ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Artritis por Concepto. Hiperuricemia es un nivel de urato en

plasma superior a 7 mg/dl, independientemente de
microcristales (1). edad y género • La gota es una enfermedad por
depósito de cristales de monourato sódico.

Gota Epidemiología. La prevalencia de la gota ha

aumentado, especialmente en los ancianos.
F. Pérez Ruiz Etiología. La etiología de la hiperuricemia y la gota
Sección de Reumatología. Hospital de Cruces. Vizcaya. es variada, pero más frecuentemente primaria.

Diagnóstico. El diagnóstico se basará, siempre

que sea posible, en la visualización de cristales de
urato monosódico en muestras biológicas de
líquido sinovial o nódulos sospechosos de tofos.

Tratamiento. El tratamiento debe dirigirse a

conseguir una reducción de la uricemia que
permita la desaturación de los depósitos de
monourato de sodio y al control sintomático en la
artritis gotosa aguda. La profilaxis de los ataques
debe comenzar antes que el tratamiento
hipouricemiante y prolongarse al menos entre 3 y
Concepto 6 meses tras el control adecuado de la uricemia
• El tratamiento hipouricemiante debe ser
Las artritis inducidas por microcristales son aquellas en las continuo, prolongado y sujeto a controles
periódicos de eficacia y seguridad.
que el factor desencadenante de la respuesta inflamatoria es
la presencia en las estructuras articulares de microcristales
que activan a las células residentes en la sinovial y que a su
vez reclutan a los efectores de la respuesta inflamatoria agu-
da, los leucocitos polimorfonucleares. Son el paradigma de
inflamación articular aguda, pero en un número no infre-
cuente de pacientes derivan en inflamación crónica y lesión
permanente de las estructuras articulares.
El depósito de microcristales no necesariamente se aso-
Hiperuricemia y gota
cia a manifestaciones clínicas, siendo relativamente frecuen-
te observar en radiografías simples depósitos de pirofosfato Conceptos
cálcico dihidratado (lineales o condrocalcinosis) o de fosfatos
básicos (calcificaciones tendinosas o periarticulares) en au- Se puede definir hiperuricemia bajo dos aspectos: epidemio-
sencia de síntomas. lógico, teniendo en cuenta la distribución de los niveles de
urato en la población, estratificada habitualmente por gru-
pos de edad o de género y fisiopatológico, más importante
Clasificación para el clínico, que define hiperuricemia como el nivel de
urato en plasma, en condiciones fisiológicas, por encima
Los cristales que más frecuentemente provocan artritis son del cual se produce una saturación del urato, pudiendo
los formados por monourato de sodio (forma aguda = gota producirse su depósito en los tejidos. En la práctica clínica
úrica; forma crónica = gota crónica), pirofosfato cálcico dihi- el nivel de urato en plasma igual o superior a 7,0 mg/dl, in-
dratado (forma aguda = gota cálcica o pseudogota; forma dependientemente de la edad o del género, se considera hi-
crónica = artropatía crónica por cristales de pirofosfato cálci- peruricemia.
co) y cristales de fosfatos básicos de calcio, el más frecuente La gota (gota úrica) es una enfermedad por depósito1. Sus
de ellos la hidroxiapatita (forma aguda = tendinitis cálcica, manifestaciones clínicas, tanto agudas como crónicas, se pro-
menos frecuentemente artritis cálcica; forma crónica = artro- ducen por la presencia de depósitos de cristales de monoura-
patía crónica por hidroxiapatita). to sódico en las estructuras articulares y periarticulares. La

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

gota es una enfermedad frecuente, con una prevalencia cer- otros procesos. A su vez, ambos grupos se subdividen según
cana al 1% en la población adulta de países desarrollados, lle- el mecanismo fisiopatológico que induce la elevación de los
gando hasta el 5% en estratos de población mayor de 65 niveles de urato en plasma: hiperproducción de ácido úrico e
años2. hipoexcreción renal de ácido úrico. No todas las causas de
hiperuricemia lo son de gota, ya que algunas no persisten en
el tiempo lo suficiente para producir depósito de urato.
Etiología, fisiopatología y clasificación
Gota primaria
La gota se clasifica clásicamente en función de su etiología y Incluye tanto los trastornos del metabolismo de las purinas
fisiopatología. La clasificación etiológica de la hiperuricemia (idiopáticos o heredofamiliares) que cursan con hiperpro-
y la gota (tabla 1) la divide en dos grandes grupos3: primaria ducción de ácido úrico (gota metabólica primaria) como los
(idiopática o por mecanismos desconocidos) y secundaria a defectos idiopáticos en la excreción renal de ácido úrico
(gota renal primaria). Este trastorno de la excreción de ácido
úrico a nivel tubular podría tener un componente heredofa-
TABLA 1 miliar, ya que existe una alta concordancia en el aclaramien-
Causas de hiperuricemia y gota to de ácido úrico en estudios de gemelos univitelinos. La hi-
poexcreción renal de ácido úrico es la causante de la mayor
Hiperuricemia primaria
Con hiperproducción de ácido úrico
parte de las gotas primarias.
Idiopática
Deficiencia de fosfofructoaldolasa Gota secundaria
Déficit de la hipoxantina-guanina-fosforribosil transferasa Incluye los casos de gota en los que el origen de la hiperuri-
Parcial (síndrome de Seegmiler-Kelley) cemia es adquirido, es decir, secundario a otros procesos.
Completo (síndrome de Lesch-Nyhan) Como en la forma primaria, se diferencia en la causada por
Hiperactividad de la fosforribosil-pirofosfato sintetasa hiperproducción de ácido úrico, o gota metabólica secunda-
Glucogenosis (I, III, V y VII) ria, y la producida por una disminución de la excreción renal
Con hipoexcreción de ácido úrico de ácido úrico, o gota renal secundaria. Como ocurría en la
Idiopática (defecto selectivo de la secreción tubular de úrico) gota primaria, la gota secundaria puede deberse a hiperpro-
Hiperuricemia secundaria
ducción de ácido úrico de origen exógeno (dietas hiperpro-
Con hiperproducción de ácido úrico teicas de origen animal y no de origen vegetal u ovolácteo),
Origen exógeno (nutricionales) ingesta excesiva de etanol o a procesos caracterizados por un
Ingesta excesiva de etanol recambio celular elevado (síndromes linfo/mieloproliferati-
Ingesta excesiva de fructosa vos crónicos, anemias con eritropoyesis aumentada, psoriasis
Dieta rica en purinas extensa, etc.). Las causas más frecuentes de gota secundaria
Dieta hipercalórica son de origen renal, es decir, los procesos que reducen signi-
Asociado a enfermedades que cursan con aumento del recambio celular ficativamente el filtrado glomerular o la secreción tubular de
Psoriasis ácido úrico o que aumentan su reabsorción. Los fármacos
Enfermedades linfo/mieloproliferativas crónicas son causa frecuente de hiperuricemia y gota secundarias, es-
Anemias hemolíticas crónicas pecialmente los diuréticos y la ciclosporina-A. La concu-
Mononucleosis infecciosa rrencia de varios factores que favorecen la aparición de gota
Con hipoexcreción de ácido úrico es frecuente en los más ancianos (hipertensión, insuficiencia
Secundaria a fármacos renal y cardíaca, empleo de diuréticos, hipoxia o acidosis
Diuréticos (tiazidas, furosemida, ácido etacrínico) crónica), en los pacientes con insuficiencia renal y en los
Ciclosporina-A
trasplantados renales o cardíacos (disfunción glomerular y
Salicilatos o fenilbutazona (en dosis bajas)
tubular, empleo de ciclosporina, insuficiencia cardíaca, diu-
Laxantes de contacto
réticos).
Tuberculostáticos (pirazinamida, etambutol)
Antirretrovíricos (didanosina, ritonavir)
Secundaria a enfermedad renal
Insuficiencia renal crónica (múltiples causas)
Patogenia
Nefropatía familiar con hiperuricemia (deficiencia de uromodulina)
Insuficiencia renal aguda (múltiples causas)
Los niveles elevados de urato pueden producir el depósito de
Hipertensión arterial cristales de monourato sódico en los tejidos4. La interacción
Contracción crónica de volumen entre estos cristales y células mononucleares residentes en la
Intoxicación crónica por plomo sinovial puede derivar en la activación de factores humorales
Miscelánea y respuestas celulares inflamatorias agudas mediadas por po-
Acidosis láctica/respiratoria limorfonucleares. Los episodios repetidos de inflamación
Cetosis aguda y el depósito de cristales inducen un proceso inflama-
Gestosis torio crónico subclínico y una reacción tisular con granulo-
Hipotiroidismo/hiperparatiroidismo ma de cuerpo extraño que pueden conducir a la artropatía go-
Las causas más frecuentes de gota se marcan en cursiva. tosa.

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 ARTRITIS POR MICROCRISTALES (1). GOTA

Formación del depósito tisular de urato vez, la liberación de factores quimiotácticos. Por otra parte,
Tres factores influyen principalmente en la génesis del de- los cristales de urato tienen la capacidad de producir la lisis
pósito tisular de urato: de las membranas celulares, con rotura de lisofagosomas, ci-
tólisis y liberación de enzimas proteolíticas por parte de las
Hiperuricemia. El contenido corporal de urato es menor en células que fagocitan cristales. Todo ello conduce al inicio de
individuos con normouricemia que con hiperuricemia, en és- los síntomas y los signos de inflamación articular10.
tos es menor que en pacientes con gota sin tofos (cúmulo Los ataques agudos de gota son autolimitados. El proce-
macroscópico de cristales de monourato de sodio), y en éstos so regulador antiinflamatorio que limita el ataque agudo de
es menor a su vez que en pacientes con gota con depósitos gota parece estar mediado por la liberación de factor trans-
tofáceos. Además la incidencia de gota es dependiente del formador de crecimiento beta (TGF-beta) por los monocitos
grado de hiperuricemia: la incidencia acumulada de gota en activados8.
12 años es el 7% entre 7 y 8 mg/dl, un 36% con uricemia su-
perior a 8 mg/dl y hasta un 83% con uricemia superior a 10 Desarrollo de la artropatía crónica
mg/dl5. También hay una relación entre el nivel de uricemia La persistencia de los cristales de urato monosódico produ-
y el desarrollo de los tofos, cuyo tamaño se reduce, por el ce un cierto grado de inflamación crónica subclínica, demostra-
contrario, tras la reducción de los niveles de urato suficien- da por la presencia de recuentos leucocitarios más elevados
temente por debajo de su punto de saturación6. en articulaciones asintomáticas de pacientes con gota cróni-
ca no tratada que en pacientes tratados con colchicina11. Ello
Tiempo. No todas las causas de hiperuricemia lo son de conduce a la aparición de proliferación tisular como granulo-
gota (tabla 1), ya que se requiere tiempo suficiente para la ma de cuerpo extraño inducida por el depósito de los cristales
formación de los depósitos de urato. Cuanto mayor es la du- de monourato sódico.
ración de la hiperuricemia, mayor será la probabilidad de
acumular depósito de urato y, en consecuencia, de padecer
gota. Esto queda ilustrado por la mayor frecuencia de tofos Manifestaciones clínicas
en pacientes con gota no tratados con fármacos hipourice-
miantes y con larga evolución, que en pacientes con clínica Ataque agudo de gota
de reciente comienzo1. Suele presentarse de forma brusca. La aparición de la máxi-
ma intensidad de los síntomas en las primeras 24 horas es, de
Predisposición. No todos los individuos con hiperuricemia hecho, un criterio para la clasificación del ataque agudo de
desarrollan gota con el mismo nivel de urato plasmático o si- gota. El dolor es intenso, acompañándose de calor, tumefac-
milar tiempo de hiperuricemia. Probablemente existan fac- ción e impotencia funcional. Cuando se afectan articulacio-
tores predisponentes, aunque no son conocidos. Esta predis- nes de pequeño tamaño es frecuente la presencia de eritema.
posición posiblemente resida en propiedades de proteínas de En ocasiones, los signos inflamatorios son tan aparatosos que
la matriz extracelular que favorezcan la nucleación de los pueden confundirse con una flebitis o una celulitis y que clá-
cristales de urato7. sicamente se conocían como formas “flebíticas” o “flemono-
sas”12. Puede precederse de molestias periarticulares vagas,
Desencadenamiento del ataque agudo de gota conocidas como “aura gotosa”. La anamnesis cuidadosa pue-
Los depósitos tisulares de urato que se producen a nivel del de recoger la existencia de factores desencadenantes, como
cartílago articular y de la membrana sinovial se pueden libe- inicio o cese brusco del tratamiento hipouricemiante, cam-
rar por distintas causas (sobrecarga articular, micro o macro- bios en las dosis de fármacos diuréticos, tratamiento con áci-
traumatismos, cambios bruscos en la uricemia) al líquido si- do acetilsalicílico, empeoramiento de la función renal, deshi-
novial. El hecho de que se puedan observar cristales de urato dratación, etc. Los ataques agudos de gota, y especialmente
en líquido sinovial de articulaciones asintomáticas de pacien- si afectan a varias o a grandes articulaciones, pueden acom-
tes con gota indica que el mero hecho de que haya cristales pañarse de síntomas generales, como malestar y febrícula o
no implica el desencadenamiento de un proceso inflamatorio fiebre, generalmente bien toleradas por el paciente.
agudo. Los primeros ataques suelen afectar a una sola articula-
Recientemente se ha propuesto que el aclaramiento de ción (monoarticulares), siendo más frecuente la afección de
los cristales por parte de células mononucleares diferencia- la primera metatarsofalángica (MTF) o podagra. Los ataques
das impediría el disparo del proceso inflamatorio agudo8. que afectan a varias articulaciones (oligo o poliarticulares)
Cuando esto no ocurre, los cristales libres pueden, a su vez, son más frecuentes en pacientes con gota crónica, larga evo-
favorecer la proteólisis y liberación de fragmentos proinfla- lución o con formas de gota secundaria (tabla 2). En general,
matorios de proteínas de la coagulación y del sistema del la gota afecta topográficamente a articulaciones periféricas
complemento, así como estimular directa e indirectamente (metatarsofalángica o “podagra”, tarso, tobillo, rodilla o “go-
células residentes en la membrana sinovial que, mediante la nagra”, muñecas, dedos de manos o “queiragra”, codos) y ex-
activación del endotelio vascular, inducen el reclutamiento cepcionalmente afecta a articulaciones proximales.
de polimorfonucleares9. Los polimorfonucleares inician la
fagocitosis de los cristales de urato libres, que está favoreci- Período entre crisis
da cuando los cristales están recubiertos de proteínas, como El período entre crisis puede ser asintomático en pacientes
IgG, C3b, C1q o fibronectina. La fagocitosis induce, a su que han sufrido ataques aislados. Sin embargo, los pacientes

11 Medicine 2005; 9(32): 2081-2088 2083

 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

TABLA 2 gota primaria (tabla 3). Una his-

Diferencias clínicas entre gota primaria y secundaria
toria de ataques agudos, monoar-
Primaria Secundaria ticulares, con rápida aparición y
Distribución por géneros Hombre > mujer Hombre > mujer respuesta clínica adecuada a antiin-
Edad de comienzo 40-50 años 60-70 años flamatorios o colchicina, localiza-
Comorbilidad Escasa Frecuente dos en MTF o tarso, podría, aun-
Distribución topográfica Mono/oligoarticular Oligo/poliarticular que no es deseable, ser suficiente.
Evolución clínica Grave o tofácea < 10% Grave o tofácea hasta 40% Los pacientes con gota secundaria
pueden no cumplir, por una pre-
sentación atípica, estos criterios.

con brotes reiterados pueden referir dolor articular crónico. Estudio de cristales de urato en muestras biológicas
La exploración física puede ser normal o mostrar derrame El método diagnóstico por excelencia es la observación de
articular o limitación de la movilidad de las articulaciones cristales de monourato sódico en muestras de líquido sino-
previamente sintomáticas (metatarsofalángicas, del tarso o vial o tofos. Estas muestras se observan en fresco al micros-
subtalares son las más afectadas). Debe realizarse una bús- copio con relativa facilidad. La disponibilidad de luz polari-
queda de posibles tofos o de derrame articular susceptible de zada, compensador rojo, contraste de fases y de objetivo de
ser extraído, aun en pacientes asintomáticos. Los tofos se lo- inmersión, facilita la identificación de los cristales. Los cris-
calizan más a menudo en el hélix del pabellón auricular y en tales de urato pueden mostrar formas variables; más frecuen-
superficies de extensión articular, como codos, dedos y tarso. temente son aciculares, con refringencia intensa (muy bri-
Ocasionalmente los tofos aparecen como depósitos generali- llantes) y elongación negativa (su color es amarillento
zados. cuando son paralelos al eje de polarización de la luz y azula-
do cuando se encuentran transversales al mismo).
Artropatía crónica Se ha demostrado la presencia de cristales de urato en ar-
Algunos pacientes pueden desarrollar lesiones permanentes ticulaciones asintomáticas (rodillas, tobillos, MTF), pero que
en las estructuras articulares y periarticulares, generalmente previamente sufrieron ataques de gota. La realización de ar-
con uricemia elevada y ataques múltiples o incluso clínica trocentesis en estas articulaciones, aún asintomáticas, puede
persistente, dando lugar a la artropatía gotosa crónica. Estos permitir el diagnóstico de certeza de gota15.
pacientes muestran limitación articular, deformidad y gene-
ralmente dolor con la actividad e incluso en reposo. Las for-
mas más graves pueden remedar la apariencia de pacientes Exploraciones complementarias
con artritis reumatoide avanzada (fig. 1)13,14.
Análisis
Permiten una evaluación general del paciente, su comorbilidad
Diagnóstico y su etiología. Se recomienda solicitar un hemograma comple-
to, bioquímica plasmática que incluya función hepática, ácido
Diagnóstico clínico úrico, creatinina, glucemia y lípidos, así como sedimento y pH
El diagnóstico de la gota puede ser clínico, basado en los en una orina espontánea. En pacientes con antecedente de in-
criterios menores para la clasificación del ataque agudo de suficiencia renal, es recomendable disponer además de un per-
fil renal, con iones, calcio y fosfato.

Estudio del manejo renal de ácido úrico

En la práctica clínica, el estudio del ma-
nejo renal del ácido úrico permite la cla-
sificación de los pacientes como hipoex-
cretores (aquellos que eliminan poco
ácido úrico respecto a su uricemia) y
normoexcretores (los que eliminan una
cantidad normal de ácido úrico en la
orina adecuada a su uricemia). Supone-
mos que los pacientes con normoexcre-
A
ción son los que presentan hiperproduc-
ción de purinas. La utilidad práctica de
estos métodos para medir hiperproduc-
ción ha sido cuestionada; sin embargo,
su utilidad, a juicio de los autores, es de-
Fig. 1. Gota poliarticular grave, con múltiples ma- tectar la presencia de hipoexcreción, pu-
sas tofáceas (A). El mismo paciente tras 24 meses
de tratamiento con fármacos hipouricemiantes diendo, en su caso indicar el empleo de
(B).
B fármacos uricosúricos16.

2084 Medicine 2005; 9(32): 2081-2088 12

 ARTRITIS POR MICROCRISTALES (1). GOTA

TABLA 3 otros procesos crónicos. La ecografía de alta resolución y la

Criterios preliminares para la clasificación del ataque agudo de gota
primaria resonancia magnética (RM) pueden permitir la visualización
de depósitos tofáceos periarticulares18.
Criterio mayor
Visualización de cristales de monourato sódico en muestra de líquido sinovial o en
nódulo subcutáneo (tofo)
Tratamiento
Criterios menores*
Máxima inflamación en las primeras 24 horas
El tratamiento de la gota integra varios aspectos: el control
Más de un ataque de artritis aguda
de los síntomas de la artritis gotosa aguda, la prevención de
Ataques monoarticulares
los ataques durante la fase de reducción de la uricemia (perí-
Eritema sobre las articulaciones hinchadas
odo intercrítico) y la reducción de la uricemia19.
Podagra
Ataque de podagra unilateral
Tratamiento de los ataques agudos20
Ataque en tarso unilateral
Tofo (nódulo subcutáneo sospechoso)
Medidas generales. Los apósitos fríos y el reposo relativo
Hiperuricemia
pueden ser útiles. Las férulas cerradas para inmovilización
Tumefacción articular asimétrica en estudio radiográfico deben evitarse, ya que pueden producir conflictos de espacio.
Quistes subcorticales sin erosiones en estudio radiográfico Debe evitarse prescribir fármacos hipouricemiantes u otros
Líquido articular (durante un ataque agudo) aséptico fármacos (diuréticos, ciclosporina A, salicilatos) o medidas
*Se requieren 6 de los 12 criterios. terapéuticas (como dietas hipocalóricas estrictas) que influ-
yan en la uricemia, siempre que sea posible.

Se han empleado diversos métodos para evaluar la excre- Analgésicos. Los analgésicos (paracetamol, metamizol,
ción renal de ácido úrico, como son la uricuria en orina de opioides y opiáceos menores) pueden prescribirse como tra-
24 horas, el aclaramiento de ácido úrico, la excreción por vo- tamiento adyuvante en los pacientes con dolor muy intenso
lumen de filtrado glomerular y el índice ácido úrico/creati- hasta que se controle el fenómeno inflamatorio con otros
nina en orina17. Su estudio desborda el objetivo de este capí- fármacos.
tulo16, si bien el aclaramiento renal de ácido úrico es el
parámetro más fisiológico. Colchicina. La colchicina es un alcaloide. Es más eficaz si se
administra precozmente, es decir, en las primeras 12-24 ho-
Técnicas de diagnóstico por imagen ras del inicio de los síntomas. La pauta de 1 mg/6-8 h las pri-
Las radiografías simples sólo permitirán en fases iniciales meras 24 horas, con reducción progresiva en 72 horas hasta
mostrar únicamente un aumento de las partes blandas pe- 1 mg/día (dosis que se mantiene como profilaxis) es mucho
riarticulares durante los episodios agudos. En casos de gota mejor tolerada que 1 mg/hora. Debe evitarse la colchicina en
crónica se podrá observar la aparición de lesiones periarticu- pacientes con insuficiencia hepática o renal significativa y re-
lares en sacabocados (aspecto quístico) con relativa conserva- ducirse la dosis en pacientes con insuficiencia hepática o re-
ción del espacio articular, aumento de partes blandas si coe- nal leve-moderada (ver prevención).
xisten tofos o inflamación aguda y en fases avanzadas
apreciaremos lesión articular extensa correspondiente a una Antiinflamatorios no esteroideos. Los antiinflamatorios
artropatía gotosa crónica (fig. 2). Asimismo, los estudios ra- no esteroideos (AINE) son los fármacos más empleados para
diográficos pueden facilitar el diagnóstico diferencial con el tratamiento del ataque agudo de gota. Se prescriben ini-
cialmente en dosis máximas, con
reducción posterior tras el inicio
de la mejoría clínica. Se desaconse-
ja el empleo de ácido acetilsalicíli-
co por su efecto hiperuricemiante
a dosis bajas y uricosúrico a dosis
altas.

Fármacos corticosteroides y
hormona adrenocorticotropa. El
tratamiento con corticosteroides
es útil en pacientes con intoleran-
cia, efectos adversos previos o ries-
go de sufrirlos con AINE. Los cor-
ticosteroides pueden administrarse
A B por vía oral (prednisona a dosis ini-
cial de 30 mg/día, con reducción
Fig. 2. Radiología del mismo paciente de la figura 1 que muestra extensas erosiones óseas y articulares en pies
(A). Control radiológico a los 24 meses de tratamiento, con desaparición de las masas tofáceas y recorticación hasta suspensión en 5 días) o pa-
de las erosiones. Las lesiones articulares crónicas persisten (B). renteral (6 metil prednisolona). La

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

betametasona y el acetónido de triamcinolona en prepara- como para la salud general del paciente24. La dieta de res-
ciones de depósito se pueden administrar por vía intramus- tricción de purinas es de escasa utilidad. Se recomienda evi-
cular o mediante inyección intraarticular. Su eficacia es simi- tar las dietas con exceso de proteínas de origen animal (in-
lar a la del tratamiento con indometacina en dosis altas, con cluyendo pescado), permitiéndose las de origen vegetal y
menos efectos adversos. Si se administran por vía intraarti- ovolácteo. En caso de sobrepeso, debe recordarse que las
cular, son condiciones previas sine qua non un diagnóstico de dietas muy estrictas (< 1.500 kcal) tienen efecto hiperurice-
gota de certeza (presencia de cristales en una muestra de lí- miante: la reducción del sobrepeso será lentamente progre-
quido sinovial), la ausencia de datos de infección y la expe- siva.
riencia en la técnica de inyección intraarticular.
La hormona adrenocorticotropa (ACTH) se ha em- Fármacos hipouricemiantes. Se emplean para producir
pleado con similar eficacia, menos efectos adversos y mayor una reducción de la uricemia hasta niveles que permitan la
rapidez de acción, que la indometacina. Su acción no pare- desaturación y disolución de los depósitos tisulares de ácido
ce mediada por estimulación directa de la corteza suprarre- úrico. La prescripción de tratamiento farmacológico hipou-
nal, sino del receptor-3 de melanocortina21, lo que justifica ricemiante debe tener en cuenta varias consideraciones:
su eficacia incluso en pacientes tratados con corticosteroi- cuándo iniciarlo, qué fármaco prescribir, qué dosis emplear,
des. En España, el tetracosáctido, con vida media de 72 ho- hasta qué nivel hay que reducir la uricemia y cuánto tiempo
ras, está disponible con indicación en procesos agudos sus- debe mantenerse el tratamiento.
ceptibles de ser tratados con corticosteroides y muestra un
efecto rápido en el control de los ataques agudos. Se admi- Indicaciones. Es razonable19 indicarlo en: a) pacientes con
nistra en dosis única por vía intramuscular. ataques gotosos de repetición que no reducen sus niveles de
uricemia por debajo de 6 mg/dl con medidas generales; b)
Prevención de la aparición de ataque agudos presencia de tofos o datos radiológicos de artropatía gotosa
El tratamiento con colchicina ha demostrado ser eficaz, ya crónica, y c) gota secundaria con uricemias suficientemente
que reduce el número y la intensidad de los ataques22. Se elevadas como para desarrollar formas clínicas graves, como
prescriben dosis entre 0,5 y 1 mg por vía oral al día, con- puede ocurrir en pacientes con insuficiencia renal y trata-
traindicándose en pacientes con disfunción hepática o renal miento con diuréticos14.
graves o insuficiencia hepatorrenal combinada y con enfer-
medades que cursen con depresión de la médula hemopoyé- Inicio del tratamiento. El tratamiento hipouricemiante se
tica. En los pacientes con disfunción hepática o renal mode- iniciará en un período entre crisis; no se recomienda suspen-
radas, la prolongación de la vida media hace recomendable la derlo ni iniciarlo durante un ataque agudo, por el riesgo de
reducción en un 50% de la dosis habitual. En casos de into- prolongarlo. Se prescribirá un tercio de la dosis final estima-
lerancia a la colchicina, los expertos recomiendan que se da23, evitando prescribir dosis máximas al inicio del trata-
prescriba un AINE en dosis bajas. miento para evitar grandes fluctuaciones de la uricemia que
En casos en que estén contraindicados la colchicina y los puedan precipitar más ataques agudos.
AINE, podría emplearse un corticosteroide por vía oral en
dosis bajas. Se recomienda que el tratamiento de prevención Selección del fármaco (tabla 4). En España sólo se dispone
de los ataques se mantenga al menos 3 meses desde el inicio de alopurinol y de benzobromarona. Actualmente, el alo-
del tratamiento hipouricemiante. El criterio del autor es que purinol es la primera opción de tratamiento hipourice-
la profilaxis se mantenga hasta que el paciente permanezca miante. La prescripción de benzobromarona queda limita-
unos 3 a 6 meses sin ataques agudos ni auras. da a pacientes que muestran ineficacia o efectos adversos
durante el tratamiento con alopurinol y con25-27: gota grave,
Reducción del depósito corporal de ácido úrico: tratamiento hiperuricemia e insuficiencia renal o trasplante renal. Su
hipouricemiante prescripción queda restringida a médicos especialistas en
El tratamiento hipouricemiante se plantea en los pacientes Nefrología o Reumatología y con visado de Inspección
con gota sintomática19. Aunque estudios experimentales Médica.
recientes en modelos animales sugieran una relación entre El empleo concomitante de ampicilina se ha asociado
hiperuricemia y desarrollo de hipertensión y nefropatía, con una mayor frecuencia de reacciones adversas cutáneas al
no existe evidencia epidemiológica en el momento actual alopurinol. Las reacciones adversas graves al alopurinol se
de que el tratamiento de la hiperuricemia asintomática se han asociado fundamentalmente con una acumulación de su
asocie a una disminución del riesgo de padecer enfermeda- metabolito activo (oxipurinol) en relación con la presencia de
des vasculares o renales23, aunque sí debe considerarse el insuficiencia renal y contracción de volumen por diuréticos
de otros factores de riesgo vascular asociados (hiperlipide- y empleo concomitante con azatioprina27 (depresión de mé-
mia, diabetes mellitus, obesidad, hipertensión arterial, dula ósea hemopoyética). Ante episodios compatibles con hi-
etc.). persensibilidad leve al alopurinol, se han descrito pautas de
desensibilización oral.
Dieta y medidas generales. La reducción del sobrepeso y La benzobromarona no es eficaz en pacientes con insufi-
de la ingesta etílica, así como evitar el empleo de fármacos ciencia renal avanzada (aclaramiento de creatinina menor de
que inducen hiperuricemia, son maniobras terapéuticas úti- 20 ml/min). La presencia de tofos o edad mayor de 60 años,
les, tanto para controlar mejor o corregir la hiperuricemia, contraindicaciones que frecuentemente aparecen en los tex-

2086 Medicine 2005; 9(32): 2081-2088 14

 ARTRITIS POR MICROCRISTALES (1). GOTA

TABLA 4 do31. Las reacciones adversas cutá-

Fármacos hipouricemiantes
neas y la elevación de enzimas hepá-
Nombre Indicación Contraindicaciones Dosis inicial Dosis máxima ticas son los efectos adversos más
Alopurinol Primera elección Hipersensibilidad Un tercio de dosis máxima 400 mg/100 ml Ccr* frecuentes por alopurinol. Infre-
azatioprina cuentemente se describen reaccio-
Presentaciones comprimidos 100 y 300 mg nes graves de hipersensibilidad, con
Benzobromarona Alternativa al alopurinol** Litiasis renal 50 mg 200 mg/día epidermólisis, eosinofilia, hepatoes-
Insuficiencia plenomegalia, fiebre y fallo multior-
hepática
gánico, que se han relacionado con
Colostasis
la prescripción de dosis, corregidas
Presentaciones comprimidos de 100 mg, ranurado
por función renal, muy elevadas32.
Fármacos disponibles como medicación extranjera La diarrea y la litiasis renal son los
Probenecid y sulfinpirazona efectos secundarios más frecuentes
Fármacos con efecto uricosúrico que pueden emplearse en el tratamiento de pacientes con gota y comorbilidad del tratamiento con benzobromaro-
Fenofibrato (hiperlipidemia) y losartán (hipertensión arterial) na. Infrecuentemente se han descri-
to casos de hepatólisis aguda grave,
Fármacos en investigación para el tratamiento de la gota
por lo que se recomienda monitori-
Inhibidores de xantino-oxidasa deshidrogenasa: Febuxostat, en fase de registro en [Link].
Uricasa recombinante: polietilenglicol-uricasa (Puricase), en fase II-III: uso compasivo aceptado en [Link].
zar estrechamente las enzimas hepá-
ticas al inicio del tratamiento. El
*Ccr: aclaramiento de creatinina, estimado mediante muestras de orina de 24 horas o fórmula de Cockcroft y Gault.
**Indicado ante ineficacia o intolerancia en pacientes con gota crónica, hiperuricemia e insuficiencia renal o trasplante renal. riesgo de litiasis renal por el empleo
Sujeto a control por Inspección Médica, la prescripción está limitada a médicos especialistas en Reumatología y Nefrología.
Fuente: Agencia Española del Medicamento. de uricosúricos puede reducirse me-
diante una correcta selección del pa-
ciente a tratar, la obtención de un
tos anglosajones, no limitan el empleo de benzobromarona28. volumen de diuresis adecuado que permita diluir el ácido úrico
De emplearse como segunda opción en pacientes con hiper- excretado33 y, si fuera necesario, alcalinización de la orina. La
sensibilidad al alopurinol e hiperproducción o antecedentes monitorización de los niveles de ácido úrico no disociado en
de litiasis renal, el control durante el seguimiento será más orina (fracción insoluble, litogénica) puede minimizar el riesgo
estrecho. La benzobromarona se elimina por vía biliar, por de litiasis34.
lo que la presencia de insuficiencia hepática moderada o gra-
ve o de colestasis limitan su empleo. Duración del tratamiento. Algunos expertos recomiendan
El fenofibrato y el losartán, fármacos hipolipidemiante y tratamiento hipouricemiante de por vida, basándose en re-
antihipertensivo respectivamente, muestran un discreto sultados de series retrospectivas. Datos preliminares indican
efecto uricosúrico, por lo que pueden estar indicados, gene- que un tratamiento eficaz y prolongado, de al menos 5 años
ralmente asociados a otro hipouricemiante, en pacientes con con óptimo control de la uricemia, se asocian a una recidiva
gota que muestren comorbilidad susceptible de ser tratada tardía35. Esto permitiría ofrecer la posibilidad de tratamien-
con estos fármacos. to “intermitente” si se cumplen estas premisas.

Posología. La dosis se inicia con un tercio de la dosis máxi-

ma estimada, incrementándose quincenal o mensualmente Gota en situaciones especiales
de forma progresiva sobre las bases de eficacia y seguridad,
hasta conseguir un nivel de uricemia menor de 6 mg/dl Los pacientes con comorbilidad, lo que ocurre con relativa
o hasta alcanzar las dosis máximas recomendadas: 400 mg/ frecuencia en los ancianos, como son insuficiencia renal, hi-
día/ 100 ml de aclaramiento de creatinina29 para el alopuri- pertensión, insuficiencia cardíaca, alteraciones de la coagula-
nol o 200 mg/día de benzobromarona. ción, antecedentes de hemorragia digestiva, etc., suponen
Los niveles recomendados de uricemia para el control ópti- una dificultad añadida para el enfoque del tratamiento, tanto
mo de los síntomas y la desaparición de los depósitos tofáceos es de los ataques agudos como del tratamiento de la gota cróni-
actualmente de al menos 6 mg/dl26,30. Niveles inferiores a 6 ca. Varias revisiones pueden facilitar al lector el plantea-
mg/dl se asocian a un óptimo control de los ataques, reducción miento terapéutico en estos casos13,14,20,36.
y desaparición de los tofos y también a un mayor lapso hasta la
recidiva tras la suspensión del tratamiento. Uricemias por enci-
ma de 6 mg/dl durante el tratamiento se han asociado con un Evolución y pronóstico
mal control clínico, progresión de las alteraciones radiológicas,
persistencia, si no aumento, del tamaño de los tofos y mayor tasa El tratamiento actual de la gota ha sufrido un fenómeno de
de recidiva tras la suspensión del tratamiento. La prescripción extinción académica: se conoce tan bien su etiología y fisio-
de hipouricemiantes en régimen de días alternos también se ha patología, que no se ha prestado atención a la necesidad de
asociado a un peor control bioquímico y clínico. determinar medidas de desenlace que permitan un óptimo
control terapéutico37. De hecho, la situación asistencial ac-
Control del tratamiento. Los controles de seguridad durante el tual de la gota es, cuando menos, preocupante: se ha obser-
tratamiento hipouricemiante dependerán del fármaco elegi- vado un franco aumento de su prevalencia en países indus-

15 Medicine 2005; 9(32): 2081-2088 2087

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (V)

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