FORMULARIO ÚNICO DE POSTULACIÓN AL MECANISMO DE PROTECCIÓN AL Código: MPC-FfFo-1

CESANTE Fecha:29/04/2024
PROCESO: MPC / Fosfec Versión: 3

Ley 1636 de 2013 – Ley 2225 de 2022 – Decreto 1072 de 2015

IMPORTANTE: Antes de diligenciar este formato lea cuidadosamente las instrucciones generales y la información anexa.

1. DATOS DEL CESANTE

No. Identificación del Cesante C.C. T.I. 1er. Apellido 2o. Apellido 1er. Nombre 2o. Nombre
C.E. D.N.I.
Dirección Residencia: Barrio:
¿Cuál fue su último salario devengado?
¿Tipo de vinculación a su última Caja de
Departamento: Ciudad/Municipio: Compensación Familiar?
Entre 1 y 2 SMMLV [ ] Entre 3 y 4 SMMLV [ ]
Asalariado [ ] Independiente [ ]
Entre 2 y 3 SMMLV [ ] Más de 4 SMMLV [ ]
Celular: Teléfono:

Correo Electrónico:

¿Cuál fue su última caja a la que estuvo afiliado? ¿A qué fondo de cesantías está afiliado actualmente? ¿Ahorra para el Mecanismo de Protección al
¿Ha recibido subsidio al desempleo? Cesante en su fondo de Cesantías? (*)
SÍ [ ] ¿Hace cuantos meses? ____ NO [ ] SÍ [ ] NO [ ]
¿A qué administradora de pensiones está afiliado actualmente? ¿A qué E.P.S está afiliado? ¿Está inscrito en el Servicio Público de Empleo?
SÍ [ ] NO [ ]

Área Geográfica Etnia Poblaciones Factor de Vulnerabilidad

Categoría de afiliación Tipo de Cuenta Número de Cuenta Entidad Bancaria

A[ ] B[ ] C[ ]

Otras Cajas de Compensación a las que perteneció Desde (Fecha) Hasta (Fecha)

¿Recibía cuota monetaria de subsidio familiar por las personas a cargo? ¿Por cuántas personas a cargo?
SÍ [ ] NO [ X ] No Aplica

¿Ha cambiado el número de personas a cargo con respecto a su condición de trabajador? SÍ [ ] Diligencie el numeral 2 NO [ X ] Diligencie el numeral 3

(*) Esta casilla sólo podrá ser diligenciada cuando esté operando el beneficio por ahorros de cesantías.

2. INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE GRUPO FAMILIAR

Documento de
Identidad (Identifique N: Ning
Nombres completos de las personas a cargo que dependen económicamente de usted Novedad Fecha Nacimiento Sexo Parentesco Estudia
el Tipo: C.C, C.E, T.I, P: Prim
R.C., DNI) S: Sec
T: Técn.
Hermano
A: Adición Sp: Sup
Padre

Otro
Hijo

1er. Apellido 2do. Apellido 1er. Nombre 2do. Nombre Año Mes Día M F Tipo Número Si No
R: Retiro

3. DECLARO BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO QUE:

- Que Toda la información aquí suministrada es VERÍDICA.
- Que solo me he postulado a una Caja de Compensación Familiar y cumplo con las condiciones para ser beneficiario (a) del subsidio de prestaciones económicas del Mecanismo de Protección al Cesante en los términos de la ley 1636 de 2013,
ley 2225 de 2022 y decreto 1072 de 2015 y no estoy inhabilitado para solicitarlo.
- Autorizo que por cualquier medio se verifiquen los datos aquí contenidos y en caso de inexactitud, se apliquen las sanciones contempladas en la ley. Manifiesto que estoy en condición de desempleado, carezco de capacidad de pago y no
dispongo de ingreso económico alguno, me encuentro disponible para trabajar en forma inmediata, he estado realizando gestiones para la búsqueda de empleo.
- Atendiendo lo indicado en la ley 1581 de 2012 (Protección de Datos Personales) y el artículo 5° del Decreto 1377 de 2013, autorizo de manera expresa para mantener y manejar toda la información contenida en este formulario a las entidades
y autoridades relacionadas con el Mecanismo de Protección al Cesante. Lo anterior con el fin de validar y supervisar los requisitos de acceso a los beneficios propios del Mecanismo, en tal sentido, autorizo de manera libr e, previa, expresa e
informada a la Caja de Compensación Familiar en la cual tramitó mi postulación para que trate mis datos personales o sensibles que llegase a recolectar para procesarla, recolectarla, almacenarla, usarla, circular, suprimirla, compartirla,
actualizarla, transmitirla y transferirla de acuerdo con los términos y condiciones de las políticas de tratamiento vigentes establecidas por la Caja de Compensación familiar con el fin de hacer posible la prestación de los servicios propios, reportes
a autoridades de control y vigilancia y para uso de fines administrativo, comerciales, de publicidad y contacto frente a los titulares de los mismos.
- Como titular de la información tengo derecho a consultar, conocer, actualizar y rectificar mis datos personales, ser informado sobre el uso que se ha dado a los mismos en el momento que se solicite, presentar quejas, revocar la autorización y/o
solicitar la supresión de mis datos en los casos en que sea procedente y acceder en forma gratuita a los mismos, a través de las líneas de atención definidas por cada Caja de Compensación Familiar.
- Declaro que conozco que conforme con lo indicado en el artículo 14 de la Ley 1636 de 2013, y el literal b del artículo 7 de la Ley 2225 de 2022, las personas quienes obtuvieren mediante simulación o engaño algún tipo de beneficio del Fondo
de Solidaridad de Fomento al Empleo y Protección al Cesante (FOSFEC), previa comprobación de tal situación a través de sentencia judicial proferida por la autoridad competente, la Caja de Compensación Familiar que tenga conocimiento de
tal hecho compulsara copias a la autoridad competente para que adelante la respectiva investigación. De igual forma de acuerdo a lo definido en el parágrafo 3 del artículo 7 de la ley 2225 de 2022, para los casos dispuestos en el literal a y b
quienes reciban los beneficios con cargo al Fondo de Solidaridad de Fomento al Empleo y Protección al Cesante (FOSFEC) perderán el beneficio y deberán devolver las sumas de las transferencias económicas consignadas y los aportes hechos
al Sistema General de Seguridad" Social, más sus intereses, sumado a las acciones penales a que haya lugar; igualmente según lo definido en el artículo [Link].3.11 del decreto 1072 de 2015, serán sancionadas de acuerdo con la legislación
penal vigente. Igual sanción será aplicable a quienes faciliten los medios para la comisión de tal delito. Lo anterior, sin perjuicio de la obligación de restituir al Fondo de Solidaridad de Fomento al Empleo y Protección al Cesante las sumas
indebidamente percibidas.
- Así mismo, declaro bajo gravedad de juramento que será mi responsabilidad informar a LA CAJA DE COMPENSACIÓN en caso de que obtenga una fuente formal directa de ingresos o realicen una actividad formal remunerada, so pena de la
pérdida del beneficio y la obligación de devolver lo pagado de manera indebida, sin perjuicio de la responsabilidad penal y civil que con ocasión de dicha omisión esté prevista en el ordenamiento.
- Al postularse como dependiente y no tener certificación de terminación de la relación laboral, declaro bajo la gravedad de juramento que ésta no me fue entregada por parte de mi empleador.
- Conozco y autorizo, que se podrán utilizar medios electrónicos para todos los trámites asociados a esta gestión, los cuales serán válidos y vinculantes para las partes siempre que provenga del correo electrónico de la persona facultada o
autorizada y se pueda identificar su remitente y su destinatario.

Lo anterior, en consonancia con las disposiciones gubernamentales actuales, conforme a lo establecido en la ley 527 de 1999, el Decreto 491 de 2020 y demás disposiciones que regulen la materia.

______________________________________________________________________
Firma del Cesante
 FORMULARIO ÚNICO DE POSTULACIÓN AL MECANISMO DE PROTECCIÓN AL Código: MPC-FfFo-1
CESANTE Fecha:29/04/2024
PROCESO: MPC / Fosfec Versión: 3

INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO ÚNICO DE POSTULACION

CAMPOS OBLIGATORIOS

1. DATOS DEL CESANTE

Número de identificación del Cesante: escriba completo el número del documento de identificación.

Tipo de documento: marque una X si es: C.C.: Cédula de Ciudadanía. C.E.: Cédula de Extranjería. T.I.: Tarjeta de identidad D.N.I: Documento Nacional de Identificación

Apellidos y Nombres: escríbalos según el orden establecido, como figuran en el documento de identidad.

Dirección de residencia, barrio, teléfono, celular, departamento, ciudad: escriba los datos de residencia, barrio, teléfono, celular, departamento y ciudad de residencia del solicitante.

Correo electrónico: escriba el correo electrónico que se encuentre activo para recibir respuesta y comunicaciones de la Caja de Compensación Familiar; en caso de no poseer correo electrónico, escriba NP.

Cual fue el último salario devengado: marcar con una X el rango en el cual se ubicaba su último salario devengado.

Tipo de afiliación a la última caja de compensación familiar: marcar con una X el tipo de su vinculación a la última Caja de Compensación Familiar si era como asalariado o como independiente.

Ha recibido subsidio al desempleo: marcar con una X y si es SÍ indique en número los meses.

Cual fue la última caja a la que estuvo afiliado: escriba el nombre completo de la caja de compensación familiar.

A que fondo de cesantías está afiliado actualmente: escriba el nombre completo del Fondo de Cesantías que se encuentra afiliado.

Ahorra para el mecanismo de protección al cesante en su fondo de cesantías: marcar con una X. (Esta casilla solo podrá ser diligenciada, cuando esté operando en los fondos de cesantías, el ahorro para el
Mecanismo de Protección al Cesante) indique si ha ahorrado en su fondo de cesantías para el Mecanismo de Protección al Cesante.

A que administradora de pensión está afiliado actualmente: escriba el nombre completo de la administradora de Pensiones que se encuentra afiliado; tenga en cuenta que es a esta entidad a la cual se realizará
el pago del aporte a pensiones, si resulta beneficiario del Mecanismo de Protección al Cesante, el nombre completo FONDO DE PENSION.

A que EPS está afiliado actualmente: escriba el nombre completo de la EPS a la que se encuentra afiliado, tenga en cuenta que es a esta entidad a la cual se realizará el pago del aporte en salud, si resulta
beneficiario del Mecanismo de Protección al Cesante.

Está inscrito en el Servicio Público de Empleo: marcar con una X si se encuentra inscrito en el Servicio Público de Empleo, a través de una agencia de Empleo de una Caja de Compensación Familiar u otro
operador,

Área Geográfica: Indicar si es Urbana o Rural.

Etnia: Indicar si es Afrocolombiano, Comunidad Negra, Indígena, Palanquero, Raizal del Archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, Room Gitano, No se Auto reconoce en ninguno de los anteriores,
No Disponible.

Poblaciones: Indicar si es Victima del Conflicto Armado, En condición de Desplazamiento, En condición de discapacidad física, Victima del conflicto armado y condición de desplazamiento, Víctima del conflicto
armado y condición de discapacidad física, Víctima del conflicto armado en condición de desplazamiento y en condición de discapacidad, en Condición de desplazamiento y en condición de discapacidad física; si
no se encuentra en ninguna de las anteriores marque no aplica.

Factor de Vulnerabilidad: Indicar si es Desplazado, Victima del Conflicto Armado (No Desplazado), Desmovilizado o reinsertado, Hijo (a) de Desmovilizados o Reinsertados, Damnificado desastre natural, Cabeza
de familia, Hijo(a) de madres cabeza de familia, En condición de discapacidad, Población migrante, Población zonas frontera (nacionales), Ejercicio del trabajo sexual; y si no se encuentra en ninguno de los
anteriores marque No aplica o no disponible.

Categoría de afiliación: marcar con una X la categoría de afiliación en su ultima Caja de Compensación Familiar.

Tipo de cuenta: escriba el tipo de cuenta bancaria.

Número de Cuenta: escriba la cantidad de dígitos del número de cuenta, tiene que ser exactamente las longitudes definidas para el tipo de cuenta bancaria establecida por la entidad financiera.

Entidad Bancaria: escriba el nombre completo de la entidad bancaria a la que se encuentra afiliado, tenga en cuenta que es a esta entidad a la cual se realizará el pago de la transferencia económica, si resulta
beneficiario del Mecanismo de Protección al Cesante.

Otras Cajas de Compensación a las que perteneció, escriba el nombre completo de otra(s) Caja(s) de Compensación Familiar a las que ha estado afiliado indicando la fecha desde su afiliación hasta su
desafiliación.

Recibía cuota monetaria del subsidio familiar por las personas a cargo: no se debe diligenciar a partir de la expedición de la Ley 2225 de 2022, esta información para la prestación económica no aplica.

Por cuántas personas a cargo: no se debe diligenciar a partir de la expedición de la Ley 2225 de 2022, esta información para la prestación económica no aplica.

Ha cambiado el número de personas a cargo, con respecto a su condición de trabajador: no se debe diligenciar a partir de la expedición de la Ley 2225 de 2022, esta información para la prestación económica
no aplica.

2. INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE GRUPO FAMILIAR

En las casillas donde de reporta información de núcleo familiar para pago de cuota monetaria no se debe diligenciar a partir de la expedición de la Ley 2225 de 2022, esta prestación económica no aplica.

3. DECLARACIÓN BAJO GRAVEDAD DE JURAMENTO

Lea detalladamente las declaraciones y firme en señal de aceptación.

FIRMA: firma del postulante.

Todos los datos solicitados deben ser diligenciados en forma clara, completa y real.