
Modulación tono adrenérgico central.
Antiepilépticos
• Topiramato
• Ácido valproico
• Divalproato
Topiramato = muy usado actualmente.
Antidepresivos tricíclicos
• Amitriptilina
• Nortriptilina
ANTICUERPOS MONOCLONALES ANTI-CGRP
Contra CGRP:
• Fremanezumab
• Galcanezumab
• Eptinezumab
Contra receptor CGRP:
• Erenumab
Indicaciones:
✔ Migraña crónica
✔ Falla a ≥2 terapias clásicas
Ventajas:
• Administración mensual o trimestral
• Alta eficacia en reducción de días de migraña
OTROS PROFILÁCTICOS
• Candesartán
• Lisinopril
• Verapamilo
• Gabapentina (menos evidencia)
• OnabotulinumtoxinA (migraña crónica)
ORDEN CLÍNICO RESUMIDO
Crisis leve-moderada
1ª línea:
• AINE
2ª línea:
• Triptán
Crisis moderada-severa
1ª línea:
• Triptán
Alternativa si riesgo CV:
• Gepante
• Lasmiditán
Profilaxis
1ª línea:
• Propranolol
• Topiramato
2ª línea:
• Amitriptilina
• Valproato
3ª línea:
• Anticuerpos monoclonales anti-CGRP
SITUACIONES ESPECIALES
Embarazo
✔ Paracetamol
⚠ Metoclopramida puede usarse
Triptanes evitar en general
Cardiopatía
Triptanes
Ergotamina
✔ Gepantes
✔ Lasmiditán
Migraña crónica (>15 días/mes)
1ª línea:
• Topiramato
• OnabotulinumtoxinA
2ª línea:
• Anti-CGRP
EFECTOS ADVERSOS IMPORTANTES
Triptanes
• Vasoespasmo
• Opresión torácica
Ergotamina
• Isquemia periférica
Gepantes
• Náusea leve
• Elevación transitoria enzimas hepáticas (algunos)
Topiramato
• Pérdida peso
• Parestesias
• Litiasis renal
Valproato
• Teratogénico
• Aumento peso
RESUMEN ENARM ALTO RENDIMIENTO
• Crisis leve → AINE
• Crisis moderada-severa → Triptán
• Cardiopatía → Gepante o Lasmiditán
• Profilaxis clásica → Propranolol o Topiramato
• Migraña crónica refractaria → Anti-CGRP
• Evitar ergotamínicos crónicos
ANTIGOTOSOS
BASE FISIOPATOLÓGICA (CLAVE TERAPÉUTICA)
Gota = depósito de cristales de urato monosódico por:
• Hiperuricemia (>6.8 mg/dL)
• Sobreproducción o ↓ excreción renal de ácido úrico
La terapéutica se divide en:
Manejo de crisis aguda
Terapia hipouricemiante crónica (mantenimiento)
I. MANEJO DE CRISIS AGUDA
Objetivo: suprimir inflamación, NO bajar urato en ese momento.
PRIMERA LÍNEA (según GPC y ENARM)
AINEs
Todos los siguientes son efectivos:
• Indometacina (clásico)
• Naproxeno
• Ibuprofeno
• Diclofenaco
• Celecoxib
Indometacina históricamente preferida, pero hoy se acepta cualquier AINE potente.
Colchicina
• Inhibe polimerización de tubulina
• ↓ migración neutrofílica
• ↓ inflamación inducida por cristales
Esquema actual (evidencia moderna):
• Dosis baja (1.2 mg + 0.6 mg 1h después)
Menos toxicidad que esquemas antiguos.
SEGUNDA LÍNEA
Corticoesteroides
• Prednisona
• Metilprednisolona
• Triamcinolona intraarticular
Indicados si:
• Contraindicación a AINE
• ERC
• Anciano frágil
OPCIONES EN CASOS REFRACTARIOS
• Anakinra (anti-IL-1)
• Canakinumab (anti-IL-1β)
Uso en casos graves o refractarios (evidencia reciente).
⚠ IMPORTANTE ENARM
NO iniciar alopurinol durante crisis aguda (salvo que ya estuviera indicado previamente y en uso
estable).
II. TERAPIA DE MANTENIMIENTO (HIPOURICEMIANTE)
Objetivo:
• Urato <6 mg/dL
• <5 mg/dL si tofos
Estrategia actual: treat-to-target
INHIBIDORES DE XANTINA OXIDASA (PRIMERA LÍNEA)
Alopurinol
• Fármaco de elección
• Inhibe xantina oxidasa
• ↓ producción ácido úrico
Indicaciones:
✔ Primera línea universal
Ajustar en ERC.
Riesgo:
• Síndrome hipersensibilidad (HLA-B*58:01)
Febuxostat
• Inhibidor selectivo xantina oxidasa
Indicaciones:
✔ Intolerancia a alopurinol
Advertencia:
• Estudios previos sugirieron ↑ riesgo CV
• Evidencia reciente matiza ese riesgo, pero se usa con precaución en cardiopatía establecida.
URICOSÚRICOS (SEGUNDA LÍNEA)
Actúan aumentando excreción renal.
Incluyen:
• Probenecid
• Benzbromarona
• Lesinurad (retirado en algunos mercados)
• Sulfinpirazona
Indicados si:
• Bajo excretor de urato
• Sin ERC significativa
Contraindicados en litiasis renal activa
URICOLÍTICOS (CASOS GRAVES)
Convierten ácido úrico en alantoína.
Incluyen:
• Pegloticasa
• Rasburicasa
Indicaciones:
✔ Gota tofácea severa refractaria
Rasburicasa más usada en síndrome lisis tumoral.
PROFILAXIS AL INICIAR HIPOURICEMIANTE
Al iniciar alopurinol/febuxostat:
✔ Colchicina dosis baja
✔ AINE dosis baja
Duración:
• 3–6 meses
ORDEN CLÍNICO RESUMIDO
CRISIS AGUDA
1ª línea:
• AINE
• Colchicina
2ª línea:
• Corticoide
Refractaria:
• Anti-IL-1
MANTENIMIENTO
1ª línea:
• Alopurinol
2ª línea:
• Febuxostat
Alternativa:
• Probenecid
Refractaria:
• Pegloticasa
SITUACIONES ESPECIALES
Insuficiencia renal
✔ Preferir:
• Alopurinol ajustado
• Febuxostat (no requiere tanto ajuste)
Evitar:
• Probenecid
Cardiopatía
Precaución:
• Febuxostat
Embarazo
Evitar:
• Alopurinol (riesgo potencial)
• Colchicina (usar solo si estrictamente necesario)
Adulto mayor
• Ajustar dosis
• Vigilar función renal
EFECTOS ADVERSOS IMPORTANTES
Alopurinol
• Rash
• Síndrome hipersensibilidad grave
Febuxostat
• Elevación transaminasas
• Precaución CV
Colchicina
• Diarrea
• Mielosupresión (sobredosis)
• Neuromiopatía en ERC
Probenecid
• Litiasis renal
Pegloticasa
• Reacciones anafilácticas
RESUMEN ENARM ALTO RENDIMIENTO
✔ Crisis aguda → AINE o colchicina
✔ ERC → corticoide o colchicina ajustada
✔ Mantenimiento → alopurinol
✔ Meta urato <6 mg/dL
✔ Profilaxis al iniciar tratamiento
✔ No suspender alopurinol si ya estaba en uso estable durante crisis
ESTRUCTURA GLOBAL COMPLETADA
Ya cubrimos:
• AINEs
• Opioides
• Corticoesteroides
• Antimigrañosos
• Antigotosos
Con orden clínico, todos los fármacos relevantes, y enfoque ENARM + GPC + Goodman.
FARMEs
(Fármacos Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad)
CONCEPTO CLÍNICO
Son fármacos que:
• Modifican la progresión estructural
• Disminuyen actividad inflamatoria crónica
• Previenen daño articular
• Reducen discapacidad
No son analgésicos simples. Actúan sobre la fisiopatología inmune.
Indicaciones principales:
• Artritis Reumatoide (AR)
• Lupus Eritematoso Sistémico (LES)
• Espondiloartritis
• Artritis psoriásica
CLASIFICACIÓN COMPLETA
I. FARMEs CONVENCIONALES SINTÉTICOS (csDMARDs)
(Primera línea en AR según GPC)
Incluyen:
• Metotrexato
• Leflunomida
• Sulfasalazina
• Hidroxicloroquina
• Cloroquina
• Azatioprina
• Ciclosporina
• Ciclofosfamida (uso selectivo)
• Micofenolato mofetilo
II. FARMEs BIOLÓGICOS (bDMARDs)
A) Anti-TNF
• Infliximab
• Etanercept
• Adalimumab
• Golimumab
• Certolizumab pegol
B) Anti-IL-6
• Tocilizumab
• Sarilumab
C) Anti-CD20
• Rituximab
D) Inhibidor coestimulación
• Abatacept
E) Anti-IL-1
• Anakinra
• Canakinumab
III. FARMEs DIRIGIDOS SINTÉTICOS (tsDMARDs)
(Inhibidores JAK)
• Tofacitinib
• Baricitinib
• Upadacitinib
• Filgotinib
MECANISMO GENERAL POR GRUPO
csDMARDs
Metotrexato (estándar oro AR)
• Inhibe dihidrofolato reductasa
• ↑ adenosina antiinflamatoria
• ↓ proliferación linfocitaria
Leflunomida
• Inhibe dihidroorotato deshidrogenasa
• ↓ síntesis pirimidinas
Hidroxicloroquina
• Modula presentación antigénica
• ↓ activación TLR
Biológicos
Anti-TNF
• Neutralizan TNF-α
• ↓ cascada inflamatoria
Anti-IL-6
• Bloquean señalización IL-6
Rituximab
• Depleción linfocitos B (CD20)
Abatacept
• Bloquea coestimulación CD80/86
JAK inhibidores
• Bloquean vía JAK-STAT
• ↓ múltiples citocinas simultáneamente
ORDEN TERAPÉUTICO EN AR (GPC + ENARM)
PRIMERA LÍNEA
✔ Metotrexato
Si contraindicado:
✔ Leflunomida
✔ Sulfasalazina
En enfermedad leve:
✔ Hidroxicloroquina
SI FALLA A METOTREXATO
Añadir:
✔ Anti-TNF
✔ Inhibidor JAK
EN FALLA A ANTI-TNF
Cambiar a:
✔ Anti-IL-6
✔ Rituximab
✔ Abatacept
ENFERMEDAD ESPECÍFICA
AR
1ª línea → Metotrexato
Escalonamiento → Biológico o JAK
LES
Base:
• Hidroxicloroquina (todos los pacientes)
Compromiso renal:
• Micofenolato
• Ciclofosfamida
Espondilitis anquilosante
1ª línea:
• AINE
Si falla:
• Anti-TNF
• Anti-IL-17 (secukinumab, ixekizumab)
EFECTOS ADVERSOS IMPORTANTES
Metotrexato
• Hepatotoxicidad
• Neumonitis
• Mielosupresión
Leflunomida
• Hepatotoxicidad
• Teratogénico
Hidroxicloroquina
• Retinopatía (control oftalmológico)
Anti-TNF
• Reactivación TB
• Infecciones graves
Rituximab
• Reactivación hepatitis B
JAK inhibidores
• Tromboembolismo
• Infecciones
• Herpes zóster
SITUACIONES ESPECIALES
Embarazo
✔ Hidroxicloroquina
✔ Sulfasalazina
Metotrexato
Leflunomida
TB latente
Tamizaje obligatorio antes de biológico.
Adulto mayor
Mayor riesgo infecciones con biológicos y JAK.
ESTRATEGIA ACTUAL (EVIDENCIA ≥2021)
• Enfoque treat-to-target
• Remisión o baja actividad como meta
• Evaluación cada 3 meses
• Escalamiento temprano si no respuesta
RESUMEN ENARM ALTO RENDIMIENTO
✔ Metotrexato = estándar oro AR
✔ Hidroxicloroquina = base en LES
✔ Anti-TNF = biológicos más usados
✔ JAK inhibidores = alternativa oral moderna
✔ Tamizaje TB obligatorio
✔ Metotrexato contraindicado embarazo
Lista de fármacos de temas anteriores
AINES (Antiinflamatorios No Esteroideos)
I. INHIBIDORES NO SELECTIVOS COX-1 / COX-2
1. Derivados del Ácido Salicílico
• Ácido acetilsalicílico
• Salsalato
• Diflunisal
• Salicilato de sodio
• Salicilato de magnesio
2. Derivados del Ácido Acético
• Diclofenaco (también antigotoso agudo)
• Indometacina (también antigotoso agudo)
• Ketorolaco
• Etodolaco
• Sulindaco
• Tolmetina
• Aceclofenaco
• Nabumetona
3. Derivados del Ácido Propiónico
• Ibuprofeno (también antigotoso agudo)
• Naproxeno (también antigotoso agudo)
• Ketoprofeno
• Dexketoprofeno
• Flurbiprofeno
• Fenoprofeno
• Oxaprozina
4. Oxicams (Derivados Enólicos)
• Piroxicam
• Meloxicam
• Tenoxicam
• Lornoxicam
5. Fenamatos (Derivados Ácido Antranílico)
• Ácido mefenámico
• Ácido meclofenámico
6. Pirazolonas
• Metamizol (Dipirona)
• Fenilbutazona
• Oxifenbutazona
II. INHIBIDORES SELECTIVOS COX-2 (COXIBS)
• Celecoxib (también antigotoso agudo)
• Etoricoxib
• Parecoxib
• Rofecoxib
• Valdecoxib
• Lumiracoxib
III. Anexos Aines
• Metamizol sodico
• Clonixinato de lisina
• Sulfazalazina
• Mesalamina
• Paracetamol
ANTIGOTOSOS
I. Crisis Aguda
AINEs (ya listados arriba)
• Indometacina
• Naproxeno
• Diclofenaco
• Ibuprofeno
• Celecoxib
Alcaloide vegetal
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Corticoesteroides
• Prednisona (grupo corticoides)
• Metilprednisolona
• Triamcinolona
Inhibidores IL-1
• Anakinra (también FARME biológico)
• Canakinumab (también FARME biológico)
II. Tratamiento Crónico (Hipouricemiantes)
Inhibidores de Xantina Oxidasa
• 1. Alopurinol
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• Topiroxostat
Uricosúricos
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• Benzbromarona
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• Sulfinpirazona
Uricasa Recombinante
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Efecto Uricosúrico Secundario
• Losartán
• Fenofibrato
CORTICOESTEROIDES
I. Glucocorticoides Sistémicos
Acción Corta
• Hidrocortisona
• Cortisona
Acción Intermedia
• Prednisona (también antigotoso)
• Prednisolona
• Metilprednisolona
• Triamcinolona
Acción Prolongada
• Dexametasona
• Betametasona
II. Mineralocorticoides
• Fludrocortisona
• Desoxicorticosterona
III. Inhalados
• Budesonida
• Fluticasona
• Beclometasona
• Mometasona
• Ciclesonida
IV. Tópicos Dermatológicos Potentes
• Clobetasol
• Halobetasol
• Fluocinonida
ANTIMIGRAÑOSOS
I. Triptanes
• Sumatriptán
• Rizatriptán
• Zolmitriptán
• Eletriptán
• Naratriptán
• Almotriptán
• Frovatriptán
II. Ergotamínicos
• Ergotamina
• Dihidroergotamina
III. Gepants
• Rimegepant
• Ubrogepant
• Atogepant
IV. Ditán
• Lasmiditán
V. Anticuerpos Anti-CGRP
• Erenumab
• Fremanezumab
• Galcanezumab
• Eptinezumab
VI. Profilaxis Clásica
• Propranolol
• Metoprolol
• Timolol
• Topiramato
• Ácido valproico
• Amitriptilina
• Verapamilo
FARMEs
I. Convencionales Sintéticos (csDMARDs)
• Metotrexato
• Leflunomida
• Sulfasalazina
• Hidroxicloroquina
• Cloroquina
• Azatioprina
• Micofenolato mofetilo
• Ciclosporina
• Ciclofosfamida
II. Biológicos (bDMARDs)
Anti-TNF
• Adalimumab
• Infliximab
• Etanercept
• Golimumab
• Certolizumab pegol
Anti-IL-6
• Tocilizumab
• Sarilumab
Anti-CD20
• Rituximab
Inhibidor Coestimulación
• Abatacept
Anti-IL-1
• Anakinra
• Canakinumab
Anti-IL-17
• Secukinumab
• Ixekizumab
III. Inhibidores JAK (tsDMARDs)
• Tofacitinib
• Baricitinib
• Upadacitinib
• Filgotinib
OPIOIDES
I. Agonistas Puros
Naturales
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• [Link]ína
Semisintéticos
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• Hidromorfona
• Oximorfona
• Heroína
Sintéticos
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• Alfentanilo
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• Tapentadol
• Meperidina
II. Agonista Parcial
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III. Agonista-Antagonista
• Nalbufina
• Butorfanol
• Pentazocina
IV. Antagonistas
• Naloxona
• Naltrexona
• Nalmefeno
Opioides periféricos antidiarreicos
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