Apartado Enfoque sistematico para tratar a un nifio con enfermedades o lesiones graves Debe utilizar un enfoque sistemtico cuando trata a un niio gravemente enfermo o lesionado, ‘de modo que pueda reconocer répidamente las sefiales de diticultad respiratoria, insuticiencia «espiratoria y shock, y proporcionar de inmediato inter venciones de salvamento, Col CRT TCU tel ETC Después de compietar esta parte, debe ser capaz de diferenciar entre pacientes que requieren y no requieren intervencién inmediata Debe conocer los conceptos explicacios en este apartado para poder identificar el estado clinico {del nif y proceder con el manejo adecuado en los casos simulados. El proceso evaluar-identiticar- Interven es un componente fundamental dela atencién y evaluacién sistematica de un nifio con ‘enfermedades o lesiones graves, Evaluaci6n inicial para identificar una enfermedad Cut R ls | ‘Apariencia eeu foie Ere ro) En el algoritmo de enfoque sistematico en SVAPIPALS (Figura 14), se describe el protocolo de atencién en un nfo con enfermedades o lesiones graves. Uilice el riéngulo de evaluacién pediatrica (TEP) para hacer Ia evaluacién inical durante su primera observacion répida "desde la puerta" de la _apariencia, la respiracién y el color del nifio dentro de /os primeros segundos después de encontrarse ‘con él, Puede usar el TEP de inmediato cuando llega a la escena para poder identificar el tipo general de problema fisiol6gico (por ejemplo, respiratorio, circulatorio o neurolégico) y la urgencia requerida para el tratamiento y trasiado, 37Apartado @ Figura 14. Algoritmo de enfoque sistemético en SVAPIPALS. Sion algin momento identifica paro cardiaco Identificar una enfermedad potencialmente mortal y actuar La evaluacién inical lo ayuda a identiticar répidamente una enfermedad potenciaimente morta Sien algin momento identifica un problema potencialmonte mortal, comience de inmediato las, intervenciones apropiadas y active el sistema de respuesta @ emergencias siguiendo las indicaciones de su entorno de practica. Sila enfermedad de! nifio no amenaza su vida, continte con el enfoque sistematico.Gee eee eC eT eee Te et Nifio que no responde y no respira o solo jadea/boquea Si el nito no rosponde,pida ayuda. Enel texto que aparece a continuacién los nimeros se referen jlos pas0s correspondientes en el Algoritmo de enfoque sistemético en SVAPIPALS. petivar ol sistema de respuesta a emergencias (Paso 3) sil nto no resp0nde y no respira o soo jadea/ooquea y note pulso active l sistema de wespuesta a emergencias segin esté indicado en su entorno de prctica (P2803) inicie inmedatamerte la RCP empezando con las compresiones tordcicas(Pas0 7) Continue segtin el algoritmo de paro carclaco peditrico. Sihay RCE, diijase ala Lista de verticacién de ‘Atencin posparo cardiaco (Paso 8) y comience la secuencia eveluar-identificar-intervenir Paso 12). Comprobar la respiracién y el pulso (Paso 4) ‘A continuacién, compruebe la respiracién y el pulso la vez (Paso 4). ‘sihay pulso pero no respira normalmente, realizar ventilaciones de rescate (Paso 5) Si detecta ol pulso, abra a via aérea y manténgala permeable; realice la ventilacion de rescate (Paso 5). ‘Administre ox’geno en cuanto esté disponible. (Consulte Ventilacién de rescate en el apartado {8 para obtener més informaci6n). En el caso de los lactantes y nfios,realice 1 ventllacién cada 2.0 3 segundos. (aproximadamente 20-30 respiraciones/min] y cada ventilacién debe durar 1 segundo. Con cada ventlacién, el trax deberia elevarse visiblemente. Supervise el puiso y la oximetria. ‘Compruebe la frecuencia cardiaca, Sila frecuencia cardiaca es inferior a 60 min con signos de ‘mala perfusion a pesar de la oxigenacién y la ventllaci6n adecuadas (Paso 6}, realice compresiones tordcicas y ventilaciones (Paso 7), Continie segtin el algoritmo de paro cardiaco pecistrico. Sila frecuencia cardiaca es de 60 /min o més, continue con la ventilacion de rescate, segtin sea ‘necesario. nici la Secuencia evaluer-identificar-intervenir (Pasos del 10 al 12). Compruebe el pulso. ‘aproximadamente cada 2 minutos, Esté preparado pare intervenir segin el algoritmo de paro cardiaco liegado el caso, Sihay respiracién normal y se detecta el pulso Sie} paciente no responde pero la respiracién y el pulso son adecuados, active el sistema ée respuesta a emergencias segin corresponda, Continiie con su evalvacién sistemtica(siga los Pasos del 10 al 12)apartado @ PETAR icy Grado de interaccion Posicién de inhalacién o ‘Tono muscular tripode Respuesta verbal 0 Retracciones lianto Ruidos respiratorios audibles foretell atid Piel marmérea Cianosis Sino identifica de inmediato una emergencia potencialmente mortal, puede continuar con la evaluacién inicial del estado de! nfo. Utlice 6! TEP para proceder con la impresién inicial EITEP usa la secuencia A-R-C, que significa Apariencia, esfuerzo Respiratorio y Girculacién. Comienza ‘con la evaluacién de la apariencia (A) como indicador del estado fisiolégico general, incluido el grado {de interaccién, tono muscular y respuesta verbal ollanto. Use la regia nemotécnica TICMH (Tono ‘muscular, Interaccién, Consuelo, Mirada, Habia/ianto) como complemento. El segundo componente del TEP es el esfuerzo respiratorio, que determina si ha aumentado el esfuerzo respiratorio del nifio: para ello, se evalia la posicién del paciente (es decir, posicién de inhalacién o tripode), el esfuerzo respiratorio (es decir retracciones) y ruidas respiratorios agregados (por ejemplo, estridor,respiracién ruidosa). I componente final del TEP evalia el estado circulatorio (C) general del niio en funcién del color general [por ejemplo, palido, marméreo, cianético}. Si se encuentran hallazgos anormales en o! TEP, se requiere la evaluacién y tratamiento inmediatos del nto, Los hallazgos del TEP pueden indicer le necesidad de intervencién inmediata (por ejemplo, RCP en un paciente qua esté apnéico y no tiene ‘puso, uso de torniquate para hemorragia exanguinante de una extremidad) Apariencia La primera parte del TEP inluye el aspect del rif, includ =um ei rivel de consciencia la capacidad de intereccion. Con rapidoz, observe ol aspecto de lto detenidamente para fveluar el rivel de consciencia mediante su TICMH, Sel rifo no responce, grite para pecir ayuda alas personas que se tencuentren cerca, evae la respiacién ye pulsoy act ol ‘stoma de respuesta a emargencias o de respuesta répida segtn cortesponda al entorna clinic. Si elniio est lorando o incvieto, puede ser fic saber si respande debidaments Si fuera necesario, intonte mantener a nfo o mas tranqullo posible, deje que los padres o cuidadores permanezcan a su lado ses posiboy utlice cistracciones como, por ejemplo juauetes. Ventilacion La siguiente parte del TEP eval la ventlacion de nfo, a posicidn y los ruidos respratoros audibles (es decir sonidos {que se pueden escuchar sin un estetoscopio) (Taba 9) Busque signos de mayor esfuerzo respiratorio o ausencia de este, Presteatenci6n a uidos respratorios enormeles ‘evidentes, como estrdor, quedo osibilancias. Observe sila posiidn del paciente indica dficultad respiratoria, como la posicién de tripode.Ge ee Coe Leen eee ee ete en Evaluacién del esfuerzo respiratorio ear Normal rer) sfuerzo resplratorio* Respiracién normal. sin Aleteo nasal ‘aumento del estuerz0 Rotracciones 0 uso delos misculos Espiracién pasiva accesartos Esfuorzo respiratorio Inadecuado, inerementado oausente “const eandisisdetalado del esfuerzo respiratory des ospratoriosy de vi roa en secién ‘Evaluncion srimara' de este spartado, Circulaci6n (color) Para completar la tercera parte del TEP, evalie el estado circulatorio general del nfo, Evalie el color del niflo,incluido el color y el patron de la piel, o hemorragia importante evidente, que puede ayudarle a evaluar {qué tan buens es la perfusion del ni. A menudo, puede identiicar informacién importante sobre el estado circulatorio con solo observar al La palidez, piel marmérea (color regular dela pill o cianosis (color cgriséceo/ezulado de la piel) indican rala perfusion, escasa oxigenaci6n, ‘ambas. EI nfio puede presentar cianosis en los labios 0 ufias sino puede oxigenar adecuadamente la sangre. Observe las partes descubiertas del nfio, como la cara, los brazos y las plemnas. La rubicundez indica flebre o shock distributive debido, por ejemplo, a sepsis, toxinas 0 anafilaxia. Una inspeccién de la piel puede revelar magulladuras que sugieren una lesion. Es posible que también observe signos de hemorragia dentro de la piel lo que se denomina petequias 0 puirpura. Esta pigmentacién purpura, de la ple! suote ser un signo de infeccion potencialmente mortal Eval la piel y las mucosas (Tabla 10). eSon normales 0 anormales? ‘Tabla 10. Evaluacién de la piel y las mucosas pares fen Aspecto normal Palidex Piet marmérea Cianosis *Consueol andisls dl coir dol piel ens seocién “Evian primar de este apartedo,42 VEU Tela Cults tervenir (Figura 15) al atender a un nfo con enfermedades Use la secuencia evaluar-identitica co lesiones graves para ayudarlo a determinar el mejor tratamiento o intervenci6n en cualquier ‘momento. A partir dela informacién recopilada en la evaluacién, identifique el estado ciinico del niio Por tipo y [Link] con las acciones adecuadas y luego repita la secuencla. Se trata de un proceso continuo. Figura 18, Socuencia evaluar-identifcar-intervent Sien algtin momento identifica un problema potencialmente mortal del paciente, active inmediatamente el sistema de respuesta a emergencias (0 envie a alguien que lo haga) mientras Inicia la intervenciones pertinentes para salvar vidas. A veces, el estado del nifio puede parecer estable, a pesar de que exista un problema potencialmente mortal. Algunos ejemplos incluyen a un niffo que ha ingerido una toxina, pero que aun no muestra efectos y a una victima de traumatismo con hemorragia interna que iicialmente puede mantener la presin arterial aumentando la frecuencia cardiaca y la resistencia vascular sistémica, Reevalde con frecuencia, Evaluar ‘Siempre veriique que el ugar sea seguro y evalie posibles peligros ambientales antes de evaluar alnifio, especialmente en el contexto extrahospitalaro, ‘Sino hay ninguna condicién potencialmente mortal, evade el estado del nifio usando estas herramientas de evaluacién ctfnicar + Evaluacién inical: una observacién répida “desde la puerta” de ta ventitacion y el color del nifio, realizada dentro de los primeros segundos en los que se encuentra con el no + Evaluacién primaria: un enfoque ABCDE rapido y practico para evaluar la funcién respirator, ccardiaca y neurol6gics:incluye la evaluacién de los signos vitales y la pulsioximetria + Evaluacién secundaria: una historia clfnica y una exploracion fsica enfocada Identificar Identificar el tipo y la gravedad del problema cel nifio (Tabla 11)Enfoque sistemético para tratar a un nifio con enfermedades o lesiones graves bla 11. Tipo y gravedad de posibles problemas CObstruccién de a via aérea Difcutad respratoria superior Inuicioncia rospiratoria CObstruccion delavia aéreaintorior Enfermedad del teido pulmonar Control respiratorio alterado ‘Shock hipovolémico ‘Shock compensado Shock istrbutivo ‘Shock hipotensivo ‘Shock cardiogénico Shock obstructivo Ineuflclonelacardlopulmonar Paro cardiaco ico del nifio puede deberse a una combinacién de problemas circulatorios y El deterioro de un nifo con enfermedades o lesiones graves puede desencadenar otros problemas, como insuficiencia cardiopulmonar y paro cardiaco. Tenga en cuenta que en la fase inicial {de identificacién, puede que no esté seguro al 100% del tipo ola gravedad del problema, ‘Sisabe ante qué problema se encuentra, podra decidir las intervenciones inicales més apropiadas. Mas adelante, trataremos la fase de reconocimiento y manejo, Intervenir Una vez que identifica el estado clinico del ni, intervenga con las acciones adecuadas a su émbito de préetica, Las intervenciones de SVAPIPALS pueden ser: + Posicionamiento det nfo de fora que se mantenga una via aérea permeable/abierta + Activacién del sistema de respuesta a emergencies: + Inicio dela REP + Obtencidn del monitor y ol carro de reanimacion ‘+ Conexién del nfo a un monitor cardiaco y un pulsioximetro, + Administracion de O, + Ventiiacion asistida ‘+ Administracion de medicamentos y liquids (p. ), tratamiento con nebulizador, bbolo de liquidos 1V/10) Secuencia continua Continge la secuencia evaluar-identificar-intervenir hasta que el nifo esté estable. Use esta secuencia antes y después de cada intervencién para identificar patrones en el estado del nfo. Por ejemplo, después de suministrar O,, evalie de nuevo al nif. gRespira con menos cificultad? Mejor el color yeestado mental? Tras inyectar un bolo de liquids a un nfo con shock hipovolémico, gmejoran la perfusion y la frecuencia cardiaca? Es necesario otro bolo? Aplique la Secuencia evaluar-identificar- intervenir cada vez que cambie el estado de! nit. Conceptos fundamentales: Th La secuencia evaluar-identificar-intervenir es continua Recuerde que debe repetir la secuencia evaluar-identificar-intervenir haste que el nifio esté estable: * Tras cada intervencién *+ Cuando el estado de! nifo cambie o empeoreApartado @ ETE) La evaluacionprimario usa un enfoque ABODE préctico e incluye A B__aevaluacién de ios signos vitales del paciente (incluida la saturacién de oxigono por pusioximetra. + Vie Aéroa + Buena espiracion + Cheulacién E C+ déricitneurotogico + Exposicion ‘Amedide que avanza por cada componente de a eveluacién o primar, trate anomalias que amenacen a vida en tiempo rea antes de completa el esto dol evaluacién prima. En pacientes Con condiciones potencialmente mortales evidentes ena evluacin primar, a coreccién de estas condiciones tone prioridad sobre laraalizacién de mediciones de lo signs vias ical comolapresién arterial ola pulsioximetia. Cuando complete la evaluacin primar y después de abordar os problemas que presenten una amenazapara'a vida, procede aa evaluacion secundaria, Via Aérea ‘Cuando se evalia a via aérea, se determina si esté permeable! A abierta, Para valorar la permeabildad de la via aérea superior: + Busque movimiento del térax o abdomen + Preste atencién alos ruidos respratorios y al movimiento de aire + Perciba el movimiento de aire en la narizy la boca, Para comprobar larespiracién, no se tome més de 10 segundos para observar sel térax dela victima se eleva y desciende + Sila ietima respira, vigiela hasta que llegue la ayuda, * Sila victima no respira o si solo jadea/boquea, no se considera Una respiracién normal y 8s un signo de paro cardiaco. Para retrasar al minimo el inicio de la RCP, puede evaluar la respiracién al mismo tiempo que ccomprueba el pulso. No deberia tardar mas de 10 segundos. Los siguientes signos apuntan a que la via aérea superior esté obstruida: + Esfuerzo inspiratorio aumentado con retracciones + Ruidos inspiratorios anormales (estridor agudo o ronquido} * Episodios en los que no se ausculta murmullo pulmonar ni ruidos respiratorios a pesar del esfuerzo respiratorio (obstruccién completa de la via aérea superior) Sila via aérea superior esté obstruida, determine si puede abrirla y mantenerla con medidas simples ‘© si por el contrario son necesarias intervenciones avanzadas. Medidas simples para mantener la via aérea Las medidas simples para abrir y mantener la via aérea superior permeable/abierta pueden inclulr uno ‘© varios de os siguientes pasos: Posicionamiento En caso do un nfo que responde, permita que el nifio asuma una posicién de comodidad 0 eleve la cabeza dela cama. En el caso de un nifio que no responde, acueste al nifio de lado si no sospecha ‘de una lesion de la columna cervical o utlice la maniobra de extensién de la cabeza y elevacion del ‘mentén 0 traccién mandibular para mejorar a permeabilidad de la via aérea 44ee Mel ee eae ee en cd Maniobra de extensién de la cabeza y elevacién del ment6n o traccién mandibular gino sospecha de una lesién de Is columna cervical, use la maniobra de extension de la cabeza yelevacion del mentén para abrila via aérea, En os lactantes, evite extender demasiado e! cucllo 3 la cabeza, porque podria obstrul 0 bloquear la via aérea. Si sospecha que la columns cervical esta lestonada (p. éj el nifio tiene una lesion cervical oun traumatismo craneoencefilico},abra la via aérea usando’ una maniobra de traccién mandibular sin extensién del cuelo. i esto no funciona, abrir la via ‘aérea eS una prioridad, por lo que dabe recurrir a cualquiera de las técnicas: extension de a cabeza y elevacién del mentén o traceién mandibular con extension del cucllo. Durante a RCP, estabilice ‘elcuello yla cabeza con las manos y no con dispositivos de inmovilizacién. Tenga en cuenta que ta traccién mandibular también se puede realizar en nifios sin traumatismo. Aspiracion ‘Aspire la nari y la oroferinge. En los lactantes, evite extender demasiado el cuello o la cabeza, porque podria obstruir a via area, ‘Técnicas para eliminar la obstruccién de la via aérea por cuerpo extrafio ‘Sisospecha que el nfo ha aspirado un cuerpo extrafio 0 si sospecha de una obstruccién total de la va aérea (no puede emitrningin sonido) pero responde, repita lo siguiente, segiin sea necesario: * Menor de 1 affo: dé 5 paimadas en la espalda y 5 compresiones tordcicas + Mayor de 1 ato: realice compresiones abdominales, SieIniio deja de responder en cualquier momento, active (si tiene un dispositive mévil el sistema de respuesta a emergencias 0 pida a alguien que lo active einicie la RCP. Dispositivos para la via aérea Utlice los dispositivos complementarios de la via aérea para evitar que la lengua se caiga hacia atrés y obstruya las vias aéreas, pero no pretenda mantener la via aérea abierta Gnicamente con un dispositive complementario, Es posible que aun necesite hacer la maniobra de extensién de a cabeza yelevacién del mentén. Evalde al paciente. Intervenciones avanzadas Las intervenciones avanzadas para mantener la permeabilidad de le via aérea pueden inctuir uno ‘varios de os siguientes pasos: + Intubacién endotraqueal ET) 0 colocacién de una mascarilia laringea ‘+ Aplicacién de presién positiva continua en la via aérea 0 ventilacion no invasiva + Eliminacién de cuerpos extrafios; esta intervencién podria requerir laringoscopia directa {es decir, visualizar la laringe con un laringoscopio) + Cricotirotomia {una puncién con aguia o corte quirirgico a través de la piel y de la membrana Cricoidea hacia la tréquea por debajo de las cuerdas vocales) Buena ventila La evaluacién de ls respiracion incluye: + Patrén y frecuencia respiratorios * Esfuerz0 respiratorio + Expansion toracica y movimiento de aire + Ruidos respiratorios y dea via aérea + Saturacién de 0, por pulsioximetria Frecuencia respiratoria normal ‘Se puede realizar la respiracion normal espontanes con et _minimo esfuer20; el resuttado es una respiracion tranquila con inspiractén fécil y espiracion pasiva. |La frecuencia respiratoria normal es inversameente proporcional a la edad (Table 12): es répida en los rneonatos y més lenta conforme el nfo crece,48 Apartado @ ‘Tabla 12. Frecuencias respiratorias normales por grupos de edad* er ‘Adolescente * Tengen venta elitervalo noxma de pete. a frecuencia esprateria dl nia puede aumerca en presencia de feb o ess, Reproduccién de Heznsk MF Chiron are afore, re Hazinski Fe, Nursing Care ofthe Critialy a Cill 3ro, Mosby: 2013:1-18, copyright Elser. Oat rom Feming S. Thompson M, Sevens et a Lancet. 2011:377(9770)1011~ 1018, Una frecuencia respiratoria constante de menos de 10 0 mas de 60 respiraciones por minuto en un nifio de cusiquier edad suele ser anormal y exige una evaluacién mas profunds de la presencia 0 de, una afeccién posiblemente grave. valde la frecuencia respiratorie antes de le evaluacién practice, ya que la ansiedad y agitacién pueden alterar la frecuencia nical Siel estado del nfo propicia un aumento del requerimiento metabélico (6.6), nerviosismo, ansiodad. actividad, olor ofiebre. a frecuencia respirator podria ser mas ata de lonormal Determine la frecuencia respiratoria contando las veces que ol trax se eleva en el transcurso de 30 segundos y muitipicndolas por 2. Cuando duermen. los lactantes pueden respirar de forma irregular (eriécica) con pausas de hasta 10 0 incluso 15 segundos. $i cuenta el nimero de veces ‘quo ol t6rax se eleva curante menos de 30 segundos, podria obtener una frecuencia respiratoria incorrecta. Cuente varias veces la frecuencia respiratoria segun va evaluando al no para detectar cambios, Otra opcién es mostra a frecuencia respiratoria de forma continua en un monitor ‘Cuando la frecuencia respiratoria se reduce pasando de un ritmo rapido a otro mas “normal” puede indicar una mejoria general si viene acompafiada de un mejor nivel de consciencia, menos sefiales de cismea y una respiracion menos forzada. Sin embargo, sila frecuencia respiratoria de un niio se reduce 0 es iegulary se constata un deteriora en el nivel de consciencia, a menudo es indicativo de un empeoramiento del estado cirico dol no. Patr6n y frecuencia respiratorios anémalos Las respiraciones anémalas incluyen: + Patron respiratorio regular + Frecuencia respiratoria répida [tequipnea) + Frecuencia respiratoria lena foredipnea) + Apnea Patrén respiratorio irregular Los nis con problemas neurolégicos pueden presentar patrones respiratorios iegulares. Ejomplos de este tipo de patrones irregulares: + Respiracin agénica profunda seguida de un period de apnea [sin resnracion o solo jadeos/boqueos) + Frecuencia respiratoriarépida seguida de periodos de apnea o respiraciones muy superficialos, Este tipo de patrones irrequlares son graves y requieren evaluacién urgente.Fee ee ee Le YT Frecuencia respiratoria répida Une frecuencla respiratoria répida taquipnea) es una frecuencia respiratoria que es més répida de lo normal para el rango de edad. A menudo, es el primer signo de dificultad respiratoria en los lactantes yy puede desarrollarse durante periodos de estrés La frecuencia respiratoria ida puede estar acompariada de signos de un mayor esfuerzo respiratorio, La frecuencia respiratoria répida sin signos de un mayor esfuerzo respirator (es decir hiperpnea) puede deberse a condiciones que son principalmente de origen no respiratorio, tales coma: + Fiebre alta + Dolor + Anemia + Cardiopatia congénita cianstica + Acidosis metabética + Deshidratacion + Septicemia (infeccién grave) Frecuencia respiratoria lenta Una frecuencia respiratoria mas lenta de lo normal bradiapnea) puede deberse alo siguiente: + Fatiga del misculo respiratorio Una lesién del sistema nervioso central o problema que afecta al control ventilatorio central Hipoxta grave Shock grave Hipotermia Férmacos que afectan al estimulo ventilatorio Doterminadas miopatias que causan debilidad muscular La bradiapnea o una frecuencia respiratoria irregular en un nifio olactante con una enfermedad grave ‘es un signo clinico desfavorable y @ menudo sugiere un paro inminente. Apnea ‘La apnes ocurre cuando la respiracién se detiene con una duracién habitual de mas de 20 segundos. La apnea se puede clasificar también como central u obstructiva, segtin sihay actividad inspiratoria ‘en los misculos o no. La apnea central indica que el nic no est haciendo un esfuerzo respiratorio debido a una anomalia 0 supresién del cerebro o a médula espinal, mientras que la apnea obstructiva ‘se produce cuando se impide el paso del aire, lo que provoca hipoxemia, hipercapnia o ambos, ‘Ademés, en a apnea mixta hay periodos de apnea obstructiva y periodos de apnea central. La respiracién agénica es comin en adultos que sufren un paro cardiaco stbito y puede confundirse ‘con la respiracién normal. También es una manifestacién tardia del deterioro dol estado de un nifio con una enfermedad muy grave. Las respiraciones agdnicas no producen una oxigenacién vy ventilacién eficaces. Aumento del esfuerzo respiratorio Los trastarnos que aumentan la resistencia al flujo de are [p.e). asma 0 bronconeumnonia) o que ocasionan rigidez y dificultad de expansion de los pulmones (p. ej, neumonia, edema pulmonar ‘o derrame pleural) dan como resultado un mayor esfuerzo respiratorio. Las afecciones no pulmonares que ocasionan una acidosis metabélica grave (p. ej. shock, CAD, Ingestion de salicilatos, alteracién ™metabdiica} también pueden aumentar el esfuerzo y la frecuencia respiratoria, Los signos de un mayoreto) ‘esfuerz0 respiratorio se manifiestan con los intentos del nio por mejorar la oxigenacién, ventilacién ‘ ambas, de modo que utlice estas sefiales para evaluar la gravedad dela condicién y determinar Je urgencia de la intervencién. Entre os signos de mayor esfuerzo respiratorio se incluyen + Aleteo nasal «+ Retracciones + Cabeceo 0 disociacién toracoabdominat Otros signos son los tiempos de espiracién o inspiracién prolongados, respiracién con la boca abierta, jadeos/boqueos y e! uso de misculos accesorios. £1 quelido es un signo alarmante y puede indicar dificutad o insufie’encia respiratora, (Consulte Quejido mas adelante en este apartado) Aleteo nasal Elaleteo nasales la dilatacién de las fosas nasales con cada inhalacién para aumentar el flujo de are Se observa més en lactantes y nfios pequerios y suele ser un signo de dificutad respirators, Retracciones Las retracciones son movimientos hacia el interior de la pared o los tejidos tordcicos, el esternén ‘durante i inspiracién, Las retracciones tordcicas se producen cuando el nifio intenta introducir aire en los pulmones ayudiandose por los misculos del térax, pero el paso del aire se cificuta por una mayor resistencia en is via aérea o por la rigidez de los pulmones. Las retracciones se pueden producir en varias partes del t6rax. Por lo general. la gravedad de las retracciones se corresponde con el grado de ificutad respiratoria de nifio, Enla Tabla 13, se describe déndle se localizan las retracciones cominmente asaciadas a cada grado de difcultad respiratoria. Tabla 13, Localizacién de las retracciones cominmente asociadas a cada grado de dificultad respiratoria } Retraccién del abdomen, justo por dobsjo de a caja tordcica Retracoién ente las costilas Retracoidn ene! trax justo por ‘encima del esterndn Las retracciones acomparadas de estridor o ronquido inspiratorio sugieren una obstruccién de la via ‘36rea superior, mientras que las retracciones acompafiadas de sibllancias espiratorias sugieren una ‘obstruccién acentuada de la via aérea interior (asma o bronquiolitis), que obstruye tanto la inspiracion ‘como la espiracion. Las retracciones acompaiadas de quejido 0 respiraciones dificultosas sugieren ‘enfermedad en el tojido pulmonar. La retraccién grave también puede ir acompafiada de cabecoos ‘0 disociacién toracoabdominal. 48Te eC eT Lee cutee ee cabeceo 0 disociacién toracoabdominal Los cabeceos y la disociacion toracoabdominal a menudo estén asoclados a un mayor riesgo de terior + Los cabeceos so producen por el uso de los musculos del cuelo como medio para faclitar la respiacién. Enifo eleva el mentén y extionde el cuelloduranta la inspiraciony deja caer celmentén hacia delante durante la espiracién, Son mas frecuentes en los lactantos y pueden indiear una insuficencia respiratora La disociacién toracoabdominal se caracteriza por la retraccién del trax y la expansion del abdomen durante la inspircién,y luego el trax se expande y el abdomen se mueve hacia adentro durante la espracion. En la mayora de los nfios con enfermedad neuromuscular, Ia disociacién torecoabdominal es causada por la debildad de los misculos de as paredes abdorinales ytordcicas y por la contracci6n fuerte del ciaragma que domina los muisculos mas débiles de las paredes abdominales y torécicas. La disoclacién toracoabdominal sucle indicar una obstruccién en fa via aérea superior, pero también se presenta en obstrucciones graves de la vie aérea inferior, enfermedad del teido pulmonar y estados de control respiratorio altorado. La disociaci6n torscoabdominal es caracterstica de lactantes ninos con debiligad neuromuscular, Esta forma inefclente de resprecién puede derwvar répidamente al fatiga Esfuerzo respiratorio inadecuado Durante a evaluacién del esfuerzo respiratorio, busque signos de esfuerzo respiratorio inadecuado y preparese para proporcionar ventilacién, oxigenacién y soporte para la via aérea. Entre los signos se incluyen + Apnea * Llento débil o tos * Bradionea + Respiraciones agénicas Expansi6n torécica y movimiento de aire Observe la magnitud de la expansién de la pared torécica y el movimiento del aire para evaluar sie! volumen corriente del nic es adecuado, es decir el volumen de aire inspirado con cada respiracién. El volumen corriente normal es aproximadamente de § a 7 milkg de peso corporal ideal durante toda la vide Es ditfcil de medir, a menos que un nifio tenga ventilacién mecénica, por lo que la evaluacién clinica es muy importante. Expansi6n de la pared tordcica {La expansién torécica (elevacién tordcica) durante la inspiracién debe ser simétrica, Durante la ventilacién esponténea tranquil, puede ser imperceptible si el térax esta cubierto por ropa, ‘No abstante, con el torax desnudo, la expansién tordcica debe apreciarse fécimente, En os lactantos ‘normales, el abdomen puede moverse mas que el térax. Un movimiento de expansion torécica asimétrico 0 reducido puede deberse a: esfuerzo inadecuado, obstruccién do la via agrea, atelectasia, eumotérax, hemotorax, derrame pleural, én mucoso 0 aspiracién de un cuerpo extrafio, Movimiento de aire Laauscultacién del movimiento de aire es determinante. Escuche la intensidad de los ruidos respiratorios y la calidad del movimiento de aire en las siguientes éreas: * Anterior, ubicado en la mitad del trax a laizquierda y derecha del esternén) * Lateral, ubicado debajo de las axlas (la mejor ubicacién para evaluar ol movimiento de alre hacia la parte inferior de los pulmones) + Posterior, ubicado a ambos lados de la espalda En lactantes y nfios, el tamafio pequerio del trax y el espesorlimitado de la pared tordcica propician {que los ruidos respiratorios se transmitan de un lado al otro del trax y desde la via aérea superior. Para evaluar la entrada de aire distal, ausculte por debajo de amas arilas. Estas zonas estén més. ‘lejadas de la via aérea que mas alre conduce, por lo que es poco probable que e transmitan los ruidos de la via aérea superior Escuche la intensidad del movimiento de aire: + Porlo general, os ruidos inspiratorios se perciben distalmente como ruldas suaves y silenclosos {que son simultaneos al estuerzo inspiratorio observado, + Los ruidos de espiracién normal suelen ser broves y mas silenciosos: veces, os posible que ni siquiera los oiga.