ANÁLISIS DE RIESGO DEL TRABAJO 1- N°
SECCIÓN A: IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO
2- INSTALACIÓN/ ÁREA/ UNIDAD: AREA OPERACIONALES CAMPO FARANTE BOQUE SEIS DIVISION AYACUCHO
3- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO: CARGA, MOVILIZACIÓN Y DESCARGA DE FLUIDOS PETROLIZADOS UTITIZANDO CAMION AL VACIO (VACUUMS)
4- EJECUTOR DEL TRABAJO: SERDISUR X CONTRATISTA : SERDISUR 5- FECHA DE ELABORACIÓN: 10/10/2015 6- REVISIÓN: 0
7- ELABORADO POR: CESAR MARTINEZ 8- REVISADO POR: ANGELICA JIMENEZ 9- APROBADO POR: JUNIOR JIMENEZ
SECCIÓN B: IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS/ RIESGOS
N° 10- SECUENCIA DE TAREAS BÁSICAS PARA 11- DESCRIPCIÓN DE LOS RIESGOS 12- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL
REALIZAR EL TRABAJO
1.1. CAIDA DE UN MISMO NIVEL/ RESBALONES MANTENER EL AREA LIMPIA Y LIBRE DE OBSTACULOS, TENER PRECAUCION AL CAMINAR POR EL TERRENO IRREGULAR,MOJADO O QUE
PRESENTE ALGUN MATERIAL RESBALANTE (GRASAS Y/O ACEITES)
1.2. CAIDAS DE DIFERENTE NIVEL HACER USO CORRECTO DE PASAMANOS Y ESCALERAS DE ACCESO A LOS EQUIPOS, ASCENDER Y DESCENDER DE LOS EQUIPOS EN
FORMA CORRECTA DE FRENTE A LA MAQUINA.
HACER USO CORRECTO DE EPP (BOTAS DE SEGURIDAD CON PUNTERAS DE HIERRO, CASCO, LENTES, MASCARAS DE POLVO, GUANTES,
1.3. GOLPEADO POR (HERRAMIENTAS Y EQUIPOS) BRAGA) VERIFICAR CONDICION DE LOS EQUIPOS. UTILIZAR HERRAMIENTAS ADECUADAS Y EN BUEN [Link] ATENTO A LAS
MOVILIZACION DEL PERSONAL,EQUIPOS Y
MANIOBRAS DE LOS EQUIPOS
1 HERRAMIENTAS HASTA EL SITIO DE TRABAJO
1.4. EXPOSICION A AMBIENTE DE TRABAJO INADECUADO ESTAR ATENTO A LOS CAMBIOS ATMOSFERICOS (LLUVIAS, FUERTES VIENTOS, TORMENTAS ELECTRICAS ETC. NOTIFICAR AL
SUPERVISOR DE INMEDIATO.
1.5. EXPOSICION A ANIMALES PONZOÑOSOS(CULEBRAS, INSPECCIONE DETENIDAMENTE EL AREA ANTES DE REALIZAR CUALQUIER ACTIVIDAD Y DESCARTE LA PRESENCIA DE ANIMALES
ABEJAS,ALACRANES, OTROS) PELIGROSOS, MANTENER UNA APTITUD PREVENTIVA EN TODO MOMENTO, SI DETECTA LA PRESENCIA DE ANIMALES PELIGROSOS
RETIRESE DEL AREA NO TRATE DE ATRAPARLOS Y NOTIFICRLO AL SUPERVISOR
USAR CINTURON DE SEGURIDAD TODOS LOS OCUPANTES, NO HABLAR POR TELEFONO CELULAR MIENTRAS CONDUCE RESPETAR
1.6. ACCIDENTE VEHICULAR/ LIMITES DE VELOCIDAD (70 KM/H MAX CARRETERAS NACIONALES, 30 KM/H MAX COB Y TRILLAS, 10 KM/H EN MACOLLAS) MANEJAR CON
ARROLLAMIENTOS/COLISIONES PRECAUCION MANTENER EN LOS VEHICULOS EXTINTORES PORTATILES, VERIFICAR LAS RUTAS ANTES DE ACCEDER AL AREA DE
TRABAJOEN MANIOBRAS DE RETROCESO UTILIZAR SEÑALEROS PARA PODER REALIZAR LAS MANIOBRAS, SOLICITAR LA PERMISOLOGIA
DE TRABAJO RESPECTIVA.
2.1. CAIDA DE UN MISMO NIVEL/ RESBALONES MANTENER EL AREA LIMPIA Y LIBRE DE OBSTACULOS, TENER PRECAUCION AL CAMINAR POR EL TERRENO IRREGULAR,MOJADO O QUE
PRESENTE ALGUN MATERIAL RESBALANTE
2
HACER USO CORRECTO DE PASAMANOS Y ESCALERAS DE ACCESO A LOS EQUIPOS, ASCENDER Y DESCENDER DE LOS EQUIPOS EN
2.2. CAIDAS DE DIFERENTE NIVEL FORMA CORRECTA DE FRENTE A LA MAQUINA.
COLOCAR HERRAMIENTAS Y MATERIALES EN EL 2.3. GOLPEADO POR (HERRAMIENTAS Y EQUIPOS)
HACER USO CORRECTO DE EPP (BOTAS DE SEGURIDAD CON PUNTERAS DE HIERRO, CASCO, LENTES, MASCARAS DE POLVO, GUANTES,
SITIO DE TRABAJO(CONOS,EXTINTORES,BANDEJAS BRAGA) VERIFICAR CONDICION DE LOS EQUIPOS. UTILIZAR HERRAMIENTAS ADECUADAS Y EN BUEN [Link] ATENTO A LAS
MANIOBRAS DE LOS EQUIPOS
PARA CONTENCION DE
DERRAMES,MANDARRIAS ,CEPILLO DE 2.4. EXPOSICION A ANIMALES PONZOÑOSOS(CULEBRAS,
INSPECCIONE DETENIDAMENTE EL AREA ANTES DE REALIZAR CUALQUIER ACTIVIDAD Y DESCARTE LA PRESENCIA DE ANIMALES
ALAMBRES ,LLAVE DE TUBO DE 36”,MANGUERA DE ABEJAS,ALACRANES, OTROS) PELIGROSOS, MANTENER UNA APTITUD PREVENTIVA EN TODO MOMENTO, SI DETECTA LA PRESENCIA DE ANIMALES PELIGROSOS
VENTEO,ETC) RETIRESE DEL AREA NO TRATE DE ATRAPARLOS Y NOTIFICRLO AL SUPERVISOR
2.5. EXPOSICION A VAPORES/GASES TOXICOS POSIBLE
MONITOREO CONSTANTE PARA COMPROBAR LA POSIBLE PRESENCIA DEGASES TOXICOS. TENER LOCALIZADO EQUIPO PARA EL
PRESENCIA DE H2S, CO2 EMANADO Y ACUMULADO EN LOS DESALOJO Y CONOCER LAS ALARMAS PARA CADA UNO DE LOS CASOS A SU VEZ TENER CLARO EL PUNTO DE CONCENTRACION
TANQUES DE 500 bbls
BAJO NINGUNA CIRCUNSTANCIA SE DEBE UTILIZAR UNA HERRAMIENTA QUE SE ENCUENTRE EN MAL ESTADO, DE IGUAL FORMA SE DEBE
2.6. PUNTOS DE PELLIZCO. DAR EL USO ADECUADO A CADA UNA DE LAS HERRAMIENTAS
ATERRAR EQUIPO, CONECTAR LAS MANGUERAS 3.1. CAIDA DE UN MISMO NIVEL/ RESBALONES MANTENER EL AREA LIMPIA Y LIBRE DE OBSTACULOS, TENER PRECAUCION AL CAMINAR POR EL TERRENO IRREGULAR,MOJADO O QUE
PRESENTE ALGUN MATERIAL RESBALANTE
3 PARA COMENZAR CARGA DEL FLUIDO A HACER USO CORRECTO DE EPP ( BOTAS DE SEGURIDAD CON PUNTERAS DE HIERRO,CASCO,LENTES,MASCARAS DE
TRANSPORTAR 3.2. GOLPEADO POR/ CONTRA ( HERRAMIENTAS Y EQUIPOS) POLVO,GUANTES,BRAGA) VERIFICAR CONDICION DE LOS EQUIPOS. ESTAR ATENTOS A LA S OPERACIONES.
3.3. EXPOSICION A ANIMALES PONZOÑOSOS(CULEBRAS, INSPECCIONE DETENIDAMENTE EL AREA ANTES DE REALIZAR CUALQUIER ACTIVIDAD Y DESCARTE LA PRESENCIA DE ANIMALES
ABEJAS,ALACRANES, OTROS) PELIGROSOS, MANTENER UNA APTITUD PREVENTIVA EN TODO MOMENTO, SI DETECTA LA PRESENCIA DE ANIMALES PELIGROSOS
RETIRESE DEL AREA NO TRATE DE ATRAPARLOS Y NOTIFICRLO AL SUPERVISOR
APAGADO DEL EQUIPO, DESCONECTAR LAS
MANGUERAS DE LOS TANQUES PAR L LIMPIEZA DE
LAS MISMAS MANGUERAS, RECOGER LAS
4 HERRAMIENTAS,PARA LA TRANSPORTACION DEL 4.1. CAIDA DE UN MISMO NIVEL/ RESBALONES MANTENER EL AREA LIMPIA Y LIBRE DE OBSTACULOS, TENER PRECAUCION AL CAMINAR POR EL TERRENO IRREGULAR,MOJADO O QUE
FLUIDO Y MOVILIZACION DEL EQUIPO, PRESENTE ALGUN MATERIAL RESBALANTE
HERRAMIENTAS Y PERSONAL HASTA EL SITIO DE
DESCARGA
13- REVISADO POR PDVSA 14- REVISADO POR PDVSA 15- REVISADO POR PDVSA
ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
ANÁLISIS DE RIESGO DEL TRABAJO
SECCIÓN B: IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS/ RIESGOS (CONTINUACIÓN)
N° 10- SECUENCIA DE TAREAS BÁSICAS PARA REALIZAR
SECCIÓN C: APLICACIÓN EN CAMPO
11- DESCRIPCIÓN DE LOS RIESGOS 12- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL
EL TRABAJO
INFORMACIÓN GENERAL:
16- INSTALACIÓN/ ÁREA/ UNIDAD: AREA OPERACIONALES CAMPO FARANTE BOQUE SEIS DIVISION AYACUCHO 17- GERENCIA CUSTODIA: PDVSA 18- GERENCIA EJECUTORA: SERDISUR
5 5.1. CAIDA DE UN MISMO NIVEL/ RESBALONES MANTENER EL AREA LIMPIA Y LIBRE DE OBSTACULOS, TENER PRECAUCION AL CAMINAR POR EL TERRENO IRREGULAR,MOJADO O QUE
PRESENTE20-N°
19- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO : CARGA, MOVILIZACIÓN Y DESCARGA DE FLUIDOS PETROLIZADOS UTITIZANDO CAMION AL VACIO ALGUN MATERIAL
DE ANÁLISISRESBALANTE
DE RIESGOS DEL TRABAJO: 21-REVISIÓN N°: 1
(VACUUMS)
5.2. CAIDAS DE DIFERENTE NIVEL HACER USO CORRECTO DE PASAMANOS Y ESCALERAS DE ACCESO A LOS EQUIPOS, ASCENDER Y DESCENDER DE LOS EQUIPOS EN
TRANSPORTE DE FLUIDOS DESDE EL SITIO DE
22- FECHA: CARGA
23-HORA: FORMA
24- PROCEDIMIENTO DECORRECTA
TRABAJODE FRENTE
N°: A LA MAQUINA.
PTS-SER-002
HASTA EL SITIO DE DESCARGA UTILIZANDO CHUTO
USAR CINTURON DE SEGURIDAD TODOS LOS OCUPANTES, NO HABLAR POR TELEFONO CELULAR MIENTRAS CONDUCE RESPETAR
25- IDENTIFICACIÓN
CON VACUUM DE CAMBIOS SI CON
LIMITES DE VELOCIDAD (70 KM/H MAX CARRETERAS NACIONALES, 30 KM/H MAX COB Y TRILLAS, 10 KM/H EN MACOLLAS) MANEJAR NO
5.3. ACCIDENTE VEHICULA/ARROLLAMIENTOS/COLISIONES
A. ¿SE USARÁN NUEVAS HERRAMIENTAS, DIFERENTES TÉCNICAS U OTRO PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR EL TRABAJO?PRECAUCION MANTENER EN LOS VEHICULOS EXTINTORES PORTATILES, VERIFICAR LAS RUTAS ANTES DE ACCEDER AL AREA DE
TRABAJOEN MANIOBRAS DE RETROCESO UTILIZAR SEÑALEROS PARA PODER REALIZAR LAS MANIOBRAS, SOLICITAR LA PERMISOLOGIA
B. ¿SE REQUIEREN TAREAS ADICIONALES? DE TRABAJO RESPECTIVA.
C. ¿EL ÁREA DE TRABAJO PRESENTA CONDICIONES DIFERENTES A LAS CONTEMPLADAS EN EL PROCEDIMIENTO DE TRABAJO USARYCINTURON
EN ESTEDE SEGURIDAD
ANÁLISIS DETODOS LOS OCUPANTES, NO HABLAR POR TELEFONO CELULAR MIENTRAS CONDUCE RESPETAR
RIESGOS?
LIMITES DE VELOCIDAD (70 KM/H MAX CARRETERAS NACIONALES, 30 KM/H MAX COB Y TRILLAS, 10 KM/H EN MACOLLAS) MANEJAR CON
D. 6.1 ACCIDENTE
¿LAS CONDICIONES DEL PROCESO GENERAN RIESGOS ADICIONALES VEHICULA/ARROLLAMIENTOS/COLISIONES
A LOS INDICADOS EN ESTE ANÁLISIS DE RIESGOS?PRECAUCION MANTENER EN LOS VEHICULOS EXTINTORES PORTATILES, VERIFICAR LAS RUTAS ANTES DE ACCEDER AL AREA DE
TRABAJOEN MANIOBRAS DE RETROCESO UTILIZAR SEÑALEROS PARA PODER REALIZAR LAS MANIOBRAS, SOLICITAR LA PERMISOLOGIA
E. ¿EXISTEN CONDICIONES ATMOSFÉRICAS ADVERSAS (EJ.: FUERTES VIENTOS, LLUVIAS, TORMENTA ELÉCTRICA)? DE TRABAJO RESPECTIVA.
F. MOVILIZACION
OTROS: ENCENDIDO DEL EQUIPO(ANTES DE
ESPECIFIQUE: .6.2 CAIDAS DE DIFERENTE NIVEL CAIDA DE UN MISMO
HACER USO CORRECTO DE PASAMANOS Y ESCALERAS DE ACCESO A LOS EQUIPOS, ASCENDER Y DESCENDER DE LOS EQUIPOS EN
ENTRAR A LA LOCALIZACION) Y MOVILIZACION DEL NIVEL/ RESBALONES FORMA CORRECTA DE FRENTE A LA MAQUINA. MANTENER EL AREA LIMPIA Y LIBRE DE OBSTACULOS, TENER PRECAUCION AL CAMINAR
IDENTIFICACIÓN
6 DE PELIGROS/
PERSONAL,EQUIPOS RIESGOSHASTA
Y HERRAMIENTAS ASOCIADOS
EL A LOS CAMBIOS DETECTADOS POR EL TERRENO IRREGULAR,MOJADO O QUE PRESENTE ALGUN MATERIAL RESBALANTE
N° SITIO DE TRABAJO (UTILIZANDO CAMION VACUUM) 6.3 GOLPEADO POR/ CONTRA ( HERRAMIENTAS Y EQUIPOS)
26- SECUENCIA DE TAREAS BÁSICAS PARA REALIZAR EL TRABAJO 27- DESCRIPCIÓN DE LOS RIESGOS HACER USO CORRECTO DE EPP ( BOTAS DE SEGURIDAD
28- MEDIDAS PREVENTIVAS
CON PUNTERAS Y ACCIONES DE CONTROL
DE HIERRO,CASCO,LENTES,MASCARAS DE
POLVO,GUANTES,BRAGA) VERIFICAR CONDICION DE LOS EQUIPOS. ESTAR ATENTOS A LA S OPERACIONES.
6.4 EXPOSICION A ANIMALES PONZOÑOSOS(CULEBRAS,
INSPECCIONE DETENIDAMENTE EL AREA ANTES DE REALIZAR CUALQUIER ACTIVIDAD Y DESCARTE LA PRESENCIA DE ANIMALES
ABEJAS,ALACRANES, OTROS PELIGROSOS, MANTENER UNA APTITUD PREVENTIVA EN TODO MOMENTO, SI DETECTA LA PRESENCIA DE ANIMALES PELIGROSOS
RETIRESE DEL AREA NO TRATE DE ATRAPARLOS Y NOTIFICRLO AL SUPERVISOR
COLOCAR HERRAMIENTAS Y MATERIALES EN EL 7.1 CAIDAS DE DIFERENTE NIVEL HACER USO CORRECTO DE PASAMANOS Y ESCALERAS DE ACCESO A LOS EQUIPOS, ASCENDER Y DESCENDER DE LOS EQUIPOS EN
FORMA CORRECTA DE FRENTE A LA MAQUINA.
SITIO DE TRABAJO(CONOS,EXTINTORES,BANDEJAS
PARA CONTENCION DE DERRAMES,MANDARRIAS MANTENER EL AREA LIMPIA Y LIBRE DE OBSTACULOS, TENER PRECAUCION AL CAMINAR POR EL TERRENO IRREGULAR,MOJADO O QUE
DE ,CEPILLO DE ALAMBRE, LLAVE DE TUBO DE 7.2 CAIDA DE UN MISMO NIVEL/ RESBALONES PRESENTE ALGUN MATERIAL RESBALANTE
36”,MANGUERA DE VENTEO,ETC)
INSPECCIONE DETENIDAMENTE EL AREA ANTES DE REALIZAR CUALQUIER ACTIVIDAD Y DESCARTE LA PRESENCIA DE ANIMALES
7.3 EXPOSICION A ANIMALES PONZOÑOSOS(CULEBRAS,
7 PELIGROSOS, MANTENER UNA APTITUD PREVENTIVA EN TODO MOMENTO, SI DETECTA LA PRESENCIA DE ANIMALES PELIGROSOS
COMPROMISO : LOS ABAJO FIRMANTES DECLARAMOS
ABEJAS,ALACRANES, OTROS
QUE HEMOS ANALIZADO LOS DOCUMENTOS QUE RETIRESE
APLICAN PARA
DEL EJECUTAR
AREA NO EL TRABAJO
TRATE DE ATRAPARLOS Y CERTIFICAMOS
Y NOTIFICRLO AL SUPERVISOR QUE CONOCEMOS LOS RIESGOS, LAS MEDIDAS
7.4. EXPOSICION
PREVENTIVAS Y NOS COMPROMETEMOS AL CUMPLIMIENTO A VAPORES/GASES TOXICOS POSIBLE
DE LAS MISMAS
PRESENCIA DE H2S, CO2 EMANADO Y ACUMULADO EN LOS MONITOREO CONSTANTE PARA COMPROBAR LA POSIBLE PRESENCIA DEGASES TOXICOS. TENER LOCALIZADO EQUIPO PARA EL
TANQUES DE 500 bbls DESALOJO Y CONOCER LAS ALARMAS PARA CADA UNO DE LOS CASOS A SU VEZ TENER CLARO EL PUNTO DE CONCENTRACION
29- NOMBRE Y APELLIDO 7.5 PUNTOSDEDE
30- CEDULA PELLIZCO AL COLOCAR PINZAS DE
IDENTIDAD 31- EMPRESA 32- FIRMA
ATERRAMIENTO. LLAVES DE TUBO, CONECTAR BAJO NINGUNA CIRCUNSTANCIA SE DEBE UTILIZAR UNA HERRAMIENTA QUE SE ENCUENTRE EN MAL ESTADO, DE IGUAL FORMA SE DEBE
MANGUERAS DE 4”. GOLPES POR MANDARRIA DE BRONCE. DAR EL USO ADECUADO A CADA UNA DE LAS HERRAMIENTAS
ATERRAR EQUIPO, CONECTAR LAS MANGUERAS 8.1. PUNTOS DE PELLIZCO AL COLOCAR PINZAS DE
PARA COMENZAR CARGA DEL FLUIDO A ATERRAMIENTO. LLAVES DE TUBO, CONECTAR BAJO NINGUNA CIRCUNSTANCIA SE DEBE UTILIZAR UNA HERRAMIENTA QUE SE ENCUENTRE EN MAL ESTADO, DE IGUAL FORMA SE DEBE
TRANSPORTAR. MANGUERAS DE 4”. GOLPES POR MANDARRIA DE BRONCE DAR EL USO ADECUADO A CADA UNA DE LAS HERRAMIENTAS
8 8.2. CAIDA DE UN MISMO NIVEL/ RESBALONES MANTENER EL AREA LIMPIA Y LIBRE DE OBSTACULOS, TENER PRECAUCION AL CAMINAR POR EL TERRENO IRREGULAR,MOJADO O QUE
PRESENTE ALGUN MATERIAL
HACER USO CORRECTO DE PASAMANOS Y ESCALERAS DE ACCESO A LOS EQUIPOS, ASCENDER Y DESCENDER DE LOS EQUIPOS EN
8.3. CAIDAS DE DIFERENTE NIVEL FORMA CORRECTA DE FRENTE A LA MAQUINA.
9.1. PUNTOS DE PELLIZCO AL COLOCAR PINZAS DE
BAJO NINGUNA CIRCUNSTANCIA SE DEBE UTILIZAR UNA HERRAMIENTA QUE SE ENCUENTRE EN MAL ESTADO, DE IGUAL FORMA SE DEBE
ATERRAMIENTO. LLAVES DE TUBO, CONECTAR DAR EL USO ADECUADO A CADA UNA DE LAS HERRAMIENTAS
MANGUERAS DE 4”. GOLPES POR MANDARRIA DE BRONCE
APAGADO DEL EQUIPO, DESCONECTAR LAS HACER USO CORRECTO DE PASAMANOS Y ESCALERAS DE ACCESO A LOS EQUIPOS, ASCENDER Y DESCENDER DE LOS EQUIPOS EN
MANGUERAS DE LOS TANQUES PARA LA LIMPIEZA DE 9.2. CAIDAS DE DIFERENTE NIVEL FORMA CORRECTA DE FRENTE A LA MAQUINA.
LAS MISMAS MANGUERAS, RECOGER LAS
9 HERRAMIENTAS, Y VERIFICAR QUE EL AREA DE MANTENER EL AREA LIMPIA Y LIBRE DE OBSTACULOS, TENER PRECAUCION AL CAMINAR POR EL TERRENO IRREGULAR,MOJADO O QUE
9.3. CAIDA DE UN MISMO NIVEL/ RESBALONES PRESENTE ALGUN MATERIAL
DESCARGA ESTE TOTALMENTE LIMPIA. RETIRO DE LA
UNIDAD (CHUTO-VACUUM) DEL AREA DE TRABAJO USAR CINTURON DE SEGURIDAD TODOS LOS OCUPANTES, NO HABLAR POR TELEFONO CELULAR MIENTRAS CONDUCE RESPETAR
LIMITES DE VELOCIDAD (70 KM/H MAX CARRETERAS NACIONALES, 30 KM/H MAX COB Y TRILLAS, 10 KM/H EN MACOLLAS) MANEJAR CON
PRECAUCION MANTENER EN LOS VEHICULOS EXTINTORES PORTATILES, VERIFICAR LAS RUTAS ANTES DE ACCEDER AL AREA DE
9.4 ACCIDENTE VEHICULA/ARROLLAMIENTOS/COLISIONES TRABAJOEN MANIOBRAS DE RETROCESO UTILIZAR SEÑALEROS PARA PODER REALIZAR LAS MANIOBRAS, SOLICITAR LA PERMISOLOGIA
33- CUSTODIO DE LA INSTALACIÓN O EMISOR: 34- SUPERVISOR O RECEPTOR: DE TRABAJO RESPECTIVA. 35- CAPATAZ O EJECUTOR:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
C.I:
13- REVISADO POR PDVSA 15- REVISADO POR
14- REVISADO POR PDVSA
C.I: C.I: PDVSA
ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN:
FIRMA:____________________________________________________ ORGANIZACIÓN:
FIRMA:_________________________________________________ FIRMA:____________________________________________________
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: FIRMA: FIRMA: