Dexmedetomidina, tendencias y actuales aplicaciones
Año 2022, Artículo de Revisión, Número 3, Volumen 51
Gilberto Duarte-Medrano MD. 1 ,*
Información y Correspondencia
Filiaciones
1 Anesthesiology Department of the South Central Hospital of High
Specialty Pemex. Mexico City, Mexico.
Recibido: 12-10-2020
Aceptado: 19-11-2020
©2022 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la
Sociedad de Anestesiología de Chile
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Revista Chilena de Anestesia Vol. 51 Núm. 3 pp.
265-272|[Link]
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Abstract
Dexmedetomidine (DXM), is a potent, versatile and highly selective a-2
adrenergic receptor agonist, currently described as an agent with
sedative, anxiolytic, sympatholytic, and hypnotic effects that preserve
the integrity of respiratory functions. It has highly lipophilic chemical
characteristics and conforms to a two-compartment distribution and
elimination model. Among its unique pharmacodynamic characteristics,
at the cardiac level there is a biphasic hemodynamic effect, with a
transient increase in blood pressure and reflex bradycardia determined
by its plasma concentration, at the renal level it improves ischemic
damage by improving external medullary blood flow through local renal
vasodilation and allowing an increase in glomerular filtration. At the
respiratory level, it induces a minimal depressant effect, allowing a wide
margin of safety in various surgical and sedation scenarios outside the
operating room. From its neuroprotective characteristics, it is suggested
that the catecholamine pathways at the level of a-2 adrenoceptors
modulate the release of neurotransmitters in the central and peripheral
sympathetic nervous system. They are diverse clinical applications from
a “cooperative sedation”, anxiolysis in pediatric patients, during the
intubation process in difficult airways, as well as its use in cardiovascular
and neurological surgery and management of the critical patient.
Resumen
La dexmedetomidina (DXM), un agonista de los receptores adrenérgicos
a-2 potente, versátil y altamente selectivo, actualmente descrito como
un agente con efectos sedantes, ansiolíticos, simpaticolíticos e
hipnóticos que permite conservar la integridad de las funciones
respiratorias. De características químicas altamente lipofilicas se ajusta
a un modelo de distribución y eliminación bicompartimental. Entre sus
rasgos farmacodinámicos únicos, a nivel cardíaco se produce un efecto
hemodinámico bifásico, con un aumento transitorio de la presión arterial
y bradicardia refleja determiando por su concentración plasmática, a
nivel renal mejora el daño por isquemia, mejorando el flujo sanguíneo
medular externo, a través de la vasodilatación renal local y permitiendo
un aumento en la filtración glomerular. A nivel respiratorio, induce un
mínimo efecto depresor, permitiendo un amplio margen de seguridad en
diversos escenarios quirurgicos y de sedación fuera de quirófano. Su
propiedad de neuroprotección, modulan la liberación de
neurotransmisores en el sistema nervioso simpático central y periférico.
Resalta un amplio expectro de aplicaciones clínicas desde una “sedación
cooperativa”, ansiolisis en pacientes pediátricos, durante el proceso de
intubación en vías áreas difíciles, al igual que su uso en cirugía
cardiovascular, neurológica y manejo del paciente crítico.
Introducción
La dexmedetomidina (DXM), un agonista de los receptores adrenérgicos
a-2 potente, versátil y altamente selectivo, actualmente descrito como
un agente con efectos sedantes, ansiolíticos, simpaticolíticos e
hipnóticos que permite conservar la integridad de las funciones
respiratorias.
Fue aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los
Estados Unidos en 1999, inicialmente para su aplicación es sedación en
pacientes adultos bajo ventilación mecánica en la unidad de cuidados
intensivos (UCI)[1]. Posteriormente para el año 2008, se permitió su uso
en sedación de pacientes no intubados o durante procedimientos
quirúrgicos, y no fue hasta el 2011 en el que la DXM autorizó en Europa
para pacientes en UCI con el fin lograr una sedación con respuesta a
estímulo[2].
A pesar de que la DXM es ampliamente utilizada UCI y quirófano, sus
aplicaciones se han expandido enormemente en las últimas décadas por
su amplio espectro clínico. El objetivo del artículo es integrar el
conocimiento actual de la DXM bases farmacológicas, aplicaciones
anestésicas y últimas tendencias en otros entornos clínicos.
Agonistas de receptores a adrenérgicos
El uso de los agonistas de receptores adrenérgicos tuvo sus inicios
durante la década de los 60’s con la introducción de la clonidina (CLD)
como fármaco antihipertensivo. En comparación a CLD, la DXM posee
una mayor selectividad a receptores a2:a1, a una relación 220:1 para
CLD vs 1.620:1 para la DXM.
Composición química
Químicamente la DXM se formula como (+) – 4- (S) – [1- (2,3-
dimetilfenil) etil] -1H-imidazol monohidrocloruro, con un pH de 4,5-7,
peso molecular de 236,7 daltones, pKa de 7,1[3].
Mecanismo de acción
La DXM, al actuar en los receptores a2 adrenérgicos produce sedación a
través de los receptores localizados en el lo- cus ceruleus, modulación
del dolor a nivel del cuerno dorsal e inhibición de la liberación de
norepinefrina de las neuronas presinápticas.
A pesar de conocer su alta selectiva a los receptores a2 su mecanismo
molecular no se ha descrito completamente. Entre los diversos
mecanismos propuestos, se cree que esta selectividad deriva de la
activación de los receptores del tipo proteínas G inhibidoras (a-2A, a-2B,
a-2C) y la integración de la vía de cGMP. Por lo que la unión de la DXM a
los receptores a-2A permite una inhibición de la adenilciclasa,
reduciendo los niveles de monofosfato de adenosina (ADP), provocando
una hiperpolarización de las neuronas noradrenérgicas. Esto se traduce
en la supresión de la conducción nerviosa al inhibir la entrada de calcio
necesaria para la integración de vesículas de neuro- transmisores.
Farmacocinetica
La DXM es un fármaco altamente lipofílico que se ajusta a un modelo de
distribución y eliminación bicompartimental. Tiene una vida media de
eliminación (T1 / 2b) de 2 horas, con una vida media de distribución (T1 /
2a) de solo 6 minutos. La DXM posee una alta unión a proteínas, descrito
cerca del 94%, con una predilección por la albumina y la alfa1-
glucoporteina, su aparente volumen de distribución se aproxima a 1,31-
2,45 L/kgr. La DXM es eliminada principalmente, a través de
biotransformación en el hígado, con un radio de extración de 0,7, menos
del 1% es excretado sin metabolizarse. Su excreción es principalmente
renal, descrita en 95% y fecal en 4%. La biotransformación implica
glucuronidación directa y metabolismo mediado por citocromo P450
isoenzima CYP2A6, destacan sus metabolitos; G-dex-1, G-dex2, el O-
glucurónido de N- hidroxilado metil dexmedetomidina y el producto de
oxidación de imidazol H-3 considerardos todos ellos inactivos (Tabla 1).
Farmacodinamia
Sedación
La dexmedetomidina induce a un estado sedante característico,
conocido como “sedación cooperativa”, que permite que el paciente
establezca una interacción dinámica cuando se le estimula, logrando un
grado de sedación deseada de dosis dependiente. Se ha propuesto que
el mecanismo de acción para lograr este efecto esté mediado por la
activación de los receptores a2 pre y postsinápticos centrales en el locus
coeruleus. Diversos autores han descrito que a concentraciones
plasmáticas de entre 0,2 y 0,3 ng/ml producen una sedación significativa
y estimulante y una sedación profunda se logra a concentraciones pl
superiores a 1,9 ng/ml[4]. La dosificación para proporcionar una
sedación se ha establecido en 0,2 o 0,6 pg/kg h posterior a un bolo de 1
pg/kg.
Tabla 1. Carácterísticas farmacinéticas de la DXM
Dexmedetomidina
Propiedad Rango
pH 4,5
Pka 7,1
Volumen de distribución
Adulto 118 L
Prematuros 2,7 L/kg
Recién nacidos a término 3,9 L/Kg
Niño (2-11 años) 2,2 L/Kg
Unión a proteína 94%
Metabolismo Hepático
Vida media 2 horas
Aclaramiento
Adulto 39 L/h
Prematuros 0,3 L/kg/h
Recién nacidos a término 0,9 L/kg/h
Niño (2-11 años) 1 L/kg/h
Excresión Urinaria (95%) / Fecal (4%)
Biodisponibilidad
Intravenoso 100%
Intramuscular 84%
Intranasal 65%
Oral 60%
Transdermica 54%
Fuente: Autoria propia.
Sedación en paciente crítico
A lo largo de las últimas décadas se ha descrito a la DXM para sedación
en pacientes en unidad de cuidados intensivos (UCI), sometidos a
ventilación mecánica, comparando su nivel de sedación similar al del
propofoló o midazolam. Entre las principales cararcterísticas favorables
añadidas a la DXM se mencionan; disminución en la ventilación
mecánica[5]; menor incidencia en coma o delirimum, así lo demostró
Skrobikl et al a dosis de 0,2 pg/kg/h, cada 15 min hasta alcanzar una
puntuación de -1 en la escala de agitación y sedación de Richmond o
una tasa máxima de 0,7 pg/kg/h[6]; y menor mortalidad en comparación
a otros fármacos. Sin embargo, Shehabi et al, en un estudio
aleatoriazado en el que evaluaron mortalidad a 90 días con el uso de
DMX como principal o único agente sedante en pacientes críticos bajo
ventilación mecánica, en el que no encontraron diferencias en
comparación con fármacos usualmente empleados, en cambio el grupo
de pacientes con uso de DMX, fueron reportados mayores eventos
adversos[7].
Analgesia
Sin duda alguna entre las carácteristicas más importantes y de mayor
contreversia de la DXM, es su efecto analgésico, el cual se sugiere se
lleve acabo por medio de la hiperpolarización de las interneuronas y la
reducción de la liberación de sustancia P y glutamato en los receptores
alfa 2, a nivel central y médula espinal. Eber et al, demostraron que a
niveles plasmáticos > 0,7 ng/ ml los pacientes sometidos a estimulos
dolorosos presentaban una adecuada analgesia. Por otro lado, diversos
estudios han encontrado el déficit de dicha propiedad Angst et al, en un
estudio aleatorizado doble ciego, demostraron que la DXM sistémica
carece de eficacia analgésica a dosis para sedaciones moderadas y
profundas en modelos de calor y estímulo eléctrico[8]. Al igual que Zeeni
et al, quienes compararon los efectos de la DXM en bolo y perfusión
versus morfina al final de la cirugía bariátrica laparoscópica, en el cual
se administró una dosis de carga de 1 mcg/kg seguida, de una perfusión
de 0,5 mcg/kg/h hasta 30 minutos, previo término de la cirugía, sin
encontrar diferencias en el nivel de analgesia posquirúrgica, pero
estableciendo un mejor perfil hemodinámico en el grupo de la DXM.
La aplicación de la DXM a nivel neuroaxial para el control del dolor y
temblor posoperatorio, ha sido expuesto por diversos autores, Zheng Li
et al, a través de un metaanalisis de 22 estudios (1.389 pacientes), en
los que al administrar DXM vía peridural o subarancnoidea a dosis > 5
ug, en los que los grupos con el uso de DXM, tuvo una reducción del
20,10% al 10,30% (p < 0,00001)[9]. En otro metaanálisis Zhang et al,
describieron la eficacia y seguridad de la aplicación de la DMX epidural
como adyuvante en diversos procedimietos quirúrgicos, en comparación
con el tratamiento de control, la administración epidural prolongó la
duración de la analgesia (P < 0,0001), redujo el tiempo hasta el bloqueo
sensorial (P = 0,002) y disminuyó la necesidad de analgesia de rescate
(P < 0,00001). Aunque la terapia adyuvante con DXM no afectó la
presión arterial media (P = 0,33), sí estableció una reducción
significativa de la frecuencia cardíaca (P = 0,0009)[10].
El efecto ahorrador de opides, se ha descrito a lo largo de los años como
una propiedad real de la DXM, Peng et al, en 2017 expusieron en su
metaanálisis la eficacia y seguridad de las combinaciones de opioides-
DXM para la analgesia posoperatoria,en el que se incluyeron 18 estudios
(1.284 pacientes), donde que se describió que las combinaciones de
opioides y DEX se asociaron con una menor intensidad del dolor
posoperatorio (P < 0,0005), menor requerimiento de equivalente de
morfina (P < 0,00001) y menores eventos adversos náuseas: RR = 0,66,
t vómitos: RR = 0,65[11].
Efectos cardiovaculares
La DXM inicialmente con la dosis de carga, produce un efecto
hemodinámico bifásico, con un aumento transitorio de la presión arterial
y bradicardia refleja esto determinando a los niveles de concentración
plasmática. Esta respuesta inicial se debe a la vasoconstricción inducida
por la estimulación de los receptores a-2B periféricos en el músculo liso
vascular; sin embargo, la hipotensión posterior se establece con los
adrenorreceptores alpha 2 presinápticos, que inhiben la liberación
simpática de catecolaminas y el aumento de la actividad vagal. Se ha
determinado una disminución de la presión arterial media en promedio
de 13%-27%, posterior a la primera dosis[2]. Penttila et al, evaluaron los
efectos cardiovasculares de la DXM en sujetos sanos, a dosis de 2
mcg/kg intravenoso, manifestando una elevacion de la presión arterial
sistólica en 11 ± 5 mmHg diastólica en 16 ± 3 mmHg, a 10 minutos de
su administración. Posteriormente, se manifestó un efecto hipotensor en
promedio, > 10 mmHg de reducción de la presión sistólica y diastólica,
al igual bradicardia (11 ± 2 latidos/min).
Efectos respiratorios
La DXM induce un mínimo efecto depresor respiratorio, inclusive a
concentraciones superiores a los 2,4 ng/ ml[12], característica esencial
que permite un amplio margen de seguridad en diversos escenarios
quirúrgicos y de sedación fuera de sala de quirofano.
Efectos renales
Se han descrito diversos efectos a nivel de la función renal durante la
administración de DXM. Mejora el daño por isquemia renal mejorando el
flujo sanguíneo medular externo a través de la vasodilatación renal
local[13]; aumenta la filtración glomerular, amortiguando la capacidad
de la vasopresina en el conducto colector, inhibiendo la expresión de
acuaporinas junto con el transportador de Na + y agua[14]. La DXM
también reduce la congestión glomerular[15], la inflamación de las
células epiteliales de los túbulos renales y la estenosis luminal al igual
que reduce la acumulación de otros fármacos antiinflamatorios
analgésicos y no esteroideos que aumentan el riesgo de lesión renal.
Chut et al, en 2016 publicaron un estudio aleatorizado para evaluar el
uso de la DXM en la prevención de la lesión renal aguda en 200
pacientes sometidos a cirugía valvular, en el cual se perfundió, a dosis
de 0,4 mcg/kg/h, después a la inducción, continuandose por 24 h
posterior al procedimiento, en el que se encontró a comparación del
grupo control una menor incidencia de lesión renal (14% vs 33%),
concluyendo en una prevención y severidad de lesión renal aguda con el
uso de DXM[16].
Precauciones en el uso de dexmedetomidina
Debemos de considerar que el principal efecto secundario se desarrolla
a nivel hemodinamico, se espera bradicardia o una disminución de la
frecuencia cardíaca en reposo (30% de disminución de la basal) y debe
considerarse como una respuesta fisiológica predecible anticipada al
DXM. Se recomienda la evaluación y la elección del paciente idea para la
administración de DXM con especial enfoque en pacientes que reciben
digoxina, bloqueadores p-adrenérgicos, bloqueadores de los canales de
calcio u otros agentes que predisponen a cambios hemodinamicos[17].
Usos clínicos de la dexmedetomidina
Dosificación
Actualmente, entre las principales presentaciones comerciales de la DXM
encontramos de; 100 mcg/ml, 4 mcg/ml. En la Tabla 2 se expone las
dosificaciones expuestas en la literatura univeral para diversos
escenarios.
Co-adyuvante
Si bien la DXM atenúa la respuesta hiperdinámica a la larin- goscopia y
mantiene una hemodinámica estable, se ha descrito que potencia los
efectos de agentes anestésicos nintravenosos e inhalados, al igual que
tiene efectos ahorradores de opioides[18]. En el caso de los
bloqueadores neuromusculares Me- mis et al, expusieron que en
pacientes sometidos a anestesia general y que recibieron DXM 1,0
mcg/kg 10 minutos posterior al manejo avanzado de la vía aerea,
seguido de un mantenimiento de 0,2 mcg/kg/h en el que el tiempo
requerido para una recuperación de T1 del 90% fue significativamente
mayor en el grupo de DXM (p = 0,005), al igual que dosis total de
rocuronio fue significativamente menor en el grupo (p = 0,001)[19].
Cirugía cardiovascular
La DXM es un fármaco simpáticolitico, lo que se traduce como una
mejora en la demanda de oxígeno al miocardio al reducir la frecuencia
cardiaca, al igual que actúa como depresor del nódulo sinusal y del
nódulo ventricular. Lo convierten en un fármaco profiláctico para
fibrilación auricular posoperatoria. Wang et al, publicaron un
metaanálisis en 2018 en que describieron la eficacia y seguridad de la
DXM en pacientes sometidos a cirugías cardíacas, con un total de 18
estudios y 1.730 pacientes. La DXM mostró diferencias significativas en
cambios hemodinámicos, presión arterial media, frecuencia cardíaca y
taquicardia (p < 0,01), al igual que se demostró menor inicidencia de
delirium y estancia en unidad de terapia intensiva[20]. En un
metaanálisis que involucrarón 23 estudios de cirugías cardíacas, con un
total de 7.635 pacientes, se estableció que su empleo ayuda a reducir la
mortalidad post operatoria a 30 días, ventilación mecánica y estancia
hospita- laria[21]. But et al, por medio de su ensayo clínico expusieron
los cambios hemodinámicos pre y transoperatorios de la DXM en
pacientes sometidos a reemplazo mitral, a los que se les administró 10
minutos previos a la inducción un bolo de 1 mcg/kg, seguido de una
perfusión de 0,4 mcg/kg/h hasta la incisión quirúrgica, en los que la
presión arterial media (PAM). La presión arterial pulmonar media (PAPM)
y la presión de enclavamiento capilar pulmonar (PCCP) disminuyeron
eficazmente en comparación con los valores del grupo placebo (P <
0,05), y hubo una atenuación en el aumento de índice de resistencia
vascular sistémica (IRVS) e índice de resistencia vascular pulmonar
(IRVP) en el período posterior a la esternotomía. Hamouda et al, en 2020
determinaron el rol del uso de DMX
Tabla 2. Dosificación de dexmedetomidina
Regímenes de dosificación
Escenarios Vía Dosificación
Adultos Bolo (mcg/kg) Perfusión (mcg/kg/h)
Sedación Intravenosa 1 0,2-0,6
Sedación paciente crítico Intravenosa – 0,2-0,7
Analgesia Intravenosa 1 0,5
Cirugía cardiovascular Intravenosa 1 0,2-0,4
Neurocirugía Intravenosa 0,5-1 0,1-0,7
Analgesia obstetrica Peridural 0,25-0,75
Anestesia peridural Peridural 0,5-1 –
Pediátricos
Ansiolisis (preoperatorio) Intranasal 1-2 –
Intubación endotraqueal Intravenoso 0,5-1 –
Neurocirugía Intravenoso 0,5 0,1-0,2
Analgesia (adyuvante) Intravenoso 0,2-0,5 –
Subcutáneo 1-2 –
Fuente: Autoria propia.
posterior a un bypass coronario, en su estudio a dos brazos, en
comparación a placebo, se decidió administrar una perfusión de 0,2-0,4
mcg/kg/h de DXM, en el que se determinó evaluar el grado de analgesia
a través de escala de dolor. El primero de ellos inmediatamente a la
extubación, y posterior hasta las 12va hora postquirúrgica en los que se
expusó una disminución significativa de las puntuaciones de dolor en el
grupo de DXM (p < 0,0001)[22].
Neurocirugía
La DXM posee propiedades de neuroprotección, se cree que las vías de
las catecolaminas juegan un papel importante, esto ya que los
adrenoceptores a-2 modulan la liberación de neurotransmisores en el
sistema nervioso simpático central y periférico, lo cual podría ser una
posible explicación de dicha propiedad[23]. Se ha determinado la
reducción de la apoptosis neuronal por el laumento de la expresión de
las proteínas antiapoptóticas Mdm-2 y Bcl-2, la inhibición de las
proapoptóticas Bax y p53[24].
Entre las prinicpales aplicaciones en neurocirugía, resalta su uso en las
craneotomias con paciente despierto (CPD), procedimiento en cual el
cirujano estimula ciertas regiones a nivel cerebral mientras el paciente
se encuentra despierto para establecer un mapa en tiempo real de
ciertas áreas que debe evitar o dirigirse[25]. En la actualidad, la CPD
está indicada en procedimientos que requieren la realización de un
mapa cortical funcional en el cual se localiza la lesión en proximidad a
los tejidos corticales elocuentes indispensables para unas funciones
corticales definidas, ejemplo de ello; tratamiento de la epilepsia,
tumores supratentoriales, malformación arteriovenosa, estimulación
cerebral profunda y aneurismas micóticos cerca de regiones críticas del
cerebro. Por lo que representa un escenario de complejidad mayúscula
para anestesiología, ya que se requiere que el paciente esté
hemodinámicamente estable, cómodo y sedado, pero con un grado de
consciencia adecuado para la ejecución de pruebas neuromotoras y
neurocognitivas. Diversos autores han estandarizado la perfusión de
DXM a una dosis de carga de 0,5 a 1 mcg/kg/h durante 20 min y luego
se perfunde a 0,1 a 0,7 mcg/kg/h hasta 20 min antes de la prueba. La
velocidad de infusión se reduce a 0,1-0,2 mcg/kg/h durante las pruebas
neurocognitivas. Entre otras aplicaciones de la DXM en neurocirugía se
ha descrito como adyuvante. Bara et al, en un ensayo clínico doble ciego
aleatorizado, describieron los beneficios hemodinámicos y de adyuvante
de la DXM en pacientes sometidos a cirugías de tumores
supratentoriales. Administraron una perfusión de DXM, a una tasa de 0,4
mcg/ kg/h, en el que el requerimiento de tiopental para la inducción fue
significativamente menor, al igual que un menor número de pacientes
requirió fentanilo intraoperatorio (P < 0,05), y el tiempo para rescatar el
analgésico también fue mayor (P < 0,05) [26].
Pacientes pediátrícos
Uno de los escenario más desafientes en la práctica diaria es el manejo
anestésico en pacientes pediatricos, en los que la DXM, se ha descrito
con un fármaco con amplio espectro de beneficios para esta población,
que va desde una adecuada premedicación, sedación, uso en cirugía de
nariz-oido- garganta, cirugías cardiacas y neurocirugía[27].
La premedicación en niños está enfocada, especialmente, en aquellos
con canulación intravenosa difícil y que temen separarse de sus padres.
Esto se traduce en una inducción difícil, aumento del dolor
posoperatorio, mayores requerimientos analgésicos, agitación de
emergencia e incluso efectos psicológicos posoperatorios y problemas
de comportamiento[28]. Li et al, publicaron en un metaanálisis en 2014
donde evaluaron el uso de la DXM en la premedicación en comparación
con mida- zolam en pacientes pediatricos, en las que se analizaron 13
estudios con un total de 1.190 pacientes, resultado en un aumento en
mejor separación satisfactoria de los padres con el uso de DXM (p =
0,003) y una disminución en el uso de analgesia de rescate
posoperatoria (p = 0,0003)[29]. Por otro lado, Uusalo et al, determinaron
los efectos de sedación intransal con DXM en niños sometidos a
resonancia magnética, administrando dosis únicas de 2-3 mcg/kg 1 hora
antes previo al estudio de imagen, y agrupándolos en 3 brazos por edad;
12-24 meses, 24 meses a 72 meses y de 6-11 años, en los que se
concluyó que la DXM proporciona sedación clínicamente significativa,
segura pero de corta duración en pacientes pediátricos[30].
De igual manera su aplicación en cirugías de otorrinolaringología y en
especial en las adenoamigdalectomias, diversos autores demuestran
que la DXM establece condiciones intrao- peratarios satisfactorias a una
dosificación de 2 mcg/kg en bolo, seguida de una perfusion a 0,7
mcg/kg/h en combinación con halogenados[31]. En cirugía cardíaca Liu
et al, publicación un metaanálisis de ensayos clínicos aleatoriados que
incluyeron 9 estudios y 837 pacientes, en los que determinaron que el
uso de DXM perioperatoria a pacientes pediátricos sometidos a cirugía
cardíaca, puede acortar la duración de la ventilación mecánica, la
estancia en la unidad de cuidados intensivos y reducir la incidencia de
taquicardia ectópica[32].
En México se realizó un estudio para determinar la eficacía analgesica de
la DXM subcutánea en niños sometidos a cirugías laparoscopicas,
agrupandolos en 3 brazos, según la dosificación adminstrada de DXM (1,
1,5 y 2 mcg/kg), evaluando dolor a cuatro tiempos distintos,
concluyendo que la DXM es una alternativa segura y eficaz, que
preserva la función respiratoria, con adecuado grado de sedación,
mejorando la analgesia y delirio en el postoperatorio[33].
Cirugía laparoscópica
En las últimas décadas ha sido tendencia el uso de laparos- copia (LP)
para cirugías principalmente abdominales (apendi- cectomia,
colecistectomia), las cuales se traducen en menor duración de la
estancia intrahospital, menor dolor posoperatorio y menor tiempo de
recuperación. Sin embargo, por las características del procedimiento y
por la limitada habilidad de algunos cirujanos, las intervenciones por LP,
en la mayoría de las veces, se llevan a cabo bajo anestesia general. El
uso de la dexmedeto- midina toma un papel relevante en dos vertientes
principalmente; el uso como adyuvante y el analgésico[34]. Bielka et al,
por medio de su ensayo clínico aleatorizado, en el que a pacientes
sometidos a colecistectomia LP, se administró una perfusión de DXM a
0,5 mcg/kg/h desde la inducción a la extubación, en el que se describió
menor incidencia de dolor posoperatorio severo (p = 0,04) y un tiempo
significativamente más prolongado hasta el primer uso de analgesia de
rescate (p = 0,001), consumo de fentanilo significativamente menor
tanto intrao- peratoriamente (p = 0,001) como en el tiempo desde el
final de la cirugía hasta la extubación (p = 0,001) [35]. Al igual que
Kalpana et al, demostraron por medio de un estudio en 2015, la mejoría
en cambios hemodinámicos en pacientes sometidos a LP, en los que
recibieron un bolo inicial de DXM de 1 mcg/ kg al inicio de la cirugía
posterior con perfusión de 0,5 mcg/ kg/h, observando una reducción
significativa en la frecuencia cardíaca después de la dosis de carga de
dexmedetomidina en comparación con el grupo de solución salina. Al
igual que se encontró disminución de la presión arterial media, después
de 20-60 min de neumoperitoneo, y después de la extubación (P < 0,05)
[36]. En analgesia por rutas secundarias, en un ensayo clínico
aleatorizado realizado por Kamili et al, demostaron que el uso de
dexmedetomina transdérmico a dosis de 50 microgra- mos, en
comparación de pacientes que recibieron 100 miligramos subcutaneo de
ketamina previa al inicio del procedimiento, en el que ambos grupos
establecieron reducción en escala de dolor (p < 0,005). Sin embargo, la
ketamina tuvo menor efecto[37].
Analgesia neuroaxial
A pesar de que el uso de la DXM sea unicamente autorizado por la FDA
como intravenoso y con las indicaciones estrictamente establecidas,
diversos ensayos clínicos realizados principalmente en América Latina
en diversos escenarios, ejemplo de ello Schnaider et al, publicaron un
estudio en el que se determinó los requerimientos analgésicos de
pacientes sometidos a colecistecomia laparoscópica los cuales tuvieron
un abordaje anestésico mediante bloequeo epidural + anestesiga
general, en los que se agruparon en 3 brazos, administrando y
comparando el uso de ropivacaina al 0,75%, + ketamina 0,5 mg/kg/
(grupo 1), clonidina 150 microgramos (grupo 2), dexmedetomi- dina 2
mcg/kg, en los que en ninguno de los tres grupos se re- quirierón uso de
analgesia de rescate posterior a la cirugía[38]. Uno de, los más comunes
escenarios en los cuales como anes- testesiologos nos enfrentamos día a
día, es la analgesia epidural en la cual el uso de la DXM se ha descrito
en los últimos años. Sin embargo, la dosis ideal era una controversia, por
lo que Whangping et al, buscaron determinar la dosis epidura ideal para
analgesia obstétrica, aleatorizando a 100 pacientes en 4 grupos,
recibiendo 8 ml de 0,25, 0,5, 0,75 y 1 mcg/ml de DXM + ropivacaina al
0,1%, en los que la adición de 0,25, 0,5 y 0,75 mcg/ml de
dexmedetomidina a ropivacaína al 0,1% proporcionó una analgesia
segura y eficaz, pero a dosis de 1 mcg/ml de dexmedetomidina dio lugar
a una mayor incidencia de bloqueo motor[39]. Al igual que Chiruvella et
al, en un estudio llevado a cabo en pacientes bajo histerectomias total
abdominales en las que compararon el uso de clonidina 2 mcg/kg + 10
ml de levobupivacaina vs DXM 1 mcg/kg + 10 ml levobupivacaina, en los
que determinaron que la DXM es un mejor coadyuvante que la clonidina
proporcionando analgesia posoperatoria de inicio temprano y
exponiendo parámetros cardiorrespiratorios esta- bles[40].
Conclusiones
La dexmedetomidina es un fármaco útil, seguro y con amplio espectro
de aplicaciones. A lo largo de la última década se ha pérmitido
establecer diversas líneas de investigación otorgando un panoroma
prometedor que se traduce en una obligación científica para su correcto
uso, y evitar su limitación cardioprotección, neuroprotección o
simplemente sedación.