ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)

1 introducción

En este capítulo abordaremos, de forma teórica y práctica, el enfoque inicial de un

paciente con sospecha de síndrome neurovascular agudo (SNVA), y está orientado al
primer respondiente, es decir, a aquella persona que puede estar o no relacionada con el
área de la salud e identifica a un paciente con déficit neurológico súbito. El SNVA se
considera una emergencia médica que se presenta súbitamente y es tiempo dependiente,
por tanto, el retraso en el diagnóstico y tratamiento pueden llevar a consecuencias serias e
irreversibles a largo plazo en los pacientes. Por lo anterior, en cualquier escenario, se
necesita de una rápida identificación y una remisión oportuna a un centro de salud que
tenga las herramientas necesarias para brindarle un manejo óptimo a dichos pacientes y,
así, impactar positivamente en su desenlace

El Síndrome Neurovascular Agudo (SNVA) se refiere a la aparición súbita de síntomas

neurológicos debido a un problema en el suministro de sangre al cerebro o médula
espinal, ya sea por una obstrucción vascular (isquémico) o la ruptura de un vaso
(hemorrágico). Los síntomas incluyen debilidad o entumecimiento facial o corporal,
dificultad para hablar o entender, problemas de visión, mareos y dolor de cabeza
intenso. Es una emergencia médica que requiere atención inmediata para limitar el daño
cerebral.

¿Qué es el SNVA?

Es un conjunto de síntomas neurológicos de aparición muy rápida (en segundos) que se

originan por un problema en los vasos sanguíneos del cerebro o la médula espinal. Estos
problemas pueden ser:

 Isquémico:

Un coágulo de sangre u otro residuo bloquea una arteria, reduciendo el flujo sanguíneo al
cerebro.

 Hemorrágico:

Un vaso sanguíneo se debilita y se rompe, causando una fuga de sangre en el cerebro.

2 ¿Por qué es importante hablar de ACV?

El ataque cerebrovascular a nivel mundial se considera un problema de salud pública, ya

que es la segunda causa de muerte en el mundo y la primera causa de discapacidad en
adultos, según la OMS. Se estima que cada año, en el mundo, mueren 17 millones de
personas a causa de un ataque cerebrovascular. Pero, asimismo, 80 millones de personas
en el mundo han sobrevivido al ACV y, de ellas, más de 50 millones sufren una
discapacidad irreversible. En Colombia, el ACV es la segunda causa de muerte y la primera
causa de discapacidad, según el DANE 2 .

3 Definición

El síndrome neurovascular agudo se define como un conjunto de signos y síntomas clínicos

focales que indican que el paciente está sufriendo un daño cerebral súbito, por cualquier
causa. Este se divide en ACV isquémico, ACV hemorrágico. Así mismo, se debe descartar
una causa secundaria que esté explicando que el paciente tiene algún trastorno
metabólico que altere la circulación cerebral, en este caso, nos referimos a los simuladores
de ACV (stroke mimics), como hipoglicemia, síncope, entre otras. Para el primer
respondiente, basta con identificar los signos y síntomas del ACV, ya que le va a permitir
reaccionar de manera pronta y oportuna, de acuerdo a los diferentes tipos que se explican
más adelante 3 .

4 ¿Por qué ocurre un ACV?

El órgano más importante del cuerpo humano es el cerebro y todos los órganos están
trabajando para que el cerebro funcione correctamente. Por ello, el cerebro es el órgano
que más sangre y oxígeno consume en el organismo, y cualquier compromiso de la
circulación a nivel cerebral va a producir manifestaciones neurológicas o lo que conocemos
como focalización o déficit neurológico, debido a que cada zona del cerebro tiene una
arteria responsable de su funcionamiento; de ahí que cuando una arteria de estas se
obstruye por un trombo o una placa de aterosclerosis, puede generar un tipo de
discapacidad 4. El ACV es una de las principales causas de discapacidad y muerte, ya que
es una disminución del aporte de oxígeno a través de las arterias cerebrales por
obstrucción (ACV isquémico) o hemorragia (ACV hemorrágico). Esto causa una alteración
del flujo cerebral y ocasiona que las neuronas dejen de recibir la sangre, que aporta
oxígeno y múltiples nutrientes para su correcto funcionamiento. En un ACV mueren, en
pocos minutos, muchas neuronas que pertenecen a la zona en la que se presentó el daño,
por lo que las partes del cuerpo que desde allí son controladas se ven afectadas (lenguaje,
motricidad, visión, etc.). De ahí que en los momentos iniciales del ACV se presenten una
amplia variedad de signos y síntomas que, en ocasiones, son difíciles de reconocer y que
retrasan la identificación y la activación del sistema de emergencias 4 . 102 Guía de primer
respondiente ante situaciones de urgencias y emergencias Se dice que “tiempo es
cerebro”, así que se debe de actuar rápido, ya que por cada segundo que pase de isquemia
o hemorragia habrá más muerte neuronal, y se va generando un daño mayor, con menor
posibilidad de tratamientos óptimos y por ende evitar secuelas neurológicas. No obstante,
la evolución y el pronóstico de los pacientes mejoran con el reconocimiento oportuno de
sus señales desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento; los beneficios son
mayores cuando se administra un tratamiento oportuno con rapidez, sobre todo durante
las primeras 4,5 horas del inicio de los síntomas

🧠 Fisiopatología del Accidente Cerebrovascular (ACV)

El ACV (Accidente Cerebrovascular) se produce por una alteración súbita en el flujo

sanguíneo cerebral, lo que ocasiona isquemia (falta de aporte de oxígeno y nutrientes) o
hemorragia (salida de sangre al parénquima cerebral o espacios meníngeos).
Esto desencadena una cascada de eventos neurológicos que dañan las neuronas y
estructuras adyacentes.

1. ACV Isquémico (≈ 80% de los casos)

🔹 Mecanismo inicial:

 Ocurre por obstrucción parcial o total de una arteria cerebral (por trombo o
émbolo).

 La zona irrigada por esa arteria deja de recibir oxígeno y glucosa, generando
isquemia tisular.

🔹 Cascada isquémica:

1. Interrupción del flujo sanguíneo → ↓ oxígeno y ↓ glucosa.

2. Falla en la bomba Na⁺/K⁺-ATPasa → entrada de sodio y calcio → edema celular.

3. Liberación excesiva de glutamato → excitotoxicidad neuronal.

4. Aumento del calcio intracelular → activación de enzimas destructivas (proteasas,

lipasas).

5. Muerte neuronal por necrosis o apoptosis.

6. Inflamación y estrés oxidativo agravan el daño.

🔹 Zonas afectadas:

 Núcleo isquémico: zona central de daño irreversible.

 Penumbra isquémica: zona periférica parcialmente irrigada, potencialmente

recuperable si se restablece la circulación a tiempo.
2. ACV Hemorrágico (≈ 20% de los casos)

🔹 Mecanismo inicial:

 Ocurre por ruptura de un vaso sanguíneo cerebral, con extravasación de sangre al

tejido (intraparenquimatoso) o al espacio subaracnoideo.

🔹 Consecuencias fisiopatológicas:

1. Aumento de la presión intracraneal (PIC) → compresión del tejido cerebral

adyacente.

2. Disminución del flujo sanguíneo cerebral (FSC) por efecto compresivo.

3. Irritación meníngea y vasoespasmo (en hemorragia subaracnoidea).

4. Muerte neuronal directa por toxicidad de la sangre extravasada.

3. Resultado funcional del daño neurológico

Dependiendo del territorio vascular afectado (arteria cerebral media, anterior, posterior,
etc.), se producen diferentes déficits:

Región afectada Manifestaciones clínicas

Arteria cerebral media Hemiparesia contralateral, afasia, hemianopsia

Arteria cerebral anterior Déficit motor en pierna, alteraciones conductuales

Arteria cerebral posterior Alteraciones visuales, agnosias

Tronco encefálico Inestabilidad postural, disartria, disfagia

Cerebelo Ataxia, dismetría, hipotonía

5 Tipos de ACV Accidente cerebrovascular isquémico

5.1 El accidente cerebral isquémico

es el tipo más común de los síndromes neurovasculares (80%). Este a su vez, puede ser
transitorio (AIT) o un ACV isquémico agudo; estos se dan por la oclusión del flujo
sanguíneo arterial. El AIT se presenta como un déficit focal agudo que se autolimita y no
deja secuelas, es decir, que no perdura en el tiempo. Las manifestaciones clínicas del
paciente dependen de la arteria que se ocluye y la zona cerebral sometida a la isquemia 3 .
Usualmente los síntomas son transitorios, y tienen una duración menor a 24 horas.
Cuando se realizan imágenes cerebrales, usualmente no hay alteraciones, debido a la
rapidez de resolución de los síntomas. En su gran mayoría, el tratamiento es vigilancia
médica y buscar la etiología o la causa por la cual se presentó la obstrucción al flujo
sanguíneo de forma transitoria, en su gran mayoría, por dislipidemia o aterosclerosis.

5.2. Accidente cerebrovascular hemorrágico

El accidente cerebrovascular hemorrágico es menos frecuente que el ACV isquémico (se

presenta en el 20% de los casos de ACV) y ocurre en el contexto de una hemorragia, en
este caso, ocurre un sangrado de forma espontánea, usualmente se describe un sangrado
dentro del parénquima cerebral. Se asocia a cambios abruptos de la presión arterial, en la
gran mayoría, ocurre en paciente con antecedente de hipertensión arterial, con mal
control médico, o pacientes que debutan con elevación de cifras tensionales. Los síntomas
son muy similares al ACV isquémico, por lo que para efectos prácticos no debemos utilizar
la clínica del 103 Ataque cerebrovascular (ACV) paciente como factor diferenciador y se
debe asumir que el paciente puede tener cualquiera de los tipos de ACV. El diagnóstico
final, será a través de una imagen cerebral (Tomografía de cráneo simple).

Se diferencian dos tipos de accidentes cerebrovasculares, el ACV isquémico que

comprende entre el 80%-85% de los casos, y el ACV hemorrágico que comprende el 15%-
20% de los casos restantes (1). El ACV isquémico se ocasiona por la falta de flujo sanguíneo
en una o varias regiones del parénquima encefálico, y es el más común (2). Se puede
clasificar en: isquémico transitorio, si la alteración neurológica es focal y de breve
duración, con una recuperación inferior a 24 horas; o infarto cerebral, en el que se
produce necrosis del parénquima cerebral y cuya recuperación supera las 24-48 horas (3).
En cuanto a etiología se diferencia: ACV por ateroesclerosis de grandes arterias, infarto
cardioembólico, infarto lacunar o ACV de etiología indeterminada. Dentro de las causas
más comunes se encuentran los embolismos cardiacos, con mayores complicaciones
debido a que conllevan pérdida de conciencia (4,5); la ateroesclerosis de la circulación
cerebral y la oclusión de pequeños vasos (5). Por la falta de riego sanguíneo en estas
zonas, de manera transitoria o mantenida generando necrosis, se reduce la presencia de
oxígeno generándose un estado de estrés oxidativo que sumado a la inflamación derivada
de la isquemia, aumenta el daño neuronal (6). Por otro lado, el ACV hemorrágico suele
estar ocasionado por la rotura de un vaso sanguíneo encefálico, provocando extravasación
sanguínea (2). Es frecuente que se origine a causa de la ruptura de un aneurisma, una
malformación arteriovenosa, vasculitis, disección arterial cerebral, trombosis del seno
dural y/o la apoplejía de la pituitaria (7). Se divide en dos tipos: intraparenquimatoso, que
supone entre 3,7% y 2 38,5% del total de los ACV hemorrágicos, y subaracnoideo, cuya
incidencia se estima entre el 9,6% y 55,4% (8). El ACV hemorrágico intraparenquimatoso
localiza la extravasación sanguínea entre el parénquima y los ventrículos, mientras que en
el ACV hemorrágico subaracnoideo se extiende la extravasación al espacio subaracnoideo
(3). En líneas generales, el ACV hemorrágico, se relaciona con alta morbilidad y mortalidad,
su evolución se asocia con peores resultados que el ACV isquémico. La lesión principal de
este proceso es la compresión de la masa cerebral en consecuencia al hematoma que
causa el aumento de la presión intracraneal. A esto pueden añadirse complicaciones como
son edema cerebral, hidrocefalia, convulsiones, eventos trombótico-venosos,
hiperglicemia, aumento de la presión arterial, fiebre e infecciones; también se pueden
encontrar complicaciones pulmonares y cardiacas (7)

6 sintomas:

La sintomatología general inicial del ACV suele cursar con dolor de cabeza, dificultad en la
comunicación, hemiparesia, siendo esta la dificultad para el movimiento de un
hemicuerpo, y parálisis facial. Encontramos otros síntomas característicos según el tipo de
ACV como vómitos, rigidez de cuello o aumento de la tensión arterial en el ACV
hemorrágico (7) o, pérdida de equilibrio y coordinación, visión doble, o debilidad en
extremidades en el ACV isquémico (12).

Se considera que seis meses tras haber sufrido un ACV, aproximadamente el 26,1% de los
pacientes fallecen, el 41,5% de los afectados son independientes, y el 32,4% desarrollan
dependencia funcional (13), que varía según las secuelas que presenten. Entre las
alteraciones más comunes se encuentran: - Alteración motora: se ocasiona debilidad o
parálisis de la musculatura en consecuencia a la pérdida de transmisión nerviosa desde la
corteza motora, lugar donde se genera el impulso de movimiento, a la médula espinal,
encargada de enviar las señales a los músculos. Con frecuencia se ve afectado un
hemicuerpo y se habla de hemiplejía si presenta parálisis total, o hemiparesia si presenta
debilidad o parálisis parcial. Esta alteración comúnmente se presenta en el hemicuerpo
contralateral al hemisferio cerebral afectado por el ACV. Es la manifestación más frecuente
y la principal causa de discapacidad en estos individuos. Como consecuencia de la
debilidad muscular, pueden ocasionarse cambios secundarios a nivel estructural en los
tejidos (14), que se mantienen en casi el 50% de los afectados 3 meses tras sufrir el ACV
(15). - Alteración de la sensibilidad: afecta hasta el 80% de los sujetos que han sufrido un
ACV. Se diferencia entre la sensibilidad superficial, en la que se incluye el tacto, alterada en
65%-94% de los casos, y la vibración, afectada en el 44% de los afectados. La alteración en
la sensibilidad superficial se traduce 4 en sensación de adormecimiento u “hormigueo”
(16), disestesia, alodinia donde un estímulo no doloroso provoca una respuesta
desagradable y anormal; y la hipoestesia/hiperestesia definidas como la disminución o
aumento respectivamente, en la respuesta ante un estímulo (17). Por otro lado, se
encuentra la sensibilidad profunda o propiocepción, que refleja la capacidad que tiene la
persona para reconocer la posición de las articulaciones, y de su propio cuerpo, en el
espacio (18,19), y que se presenta alterada entre el 17% y el 52% de los casos. Estos
trastornos suelen presentarse directamente relacionados con las alteraciones motoras
presentes en ese hemicuerpo (16). - Alteración de la percepción: esta alteración llega a
afectar a un 70% de los supervivientes, y puede persistir durante meses o años tras el ACV.
Repercute en la evolución de la persona dificultando la capacidad de movimiento y la
integración de las diferentes partes del cuerpo en actividades funcionales (20). Una de las
formas más frecuentes en que se presenta esta alteración es la heminegligencia, motora
y/o viso-espacial, donde la persona tiene dificultad para integrar los estímulos (visuales,
auditivos…) que recibe del entorno y/o de su propio cuerpo. Se presenta en el 40% de las
personas que sufren un ACV en el hemisferio cerebral derecho y en el 20% de los ACV
ocurridos en el hemisferio cerebral izquierdo (21). - Alteración de la deglución: la aparición
de disfagia es muy común, en fases agudas aparece en el 29%-81% de los sujetos que
sufren un ACV, esta cifra se ve reducida durante las primeras semanas manteniéndose en
el 11%-50% de los pacientes a los 6 meses tras el ACV (22). También se puede encontrar
disminución en la movilidad de la musculatura de la boca, de la lengua y dificultad para
controlar la salivación y la preparación de bolo alimenticio. A causa de esta disfunción
aumentan el riesgo de sufrir complicaciones como neumonías por aspiración (1). -
Alteraciones en la comunicación: las más comunes son la afasia que afecta al 15% de los
pacientes menores de 65 años y al 43% de los mayores de 85 años (23); y la disartria que
afecta al 20%-30% de los supervivientes del ACV (24). La afasia es una alteración en la
comprensión y expresión del lenguaje, 5 aparece sobre todo en pacientes con afectación
del hemisferio izquierdo del cerebro (25). Tras el ACV pueden verse afectadas distintas
áreas de la comunicación, como el habla, la comprensión del discurso, lectura, escritura y
gesticulación. Estas alteraciones pueden variar desde no encontrar de manera ocasional la
palabra deseada hasta no tener capacidad de comunicarse verbalmente. No todos los
pacientes tienen en mismo nivel de afectación y dentro de los mismos puede existir más
dificultad en un área de la comunicación que en otra (26). La disartria, por otro lado,
implica un discurso difícil de comprender, consecuencia de la afectación en el control
neuromuscular que produce una acción de la musculatura lenta, débil o imprecisa.
También cursa con una coordinación pobre entre la respiración, la producción de voz, la
resonancia y la articulación oral (24). - Alteraciones visuales: la hemianopsia es la pérdida
de la visión de la mitad del perímetro visual en ambos ojos, y afecta al 30% de los sujetos
que han sufrido un ACV (27); dentro de este porcentaje el 54% de los pacientes presentan
hemianopsia homónima completa, el 19,5% solo parcial, el 15,3% afectación del cuadrante
superior o inferior, el 9,2% disminución del campo visual, el 5,1% presenta escotoma y el
1,7% ceguera cortical (28). Estas manifestaciones disminuyen con el tiempo siendo el
período de mayor recuperación el primer mes (1). Otra afectación que se puede encontrar
es la visión en estéreo, se presenta como sensación de profundidad al procesar dos
imágenes e integrarlas como una sola; es común en la afectación del hemisferio cerebral
derecho. Se puede encontrar también agnosia visual que incluye la propagnosia o
dificultad para reconocer rostros; topografognosia o alteración para reconocer un camino
y la alexia o dificultad para la lectura (27). Los problemas visuales y la deficiencia en los
movimientos oculares van a provocar dificultad en la percepción de profundidad,
alteración en la coordinación ojomano y dificultad en la lectura; también se asocia con la
fatiga visual (1). - Alteraciones cognitivas: el desarrollo de demencia tras el ACV depende
del tipo de ACV, volumen de tejido dañado, localización y severidad de la lesión, cantidad
de daño neuronal, disfunción cognitiva previa u otras patologías cerebrales. Su prevalencia
se considera próxima al 30% en los 3 primeros 6 meses tras sufrir el ACV, aunque algunas
personas la pueden presentar en etapas posteriores y otros solo la desarrollan en el caso
de sufrir recidivas. Si ya existía un registro de demencia previo, el ACV puede empeorar la
disfunción cognitiva. La demencia no solo se basa en la pérdida de memoria, sino que
incluye deficiencia de la función ejecutora y de la velocidad de procesamiento (29). -
Control de esfínteres: alrededor del 50% de los afectados presentan este tipo de
alteraciones durante el primer mes; a los 12 meses el porcentaje de pacientes con
incontinencia se reduce a 1/3 de la cifra inicial. La incontinencia urinaria se presenta como
un nuevo problema tras el ACV o, si existía previamente, empeora. No se conoce con
exactitud si la incontinencia es una consecuencia directa o indirecta del ACV. Algunos
estudios establecen relación entre el daño del lóbulo frontal y problemas del control de la
micción (30). En otros, tras sufrir un ACV se ha comprobado aumento en el tono de la
vejiga, que se relaciona con la incontinencia urinaria (31). - Dolor: afecta al 70% de los
pacientes que sufren un ACV (32) y es más frecuente en pacientes que cursan con
espasticidad (1). Se presenta sobre todo en el hombro del hemicuerpo afectado, donde
puede presentar subluxación de la cabeza humeral y síndrome de dolor regional complejo
en la etapa aguda. El dolor puede afectar al área cognitiva de quien lo sufre, manifestando
una peor evolución de las capacidades funcionales y mayor fatiga, lo que se traduce en
una peor calidad de vida que predispone a sufrir depresión (32). - Psicológicas: el 70% de
los supervivientes refieren ánimo bajo tras el ACV y entre el 25% y 30% presentan
diagnóstico depresivo (33). Se puede encontrar otros trastornos psicológicos como la
ansiedad, presente en el 20%-25% de los casos, aunque estos datos pueden variar con el
tiempo de evolución, reduciéndose hacia el primer mes, pero aumentando de nuevo en
los meses siguientes. Por otro lado, en el 21,4% de los casos, también se habla de apatía,
donde hay baja iniciativa, dificultad para comenzar actividades, baja autoactivación o
indiferencia emocional. En este apartado se incluyen trastornos de 7 comportamiento
tales como la ira de manera desproporcionada ante pequeños estímulos, que afecta al
15%-52,2% de los pacientes (34). Tras sufrir el ACV se limita la funcionalidad del sujeto y
con ello su participación en las actividades sociales, lo que repercute de manera negativa
psicológicamente al paciente aumentando así las probabilidades de sufrir alteraciones
psicológicas (1).

🧩 Sintomatología del Accidente Cerebrovascular (ACV)

El ACV puede presentarse con síntomas iniciales inespecíficos o focales, que dependen del
tipo de evento (isquémico o hemorrágico) y del territorio vascular afectado.

1. Sintomatología general inicial

 Dolor de cabeza intenso y súbito.

 Hemiparesia o hemiplejía: dificultad o imposibilidad de mover un hemicuerpo.

 Parálisis facial.

 Alteraciones en la comunicación (disartria o afasia).

 En ACV hemorrágico: vómitos, rigidez de cuello, hipertensión arterial.

 En ACV isquémico: pérdida de equilibrio y coordinación, visión doble, debilidad en

extremidades.

2. Alteración motora

 Causada por la interrupción de la vía corticoespinal.

 Se manifiesta como hemiparesia (debilidad parcial) o hemiplejía (parálisis

completa), contralateral al hemisferio afectado.

 Es la manifestación más frecuente y la principal causa de discapacidad post-ACV.

 La debilidad muscular puede generar cambios estructurales (rigidez,

acortamientos, espasticidad).

 Persiste en casi el 50% de los pacientes a los 3 meses post evento.

3. Alteración de la sensibilidad

 Presente hasta en el 80% de los pacientes.

 Sensibilidad superficial: tacto (65–94%), vibración (44%).

 o Adormecimiento, hormigueo, disestesia, alodinia, hipoestesia o
hiperestesia.

 Sensibilidad profunda (propiocepción): afectada en 17–52% de los casos.

o Dificultad para reconocer la posición de las articulaciones o del cuerpo.

 Se asocia directamente a las alteraciones motoras del mismo hemicuerpo.

4. Alteración de la percepción

 Afecta hasta al 70% de los supervivientes.

 Interfiere con la integración del esquema corporal y el control motor.

 Heminegligencia motora o visoespacial: dificultad para reconocer estímulos del

lado afectado.

o Ocurre en el 40% de los ACV derechos y 20% de los izquierdos.

5. Alteración de la deglución

 Disfagia presente en 29–81% de los casos agudos.

 Disminuye con el tiempo, pero persiste en 11–50% a los 6 meses.

 Implica alteración en la movilidad de la lengua, labios y control del bolo

alimenticio.

 Aumenta el riesgo de neumonía por aspiración.

6. Alteraciones en la comunicación

 Afasia: alteración en la comprensión o expresión del lenguaje (15% <65 años; 43%
>85 años).

o Asociada a lesión del hemisferio izquierdo.

 Disartria: habla lenta o imprecisa por déficit del control neuromuscular (20–30% de
los casos).

o Afecta coordinación entre respiración, fonación y articulación.

7. Alteraciones visuales

 Hemianopsia homónima: pérdida de la mitad del campo visual (30% de los casos).

o Completa (54%), parcial (19.5%) o en cuadrantes (15.3%).

 Otros trastornos visuales:

o Agnosia visual (incapacidad de reconocer rostros u objetos).

o Topografognosia (dificultad para orientarse).

o Alexia (problemas en la lectura).

o Alteración en la coordinación óculo-manual y percepción de profundidad.

8. Alteraciones cognitivas

 Demencia post-ACV: prevalencia del 30% en los primeros 6 meses.

 Depende de la localización, volumen de la lesión y daño neuronal.

 Afecta la memoria, la atención, la función ejecutiva y la velocidad de

procesamiento.

 Puede coexistir o agravarse en pacientes con deterioro previo.

9. Alteraciones esfinterianas

 Incontinencia urinaria o fecal: aparece en el 50% durante el primer mes,

reduciéndose al 30% al año.

 Asociada a lesiones frontales o aumento del tono vesical.

 Afecta la autonomía e independencia funcional.

10. Dolor

 Presente en hasta el 70% de los pacientes, especialmente con espasticidad.

 El dolor de hombro hemipléjico es el más común (subluxación, síndrome de dolor

regional complejo).

 Afecta la función, el sueño y la calidad de vida, favoreciendo la depresión.

11. Alteraciones psicológicas

 El 70% de los supervivientes refiere ánimo bajo.

 Depresión: 25–30%; ansiedad: 20–25%; apatía: 21%.

 También pueden presentarse irritabilidad o ira desproporcionada (15–52%).

 Estas alteraciones se agravan con la pérdida funcional y limitación social.

🧠 Resumen general

Tipo de alteración Prevalencia estimada Repercusión funcional

Motora 90% Pérdida de movilidad y autonomía

Sensitiva 80% Dificultad para percibir estímulos

Perceptiva 70% Desorientación y heminegligencia

Comunicación 20–40% Dificultad para expresarse y comprender

Deglución 30–80% Riesgo de aspiración

Visual 30% Problemas de campo visual y coordinación

Cognitiva 30% Deterioro de funciones superiores

Esfinteriana 30–50% Pérdida de control urinario

Dolor 70% Limitación de movimiento y sueño

Psicológica 70% Depresión, ansiedad, apatía

76 Factores de riesgo

🧠 Factores de riesgo del ACV

1. Tabaquismo:
El consumo de tabaco daña los vasos sanguíneos y favorece la formación de placas
ateromatosas y coágulos.
2. Hipertensión arterial (HTA):
Es el factor más importante; la presión alta debilita las paredes arteriales y puede
provocar ruptura o bloqueo vascular.

3. Diabetes mellitus:
Acelera el daño vascular y la aterosclerosis, aumentando la probabilidad de
oclusiones cerebrales.

4. Obesidad:
Se asocia con hipertensión, diabetes y dislipidemia, incrementando el riesgo
cerebrovascular.

5. Consumo de drogas (cocaína, marihuana):

Causa vasoespasmos, arritmias y elevación aguda de la presión arterial que puede
desencadenar un ACV.

6. Sedentarismo:
La falta de actividad física favorece la obesidad, la hipertensión y la resistencia a la
insulina.

7. Hipercolesterolemia:
El exceso de colesterol LDL contribuye a la formación de placas de ateroma en las
arterias cerebrales.

8. Aterosclerosis carotídea:
El estrechamiento de las arterias carótidas reduce el flujo sanguíneo al cerebro o
puede desprender émbolos.

9. Cardiopatía valvular:
Las alteraciones en las válvulas cardíacas facilitan la formación de trombos que
pueden embolizar al cerebro.

10. Fibrilación auricular:

Provoca estasis sanguínea en las aurículas, con formación de trombos que pueden
migrar al cerebro.

11. Infarto de miocardio reciente:

Aumenta la posibilidad de trombos cardíacos y embolias cerebrales secundarias.

12. Anemia de células falciformes:

Deforma los eritrocitos, obstruyendo pequeños vasos y reduciendo el flujo
cerebral.
 13. Enfermedades autoinmunes:
Ciertas patologías (como lupus o vasculitis) dañan las paredes vasculares y
promueven trombosis.

14. Displasia fibromuscular:

Trastorno estructural de las arterias que predispone a estenosis o aneurismas
cerebrales.

15. Antecedentes familiares:

La historia de ACV en familiares directos aumenta la susceptibilidad genética y
metabólica.

16. Malformaciones arteriovenosas:

Comunicaciones anómalas entre arterias y venas cerebrales que pueden romperse
y causar hemorragias.

17. Coagulopatías congénitas o adquiridas:

Alteraciones en los factores de coagulación que incrementan el riesgo de trombosis
o hemorragia.

8 Escalas e identificación

La importancia de conocer los signos y síntomas de alarma para sospechar un ACV, se

debe a que, si hay sospecha de este, el paso a seguir es buscar rápidamente un profesional
de la salud o activar el SEM, para recibir indicaciones y ayuda de la manera más adecuada.
Sin embargo, el primer respondiente puede ser el personal de salud que esté ejerciendo
labores de ambulancia en el ámbito prehospitalario, lo cual necesita identificar los
pacientes que requieren atención en alto nivel de complejidad, para remitirlos allí tan
pronto como se pueda y no solamente al hospital más cercano. Ahora bien, en el ámbito
prehospitalario, son útiles y prácticas las escalas de identificación de ACV, puesto que
cualquier persona puede aplicarlas. En ese orden de ideas, la escala de Cincinnati (CPSS),
la FAST y la RACE son algunas de las más utilizadas. A continuación, se presentan algunas
de ellas

Estrategia camaleón

Es otra escala que también se puede aplicar y utilizar en el ámbito prehospitalario, se pide
al paciente que sonría para visualizar en la cara si hay algún grado de debilidad de la
mímica facial (1), posteriormente se le pide al paciente que eleve las extremidades (2) para
evaluar si hay pérdida en la fuerza. Se le pide al paciente que hable y se evidencia que
algún grado en la motricidad del lenguaje que cuando está alterada, se habla de disartria
(3) y finalmente si hay una sospecha de un ACV, se debe activar el sistema de emergencias
SEM (4).
9.. Fisioterapia y Accidente Cerebrovascular

Se estima que el 40% de personas que han sufrido un ACV pueden beneficiarse del
abordaje de rehabilitación. Por ello, es importante que este abordaje sea precoz, centrado
en las limitaciones que presenta esa persona y orientado, de forma individualizada, a los
objetivos funcionales significativos para ese sujeto (36). Para el abordaje de todas las áreas
afectadas, el tratamiento ha de ser integral, con el trabajo de un equipo multidisciplinar
formado por: fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda, neurólogo, ortopeda,
personal de enfermería y trabajadores 8 sociales. La orientación del tratamiento del sujeto
debe ajustarse según la fase y el entorno en la que se encuentre. En cualquier caso, la
participación activa del paciente y el empoderamiento de la familia, que en muchas
ocasiones actúan como cuidadores, juegan un papel de vital importancia dentro del
abordaje terapéutico, a través de la enseñanza del correcto manejo del paciente y de
actividades a realizar en el horario que no recibe terapia se facilita un manejo de 24 horas
(36). Si bien no es frecuente que la persona alcance una recuperación al 100%, los cambios
y la mejoría durante el tratamiento no siguen una trayectoria lineal, el mayor grado de
recuperación funcional se alcanza en los 6 primeros meses donde hay mayor capacidad de
neuroplasticidad y de reorganización (37). En todo caso, el objetivo de la Fisioterapia será
reducir la aparición de secuelas en la medida de lo posible y prevenir complicaciones para
permitir al paciente alcanzar un estado óptimo, tanto a nivel físico, cognitivo y emocional
como funcional y social. Para ello es importante el inicio precoz del tratamiento así como
su adaptación personal e individualizada a la situación en la que se encuentre el paciente
ajustando las demandas y objetivos a su evolución (38)

10 . Métodos más utilizados actualmente para el abordaje del ACV

El abordaje terapéutico en pacientes tras haber sufrido un ACV se realiza a través de la

aplicación de diferentes métodos de intervención. Entre los más utilizados, tanto para la
valoración como tratamiento, se encuentra el Concepto Bobath, Terapia de actividades
motoras orientadas a la tarea (TAMOT) o el Método Perfetti. Otros métodos de
intervención que han demostrado ser efectivos para la integración y recuperación de las
habilidades motoras son la terapia de restricción del miembro superior (MS) sano
empleado ante la falta de integración del MS afecto (39,40), la facilitación neuromuscular
propioceptiva (FNP) ante la alteración de la propiocepción (39,41), la terapia orientada a
un problema en actividades específicas (39), el uso de la electroestimulación nerviosa
transcutánea (TENS) para la estimulación del lado parético (40,42), la terapia en espejo en
caso de alteración de la sensibilidad profunda o negación al movimiento (21,40), la
imaginación motora en casos sin deterioro cognitivo (40,43) o el aprendizaje observacional
(40).
[Link]. El Concepto Bobath, fue desarrollado por Berta y Karel Bobath en 1950 para el
tratamiento de niños con afectación en el sistema nervioso central (SNC); más tarde se
adaptó buscando un nuevo enfoque en el tratamiento de adultos que habían sufrido
lesiones del SNC. Sus creadores pensaron en él como un método que permitiera el
aprendizaje, la adaptabilidad y la continuidad a los avances del desarrollo científico.
Basado en la plasticidad cerebral, entendida como la habilidad del cerebro de modificar su
propia organización estructural y función como respuesta a una lesión, busca la
adquisición y modificación del movimiento a través de una tarea (44,45). Es un método
fundamentado en la individualización del paciente, dirigido a la adaptación de las
actividades más limitantes y las restricciones en la participación; para ello es necesaria la
participación activa del paciente ya que, el inicio, la continuación y completar el
movimiento se realiza de forma activa, también se contempla la participación y respuesta
de familiares y cuidadores de manera que se establezcan objetivos funcionales relevantes.
Esta forma de tratamiento se orienta hacia la recuperación motora y funcional, y se basa
en la integración del control postural en la realización de la tarea, trabaja con el control
selectivo del movimiento para la coordinación de las secuencias de movimiento (44). Otra
de las bases de este concepto es la facilitación que consiste en la utilización de inputs
sensitivos para la mejora en los patrones de movimiento (39). A través de los mecanismos
anticipatorios y de control postural, modulados por los inputs sensoriales e influenciados
por el aprendizaje y la experiencia, se trabaja la integración de la postura y los patrones de
movimiento (44). En la aplicación del Concepto Bobath se busca como primer paso la
preparación del tono de la musculatura alterada. Las técnicas de preparación del tono
solicitan mayor reclutamiento motor de la musculatura hipotónica; este resultado se
puede obtener también mediante la estimulación táctil y/o propioceptiva. Para la
modulación de la musculatura hipertónica se trabaja con movilizaciones especificas
generando una reducción del tono, y permitiendo mayor movilidad y mejor desarrollo de
la actividad funcional posterior (46). La facilitación es un elemento importante para la
correcta estabilidad postural durante el movimiento ya que, la orientación y el control
postural en relación a la base de sustentación y, la habilidad para realizar movimientos
selectivos, determina el patrón de movimiento y las estrategias requeridas (44). 10 Se ha
mostrado evidencia científica del Concepto Bobath para la mejora en la normalización del
tono postural en paciente en fase crónica tras sufrir un ACV (47) donde el 26,67%
alcanzaron la recuperación completa tras 10 sesiones de 30 minutos. Asimismo ha
mostrado evidencia para la mejora del equilibrio, la funcionalidad y la estabilidad en
personas adultas que habían sufrido ACV y se encontraban en fase subaguda (48). Por otro
lado también ha mostrado evidencia durante la reeducación de la marcha (45), en una
muestra de 60 pacientes donde el 65% de ellos consiguen un incremento en la velocidad
de la marcha, el 65% mejora la cadencia de paso y el 83,3% aumenta la longitud de paso.
 [Link]. TAMOT, se basa la integración de tareas funcionales durante el abordaje
terapéutico. Esta forma de trabajo surge de manos de Janet Carr y Roberta Sheperd en
1987, su objetivo era presentar un plan de intervención en el que se desarrollasen tareas
funcionales concretas o acciones esenciales orientadas a la recuperación del equilibrio y la
marcha a través de la mejora en el control motor (49). El abordaje terapéutico se basa en
la integración y utilización de tareas funcionales, íntimamente relacionadas con las
actividades de la vida diaria (AVD). Es una técnica de tratamiento que utiliza la capacidad
de neuroplasticidad del SNC. Según este método se entiende a la tarea como una forma
integral y efectiva de aprendizaje motor (49). Su aplicación requiere de la participación
activa de los sujetos, el establecimiento de un contexto seguro durante la sesión y la
orientación hacia un objetivo de tratamiento previamente establecido con el paciente (50).
Para su aplicación se utilizan de forma aislada los movimientos esenciales que se
encuentren alterados y posteriormente se incluyen en la práctica inmediata de la tarea
que ha de ser relevante, específica y funcional (49). El proceso se divide en 4 fases: análisis
de la tarea, práctica del componente de interés, práctica de la tarea y trasferencia a una
situación habitual. Se dispone de guías de tratamiento orientadas hacia miembros
inferiores (MMII) y miembros superiores (MMSS). El abordaje de elección para el trabajo
de MMII es la realización de trasferencias desde bipedestación a sedestación; en primer
lugar, se comienza con actividades descritas desde la posición sedente; una vez se
adquiere el patrón de movimiento adecuado se progresa a la posición de bipedestación
adaptando la actividad e incluyendo la transferencia de carga entre MMII. Durante la
realización de una misma actividad se pueden incluir distintos tipos de silla, variar la
posición inicial del tronco o la realización de otras tareas de manera simultánea. Por otro
lado, el trabajo de MMSS se realiza mediante alcances y manipulaciones dirigidas hacia
una 11 actividad final; las variaciones que se encuentran dentro de este abordaje son la
desviación de los segmentos corporales, la dirección de los movimientos o el tipo de
material del que estén fabricados los objetos (50). Se ha demostrado evidencia científica
del tratamiento con TAMOT para el aumento de la velocidad de la marcha y la
independencia de la misma en pacientes en fase crónica tras 18 sesiones de tratamiento
(51). Por otro lado, ha mostrado ser eficaz para la mejora de la marcha y reducción del
riesgo de caídas, en pacientes en fase crónica, tras sufrir ACV (52); en el 13,3% de los
pacientes se reduce el miedo a las caídas, el 12,4% mejora el comportamiento de evitación
del miedo, el 12,7% es más independiente durante las AVD y el 2,6% mejora su equilibrio
(52). También ha mostrado evidencia en el abordaje del MS, donde tras 3 horas semanales
de tratamiento, durante 6 semanas, los pacientes aumentaron la percepción del MS y
mejoraron la calidad de uso durante las AVD (53).

[Link]. El método Perfetti, fue incorporado por Carlo Perfetti en los años 70 bajo el
nombre de Ejercicio Terapéutico Cognoscitivo (54). La aplicación de este método implica la
activación de procesos cognitivos a través de la recuperación sensoriomotora, mediante el
aprendizaje de nuevos patrones de interacción con el entorno (55). Su objetivo es la
recuperación del movimiento en pacientes con déficit neurológico trabajando las
estrategias basadas en experiencias previas, repeticiones, reorganización, atención, para
realizar un proceso de aprendizaje motor orientado a las necesidades del paciente.
Inicialmente se enfatizó su uso en la recuperación de la mano, por ser considerada
compleja, tanto estructural como biomecánicamente. Además, la mano está considerada
como el órgano táctil por excelencia, debido a la presencia de numerosos receptores
cutáneos y por su elevada representación en la corteza cerebral. Posteriormente la técnica
evoluciona de forma que se utiliza como un método funcional y global que trabaja el
control secuencial progresivo, y facilita la función motora en diferentes partes del cuerpo
(54). La utilización de Perfetti ha mostrado evidencia científica en la recuperación de la
capacidad motora y funcional aumentando su autonomía en la realización de las AVD (56).
De igual modo ha mostrado evidencia en el tratamiento de la mano hemipléjica (57),
donde el 100% de los participantes obtuvo resultados favorables durante la realización de
los ejercicios de primer grado, el 70% en la realización de los ejercicios de segundo grado y
el 40% en la ejecución de los de tercer grado (57).

[Link] de Intervención terapéutica.

3.6.1. Concepto Bobath - Preparación de la musculatura a través estímulos: las técnicas de

preparación del tono van a ser actividades que soliciten mayor reclutamiento motor o
técnicas específicas de estimulación táctil para aumentar el tono en el caso de la
musculatura hipotónica. En el caso de la musculatura abdominal se trabajan mediante la
flexión de tronco desde decúbito supino (Figura (Fig) 1); con la disminución progresiva de
ayuda desde MMSS se incrementa la solicitud de trabajo activo concéntrico, mientras que
durante la vuelta a la posición inicial se estimula la contracción excéntrica; de este 20
modo se trabaja el control postural a nivel de la musculatura del tronco, con el objetivo de
facilitar las transferencias posteriores y el mantenimiento de la postura en situaciones más
demandantes. Para ello es importante la adaptación del entorno en todo momento, y
tener en cuenta la postura de inicio del sujeto, utilizándolo como un elemento facilitador
de la actividad.

Preparación de la musculatura a través de la movilización especifica: se realiza en distintos

grupos musculares, fundamentalmente en aquellos en los que se detecta tono demasiado
alto, tanto a nivel de tronco como de MS y miembro inferior (MI), con el fin de mejorar la
alineación de estructuras y conseguir una posición de partida óptima para la posterior
facilitación de patrones de movimiento (Fig 2 y Fig 3).
Estimulación de la estabilidad distal: después de movilizar de forma específica la
musculatura y mejorar la alineación de los segmentos, se solicita reclutamiento motor de
los grupos musculares de MMII que ha de mantener el paciente con una alineación
adecuada mientras proporcionamos estímulo en zonas más proximales, como es la cintura
pélvica (CP). De esta manera se activan sinergias musculares no sólo del miembro inferior
(MI) más afecto sino también respecto contralateral, a la vez que estimulamos la
propiocepción a nivel de esos MMII (Fig 4). - Estimulación de la estabilidad proximal en
cintura escapular (CE) y CP: para la correcta realización de los patrones de movimiento se
necesita estabilidad a nivel proximal en CE y CP, ésta se va a trabajar a través de la puesta
en carga de MMSS y MMII manteniendo de forma activa la alineación conseguida a través
de las actividades anteriormente Fig 2: Modulación del tono en MI Fig 3: Modulación del
tono MS 22 propuestas. Se trabaja esta estabilidad a nivel de CP mediante actividades en
las que, a través de la estimulación a nivel proximal para la contracción de la musculatura
estabilizadora se transfiera la carga hacia la parte distal de manera que, se mantenga la
alineación en MMII gracias al trabajo activo de la cadena muscular (Fig 4). Si las
capacidades del sujeto lo permiten, o de cara a una evolución dentro de las demandas del
participante, se puede incluir el trabajo sobre planos inestables donde la inestabilidad
externa, incrementa la solicitud de estabilización activa requiriendo mayor trabajo por
parte del sujeto (Fig 5). El trabajo de estabilidad de CE se busca mediante la puesta en
carga de MMSS, las actividades pueden realizarse mediante el apoyo de estos sobre
superficies o, por ejemplo, sostener un objeto, de manera que se aplica una carga externa,
durante un tiempo prolongado manteniendo una determinada posición con MMSS donde
se haya buscado la alineación de los segmentos (Fig 6), a la vez se pueden pedir
actividades con MMII o, manteniendo la alineación, dirigir los MMSS a un punto
establecido

- Alcances laterales: las actividades que incluyan alcances laterales van a solicitar la
transferencia de peso entre hemicuerpos y van a facilitar la capacidad de distribución de
carga simétrica en MMII de manera que disminuya la asimetría en tronco mejorando la
movilidad. Con la activación de la musculatura del tronco se alarga la musculatura
acortada y se produce la contracción concéntrica de la contraria (Fig 7) buscando reducir la
asimetría entre hemicuerpos y mejorando el control postural, con el objetivo de mejorar el
mantener posiciones estáticas, el movimiento activo y las transferencias de manera
independiente. La ayuda externa como punto de facilitación se establece desde la ayuda
proximal en MMSS para la estabilización de la CE, a la parte distal de MS dirigiendo el
movimiento; o estimulando la musculatura del tronco y facilitando la contracción o
elongamiento de la musculatura; también se puede añadir la sensación de Fig 5:
Estabilización de cintura pélvica Fig 6: Estabilización de CE. 24 carga sobre MMII con la
transferencia de peso. El trabajo unilateral incluye también el trabajo de disociación de CE
entre hemicuerpos; de igual manera, el movimiento de la parte superior del tronco sobre
la parte inferior del mismo trabaja la disociación entre CE y CP; gracias a este trabajo se
facilitan las transferencias y actividades como la marcha o subir y bajar escaleras. Si las
capacidades del sujeto lo permiten y como evolución en el tratamiento del resto, estos
alcances se pueden realizar desde posiciones como la bipedestación (Fig 8) de manera que
se adaptan para otras actividades dentro de las AVD; al requerir de un mayor control
postural la facilitación externa aumenta dando más puntos de apoyo de manera que según
se vaya disminuyendo la ayuda, se incremente la solicitud de trabajo activo. Por otro lado,
también se pueden incluir planos inestables bajo pies de forma que aumente la demanda
de control postural, estabilidad y mayor activación para mantener la alineación de las
estructuras (Fig 9).

Facilitación de desplazamiento de peso antero-posterior: con el trabajo de los alcances

antero-posteriores se busca el movimiento selectivo de pelvis (Fig 10) de manera que
permita el movimiento anterior de tronco para facilitar la traslación anterior del peso y de
esta manera se faciliten las actividades que lo requieran. Con el movimiento anterior del
tronco, aumenta la estabilidad al conseguir la alineación con MMII disminuyendo la
extensión de tronco, y manteniendo un centro de gravedad que permita tener una mayor
estabilidad y equilibrio. Los alcances anteriores pueden realizarse de manera que sea el
paciente quien busque llegar a un punto establecido delante, o mediante la utilización de
objetos externos (Fig 11) que faciliten el movimiento anterior; se pueden incluir la
adaptación de los Fig 9: Alcance lateral con plano inestable bajo pies. 26 alcances a las
actividades que se ven limitadas como las transferencias (Fig 11) o la marcha (Fig 12).

Disociación de CE entre hemicuerpos: las actividades propuestas van a requerir de la

solicitación de movimiento en un MS y la estabilización del contrario (Fig 13) de manera
que el trabajo se realice de forma alterna con ambos MMSS. Por otro lado, la adaptación
de estas actividades a la bipedestación (Fig 14) provoca la disminución de la base de apoyo
requiriendo de un mayor control postural y mayor estabilización. Con la reducción de la
facilitación a nivel proximal en CE y a nivel distal dirigiendo el movimiento, incrementa la
solicitación del trabajo activo por parte del paciente aumentando la necesidad de
estabilización y control postural. La disociación de CE entre hemicuerpos puede ser
combinada con la disociación de CE y CP (Fig 15), de esta manera, a la vez que se busca la
estabilización de un MS y el movimiento del contrario, el movimiento del tronco acompaña
en la actividad, mediante la estabilización desde CP, permite el control del movimiento de
la parte superior del tronco y establece un punto de apoyo en CP facilitando el
movimiento de MMSS; de esta manera, también se trabaja la relación entre contracción
concéntricaexcéntrica de la musculatura del tronco.
Disociación de CP entre hemicuerpos: las actividades de tratamiento destinadas a esta
característica consistirán en la función estabilizadora de un MI y la movilidad del
contralateral de forma alterna (Fig 16). La facilitación parte desde proximal con la
estimulación de la contracción activa de la musculatura estabilizadora en el MI que
mantiene la carga; en el caso del MI movilizador la facilitación puede establecerse en parte
distal del MI de manera que dirija el movimiento (Fig 16); con la disminución de la ayuda
desde MMII se incrementa la contracción activa por parte del sujeto. Por otro lado, el
trabajo desde bipedestación (Fig 17) incrementa los requerimientos de control postural;
para facilitar la actividad se incluye la estabilización activa desde MMSS y la facilitación a
nivel proximal en CP; según se adquiere el control necesario, disminuyen las facilitaciones
e incrementa la activación por parte del sujeto. Con la utilización de los MMSS como
estabilizadores también se incluye la disociación entre CE y CP durante la realización de la
actividad.

3.6.2. TAMOT - Actividades relacionadas con las transferencias: para el paso a

bipedestación partiendo desde una sedestación y viceversa, primero se trabaja el
movimiento anterior del tronco de manera que se traslada el centro de gravedad hacia
delante para facilitar la transferencia y la carga se empieza a transferir a los pies; una vez
se ha adquirido este movimiento se realiza la transferencia de carga completa a los pies de
manera que se consigue el despegue de la superficie de apoyo; una vez se realiza de forma
controlada se procede a la extensión de MMII y la extensión de tronco. La facilitación se
realiza desde el tronco ayudando al traslado anterior del mismo. La sedestación se realiza
de manera inversa, comenzando por la flexión de tronco y llegando hasta la sedestación
erguida (Fig 18). Por otro lado, la puesta en bipedestación desde el suelo tras por ejemplo
una caída o por haber realizado alguna actividad en esa posición (Fig 19), implica un
primer trabajo de disociación de CP para poder adoptar la posición de caballero desde
arrodillado, de manera que se trabaja primero la transferencia de peso hacia un MI y el
posterior movimiento del contrario Fig 16: Disociación de CP Fig 17: Disociación de CP en
bipedestación 30 hasta apoyar la planta del pie; una vez el sujeto es capaz de realizarlo se
incluye la transferencia de peso al MI que mantiene el apoyo del pie y es el contrario el
que se moviliza hasta apoyar la planta; por último, y una vez se hayan integrado el resto de
movimientos, se procede a la extensión de tronco para adoptar la bipedestación final. La
facilitación puede incluirse desde la estabilización a nivel de CP ayudando en la
transferencia de peso y disociación de CP necesaria para el movimiento individual de cada
MI.

Manipulación de objetos: actividades como coger platos (Fig 20) o una botella de agua (Fig
21) se van a realizar de manera que primero se adquiere el patrón de movimiento del MS
sin el objeto a sostener, luego se practica la capacidad para adaptar la mano al plato;
posteriormente se separa de la superficie de apoyo para adaptar la fuerza necesaria para
poder sostenerlo; la siguiente acción será el incluir el movimiento del MS previamente
aprendido de manera que se adapte a la solicitación con el objeto sostenido y pueda
realizar movimiento sin compensaciones y con la dirección correcta hasta poder dejar el
plato en una superficie o dárselo a una persona. La facilitación es a nivel proximal desde
CE y a nivel distal dirigiendo el movimiento y ayudando a asir el objeto. Fig 18:
Transferencia a bipedestación Fig 19: Levantarse del suelo 31 - Subir escalones: se realiza
de manera unilateral y subiendo un solo escalón de manera que se simplifica la tarea, para
más tarde poder adaptarla a una situación real. Se comienza por el movimiento del MI
encargado de subir al escalón de manera que el peso se traslada al MI contrario, luego se
sigue con el movimiento anterior del tronco de manera que se transfiere el peso al MI del
escalón y como último paso encontramos levantar el pie del MI que se mantenía en el
suelo y subirlo al escalón. Se intenta evitar el uso de MMSS para implicar al movimiento
anterior de tronco buscando el trabajo de disociación entre CE y CP y el trabajo de
disociación de CP entre hemicuerpos (Fig 22). Una vez se ha integrado la tarea y como
adaptación al entorno se pueden incluir planos inestables bajo el pie buscando el mismo
resultado de forma que se adapta a distintos entornos (Fig 23). Como facilitación se
incluye la utilización de MMSS como punto de apoyo, y la facilitación a nivel de CP para la
disociación y la transferencia de cargas o en el tronco para el movimiento anterior del este.
Fig 21: Manipulación de botella. Fig 20: Manipulación de un plato. 32 - Vestido: para la
realización de algunas de estas actividades como bajar una pierna del pantalón (Fig 24),
primero se trabaja la transferencia de peso hacia un lado, con el posterior movimiento del
MS de manera que el tronco se dirige hacia ese MI; desde aquí la facilitación implica la
transferencia de peso y la dirección del movimiento del MS; una vez el MS alcanza el MI, el
objetivo es dirigir el MS hacia distal primero sin agarrar el pantalón para así, integrar el
movimiento anterior de tronco, una vez se consigue se incluye la manipulación del
pantalón; la facilitación puede dar un punto de apoyo desde el MS afecto y mantener la
transferencia de peso. Por otro lado, durante la puesta de la chaqueta (Fig 25), se requiere
de control de tronco para mantener la sedestación erguida mientras se moviliza el MS, de
manera que se debe trabajar el movimiento selectivo del MS sano mientras se mantiene la
distribución simétrica de cargas para que, cuando la acción requiera pasar la chaqueta
hacia el lado contrario, el sano, la transferencia de peso hacia el lado afecto se realice de
forma controlada, el último paso es volver a la distribución simétrica de cargas para
mantener una posición estable y poder introducir el MS sano por la manga. Fig 22: Subir a
escalón. Fig 23: Subir a escalón inestable. 33 - Agacharse: primero se trabaja la distribución
simétrica de cargas en MMII, el siguiente paso es la integración del movimiento anterior
de tronco y la flexión de rodillas primero de manera individual y una vez adquiridos, se
combinan, la tarea implicará el incremento de la flexión de manera gradual hasta alcanzar
un objeto. La facilitación se realiza desde la estimulación en tronco, al apoyo de MS sobre
una superficie (Fig 26), o en los MMII del sujeto. La actividad final es su realización sin la
necesidad de apoyo (Fig 27) requiriendo de más control motor. Estas acciones deben
alternan el uso de las manos, entre afecta y sana, a la hora de ser la encargada de alcanzar
el objeto. El tipo de objeto también puede variar utilizando distintos tipos de materiales
siendo más o menos asibles. Fig 24: Bajar pierna del pantalón. Fig 25: Puesta de chaqueta.
34 - Aseo personal: para la realización de acciones como peinarse (Fig 28) se integra
primero la distribución correcta de cargas para permitir mantener una sedestación estable,
luego se practica el movimiento de MS necesario para alcanzar la cabeza incluyendo
primero la flexión de codo, seguida de la flexión de hombro y el movimiento selectivo de
muñeca. La facilitación estimula en proximal a la CE o en distal la dirección del
movimiento. Las compensaciones que se deben evitar, y para lo cual se puede usar un
espejo a modo de facilitación, es la inclinación y flexión de cuello o la extensión de tronco.