Nº DE ORDEN Nº DE ORDEN

RECETARIO / RECIBO
ATENCION AMBULATORIO
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
MINISTERIO DE SALUD

D-1
SEDES: Pando Red: I Nº RECETA: 00000000000 D-1
Municipio: Cobija SUS: PROGRAMA VENTA

Establecimiento: HOSPITAL DR. HERNAN MESSUTI RIBERA FECHA DE NACIMIENTO

Tipo de Atencion: En Consultorio Internacion en Transito Referencia HISTORIA CLINICA

Nombre del Paciente: Cedula Identidad:

Domicilio: SEXO: FECHA:

DIAGNOSTICOS:

ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE HIERRO D50 N R DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE E11 N R INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA J96.0 N R

ANEMIA EN ENFERMEDADES CRÓNICAS CLASIFICADAS EN OTRA DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE, CON TRASTORNOS DE DISCOS INTERVERTEBRALES LUMBARES Y OTROS, CON
N R N R N R
PARTE D63 COMPLICACIONES MÚLTIPLES E11.7 MIELOPATÍA M51.0
ANGINA DE PECHO, NO ESPECIFICADA I20.9
ARRITMIA CARDÍACA, NO ESPECIFICADA I49.9 N R N R NEUMONÍA, ORGANISMO NO ESPECIFICADO J18 N R

ARTRITIS REUMATOIDE SEROPOSITIVA M05 N R EPILEPSIA G40 N R OBESIDAD E66 N R

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA N18 R EPISODIO DEPRESIVO F32 N R CÁLCULO DE LA VESÍCULA BILIAR CON COLECISTITIS AGUDA K80.0 N R

OTRAS EMBOLIAS Y TROMBOSIS VENOSAS I82 N R GASTRITIS Y DUODENITIS K29 N R OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD F41 N R

CÁLCULO DEL RIÑÓN N20.0 N R GASTRODUODENITIS, NO ESPECIFICADA K29.9 N R PARO CARDÍACO, NO ESPECIFICADO - I46.9 N R

CEFALEA R51 N R HIPERCOLESTEROLEMIA PURA E78 N R TROMBOCITOPENIA SECUNDARIA D69.5 N R

HERNIA INGUINAL K40 N R HIPERTENSIÓN ESENCIAL I10 N R SÍNDROME DEL MANGUITO ROTATORIO M75.1 N R

CÓLICO RENAL, NO ESPECIFICADO N23 N R TUBERCULOSIS RESPIRATORIA, CONFIRMADA BACTERIOLÓGICA E

INSUFICIENCIA VENOSA (CRONICA) (PERIFERICA) I87.2 N R N R
DEGENERACIÓN GRASA DEL HÍGADO, NO CLASIFICADA EN OTRA HISTOLÓGICAMENTE A15
N R
PARTE K76.0

N R
OTRO DIAGNOSTICO…...........................................................................................
N R
OTRO DIAGNOSTICO…..........................................................................................

OTROS SERVICIOS Y PRODUCTOS:

CONSULTA MEDICA (Sin medicamentos): RETIRO DE PUNTOS CURACION PEQUEÑA

INTERNACION EN TRANSITO SUTURA OTROS SERVICIOS Y PRODUCTOS: ….......................................................................................................................................

CANTIDAD VALOR
MEDICAMENTOS E INSUMOS INDICACIONES PARA EL PACIENTE
(Nombre genérico, Forma Farmacéutica y Concentración) (Cantidad, Frecuencia, Tiempo de uso y Vía de administración) Recetada Dispensada Unitario Total

COSTO TOTAL :

COSTO TOTAL AL USUARIO :

SELLO ESTA B LECIM IENTO

Recetado por: Dispensado por:

Sello y firma
Nombre y Firma del(la) paciente / acompañante
El pres cri ptor y di s pens a dor certi fi ca n l a vera ci da d de l a i nforma ci ón decl a ra da en es te documento médi co l ega l
El us ua ri o certi fi ca ha ber reci bi do l os medi ca mentos s eña l a dos en es te documento médi co l ega l C.I.