CEFALEAS
Para comprender la fisiopatología
de la cefalea es necesario entender
los mecanismos involucrados en el
dolor de cabeza. El dolor puede ser
ocasionado por un daño tisular; la
distensión visceral; el
desplazamiento o desviación de estructuras craneales (nervios, vasos,
meninges, etc.); la distensión, tracción o dilatación de las arterias Tratamiento
intracraneales o extracraneales; la compresión, tracción o
inflamación de nervios craneales y espinales; espasmo o inflamación Agudo
de los músculos craneales o cervicales, etc. Puede emplearse paracetamol, AINES (ibuprofeno, naproxeno) en
monoterapia, en caso de cefalea moderada a severa: ácido
Las estructuras craneales capaces de generar dolor son el cuero acetilsalicílico 1g + paracetamol 1g
cabelludo, la arteria meníngea media, los senos durales, la hoz del - Otros: metoclopramida + difenhidramina, metamizol,
cerebro y los segmentos proximales de las grandes arterias piales. clorpromazina
Las estructuras extracraneales sensibles al dolor son la arteria El uso de analgésicos por más de tres días puede empeorar la cefalea.
carótida externa y sus ramas, el tejido subcutáneo, el periostio del En caso de fracaso terapéutico, se debe de referir al segundo nivel
cráneo y los músculos del cuello, la piel y los nervios cutáneos. Los de atención
nervios craneales V, VII, IX y X son los transmisores del dolor de las
estructuras previamente mencionadas. Profiláctico
Se utiliza amitriptilina (contraindicada en cardiopatía isquémica,
Las cefaleas se pueden clasificar en primarias (90%), aquellas en las hipertensión descontrolada, hipertrofia prostática, glaucoma), está
que se han descartado patologías causales y regularmente es crónica. indicada en los casos que presenten más de 15 episodios de cefalea
Cuando la cefalea se debe a un evento patológico que la ocasiona al mes
como síntoma acompañante se denomina cefalea secundaria. - Alternativa: fluoxetina
- No se da propanolol si el paciente tiene depresión y cefalea
CEFALEAS PRIMARIAS tensional
No farmacológico
CEFALEA TENSIONAL Se recomienda higiene del sueño, cese del tabaquismo y el manejo
Cefalea más común en la población adecuado del estrés
general (70% la ha padecido en
algún momento) MIGRAÑA
Se presenta por periodos, asociado Definición
a estrés, de calidad opresiva (no-pulsátil) e intensidad leve a
moderada, con distribución bilateral y que no es acompañada por Subtipo de cefalea que se presenta
fotofobia ni agravada por los esfuerzos en ataques agudos que duran de 4-
72 horas, en distribución unilateral,
Fisiopatología
de calidad pulsátil e intensidad
moderada a grave, que aumenta
Aumento de la sensibilidad de los factores miofasciales que se
con los esfuerzos y estímulos y se
correlaciona con la intensidad y la frecuencia de la cefalea
acompaña por náusea, vómito,
fotofobia y fonofobia
Existe hipersensibilidad de las neuronas del núcleo caudal del
trigémino, que es el principal transmisor del dolor de cabeza y cara
Se presenta generalmente en
Manifestaciones clínicas y diagnóstico mayores de 10 años, con pico de
incidencia en la adolescencia y
disminución de la prevalencia con el
¶ Cefalea holocraneal con una duración de 30 min a 7 días avance de la edad
¶ Al menos 2/4 de los siguientes:
- Opresivo y no pulsátil
- Intensidad leve-moderada
- Bilateral Epidemiología
- No empeora con la actividad física (ej. subir escaleras,
caminar) Prevalencia a lo largo de la vida del 15%, afecta principalmente a
mujeres (18%) que hombres (8%)
¶ Ambas de las siguientes:
- Se puede asociar a fotofobia o fonofobia pero no El 75% de los pacientes sufre alteraciones funcionales durante los
ambas ataques y 50% de ellos requieren ayuda de otras personas
- Ausencia de náuseas y vómitos
Asociaciones ® Esto ocasiona que el cerebro del paciente migrañoso se
vuelva hipersensible a los cambios, como hábitos de sueño,
Los comórbidos que se encuentran más asociados son epilepsia, alimentación (ayunos, especialmente), cambios
infarto cerebral, depresión, ansiedad, infarto miocárdico, persistencia hormonales o emocionales
de foramen oval, síndrome de Raynaud, síndrome de intestino
irritable y fibromialgia Clasificación
Pueden ser detonada por la falta de sueño, el consumo de ciertos Se puede clasificar, principalmente, en migraña con aura y sin aura
alimentos (queso, vino tinto, chocolate), luces intensas o destellantes,
estrés, cambios climáticos, ayuno, menstruación y ovulación, ejercicio Aura: se entiende como el conjunto de síntomas focales neurológicos
(fosfenos, paresias, escotoma, afasia, manifestaciones sensitivas,
Fisiopatología vértigo, etc.) que habitualmente preceden la cefalea, y en ocasiones
la acompañan
Se le atribuye a la desregulación ® Debe preceder dentro de los 60 minutos anteriores a la
nociceptiva del sistema trigémino- cefalea y tiene una duración de 5 a 60 minutos
vascular
\ La estimulación del Manifestaciones clínicas y diagnóstico
sistema trigémino-
vascular hace que el
núcleo caudal del
trigémino envíe señales
por la rama oftálmica
\ El músculo liso libera la
sustancia P, neurocinina A
y el péptido relacionado
con el gen de la
calcitonina. Estas
sustancias producen
vasodilatación de las
arterias meníngeas y corticales, explicando el inicio de la
fase dolorosa, la pulsatibilidad y la duración entre 4 y 72
horas
\ En esta fase el cerebro se torna hipersensible, existe
fonofobia, fotofobia; el paciente prefiere estar aislado de
cualquier estimulo
\ Estas percepciones se transmiten a fibras aferentes como
dolor; son llevadas hacia el núcleo cervical o caudal del
trigémino y, de ahí, hacia el núcleo ventrolateral del
tálamo para luego ser enviadas a la corteza y hacer
consciente el dolor
Aura
\ Puede ser explicada por la depresión cortical propagada en
asociación con hiperemia seguido de oligohemia con una
velocidad de 3 mm/min y con inicio en la región occipital
hacia la región frontal
\ La depresión propagada dura en recorrer el cerebro entre
12-15 min y corresponde con el tiempo en que se puede
producir el aura típica. Este fenómeno se conoce como la
depresión cortical de Leao
\ No se debe de confundir el aura con los síntomas La migraña es crónica cuando se
prodrómicos, en estos las manifestaciones son reportan 15 ataques de migraña al
generalizadas (depresión, hipo- o hiperactividad, etc.) y no mes durante más de 3 meses y está
focalizadas como el aura resulta en mayor incapacidad
\ Otra diferencia es que los pródromos pueden estar funcional comparada con la
presentes hora o días antes de la cefalea episódica
Genética
Más del 50% de los pacientes tienen antecedentes heredofamiliares
de migraña
El cromosoma 19p (existe el gen que codifica para la subunidad a1 del
canal de calcio P/Q) y el cromosoma 1, explican el 70% de los casos
Tratamiento Por su presentación, es necesario descartar alguna otra patología,
siempre deben someterse a estudios de neuroimagen y pruebas
Agudo funcionales para descartar enfermedades de la hipófisis
¶ Paracetamol (1 g) sólo o
combinado con El paciente suele encontrarse inquieto y agitado. No ceden con el
metoclopramida (10 mg) reposo a diferencia de la migraña
¶ Triptanos (zolmitriptán
SL, sumatriptán, Cefalea en racimos (neuralgia ciliar, eritromelalgia,
naratriptán, rizatriptán, eritroprosopalgia Bing y cefalea Horton)
almotriptán, frovatriptán, eletriptán)
¶ Reducción de los síntomas de náuseas, vómito, fotofobia Se le llama en racimos porque a lo largo de la vida de los pacientes
y fonofobia sufren épocas en las que tienen episodios frecuentes de dolor, que
o Acido acetilsalicílico 1g + metoclopramida 1g posteriormente desaparecen para reaparecer meses o años después
¶ Alternativas: Ergotamina, isometepteno, dicloralfenazona,
proclorpenazina, combinación de ácido acetilsalicílico o Es más frecuente en el varón que la mujer, con una relación 4:1
paracetamol con metoclopramida, codeína y butorfanol
Manifestaciones clínicas
Profilaxis ® El dolor se refiere como severo, profundo, retroorbital, no
Bloqueadores beta (propranolol [40 mg diarios], timolol, nadolol), fluctuante y de calidad explosiva (alcanza su máxima intensidad
verapamilo, AINES (naproxeno, ibuprofeno), antidepresivos tricíclicos en 9 minutos y termina abruptamente)
(amitriptilina, nortriptilina, imipramina), anticonvulsivos ® La característica clave es la presentación periódica con episodios
(topiramato, valproato) que ocurren a la misma hora
o Inicia dentro de los 90 minutos posteriores a que el
Los efectos clínicos pueden demorar 2-3 meses en aparecer y se paciente va a dormir, correlacionándose con el inicio
deben tomar por lo menos 6 meses. Las indicaciones para tratamiento de sueño REM
preventivo son: ® Duración de 15 a 180 minutos que se presentan hasta 2 veces en
\ Cefalea en >3 ocasiones por mes 24 horas y el brote (racimo) típico dura de 8 a 10 semanas, con
\ Incapacidad asociada a migraña por >3 días al mes intervalos libres de 1 año
\ Requerimiento de agentes abortivos >4 veces al mes ® Desencadenada por alcohol
\ Tratamiento sintomático ineficaz o efectos secundarios del
manejo sintomático Tratamiento
\ Migraña hemipléjica, disfunción neurológica ¶ Es importante no ingerir alcohol y nitroglicerina
¶ Agudo
o Oxígeno inhalado al 100% (10-12 l/min) durante 15-20
min
o Administración de sumatriptán o zolmitriptám y
dihidroergotamina
¶ Preventivo
o Calcioantagonistas (verapamilo, amlodipino), litio,
corticoesteroides (prednisona, dexametasona) o
anticonvulsivos (topiramato, valproato).
Hemicránea paroxística
No farmacológicas
Se incluye la rehidratación, aplicación de compresas frías en la cabeza \ Usualmente no hay antecedentes familiares y es más común en
y cuello (por 10 minutos, cada 8 horas) y el aislamiento la mujer, relación 2:1
\ Son episodios de cefalea severa de inicio súbito, corta duración
Los pacientes con crisis superiores a 72 horas deben de ser referidos (5 a 30 min), de 1 a 40 ataques por día, localización unilateral
al segundo nivel de atención retroorbitaria o hemicraneal asociada a fenómenos autónomos
\ Se identifican dos formas:
Complicaciones o Episódica: cefalea en episodios de 7 días a un año, con
periodos libres de dolor de >1 mes
Migraña crónica, estado migrañoso, aura persistente sin infarto, o Crónica: ataques diarios por >1 año sin remisiones con
infartos migrañosos y convulsiones disparadas por migraña duración >1 mes
\ El tratamiento de elección es indometacina (efecto adverso:
gastrotoxicidad)
TRIGEMINALES AUTÓNOMAS Hemicránea continua
Se caracterizan por cefaleas, frecuentemente intensas, que se
presentan de manera unilateral acompañadas por sintomatología - Generalmente no hay historia familiar; es más frecuente en
autonómica parasimpática unilateral (inyección conjuntival, mujeres
congestión nasal o rinorrea, diaforesis facial, enrojecimiento facial, - Se manifiesta como una cefalea unilateral continua con
ptosis palpebral o miosis) exacerbaciones episódicas
- Se acompaña de ptosis, miosis, rinorrea, edema palpebral y
epifora ipsilaterales
- Al menos 3 meses de evolución
- La característica principal es su absoluta respuesta al
tratamiento con indometacina
Ataque de cefalea neuralgiforme unilateral de
corta duración (SUNCT)
El dolor se localiza en la rama maxilar (V3) del trigémino y tiene una
duración de segundos (5 a 240 s)
Puede ser primario o secundario a lesiones axiales pontocerebelosas
o de la hipófisis
Los ataques de dolor suceden con una frecuencia de entre 3 a 200 al
día y se acompañan de inyección conjuntival y epifora ipsilateral
Se indican medidas profilácticas como lamotrigina, topiramato o
gabapentina
NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
\ Afecta más a las mujeres de 50-70 años CEFALEAS SECUNDARIAS
\ En los individuos jóvenes se asocia a esclerosis múltiple, Existen signos y síntomas
mientras que en los mayores se asocia a una arteria ectásica “banderas rojas” que pueden
en el sistema vertebrobasilar alertarnos de una cefalea
secundaria, como:
Manifestaciones clínicas • Cefalea severa y de inicio
súbito
Se presentan dolores paroxísticos intensos que se irradian al • Se acompaña de síntomas
territorio del nervio afectado; el paciente se refiere asintomático y signos neurológicos
entre las crisis dolorosas focales
• Pacientes mayores de 50
El dolor es similar a una descarga eléctrica disparada por un estímulo años
sensorial (tocar la cara, lavar los dientes, viento sobre el rostro, • Pacientes con historia de
masticación, etc.) cáncer, VIH o embarazo
- La combinación de la afectación de V2 (en mejilla) y V3 (en • Cambios en el patrón de
el mentón o mandíbula) es la más común la cefalea
• Empeoramiento
Tratamiento inexplicable y anormal
• Interrumpe el sueño
Carbamazepina, fenitoína, baclofeno, clonazepam, valproato, nocturno
lamotrigina, gabapentina, oxcarbazepina o topiramato
• Empeora en decúbito o con tos, estornudos o maniobra de
Valsalva
Descompresión microvascular quirúrgica y la destrucción del nervio
trigémino con radiofrecuencia o glicerol (en caso de ser indicada)
Las cefaleas secundarias pueden originarse de los siguientes
trastornos:
• Infección: sinusitis, otitis media, sepsis, meningitis, absceso
cerebral, encefalitis, etc.
• Sustancias: medicación, abuso de sustancias, síndrome de
abstinencia, intoxicación por monóxido de carbono
• Vasculares: arteritis de la temporal, hemorragia
intracraneal, EVC, AIT, etc.
• Alteración de la homeostasis: trastornos metabólicos,
hipertensión, hidrocefalia, fatiga, etc.
• Errores de estructuras faciales o craneales: error de la
refracción (miopía, hipermetropía, presbicia,
astigmantismo), etc.
• Trastornos psiquiátricos: depresión, ansiedad, etc.
Manifestaciones específicas
Hasta un 50% de las cefaleas asociadas al ejercicio o la actividad
sexual tienen un origen secundario, ante los primeros episodios
deben de descartarse una hemorragia subaracnoidea y disección
arterial
Hemorragia subaracnoidea “El peor dolor de cabeza de mi vida”
Los tumores intracraneales rara vez producen cefalea mientras no
alcanzan un tamaño considerable, en particular si se localizan en
áreas silenciosas como los lóbulos frontales. La excepción son los
tumores hipofisarios y de la fosa posterior
\ La cefalea es el síntoma inicial en 20% de los tumores
cerebrales, secundario al efecto de masa, hidrocefalia o
tensión de estructuras intracraneales sensibles al dolor
El hematoma subdural crónico debe pensarse en un paciente anciano
con una cefalea progresiva, particularmente si al alguna alteración
cognitiva o signos focales
La arteritis de células gigantes debe considerarse en pacientes
mayores de 50 años que se presentan con una cefalea nueva o que
tienen cambios en su patrón de cefalea
\ Determinación de la VSG y PCR
\ Tratamiento: corticoides a dosis altas
EVC, acompañada por síntomas neurológicos focales
Malformación Chiari I, herniación de las amígdalas cerebelosas más
allá del agujero magno puede provocar cefalea crónica exacerbada
por la maniobra de Valsalva
Meningitis, cefalea, fiebre, cambios en el estado mental y rigidez de
nuca
Diagnóstico
¶ La tomografía computarizada es útil en la evaluación de la
cefalea aguda
¶ La resonancia magnética ante sospecha de masas,
hipertensión o hipotensión intracraneal, y la identificación
de hemosiderina o anormalidades congénitas