Prolapso de

órganos pélvicos
[Link]
Definición
Corresponde al descenso anormal o herniación

de los órganos pélvicos hacia o a través del

introito

. Puede involucrar uretra, vejiga, útero, recto,

epiplón, intestino y vagina (en histerectomizadas)

entre un 27% a 98% de las mujeres cumple

criterio de prolapso de órganos pélvicos

Factores de riesgo y
etiología
Edad avanzada: > edad > riesgo
Obesidad: IMC > 25, > riesgo
Antecedentes familiares de prolapso
Enfermedades del colágeno
Tabaquismo
Tos crónica
Multiparidad
Post menopausia
Estados de hipoestrogenismo
Raza blanca
Cirugías ginecológicas
Factores genéticos
Parto vaginal: factor de riesgo + importante.
Uso de fórceps
Estreñimiento crónico
Enfermedades neurológicas o musculares
Clínica y sintomatología

Sintomas localizados Sintomas urinarios

Sensación de bulto o peso vaginal Incontinencia urinaria
Presión pelvica Sensación de vaciamiento
Bulto vaginal visible o palpable incompleto
Dolor pélvico ITU recurrentes

Sintomas intestinales Sintomas sexuáles

Estreñimiento crónico Dispareunia
Sensación de evacuación Sensación de laxitud o cambios
incompleta anatómicos vaginales que
interfieren en la actividad sexual.
Fisiopatología
El soporte de los órganos pélvicos, incluyendo el recto, la vejiga, y el intestino delgado, depende de
los soportes apical, lateral y distal del canal vaginal y de la fuerza muscular e integridad
muscular.

Elevadores del ano

Puborectal
Ileo coccígeo
Pubo coccígeo

El músculo elevador del ano rodea estructuras clave como la uretra, vagina y recto, siendo
el principal soporte de los órganos pelvianos. Está normalmente en contracción y se relaja
para funciones como la micción y defecación. Sus fibras puborrectales pueden dañarse
durante el parto, existiendo dos tipos de lesión:
Microtrauma: por denervación, causa disfunción muscular reversible en unos 6 meses.
Macrotrauma: daño mayor por avulsión del músculo desde la sínfisis púbica, puede ser
uni o bilateral, y provoca aumento del área hiatal.
Fisiopatología
El soporte de los órganos pélvicos, incluyendo el recto, la vejiga, y el intestino delgado, depende de
los soportes apical, lateral y distal del canal vaginal y de la fuerza muscular e integridad
muscular.
Fisiopatología
El soporte de los órganos pélvicos, incluyendo el recto, la vejiga, y el intestino delgado, depende de
los soportes apical, lateral y distal del canal vaginal y de la fuerza muscular e integridad
muscular.

Fascia endopélvica: tipo de tejido conectivo que contiene colágeno tipo I y III, vasos
sanguíneos y nervios. Este tejido recubre todos los órganos pélvicos (vejiga, útero, recto,
etc.) y es fundamental para mantenerlos en su posición normal.

Cuando la fascia se condensa o engrosa, forma ligamentos importantes que proporcionan

soporte estructural a estos órganos, tales como:
Ligamentos uterosacros
Ligamentos cardinales
Anillo pericervical
Otros refuerzos fasciales del piso pélvico
La fascia se ancla a las paredes de la pelvis ósea, lo que permite que los órganos se
mantengan firmes y no desciendan.
Fisiopatología
Clasificación del soporte pélvico según DeLancey
El ginecólogo y anatomista John DeLancey dividió el sistema de soporte del útero y vagina
en tres niveles:
1. Nivel I (Soporte apical):
Proporcionado principalmente por los ligamentos uterosacros y cardinales.
Sostiene el útero y la cúpula vaginal.
Su falla se asocia a histerocele o prolapso apical.
2. Nivel II (Soporte medio):
Corresponde a la inserción de la fascia vaginal lateral a las paredes pélvicas.
Sostiene principalmente la pared anterior y posterior vaginal.
Su falla puede causar cistocele o rectocele.
3. Nivel III (Soporte distal):
Involucra la fascia perineal, cuerpo perineal y membrana perineal.
Da soporte al introito vaginal.
Su alteración puede producir laxitud perineal o prolapso distal.
Fisiopatología
Terminología y clasificación

Pared anterior:
Vejiga o cistocele

Pared posterior
Recto o rectocele

Ápex:
histerocele o colopocele
 Terminología y clasificación
Clasificación clásica del prolapso genital (Baden-Walker)
Esta clasificación utiliza el introito vaginal o himen como punto de
referencia para evaluar cuánto descienden los órganos pélvicos. Es una
forma práctica y clínica de estimar la gravedad del prolapso.

Grados de prolapso:
Estadío I (leve): el órgano prolapsa por encima del introito.
Estadío II (moderado): el órgano prolapsa hasta el nivel del introito.
Estadío III (severo): el órgano sobresale parcialmente fuera del introito.
Estadío IV (muy severo o procidencia): hay un prolapso completo del
órgano, que puede incluir vejiga, útero o cúpula vaginal y recto saliendo
del canal vaginal.
 Terminología y clasificación

Ventajas:
Es fácil de aplicar en la práctica diaria clínica.
No requiere equipamiento especial.
Desventajas:
Es subjetiva y poco precisa entre distintos evaluadores.
No es adecuada para estudios científicos, ya que no permite
comparación estandarizada entre investigaciones.
 Terminología y clasificación
POP-Q
Es una clasificación estandarizada y objetiva para evaluar el prolapso de órganos
pélvicos. Mide cuánto sobresalen los distintos compartimentos vaginales en
relación al himen vaginal (que se considera el punto cero).
Se realiza en maniobra de Valsalva (esfuerzo) usando una regla en centímetros y
una valva de espéculo, y evalúa 9 puntos anatómicos.
 Terminología y clasificación
Se dividen en 3 grupos:
Puntos anatómicos anteriores:
Aa: punto en la pared anterior vaginal, 3 cm por
detrás del meato uretral.
Ba: punto de máximo prolapso de la pared
anterior (si no es mayor que Aa, se considera
igual a Aa).

Puntos anatómicos posteriores:

Ap: punto en la pared posterior vaginal, 3 cm
por detrás de la horquilla vulvar.
Bp: punto de máximo prolapso de la pared
posterior (si no es mayor que Ap, se considera
igual a Ap).
 Terminología y clasificación
Puntos del eje central/apical:
C: corresponde al cérvix (o cicatriz vaginal si
hay histerectomía).
D: fondo de saco posterior (no se mide en
pacientes histerectomizadas).

Puntos de medida del introito:

Gh (Genital hiatus): distancia entre el meato
uretral y la horquilla vulvar.
Pb (Perineal body): desde la horquilla hasta el
centro del ano.
Tvl (Total vaginal length): longitud total de la
vagina (solo se mide en reposo).
 Terminología y clasificación

Interpretación de las medidas:

El himen = punto 0.
Todo lo que esté dentro de la vagina (más arriba del himen) tiene valor negativo.
Todo lo que sobresale del himen tiene valor positivo.
Gh, Pb y Tvl siempre son positivos (medidas de longitud).

Ventajas del POP-Q:

Altamente objetivo y reproducible.
Permite comparar estudios clínicos y resultados quirúrgicos.
Identifica compartimentos específicos afectados.
Diagnóstico
Evaluación clínica:
El diagnóstico es esencialmente clínico.
La anamnesis es clave, ya que los síntomas pueden
ser variados:
Sensación de bulto, peso o tumor vaginal.
Trastornos urinarios, defecatorios o sexuales.
Úlceras por roce e hiperqueratinización.
Muchas mujeres temen un tumor maligno, lo que
motiva la consulta.
La protrusión fuera del introito suele ser el punto
decisivo para buscar tratamiento.
Diagnóstico
Síntomas asociados (no siempre específicos):
Urgencia urinaria o defecatoria.
Obstrucción al orinar o defecar.
Maniobras manuales para facilitar la evacuación.
Incontinencia urinaria o anal, muchas veces oculta.
El único síntoma bien correlacionado es “ver o sentir un
bulto en la vagina”.

Examen físico:
En posición ginecológica, en reposo y con Valsalva.
Se observa el introito para detectar evaginación vaginal.
Uso del POP-Q como gold estándar, aunque no siempre
necesario si se inicia tratamiento conservador.
Se exploran las paredes vaginales anterior, posterior y
apical con espéculo.
Diagnóstico
Evaluaciones complementarias (según el caso):
Urocultivo, función renal, uroflujometría, residuo
postmiccional.
Estudio urodinámico multicanal (recomendado en POP ≥
estadio II o con incontinencia oculta).
Imágenes:
RM pélvica: útil para disfunción defecatoria, enterocele.
Ecografía translabial: evaluación dinámica y muscular;
menos invasiva.
Endosonografía anal y eco transvaginal.
 Diagnóstico
Importante considerar:
Mujeres deben ser preguntadas por síntomas de
incontinencia y viceversa.
El prolapso por encima del himen suele ser asintomático.
Preguntas de tamizaje útiles:
“¿Siente un bulto o algo que cae en su vagina?”
“¿Tiene sensación de que algo se está saliendo?”

Signos orientadores en examen:

Mucosa lisa con rugosidad solo suburetral: sugiere
defecto central.
Mucosa con rugosidad conservada: sugiere defecto
paravaginal/apical.
 Tratamiento
Prevención y Tratamiento del Prolapso Genital
Principios generales
El tratamiento ideal busca corregir el defecto anatómico y mantener la
funcionalidad.
La observación clínica es válida en muchas mujeres, especialmente si
están asintomáticas.
El prolapso incluso avanzado puede no progresar o retroceder, por lo
que no siempre requiere intervención inmediata.
 Tratamiento/
alternativas de manejo
Observación
Recomendada en casos asintomáticos u oligosintomáticos (Estadios I y II).
En etapas III o IV asintomáticas, se indica seguimiento regular.

Tratamiento conservador:
Pesarios vaginales (base del tratamiento no quirúrgico):
Dispositivos de silicona que sostienen los órganos pélvicos.
Eficaces en aliviar síntomas; su uso puede evitar o retrasar la cirugía.
Tipos comunes: anillo con soporte y Gellhorn.
Requieren cuidados y controles regulares para evitar complicaciones (úlceras,
infecciones).
Indicados especialmente en:
Mujeres mayores o no candidatas a cirugía.
Sin actividad sexual penetrativa (algunos modelos no lo permiten).
Mujeres con prolapso sintomático sin incontinencia oculta
 Tratamiento/
alternativas de manejo
Otras estrategias conservadoras:
Kinesioterapia del piso pélvico: puede ser útil en estadios leves.
Estrógenos tópicos: mejoran el trofismo vaginal.

Tratamiento quirúrgico
Indicado en prolapso sintomático o cuando hay:
Obstrucción miccional/defecatoria.
Hidronefrosis por acodamiento ureteral.
 Tratamiento/ procedimientos
quirúrgicos
1. Procedimientos obliterativos (cierran la vagina):
Solo para mujeres que no desean mantener relaciones
sexuales vaginales.
Tipos:
Colpocleisis parcial (LeFort o Labhardt).
Colpocleisis total (requiere histerectomía previa).
2. Cirugía reconstructiva (restaura la anatomía
vaginal):
Incluye técnicas vaginales y abdominales.
Riesgo de reintervención: 1 de cada 3 mujeres (a los 12,5
años aprox.).
 Tratamiento/ procedimientos quirúrgicos
a) Compartimento anterior:
Plastía vaginal tradicional (plicatura de fascia cistovaginal).
Se debe evaluar siempre la necesidad de soporte apical.
Uso de mallas: no mejora síntomas, puede generar complicaciones
(no aprobado por FDA).

b) Compartimento apical:
Cirugía abdominal:
Colposacropexia (CSP): fija el cuello uterino o cúpula al sacro con
malla. Mejores resultados a largo plazo, pero mayor tiempo
operatorio y recuperación.
Cirugía vaginal:
Suspensión a ligamento sacroespinoso (SLSE).
Suspensión uterosacra alta (FAUS o McCall).
Comparación (Revisión Cochrane 2010):
CSP tiene menos recidiva, menos dispareunia y menos
incontinencia postoperatoria, pero SLSE tiene menos tiempo
operatorio y menor costo
 Tratamiento/ procedimientos quirúrgicos

c) Compartimento posterior:
Colporrafia posterior o reparación sitio específica.
No se recomienda el uso de mallas (no mejoran la recidiva).
Mejor abordaje transvaginal que transanal.

Prevención
No hay estrategias claramente definidas, ya que los
factores de riesgo aparecen décadas antes.
Cesárea no es una medida preventiva justificada para
todas las mujeres.
Ejercicios del piso pélvico pueden ser útiles, pero con
evidencia limitada.
¿Dudas?