TBC Historia natural
1. Exposición al M. TBC → inhalación → atraviesa árbol bronquial y
Complejo Mycobacterium tuberculosis llega al alveolo para ser fagocitado x macrófago alveolar (1ª línea
Características: de defensa = inmunidad innata)
- Bacilos gram positivos ácido-OH R a. Eliminación TBC → exposición SIN desarrollo de infección
- Aerobios estrictos (muy frec.)
- No esporulados e inmóviles b. NO se elimina TBC (30%)
- No producen toxinas 2. Aunque ha fagocitado la bacteria, el macrófago NO es capaz de
- Gran cantidad de lípidos, ácidos micólicos y factor de virulencia eliminarla = infección → contenida x la inmunidad adaptativa (2ª
(cord factor) línea de defensa, linfocitos T st CD4) = infección TBC latente
Especies + imp.: a. ø síntomas
1. Mycobacterium tuberculosis b. La bacteria permanece en situación de latencia en el
2. Mycobacterium bovis → TBC intestinal tras ingesta de derivados organismo
lácteos 🧀 3. En el 10% de individuos con TBC latente ante factores que dism.
3. Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) → derivado atenuado de M. inmunidad celular (corticoides, inmunosupresores…) =
Bovis reactivación y enf. TBC subclínica (aún sin grandes
4. Otras: manifestaciones clínicas)
a. M. africanum 4. Sin tto = enf. TBC activa (fiebre, esputo con bacilos,
b. M. microtii CONTAGIOSIDAD). Representan sólo el 5% del total de
c. M. Canetti expuestos
d. M. pinnipedii
Pared de las bacterias ácido-OH R:
1. Cord factor: factor de
virulencia que resulta de la
esterificación de ácidos
micólicos con polisacárido
superficial
2. Resto de estructura ≈ gram
positivos
1
*En la TBC latente no se contagia porque las bacterias están contenidas a. Realizada x intradermorreacción de Mantoux
en granulomas SIN replicarse. El tto en este caso está encaminado a b. PPD (purified protein derivative)
prevenir su reactivación y desarrollo de enf. TBC activa c. Variabilidad inter e intraobservador
d. Diámetro > en eje transverso del antebrazo del área de
INDURACIÓN (no eritema) a las 48-72 h
i. Presencia de FR de reactivación TBC latente → > 5
mm (indep. AP vacunación BCG)
ii. Ausencia de FR → NO indicado
Falsos negativos:
1. Edades extremas de la vida 👶🧓
2. Inmunodeficiencia (VIH, ID celular, malnutrición proteica, enf.
neoplásica)
3. Fase prealérgica de infección (“periodo ventana”, 6-8 sem)
4. TBC miliar o con afectación de serosas
5. Anergia cutánea (sarcoidosis, insuficiencia renal crónica)
6. Proceso febril intercurrente
7. Vacunación con virus vivos atenuados 💉
8. Error en la realización/interpretación de la prueba
Granuloma: el TNF-alfa es uno de los factores proinflamatorios Falsos positivos:
principalmente implicados en el mantenimiento y estabilidad de los 1. Vacunación previa con BCG (reactividad cruzada)
granulomas. Los tto dirigidos contra este factor desencadenan una 2. Infección x micobacterias ambientales NO patógenas
reactivación de la enf. TBC latente (ej. tto de psoriasis, EII…) al producir (reactividad cruzada)
el desequilibrio a favor de factores anti-inflamatorios 3. Error en la realización/interpretación de la prueba
Diagnóstico
2. Interferon-gamma release assays (IGRA):
Diagnóstico de la infección TBC latente: NO existe replicación de la a. Cuantificación directa del IFN-γ producido x linfocitos T
bacteria → NO sirve la baciloscopia b. Péptidos contenidos en region of difference (RD-1) →
1. Prueba de tuberculina (PPD): Dx indirecto = detectar respuesta ESAT-6, CFP-10, TB 7.7
inmune celular mediada x linfocitos T CD4 específicos c. Estímulos + E para M. TBC
2
d. Técnica + reproducible (ELISA o EliSPOT) que Mantoux 2. Reactivación:
e. Riesgo de FN en linfopénicos a. Segmentos apicales y posteriores
Diagnóstico de la enfermedad TBC activa: de lóbulos SUPERIORES (> PaO2) →
1. Manifestaciones clínicas 🫁 y Rx 🩻 CAVITACIÓN 💥
2. Demostración de M. TBC en muestra biológica (esputo, orina, jugo b. Clínica insidiosa → febrícula, MEG,
gástrico, biopsia…) pérdida peso, tos +/- hemoptisis
a. Tinción de Ziehl-Neelsen o auramina-rodamina
b. Medios de cultivo sólidos (Middlebrook o Derrame pleural tuberculoso:
Löwestein-Jensen) → largo período de incubación (4-5 - Manifestación de PRIMOINFECCIÓN en niños y adultos jóvenes →
sem) unilateral de comienzo brusco
c. Medios de cultivo líquido (MGIT) → < período de incubación - Prueba de tuberculina con frec. FN
(2 sem) - EXUDADO de predominio LINFOCITARIO:
d. Técnicas de biología molecular → PCR en tiempo real - ↑↑ ADA-2 e IFN-gamma
i. Detecta gen rpoB - ↓↓ Amilasa pleural y escasas cél. mesoteliales
ii. Indica existencia de R a Rifampicina - Dx etiológico:
iii. > S que baciloscopia - Baja S de tinción Z-N o cultivo líq. pleural
iv. Resultado en < 2 h - Bx pleural ciega con cultivo en medio específico
- Bx pleural guiada x videotoracoscopia
Manifestaciones clínicas
TBC extrapulmonar:
TBC pulmonar:
1. Meningitis TBC:
1. Primoinfección:
a. Subaguda o crónica
a. Lóbulos medios/inferiores + adenopatías hiliares
b. Afectación BASE del cráneo → afectación pc bajos (st III y
(“complejo primario de Ghon”)
IV pc)
b. Derrame pleural (en ocasiones)
c. Baja concentración bacilos en
c. Asintomática o paucisintomática (neumonitis inespecífica)
LCR → baja S de baciloscopia
de LCR
2. Genitourinaria:
a. Síntomas miccionales crónicos
b. Piuria ácida estéril
3
3. Ganglionar:
a. Crecimiento lento e indoloro
b. Frec. fistulización
4. Espondilodiscitis crónica (Mal de Pott): afectación
DORSAL frec. → DD con espondilodiscitis x Brucella
(afecta st a segmentos LUMBARES)
5. Serositis: peritoneal, pericárdica…
6. Gastrointestinal: en M. Bovis = ileítis terminal (preferentemente)
Ante tuberculina/IGRA…
TBC miliar:
1. POSITIVA: ¿existe enf. activa?
- Reactivación sistémica de M. TBC
a. Sí → tto de enf. activa
- Causa frec. de FOD → ID y edades
b. No → isoniacida 9 meses
extremas de vida
2. NEGATIVA: si convive con paciente con enf. TBC activa
- Patrón analítico de colestasis
(posibilidad de primoinfección reciente)
disociada = ↑FA y GGT sin ictericia
a. Conviviente < 20 a1 → isoniacida 2 meses → repetir
(sin ↑Bb)
tuberculina/IGRA
- Rx de tórax = patrón miliar o
i. Positivo → completar 9 meses isoniacida
NORMAL (hacer TC Tx, es > S
ii. Negativo → alta
porque son muy pequeños)
- FO 👁️: tubérculos coroideos (30%) b. Conviviente ≥ 20 a2 → esperar 2 meses → repetir prueba
tuberculina/IGRA
→ son muy E pero poco frec.
i. Positivo → isoniacida 9 meses
- Prueba de tuberculina: FN frec.
ii. Negativo → alta
- Dx: cultivo de esputo, jugo gástrico, orina y MO (50%)
Otras indicaciones de tto de infección TBC latente:
- POCO contagiosa!!! (no elimina apenas la micobacteria x vía aérea)
Tratamiento
Tratamiento TBC latente en convivientes:
1
> riesgo de primoinfección que pacientes de > edad
2
Tienen < riesgo de primoinfección y > riesgo de hepatotoxicidad x isoniacida (por
eso tomamos un enfoque + conservador)
4
● El riesgo de progresión a enfermedad activa es mayor → por eso
el tratamiento es más largo (9 meses).
c) Conversión tuberculínica reciente (en los últimos 2 años, 9
meses de isoniacida)
● Significa infección reciente, cuando el riesgo de progresión a TB
activa es más alto (la mayoría de casos progresan en los 2
primeros años).
● Por eso también se alarga el tratamiento a 9 meses.
d) Lesiones fibróticas residuales en radiografía (12 meses de
Ante una tuberculina/IGRA positivo → ¿enfermedad activa?
isoniacida)
1. Sí → tto de enf. activa
● La cicatriz fibrótica indica una infección previa que dejó “huella”
2. No → el paciente con infección TBC latente… en el pulmón.
a. Tiene < 35 años → isoniacida 6 meses (ø CI) ● Estas lesiones son zonas donde puede quedar bacilo latente y
b. FR indep. edad reactivarse.
i. Conversor tuberculínico reciente (positivizado en los ● Alto riesgo de progresión → se trata durante más tiempo (12
2 últimos años) → isoniacida 9 meses meses).
● La paquipleuritis excluye, porque no se asocia a riesgo de
ii. Lesiones fibróticas residuales NO progresivas en Rx
reactivación.
tórax (excluyendo paquipleuritis)→ isoniacida 12 e) Inmunodepresión actual o previsible (12 meses de isoniacida)
meses ● Ejemplo: VIH, corticoides, quimioterapia, trasplante.
iii. ID activa o esperable en futuro → isoniacida 12 ● Altísimo riesgo de progresión.
meses ● Se recomienda la pauta más prolongada (12 meses).
iv. UDVP o silicótico → isoniacida 12 meses f) Otros grupos de riesgo (12 meses de isoniacida)
● Drogadictos por vía parenteral, silicóticos, pacientes en diálisis,
Explicación del chat-GPT sobre las indicaciones: etc.
a) Menores de 35 años (6 meses de isoniacida) ● Igual: alto riesgo → 12 meses.
● El riesgo de reactivación es mayor en jóvenes.
Ante una tuberculina/IGRA negativo → pondremos tto vs TBC latente en
● El riesgo de hepatotoxicidad por isoniacida aumenta con la edad,
por eso en >35 años no se da de rutina. ID en contacto con pacientes bacilíferos3 = isoniacida 12 meses
● Duración más corta (6 meses), porque es prevención primaria en Subpoblaciones bacilares en tuberculosis activa: las bacterias se están
un contexto de bajo riesgo añadido. replicando a ≠ ritmo
b) Convivientes de enfermos de TB activa (9 meses de isoniacida)
● El contacto estrecho supone alta carga bacilar. 3
Ej. Paciente VIH que ha estado años en un entorno con alta prevalencia de
TBC (ej. centro penitenciario)
5
1. Lesiones cavitadas: multiplicación RÁPIDA (medio extracelular, b. Síntomas gripales
pO2 alta) → isoniacida (INH) c. Inductor enzimático
2. Macrógagos: multiplicación LENTA (anaerobiosis, pH bajo) → 3. Pirazinamida
pirazinamida (PZA) a. Fiebre 🌡️
3. Caseum: multiplicación INTERMITENTE → rifampicina (RIF) b. Hiperuricemia → sólo tto si síntomas de artritis gotosa
Tratamiento de la enf. TBC activa: 4. Etambutol → único NO hepatotoxicidad
a. Neuritis óptica 👁️ = discromatopsia 🌈 (alt. discriminación
colores)
Preguntas ❓
Pauta estándar = 6 meses
1. Fase intensiva (2 meses): 4 fármacos o 3 si demuestra S a
fármacos de 1ª línea en antibiograma = isoniacida + rifampicina +
pirazinamida +/- etambutol
2. Fase de continuación (4 meses): 2 fármacos = isoniacida +
rifampicina
Efectos secundarios:
1. Isoniacida:
a. Hepatotoxicidad → el + frec.
b. Neuropatía periférica x déficit vit. B6 o piridoxina → en
malnutridos o embarazadas se asocian suplementos de vit.
B6 al tto con isoniacida
2. Rifampicina:
a. Hepatotoxicidad
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